CHAPITRE III

TRANSFORMATION KYSTIQUE.

Une analogie de caractères extérieurs tirés de l'examen de la paroi et du contenu de la cavité est la raison pour laquelle on peut rapprocher des kystes certains abcès tuberculeux qui se sont transformés. Mais, en réalité, l'apparence est éloignée et le rapprochement n'est excusable que parce que la classe des kystes proprement dits a des limites confuses et mal déterminées, qu'elle accepte des groupes de cavités de nature très diverse, et que d'autre part il est utile en clinique d'être prévenu sur la nature des changements qui s'opèrent dans les abcès froids. Il suffira donc d'indiquer ces changements et de donner quelques faits à l'appui. La paroi possède tous les éléments anatomiques pour subir une transformation cellulo-fibreuse ; la modification s'opère plus ou moins vite et l'accroissement de la tumeur cesse ; s'il continue encore, ce ne sera plus du moins d'une manière active et comparable a ce qui avait lieu avant la transformation. En admettant qu'il se fasse une augmentation de volume dans ces cavités dépourvues d'épithélium.on ne peut guère la rapporter alors qu'à un phénomène de distension émanant d'une augmentation dans la quantité du contenu.

Parallèlement à ces changements de la paroi, le liquide de l'abcès prend de nouveaux caractères. Il devient plus fluide, moins visqueux, quoiqu'il reste toujours un peu filant; il se

52 TRANSFORMATION KYSTIQUE.

décolore enfui et passe du jaune à un état plus ou moins parfait de transparence. Lorsqu'une collection se présente à l'observation avec de tels caractères, on lui assigne le nom de kyste et, comme l'affection n'affecte pas de rapports avec les organes voisins, os et muscles, que son siège est éloigné d'une région où se trouvent des organes glandulaires, on place dans le tissu cellulaire ou on rapporte au périoste, comme je l'ai fait deux fois par erreur, l'origine de ces cavités.

On conçoit l'importance qu'il y aurait à connaître la forme antérieure sous laquelle s'est présentée la tumeur; mais il n'est pas toujours donné de l'apprécier avec une rigueur suffisante pour le diagnostic. C'est alors qu'il importe de rechercher dans d'autres régions du corps l'existence de noyaux tuberculeux disséminés et, à leur défaut, de prendre en considération comme ayant une valeur réelle une affection concomitante des os. C'est, en effet, souvent au voisinage d'une lésion chronique des os, autour des articulations atleintes de tumeurs blanches qu'on rencontre ces collections transformées. Quelquefois, le même kyste confine et est pour ainsi dire accolé à un abcès froid véritable, on peut alors le considérer comme un diverticulum de la cavité principale qui s'est rendu indépendant. La première observalion que j'ai eue sous les yeux est précisément un de ces exemples. Le docteur Baldy me pria de voir, en 1876, le frère d'un peintre russe, atteint d'une carie costale du côté droit. Sur la côte malade, qui était la neuvième, reposait un abcès froid ossifluent du volume d'une pomme d'api. Immédiatement à côté d'elle se trouvait une seconde tumeur indépendante et mobile sur les os; mais par un côté cette dernière tumeur ne se séparait pas nettement de la paroi de l'abcès froid. Elle était fluctuante comme l'abcès, mais la fluctuation n'était pas transmise d'une cavité dans l'autre. Le malade accusait un développement simultané de ces deux choses. A l'ouverture de l'abcès froid il s'écoula du pus ; la seconde tumeur conserva ses caractères; séance tenante elle fut aussi ouverte;

TRANSFORMATION KYSTIQUE. 53

son contenu se trouva être un liquide séreux, transparent, n'ayant aucune analogie avec le pus. Les deux cavités étaient séparées par une cloison commune. A cette époque j'eus la conviction que j'étais en présence d'un kyste indépendant. Après y avoir souvent pensé depuis, je n'hésite pas à croire que cette indépendance a eu l'une ou l'autre de ces deux origines : une cavité secondaire de la poche primitive se sera séparée par cloisonnement, ou un prolongement bourgeonnant de la paroi se sera développé comme l'abcès lui-même, et transformé en kyste.

Plusieurs autres exemples se sont présentés à mon observation, et dans l'un d'eux un intervalle de trois mois a suffi pour montrer la transformation du contenu (obs. III). Enfin j'ai communiqué en 1878 à la Société de chirurgie deux observations de kystes de la surface externe du périoste, développés autour de tumeurs blanches et n'ayant aucun rapport, ainsi que l'a établi la dissection du membre amputé sur l'un d'eux, avec les lésions destructives de ces jointures. Ces tumeurs blanches étaient des synovites tuberculeuses secondaires ; leurs observations seront précédées par la suivante qui est un exemple concluant.

