CHAPITRE PREMIER

On ne peut pas dire que le tubercule exerce sur l'organisme entier, au bout d'un temps plus ou moins long, une influence nuisible comparable à celle que produisent certaines tumeurs malignes, le cancer par exemple. Il n'amène pas comme elles ces troubles étendus des fonctions nutritives, cette décoloration de la peau qui passe promptement de la teinte anémique à la couleur jaune paille ; il n'est pas non plus accompagné d'une manière aussi constante et aussi visible de ces engorgements ganglionnaires, de ces hydropisies multiples et disséminées, signes évidents de cachexie par infection générale de l'économie. C'est un produit plus local tout d'abord dont l'action paraît rester plus longtemps circonscrite dans l'organe envahi. Aussi est-ce avec raison qu'on s'accorde à le considérer comme une manifestation secondaire d'un état constitutionnel, d'une diathèse, différemment comprise d'ailleurs par les divers auteurs. Il devient alors facile d'expliquer l'apparition, dans un organe voisin ou éloigné, de produits multiples sans connexion anatomique apparente avec la tumeur primitive ; c'est la

même influence qui engendre toutes ces localisations disséminées d'un même produit. Néanmoins il n'est pas inutile, croyonsnous, de faire ressortir l'enchaînement avec lequel se présentent certains faits et de chercher s'il n'y a pas autre chose qu'une irrégularité de distribution, dans l'ordre qui préside à leur succession. Prenons un exemple dans le spina ventosa, cette maladie si commune chez les jeunes sujets, qui est primitivement une affection tuberculeuse des phalanges. Or, le spina ventosa se complique très fréquemment de suppurations dans les parties voisines. Quelquefois la suppuration vient directement de l'os atteint, l'abcès est symptomatique ; mais sur d'autres sujets ces abcès sont indépendants ; ils se montrent sur la main, l'avant-bras, le bras, à une époque plus ou moins éloignée du début de l'ostéite tuberculeuse. Leur nombre est quelquefois considérable, j'en ai compté jusqu'à six sur un membre. Chacun de ces abcès est formé parle ramollissement d'une petite tumeur dure et indolente ; leur paroi examinée au microscope renferme un grand nombre de follicules tuberculeux. En un mot ces abcès sont des foyers tuberculeux, des gommes ou de grands abcès froids tuberculeux.

Ces faits ne sont pas rares et j'en rapporte plusieurs ; en même temps, deux dessins reproduisent assez fidèlement l'état des parties. On pourrait d'autant mieux les considérer comme des exemples d'infection locale, qu'on y trouve un des caractères les plus importants de cette infection : l'apparition de tumeurs secondaires, indépendantes au point de vue du siège, et de même nature que le produit primitif.

L'inoculation de la matière tuberculeuse déjà entrevue par Laennec(l), bien établie par les expériences de Villemin (2), fournit un argument considérable en faveur de cette hypothèse. La valeur de ce dernier argument s'accroît encore par cette

(1) Laennec. Traité de l'auscultation médiate, édition de la Faculté de médecine de Paris, p. ilS.

(2) Villemin, Etudes sur la tuberculose, Paris, 1868.

autre considération : le degré de développement de l'appareil

Nicoleï.

Fig. 1.

1, spina ventosa. — 2, abcès ossifluent sessile. — 3, abcès tuberculeux concomitant volumineux. — 4,4, gommes tuberculeuses.

9i ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS.

lymphatique de la région primitivement affectée exerce certainement une influence sur la production des néoplasmes secondaires. Ainsi, par exemple, je n'ai jamais rencontré avec la même évidence ces tumeurs multiples secondaires dans les affections chroniques des os du cou-de-pied, du genou, de la hanche, tandis que les spina ventosa m'en ont fourni plusieurs observations.

