CHAPITRE VII

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES RELATIVES AUX ABCÈS TUBERCULEUX ORDINAIRES ET AUX ABCÈS OSSIFLUENTS SESSILES OU PAR CONGES- TION.

Pour des raisons qui se tirent des mêmes considérations et qui sont d'ailleurs suffisamment développées dans ce qui précède et ce qui suit, nous avons pensé qu'on trouverait aussi convenable et moins long surtout, de présenter dans un même paragraphe les indications réclamées par ces deux variétés d'abcès. Elles seront au surplus envisagées isolément.

Pour l'abcès froid ordinaire, une thérapeutique simple est d'habitude efficace. Ouvrir l'abcès dès qu'on y a reconnu l'existence de la fluctuation ; maintenir sa surface interne exposée en la recouvrant de topiques appropriés, ou modifier cette surface interne par des injections, plus énergiques la première fois, moins fortes et détersives les jours suivants, telles sont les règles auxquelles on obéit d'habitude en les modifiant plus ou moins, et qui sont suivies d'un résultat favorable. L'application du pansement de Lister permet de les suivre avec plus de rigueur, et, en laissant le drain à demeure jusqu'à l'exfoliation de la paroi, on arrive à la guérison avec une sécurité plus complète. Le principe d'après lequel s'opère cette guérison se tire de la constitution anatomique de la paroi, et les conditions diverses où elle se trouve expliquent bien les différences dans la durée de la cure. Tantôt, en effet, dans les abcès d'un mé-

diocre volume, il n'est besoin que de quelques jours pour obtenir une cicatrisation définitive; d'autres fois, il reste un trajet qui suppure longtemps, et dans les abcès tuberculeux viscéraux, comme il existe un foyer profond qui fournit des produits de déchéance sans cesse renouvelés, on a fréquemment sous les yeux le spectacle de suppurations d'une interminable durée. On comprend, dès lors, que dans cette dernière variété d'abcès, dont le testicule offre le type le plus frappant, un certain nombre de chirurgiens aient préconisé une nouvelle ligne de conduite à tenir.

Déjà Malgaigne avait proposé la résection des foyers caséeux, et d'autre part Dupuytren, Bouisson, Verneuil ont cherché par différents procédés de cautérisation à détruire la source même du mal. Mais, si ces divers moyens ont leurs applications, ils échouent aussi fort souvent; on comprend, dès lors, que la castration ait été proposée pour obvier à cette série d'écueils, et cette pratique est conseillée par le professeur Richet, Tillaux, et d'autres chirurgiens encore.

Dans l'espèce, la castration se présente, en dehors de toute autre considération, comme une méthode d'autant plus rationnelle, que les fonctions de l'organe sont perdues sans rémission. C'est sur l'application d'une donnée analogue que doit reposer la thérapeutique des abcès froids ; elle est d'autant plus applicable qu'il n'y a pas à faire le sacrifice d'un organe, qu'on doit simplement débarrasser l'économie d'une membrane qui fait tout le mal localement. Dans les premiers temps, il y aura deux ans bientôt, poursuivant l'étude de la paroi et des conditions anatomiques de son développement, j'appliquais la bande d'Esmarck pour ne pas être gêné par le sang, puis j'ouvrais la cavité en dessinant, par une incision, un petit lambeau cutané. Je procédais ensuite à la dissection de la paroi. Il était évident qu'en dehors du bénéfice que l'étude pouvait en retirer, c'était entreprendre une besogne inutile. La paroi s'extirpe, en effet, avec la plus grande facilité. Il suffit

pour cela, après avoir ouvert largement la poche, de procéder à sa décortication ou à son abrasion en se servant d'un instrument un peu émoussé, comme une spatule, un grattoir, des ciseaux. Le doigt lui-même, une fois qu'on a commencé ce travail, peut aider à l'achever et servir à détacher ces détritus caséeux qui font corps avec la paroi. Lorsque la poche présente une ou plusieurs cavités secondaires, on doit agir sur elles comme sur la cavité principale et veiller avec soin à l'extirpation totale de ces bourgeons envahissants qui sont des éléments de propagation. La décortication de l'abcès froid ne donne jamais lieu à une hémorrhagie qui doive inquiéter. Il s'écoule, au moment où on la pratique, une certaine quantité de sang qui se répand en nappe, mais cette hémorrhagie, qui provient uniquement de l'abrasion des fongosités, ne tarde pas à s'arrêter après quelques lavages à l'eau froide alcoolisée ou phéniquée.