Observation I. — Le nommé Lavaux (Eugène), âgé de 7 ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n. 8, le 7 avril 1877. Il est atteint d'une tumeur blanche du genou droit qui remonte à dix-sept mois environ. Elle débuta à cette époque sans motif apparent, et elle progressa assez vite. La marche fut interrompue trois mois après le début d'une façon définitive. Le père de cet enfant est mort tuberculeux, et lui-même est un petit être assez chétif, portant au cou plusieurs cicatrices déprimées qui indiquent une suppuration d'assez longue durée. En effet, vers l'âge de 16 mois, à la suite de croûtes d'eczéma, il eut les ganglions lymphatique du cou très développés, et puis plusieurs suppurèrent. A 3 ans, cet enfant prit la coqueluche qui le tint fort longtemps. Enfin, à 5 ans, il contracta la rougeole. A son entrée à l'hôpital, nous constatons plusieurs lésions: l°une tumeur blanche du genou droit avec flexion à angle droit de la jambe sur la cuisse qu'on ne

Si TRANSFORMATION KYSTIQUE.

peut pas redresser. Le cul-de-sac de la synoviale au-dessus de la rotule et de chaque côté du ligament rotulien est rempli de fongosités mollasses, prêtes à suppurer, en bas principalement. Le volume du tibia paraît accru, à la pression il est douloureux au niveau de l'attache des ligaments latéraux. La cuisse est très amaigrie.

2° Dans le tiers supérieur de la jambe droite existe en arrière sur la ligne médiane une collection réductible. En pressant cette tumeur dont le volume est celui d'une pomme d'api, on refoule le liquide dans le creux poplité et on produit une crépitation due, sans nul doute, à la vibration des bords de l'orifice de communication. Cette collection est probablement symptomatique d'une lésion du tibia à sa partie postérieure et inférieure, très près de l'articulation. Elle se rattache en tout cas au même ordre de lésions que celles qui existent dans le genou ; on pourrait pourtant se demander si cette collection n'a pas pour origine une adénite poplitée provoquée par l'arthrite.

3° Sur la face interne du tibia, à deux travers de doigt de l'épiphyse, existe une seconde tumeur indépendante de la précédente, dont elle est séparée par les muscles postérieurs de la jambe. Cette seconde tumeur a le volume d'une grosse noix, elle est franchement fluctuante et élastique; la peau qui la recouvre n'a pas changé de couleur, et n'a aucune adhérence avec elle ; elle adhère par contre à l'os ou du moins au périoste, et cette dernière membrane est annulairement indurée à l'insertion de la tumeur sur elle.

N'ayant fait aucune difficulté pour admettre un abcès froid, j'ai piqué cette tumeur afin de reconnaître les qualités du liquide, et, à mon étonnement, il est sorti un liquide clair, de couleur citrine, sans mélange de grumeaux. Ce liquide, mis en contact avec du papier blanc, ne le tache pas comme ferait un corps gras. 11 n'est pas filant, et, en masse, il prend une teinte un peu louche. Examiné au microscope, il renferme des leucocytes assez nombreux, quelques globules rouges et quelques fines granulations. Pas de gouttelettes graisseuses; chauffé, il présentait un coagulum assez volumineux.

Quelle interprétation pouvait-on donner de cette collection? C'est la question que je posais alors, et que j'essayais de résoudre ainsi. La tumeur a la plus grande analogie par son liquide contenu et par les circonstances tirées de ses rapports avec les kystes, et j'admettrais volontiers l'idée d'un kyste du périoste. Ce kyste est-il développé à la face interne ou externe de cette membrane? Je ne puis le dire, ne connaissant pas ses rapports avec ces parties. Une autre interprétation serait peut-être celle-ci : sous l'influence d'une irritation de voisinage, ou sous celle d'une cause générale strumeuse, il s'est produit des fongosités périostales, au centre des-

TRANSFORMATION KYSTIQUE. S5

quelles se trouve une cavité kystique. J'ai, au surplus, quelquefois constaté des cavités analogues dans les fongosités des ganglions lymphatiques ou péri-articulaires. Les lésions du genou amenant un amaigrissement de plus en plus profond, la question de l'amputation de la cuisse se présenta comme une nécessité à laquelle on ne pouvait faillir sans exposer la vie du malade. Elle fut pratiquée le 2 mai.