Au surplus, cette multiplication d'abcès, au voisinage de la région affectée, révèle en même temps l'influence d'une cause génératrice diathésique. La preuve en est donnée par les exemples beaucoup plus nombreux dans lesquels ces abcès n'apparaissent plus au voisinage de la lésion osseuse, mais sur un point quelconque de l'économie ; il n'existe plus, comme dans les faits précédents, une relation aussi directe entre le siège de ces abcès et la lésion des os. Ainsi, par exemple, la lésion occupera un os de la main, de la jambe, du pied, tandis que les abcès se montreront sur le tronc ou sur un membre autre que celui qui est le siège de la lésion osseuse. L'observation XXVI11 est plus curieuse en ce sens qu'il existe des altérations osseuses dans les trois membres, tandis que le quatrième présente des abcès tuberculeux simples. On rencontre en effet toutes les variétés possibles, dont on se rendra bien vite compte en parcourant les observations de ce chapitre. Aussi n'est-il pas utile d'insister davantage, et afin d'éviter toute confusion j'appellerai dorénavant abcès tuberculeux concomitants ces collections, sans rapport analomique avec une lésion osseuse, qui se développent pendant la durée des affections osseuses.

Leur étude n'est pas sans intérêt, car elle conduit à une donnée nouvelle qui aide singulièrement à éclairer la nature de ces affections osseuses. Anatomiquement, ces collections sont constituées comme les abcès tuberculeux simples; leurs parois, le liquide contenu, présentent les mêmes particularités et l'existence des tubercules élémentaires, follicules ou nodules, s'y trouve avec la plus entière évidence. Il n'y a donc pas lieu

de reproduire ce qui a été dit sur ces abcès. Mais il est nécessaire d'entrer dans l'ordre de succession de ces faits pour en tirer une conclusion légitime. Un os, une phalange, le tibia, un corps vertébral se trouvent primitivement atteints chez un jeune sujet qui a d'ailleurs d'autres attributs de la scrofule, ou qui présente au contraire les apparences d'une bonne santé. Cette affection osseuse a une marche essentiellement lente et chronique. Plus ou moins longtemps confinée dans les limites de l'os, elle en sortira cependant pour envahir les parties molles voisines et, d'après un mécanisme que nous étudierons plus loin, elle aboutira à la formation d'un abcès véritablement ossifluent, sessile ou par congestion. Sur ces entrefaites, apparaissent sur des régions du corps plus ou moins éloignées un ou plusieurs abcès disséminés, concomitants.

Si on suit cette évolution et si on la complète par l'examen histologique de la paroi de l'abcès concomitant d'un côté, et par celui de la paroi de l'abcès par congestion de l'autre, on y reconnaît dans les deux cas l'existence de follicules ou de nodules tuberculeux et une constitution identique. Ces deux choses ne sont donc plus seulement connexes, elles sont semblables, et comme on ne saurait prétendre que l'affection osseuse est d'une espèce différente de celle de l'abcès ossifluent qui en émane de la façon la plus directe, et qui n'est au surplus que la propagation extérieure du travail qui s'est d'abord produit dans l'os, on est amené à cette conclusion, que l'affection osseuse est elle-même primitivement tuberculeuse. Il en sera plus loin fourni de plus amples preuves.

Mais, dans le même ordre d'idées, l'observation fournit sans cesse de nouvelles raisons qui donnent à l'assertion précédente une assurance tout aussi grande. L'apparition d'abcès tuberculeux concomitants n'est certes pas la complication la plus fâcheuse que l'on ait à redouter dans la longue durée de ces affections chroniques des os.

11 en est de beaucoup plus graves, qui viennent quelquefois

surprendre delà manière la plus soudaine et la plus inattendue; Ce sont encore des manifestations locales de la tuberculose, mais leur développement dans un organe essentiel, comme le poumon, l'encéphale, le péritoine, leur donne un caractère de gravité exceptionnel. La méningite, avec son dénoùment fatal, est l'une de ces complications redoutables. Elle est survenue neuf fois chez les sujets dont je rapporte les observations qui ont été prises à la suite, sans distinction, à mesure que les petits malades se présentaient à l'hôpital porteurs d'un engorgement chronique des os. Elle a existé quatre fois en même temps que de nombreux tubercules dans les poumons; dans un exemple, le cerveau présentait de gros tubercules. Mais cette proportion est probablement au-dessous de la vérité, car un certain nombre de sujets ont quitté l'hôpital sans être guéris pour rentrer dans leur famille ou pour chercher de meilleures conditions, sur les bords de la mer par exemple ; tout porte à croire que la méningite tuberculeuse doit entrer pour une plus grande part dans les causes de la léthalité des sujets ainsi atteints.