11 semblerait qu'on dût rechercher une réunion par première intention à la suite de cette décortication ; telle n'est pas mon opinion cependant, car on ne doit pas comparer l'état dans lequel se trouvent les tissus à la suite de la décortication, à celui d'une plaie ordinaire récente. Une infiltration plus ou moins grande d'éléments embryonnaires a déjà, en effet, envahi ces tissus plus ou moins profondément, et, s'ils sont susceptibles d'entrer en voie d'organisation immédiate, ces éléments peuvent aussi bien devenir l'objet d'un travail de régression et de destruction. 11 importe donc de laisser, à l'aide d'un drain, une voie ouverte aux liquides qui pourront se produire, en cherchant d'ailleurs la réunion immédiate pour le reste de la cavité. Cette réunion sera obtenue dans beaucoup de cas si ce n'est pas dans le plus grand nombre, et l'on sera ainsi à l'abri de tout danger et de toute inquiétude de récidive. Le plus grand nombre des malades, presque tous ceux en particulier qui sont venus à l'hôpital depuis plus de dix-huit mois, dont ce travail contient les observations, ont été traités par la décortication

et l'abrasion de la paroi, et je ne trouve mentionnés, comme complications sérieuses, que deux érysipèles qui ont été bénins ; il importe d'ajouter que beaucoup de ces abcès n'étaient constitués que par de petites cavités ou des cavités d'un médiocre volume.

Abcès chroniques ossifluents, sessiles et par congestion. — La

distinction entre les abcès ossifluents sessiles et les abcès par congestion proprement dits, entre ceux qui poursuivent toutes les étapes de leur développement sur la place qui les a vus naître, et ceux qui, nés delà même manière, viennent apparaître au loin, est de la plus haute importance. On peut même ajouter que les abcès par congestion, ayant pour origine la colonne vertébrale, et ne proéminan! à l'extérieur qu'après avoir parcouru un long trajet à travers une ou deux cavités du tronc, constituent au point de vue pratique une classe véritablement à part.

La première variété, les abcès sessiles proprement dits comportent l'application des mêmes règles qui s'adressent aux abcès froids simples. On ne doit y ajouter qu'une considération nouvelle, celle qui a trait à la source qui les alimente. Mais nous avons déjà vu et nous insisterons encore davantage sur ce fait lorsque nous étudierons leur développement, que les lésions osseuses, qui sont primitivement le point de départ du travail qui aboutit à l'abcès, ne sont pas cependant l'unique cause de leur existence. La paroi de l'abcès intervient pour une nouvelle part, qui s'ajoute à la précédente, dans la formation du pus. 11 résulte de là, que les méthodes opératoires curatives de ces abcès doivent rationnellement s'adressera ces deux éléments, la paroi de l'abcès, la lésion osseuse primitive, l'une et l'autre étant des foyers d'entretien de la suppuration. Mais si l'une est facilement accessible, l'autre ne l'est pas toujours aussi aisément ; elle comporte l'emploi de moyens qui transforment une opération simple en une opération plus com-

pliquée, laborieuse, et quelquefois difficile. C'est pour ce motif qu'après avoir ouvert l'abcès et détergé plus ou moins sa cavité, on abandonne volontiers à la nature, à l'action du temps le soin d'achever l'œuvre et de guérir l'affection osseuse. On laisse s'établir un trajet fistuleux qui persistera plus ou moins longtemps, par où sortiront quelquefois des esquilles osseuses, autour duquel se formeront de nouveaux foyers, etc., etc. Cette conduite s'explique d'autant mieux, qu'on n'a souvent que des données fort incertaines sur le siège, la profondeur, l'étendue et la nature même des lésions osseuses ; on est encore arrêté par le voisinage d'une articulation, par les difficultés ou le danger qui se tirent de la présence des cavités du tronc, de la face, etc., etc. Néanmoins, il faut le reconnaître, cette thérapeutique, fort excusable d'ailleurs dans un certain nombre de circonstances, est d'autant plus incomplète qu'elle laisse persister la cause principale de tous les désordres. Cette cause doit être considérée comme l'objectif principal qu'il faut poursuivre autant qu'on le peut, par l'emploi des procédés ordinaires qu'on applique aux lésions osseuses, et qui comprennent une série de moyens que nous n'aborderons pas, depuis la simple rugination jusqu'à la résection proprement dite.