Le membre enlevé, il me fut facile d'examiner tout à loisir les rapports de la collection avec l'os. Après l'avoir incisée crucialement, il fut facile de reconnaître qu'elle n'avait rien de commun avec la peau, elle partait du périoste qui formait sa paroi profonde. Cette membrane, isolée de l'os à quelque distance de la tumeur, ne révélait aucun hyperostose, et lorsque les lambeaux de périoste, relevés et disséqués, arrivèrent sous la collection, tout fut trouvé normal. Pas de dépression osseuse, pas d'ostéite, pas d'hyperostose. La paroi du kyste se compose d'une membrane dont la face interne est rouge, tomenteuse, très vasculaire ; des crêtes comparables, en petit, à celle de la face interne de l'intestin grêle la sillonnent, et, quand on détache une de ces crêtes, on n'arrive pas sur l'os, mais il reste encore une mince couche de périoste adhérent comme de coutume.

L'examen histologique de cette paroi a été fait par M. Dejerine, préparateur du laboratoire de M. Vulpian. M. Dejerine nous a confirmé que le périoste a la même texture que dans les parties voisines, plus aminci seulement. Le genou présentait les lésions ordinaires des tumeurs blanches ; je crois inutile de rendre cette observation plus longue, je dirai seulement que le jeune amputé a succombé. (Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 277, 1878.)'

Obs. II. — Tumeur blanche du coude droit. — Kyste du périoste du corps du cubitus.

Ernestine Roy, âgée de 3 ans, entre dans la salle Sainte-Eugénie, le 4 avril 1878, avec une tumeur blanche du coude droit, datant d'un an environ, d'après la mère. Elle est caractérisée parles symptômes habituels de la tumeur blanche, et il y a de plus des mouvements de latéralité et une crépitation osseuse due au frottement des surfaces dégarnies de cartilage. En même temps, au-dessous du coude, sur le trajet du cubitus, au-dessous de l'olécrâne, environ à un travers de doigt, existe une tumeur tout à fait isolée, circonscrite, adhérente au cubitus; la peau glisse au-dessus d'elle, elle est fluctuante. Est-ce un abcès ossifluent, ou un abcès du périoste simplement? J'en ai fait l'ouverture, et, à mon grand étonnement, il est sorti un liquide jaunâtre, fluide, n'étant pas du pus, et ce liquide

36 TRANSFORMATION KYSTIQUE.

est renfermé dans une cavité limitée par une membrane molle, fongueuse, reposant sur le périoste, que j'ai examiné à différentes reprises après plusieurs lavages, et la poche étant largement ouverte. Nulle part on ne découvre un point du cubitus dénudé, et cet os n'est nullement gonflé au niveau delà poche, les parties voisines sont parfaitement saines. Cette tumeur remonte à deux mois environ. On peut appliquer à ce fait les réflexions de ma première observation. (Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, tome IV, année d878, p. 277 et suiv.)

Obs. III. — Résumé. — Abcès froid. — Contenu séreux. — Delaplace (Blanche), 13 ans et demi, entre le 30 août 1879, salle Sainte- Eugénie, n. 3.

11 y a six semaines environ que l'enfant s'est aperçue de la formation d'une tumeur à la partie supérieure et externe de la cuisse droite. Cette tumeur est un abcès froid et le fémur ne présente aucune altération reconnaissable, l'articulation est saine. La collection est d'ailleurs superficielle et a le volume d'une orange, elle n'est le siège d'aucune douleur, ni d'aucune réaction locale. On l'ouvre le 2 septembre 1879 ; il s'écoule un demi-grand verre de pus ; on fait les jours suivants des injections phéniquées. La source tarit et l'orifice se ferme; l'enfant paraît guérie. Mais dans les premiers jours d'octobre un nouveau gonflement se produit à la môme place. La fluctuation y devient bientôt manifeste. On attend pour savoir ce que deviendra cette tumeur, et pour s'assurer qu'elle ne sera pas l'objet d'un travail de résolution. Sa persistance oblige à une nouvelle intervention qui a lieu le 18 novembre. On endort l'enfant et la poche est largement ouverte; il s'écoule un liquide séreux et transparent en aussi grande abondance que la première fois. La paroi est examinée avec soin, sa surface interne est lisse, de couleur un peu ardoisée. Elle a une épaisseur de plus d'un demi-millimètre ; elle est fibreuse, plus mince et comme celluleuse en certaines places. On peut en faire facilement la décortication et on reconnaît sa complète indépendance des parties voisines.