CHAPITRE IV

Sous le nom d'abcès résidueux, Paget (1) a décrit des abcès formés dans les restes d'inflammations anciennes ou dans les parties voisines. « La plupart, dit-il, se forment dans les points où le pus produit longtemps auparavant a été retenu en totalité ou en partie, est devenu sec, en d'autres termes a vieilli. Mais il est probable que certains d'entre eux sont formés dans les épaississements, adhérences ou autres produits d'inflammation très antérieures lentement organisés. » En un mot, pour l'éminent clinicien étranger, la suppuration dans ces cas tire son origine non seulement des tissus détériorés par des inflammations antérieures, mais encore des tissus nouvellement formés dans ces foyers. L'observation de Paget nous paraît très juste, et communément en France on désigne sous le nom d'abcès tardifs les abcès survenus dans ces circonstances. Les inflammations chroniques des séreuses, des cavités articulaires en particulier fournissent des exemples de cette variété d'abcès. Mais, d'autre part, un certain nombre de faits d'abcès résidueux cités par Paget nous paraissent appartenir d'une manière certaine à la catégorie des abcès froids proprement dits, et nous obligent de les rapprocher des abcès à contenu solide que nous décrivons ici.

(1) Paget, Leçons de clinique chirurgicale, traduites de l'anglais par L. H. Petit, p. 395. Paris, 1877.

Ces derniers sont des cavités des parties molles dont le contenu a subi une modification de laquelle résulte un changement d'état; de liquide qu'il était, ce contenu est devenu solide. On pourrait tout d'abord comparer l'état concret de ce contenu à un dépôt qui va toujours augmentant, tandis que le liquide proprement dit diminue au contraire insensiblement jusqu'à sa résorption complète. Mais cette explication serait insuffisante en présence du rôle mieux défini que prend la paroi de l'abcès dans la formation de ce contenu. Que la résorption du liquide iutervienne, la chose est une nécessité puisque l'abcès a présenté un contenu de cette nature avant sa transformation ; mais cela n'implique nullement que ces amas caséeux soient le résidu de cette résorption. Nous avons vu combien il était fréquent de rencontrer des flocons caséeux mélangés au liquide des abcès froids ; ces flocons sont des débris de la paroi détachés et plus ou moins désagrégés. Au contraire, dans les abcès solides le contenu est en blocs plus ou moins stratifiés et quelquefois tellement adhérents qu'on est obligé de se servir du doigt, de l'ongle, ou de la spatule pour déterger la cavité. Ils sont d'une très grande friabilité, d'une couleur jaunâtre ou décolorés ; au microscope on y trouve incorporés quelques leucocytes et quelques rares éléments embryonnaires, mais tout le reste n'est qu'un amas de substance fibrineuse mélangée à des granulations sans forme et sans texture. Quelquefois, on trouve une continuité entre certains points de ces dépôts et la paroi de la poche elle-même, et dans maintes préparations microscopiques nous avons vu une portion de la paroi sur le point de se détacher complètement, séparée du reste par des intervalles percés à jour; on comprend aisément le mécanisme de ce travail dans la période où il s'opère. Ces amas caséeux ont donc pour origine la paroi elle-même, et ils se trouvent à l'état de liberté complète ou sont encore adhérents ; mais, en tout cas, ils ne passent pas dans leur évolution par une période intermédiaire où on de-

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vrait les considérer comme étant en suspension dans le liquide de l'abcès.

En résumé l'abcès caséeux, à contenu solide, est un abcès froid ordinaire dans lequel le liquide s'est résorbé, la paroi se trouvant recouverte à ce moment de produits de déchéance de ses propres éléments. On peut comparer son contenu à ces amas de substance caséeuse qu'on rencontre assez souvent au sein des fongosités, en considérant que ces dernières remplissent à leur égard le même rôle que la paroi de l'abcès.

La fluctuation fait défaut dans les abcès caséeux; mais on y remarque une mollesse accompagnée d'une certaine élasticité qui trompe le plus souvent, et quand on intervient chirurgiealement, on croit bien réellement ouvrir un de ces abcès. Pourtant ils présentent un caractère que j'ai constaté trois ou quatre fois, sans le rechercher d'ailleurs, dont la valeur est réelle. C'est une crépitation fine analogue à celle qu'on remarque dans les poches sanguines récentes et de nature à faire croire qu'on se trouve, en effet, en présence d'une coagulation sanguine véritable. Les commémoratifs viendront dissiper tous les doutes; pourtant le contenu des abcès froids est quelquefois tellement riche en éléments sanguins, qu'en dehors de la couleur qui est alors d'un rouge plus ou moins foncé, il se trouve mélangé à des caillots plus ou moins abondants. Mais ces caillots sont mélangés à un liquide et tel n'est pas le cas des abcès caséeux proprement dits.

La transformation caséeuse totale, au point de former le contenu exclusif delà poche, s'observe dans les abcès tuberculeux simples probablement plus rarement que dans les abcès ossifluents. Dans le mal de Pott, tous les auteurs ont décrit ces tumeurs piriformes constituées par une membrane cellulofibreuse renfermant un contenu solide exclusivement caséeux; ils ont rapporté avec raison l'origine de ce contenu à la lésion osseuse elle-même, c'est-à-dire aux tubercules vertébraux; mais cette explication n'est pas suffisante dans les exemples

de maladies articulaires, de coxalgie suppurée où l'on trouve un abcès ossifluent descendant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, dont la constitution est formée par une paroi considérablement épaissie par des couches caséeuses adhérentes, comme cela est indiqué dans l'observation VIII, qui se trouve à la suite de ce paragraphe. Cela n'a rien d'insolite d'ailleurs, la paroi étant elle-même infiltrée de tubercules élémentaires dont l'évolution est identique à celle des produits tuberculeux primitifs d'où émane l'abcès.