De toutes manières, qu'on s'adresse à la lésion osseuse ou qu'on la néglige provisoirement, l'abcès doit être ouvert et on doit agir sur sa paroi comme à l'égard des abcès froids ordinaires. La décortication, l'abrasion des parties fongueuses seront faites avec le même soin, et on obtiendra quelquefois alors ce résultat inattendu, la guérison de l'abcès et de la lésion osseuse en même temps.

C'est qu'en effet, dans maintes circonstances, cette lésion osseuse est superficielle et minime, et on ne peut juger de son importance par la considération exclusive de l'abcès ; une petite altération de la surface d'un os produit souvent d'énormes abcès; une lésion profonde et plus étendue, plus complexe, peut n'entraîner que de médiocres désordres dans les parties

molles. De telle sorte qu'une influence modificatrice heureuse se produit souvent dans les lésions superficielles des os, à la suite de la résection de l'abcès, et que leur cicatrisation s'opère de concert avec celle des parties molles.

Le même raisonnement serait de tous points applicable aux abcès par congestion, si on n'avait pas à tenir compte de l'éloignement où se trouve la lésion osseuse. Nul ne méconnaît la gravité de ces abcès, et bien qu'ils n'aient pour origine, dans beaucoup de cas, qu'une lésion des os qui n'est certes pas plus importante, plus étendue ou d'une autre nature que celles qui amènent la formation des abcès ossifluents sessiles, néanmoins leur pronostic se présente dès leur avènement avec un caractère de gravité qui ne s'attache pas aux autres. C'est qu'en effet la considération de la paroi joue, dans tous ces abcès, un rôle des plus importants ; lorsqu'elle prend des proportions considérables qui créent des surfaces purulentes extrêmement étendues au milieu d'organes gênant par leur mobilité le rapprochement et l'adhésion ultérieure des parties, on trouve de par ce premier fait des conditions déjà très défavorables. Elles seront rendues plus fâcheuses encore par l'entrée de l'air dans la cavité, par son mélange aux liquides, et par les altérations chimiques résultant des combinaisons qu'il forme avec les corps gras de ces liquides.

L'impossibilité où l'on est de détruire la paroi et d'agir sur les os d'où émane l'abcès impose l'obligation de recourir à d'autres méthodes que dans les abcès sessiles. Si l'on voulait faire une histoire suivie et quelque peu complète des procédés qu'on a tour à tour préconisés, on verrait déjà que les modifications que l'on a cherchées, autant dans la manière dont on devait attaquer l'abcès que dans l'emploi des topiques dont on s'est servi pour empêcher l'altération des liquides, témoignent de la préoccupation constante des chirurgiens sur ce point particulier de leur pratique. L'appréhension des dangers inhérents à l'ouverture de ces abcès a pris une telle consistance, qu'un

certain nombre d'auteurs ont écrit qu'il était préférable d'abandonner ces collections à la prévoyance de la nature et d'attendre qu'elles vinssent s'ouvrir spontanément.

Comme la plupart des chirurgiens, je redoutais l'intervention dans les abcès par congestion et je la retardais autant que possible. Une telle conduite a de grands inconvénients ; elle laisse grossir démesurément des collections sur lesquelles on devra agir plus tard, alors qu'elles seront dans des conditions plus défavorables. On peut donc dès maintenant poser le principe suivant : tout abcès par congestion doit être ouvert dès qu'il apparaît dans une région chirurgicale accessible, où l'on ne court aucun risque de blesser un organe important.

Cette donnée établie et acceptée, les abcès par congestion présentent, selon leur origine et leur siège, deux variétéscliniques importantes qui ont été l'objet d'une distinction par tous les auteurs. Ils ont un siège exclusif dans un membre, et ils sont symptomatiques d'une affection d'un des os de ce membre ; c'est la première variété dont nous nous occuperons tout

d'abord.

Les os de la racine des membres, principalement du membre inférieur, l'os iliaque et le fémur, quelquefois les os de la jambe, l'omoplate, la clavicule et l'humérus pour le membre supérieur, sont le plus souvent le point de départ de ces abcès. Bien qu elles apparaissent dans des conditions différentes, nous croyons qu'on doit appliquer à ces collections les règles opératoires des abcès chroniques ossifluents sessiles. Un certain nombre de nos observations ont trait à cette catégorie d'abcès et l'ouverture de ces abcès n'a pas entraîné de fâcheux effets. " Lorsqu'ils sont symptomatiques d'une lésion articulaire, la question se complique d'une difficulté souvent insurmontable, celle de savoir s'ils sont ou ne sont pas en communication avec la cavité articulaire. On a souvent sous les yeux l'exemple d'abcès par congestion symptomatiques d'une coxalgie suppurée qui viennent proéminer dans une région du membre abdo-

minai assez éloignée de la jointure. Le plus souvent ils relèvent de lésions des os compris dans la jointure, et l'abcès est en rapport avec l'intérieur de l'article, mais rien n'autorise à l'établir ; on ne peut avoir que des soupçons. Dans ces conditions de doute, je n'ai pas hésité plusieurs fois à intervenir, ne fût-ce que pour atténuer les ravages inhérents à l'accroissement delà poche. En ouvrant l'abcès, j'ai décortiqué, autant que je l'ai pu, la paroi au milieu des parties molles sans atteindre les os, et cela n'a pas eu de suites fâcheuses. Quelques malades ont .eu une cicatrisation assez prompte; chez la plupart, comme dans les cas précédents, il a persisté un trajet fistuleux qui n'est susceptible de tarir qu'avec la guérison des lésions plus profondes.

Dans l'articulation du genou, les choses se présentent avec plus d'évidence et la présence d'un liquide intra-articulaire se révèle par des caractères d'une netteté beaucoup plus grande; aussi l'arthrotomie doit-elle venir en aide à l'ouverture de l'abcès par congestion, là comme au cou-depied. Je possède plusieurs observations de guérison d'arthrotomie du genou dans ces circonstances; les malades n'ont conservé que des fistules osseuses en rapport avec les lésions primitives.

La seconde variété d'abcès par congestion comprend les abcès qui se montrent dans les cavités du tronc où ils ne sont guère évidents que dans l'abdomen, et qui n'apparaissent qu'ultérieurement dans le membre inférieur. Symptomatiques d'une lésion des corps vertébraux d'habitude, ils le sont aussi des affections chroniques de l'os iliaque, des côtes mêmes, du sacrum. Je crois que la méthode antiseptique de Lister permet aujourd'hui de traiter ces collections le plus promptement possible et de ne pas attendre qu'elles viennent proéminer sous le tégument externe après avoir pris un développement excessif. Je n'ai pas, il est vrai, ouvert ces abcès dans la cavité abdominale, mais maintes fois, à l'exemple de Lister, de Lucas Cham-

pionnière (1), j'ai incisé largement, comme le conseillait Flaubert de Rouen dès 1820 (2), la portion crurale de cavités en bissac dont une dépendance occupait l'abdomen. A la suite de la large incision, on introduit un tube à drainage volumineux qu'on conduit aussi loin que possible, dans la loge abdominale si on peut y atteindre. Dans un second temps, il importe d'injecter, dans la poche, une solution phéniquée forte, et de la renouveler plusieurs fois de suite, de manière à déterminer le contact du liquide avec la plus grande surface possible du foyer. On se sert, pour les pansements ultérieurs, de solutions phéniquées au cinquantième et au centième, et on suit rigoureusement les préceptes qui servent de règle à ce pansement.

Les résultats immédiats ne sont pas toujours les mêmes chez les enfants. Quelquefois il survient, au bout de vingtquatre à quarante-huit heures, une réaction générale intense, marquée par une élévation de la température qui monte à 39° et 40° même. Cette réaction dure plusieurs jours et va ensuite en décroissant. Il nous est même arrivé de la voir se reproduire sans en trouver le motif, quelque temps après qu'elle avait cessé totalement.

Dans d'autres circonstances, l'élévation de la température et les phénomènes généraux sont beaucoup moins accusés ; dès le soir de l'opération, la température monte d'un degré et, pendant deux à trois jours, elle oscille dans ces limites; puis l'état fébrile tombe.

Localement il ne survient pas de complications ; mais il reste plus tard, lorsque la poche est cicatrisée en grande partie, un trajet fistuleux se rendant de la peau à l'os malade. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on assiste à la prompte cicatrisation de ce trajet, la lésion osseuse touchant à la guérison au moment de l'ouverture de l'abcès.

(1) Lucas Championmère, Chirurgie antiseptique, 2»« édition, p. 228.

(2) Flaubert de Rouen, in thèse de Bailleul. Paris, 1820, n° 76.