A côté des abcès caséeux se place naturellement la série intermédiaire des abcès où l'on trouve en proportions inégales beaucoup de liquide et peu de matière caséeuse, ou inversement. C'est à ce titre que nous donnons en résumé quelques observations de toutes ces variétés d'abcès qui, en définitive, traduisent le même état, la désorganisation plus ou moins étendue de la paroi de l'abcès.

Obs. IV. — Abcès froids multiples; contenu exclusivement solide dans l'un d'eux; pas de lésions des os. — Laurent (Marie), 9 ans, entre le 24 mai 1876, salle Sainte-Eugénie, n. 34.

Abcès froid volumineux au niveau de la partie moyenne de la cuisse gauche, sans lésion du squelette. Un second abcès froid existe au tiers supérieur de l'avant-bras gauche sans lésion osseuse. Ces deux abcès ont encore leurs contours indurés. Il existe en même temps sur la face antérieure de la cuisse droite une ulcération assez étendue, et à côté d'elle deux plaques où la peau très amincie et en partie détruite livre passage à quelques fongosités. Ce sont des commencements d'ulcérations produites par des abcès froids anciens sous-cutanés.

3 juin. — Ouverture des deux abcès : celui de la cuisse gauche renferme peu de pus, mélangé à beaucoup de caillots noirs ; celui de l'avant-bras contient une matière exclusivement caséeuse, qui ne se déterge qu'avec le doigt.

Obs. V. — Abcès froid à contenu exclusivement solide. Tumeur blanche du genou. — Lajoigny (Baptiste), 13 ans, entre le 10 mai 1876, salle Napoléon, n. 37.

Ostéo-arthrite paraissant avoir débuté par l'extrémité inférieure du fémur qui est aujourd'hui très gonflée. Les parties molles sont

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engorgées ; le eul-de-sac supérieur du genou est distendu et fongueux. Au côté interne on trouve une collection qui paraît ne pas communiquer avec l'articulation; la jambe est dans la rotation en dehors. L'incision de l'abcès interne a donné issue à une matière molle, caséeuse, sans trace de liquide; cette matière est contenue dans une cavité constituée par une paroi inégale et villeuse, de couleur lardacée en certains points.

Obs. VI (Thèse de Bézy) (1). — Abcès tuberculeux de la région trochantérienne ; mélange de pus et dematière caséeuse. — Kintzelé (Emile), 2 ans et demi, a été nourri au sein par sa mère, il a marché à 15 mois. Pas d'antécédents morbides. Il présente sur le grand trochanter gauche une tumeur molle et fluctuante de la grosseur d'une noix ; la peau est rouge, amincie, mais non ulcérée. La tumeur est indolore, fait corps avec la peau, mais glisse sur le grand trochanter dont elle est indépendante. L'exploration du fémur ne dénote aucune lésion de cet os; on peut s'en assurer encore après l'ouverture de l'abcès ; il s'écoule du pus mêlé à une certaine proportion de matière caséeuse ; le stylet introduit dans la poche ne fait pas sentir de dénudation osseuse.

Obs. VII. — Abcès froids sans lésion des os ; mélange de pus et de matière caséeuse. — Richard Moëz (Séraphine), 3 ans, 20 juin 1878.

Un abcès froid du volume d'une pomme d'api occupe la partie externe du genou gauche ; la peau adhère à l'abcès comme elle adhère à la poche des kystes sébacés, ce qui indique que la collection a pris naissance au voisinage de la peau. On en a la preuve dans l'existence d'une seconde tumeur placée à la partie supérieure et postérieure de la cuisse gauche; cette tumeur a le volume d'une noisette, elle fait corps avec la peau et présente un aspect gaufré.

Le pus qui sort de ces abcès présente de gros grumeaux caséeux analogues au pus des ganglions lymphatiques.

Obs. VIII. — Coxalgie. Abcès froid ossifluent ; masses caséeuses libres et adhérentes de la paroi ; examen histologique de la paroi ; tubercules élémentaires. — Hébrrt (Jeanne), 12 ans et demi, entre le 22 juin 1880, salle Sainte-Eugénie, n. 6.

Coxalgie gauche. Abcès remontant -à deux ou trois mois d'existence, à la formation et à l'évolution duquel j'ai pu assister. Il forme un boyau allongé et fluctuant qui va du pli de l'aine au-dessous du milieu de la cuisse. En bas, la peau est rouge, amincie, sur le point de s'ulcérer. Au-dessus de ce point inflammatoire, la poche est sou saponévrotique et entourée de tissus assez denses. Ouverture le

(1) Bézy, abcès tucbrculeux. Thèse de Paris, 1879.

22 juin par une incision curviligne placée à la partie inférieure de l'abcès, au-dessous de la peau enflammée.

La poche a près d'un centimètre d'épaisseur ; une couche de tissu lardacé inflammatoire forme sa limite extérieure, En dedans, la poche présente une surface jaune qu'on ne peut séparer de masses caséeuses adhérentes ; le liquide est séro-purulent et mélangé à des grumeaux caséeux et à des masses caséeuses. Le doigt introduit dans la cavité enlève des masses volumineuses de caséum, en partie libres, en partie adhérentes et faisant corps avec la paroi. En les examinant de plus près, on reconnaît que ce sont des portions de la poche qui se sont caséifiées et qui sont en grande partie tombées dans la cavité. Quelques-unes de ces masses forment encore paroi, il a fallu les détacher avec le doigt, l'ongle et la spatule. En résumé, les produits solides sont des lambeaux de poche que l'inflammation a pour rôle de détruire.

Examen histologique. Poche réduite à presque rien : le tissu embryonnaire de la paroi est infiltré de follicules tuberculeux.