Les tubercules pulmonaires se rencontrent fréquemment dans les autopsies; mais ils sont loin de se montrer avec cette constance que leur accorde la loi dite de Louis. J'ai indiqué que quatre sujets ayant succombé à une méningite tuberculeuse en étaient exempts. A ces exemples j'ajouterai trois autres cas. La mort est survenue une fois par le fait de variole hémorrhagique et deux fois par le croup ou la diphthérie. A une recherche minutieuse par des coupes successives, on n'a trouvé que deux fois un seul noyau crétacé et dans l'autre cas les poumons ainsi que les plèvres ne présentaient ni granulations ni tubercules.

Enfin, on doit remarquer que dans les faits où les ganglions bronchiques étaient eux-mêmes tuberculeux, les poumons présentaient aussi constamment des tubercules, justifiant ainsi la loi du professeur Parrot(l), d'après laquelle les lésions ganglion-

(1) Des adénopathies similaires chez l'enfant. Hervouet, Thèse de Paris, 1877.

ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITAfiTS. 97

naires tuberculeuses sont subordonnées à celles des organes d'où partent leurs vaisseaux afférents.

Les abcès tuberculeux concomitants ont la même marche, la même évolution que les abcès tuberculeux ordinaires dont ils ne se séparent du reste que par leur apparition durant le cours des affections chroniques des os. Leur fréquence est grande et on les trouve à toutes les phases de leur évolution, tumeur primitive, gommes ou abcès tuberculeux, ulcérations, cicatrices ou taches indiquant leurs diverses terminaisons. On doit les rechercher en mettant à découvert toutes les régions du corps des jeunes sujets, car ils n'ont pas toujours un volume qui déforme les parties ; par leur indolence et l'absence de toute réaction ils échappent à l'attention des malades ou des personnes qui les surveillent.

L'examen hislologique d'un certain nombre d'entre eux a été fait et il se trouve indiqué dans les observations qui suivent ; il eût été superflu de le faire dans tous les cas, lorsque l'existence de la tumeur primitive ou de gommes indiquait une identité de nature. Comme on pourra le voir à la lecture de ces observations, les abcès concomitants se montrent sous la forme de petits abcès immédiatement sous-cutanés adhérents au derme, ou sous la forme de cavités plus considérables superficielles ou sous-aponévrotiques. Les premiers constituent les gommes scrofuleuses proprement dites, et, d'après MM. Brissaud et Josias (1), ce serait M. Vidal, médecin de l'hôpital Saint-Louis, qui les aurait désignés ainsi pour la première fois en 1873. C'est également à l'hôpital Saint-Louis que M. Besnier, dans ses conférences cliniques et dans les pièces déposées au musée de cet hôpital, a de nouveau appelé l'attention sur ces tumeurs, et on trouve dans la thèse de M. Voguet (2), sur la dactylite strumeuse infantile, une observation qui est un type de

(1) Brissaud et Josias, gommes scrofuleuses, dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879.

(2) Thèse de Paris, 1817.

ces scrofulides. Il revient à MM. Brissaud et Josias d'avoir démontré l'existence des follicules tuberculeux dans ces tumeurs, en même temps qu'ils ont établi que le siège du dépôt tuberculeux était au-dessous du derme et non de la peau. On trouvera exposée dans leur travail la part qui revient légitimement à Bazin, Lebert, et avant eux à J. Hunter, Alibert, ainsi qu'à quelques médecins étrangers, Hans Chiari, Bizzozero, qui ont successivement publié des faits analogues sous les noms de molluscum tuberculeux (Bazin), de tumeurs circonscrites (Hunter), d'abcès scrofuleux. A côté de ces auteurs doit être placé Delpech ; dans un chapitre remarquable sur les tubercules scrofuleux, Delpech (1), qui subordonne d'ailleurs le produit tuberculeux à la diathèse scrofuleuse, a présenté sous les traits les plus généraux la lésion organique dont il s'agit. 11 fait remarquer avec raison qu'on a confondu, sous des dénominations inexactes, les phénomènes des tubercules scrofuleux, et il donne une description sûre, quoique un peu rapide, des grains tuberculeux qui apparaissent dans le tissu de la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le tissu des muscles, des ligaments, des vaisseaux, des nerfs, des viscères, des os eux-mêmes. Ce sont ces grains tuberculeux primitifs qui conduisent, par voie de développement et de transformation, à la destruction des tissus et à la création des abcès froids proprement dits.

(1) Delpecli, Maladies réputées chirurgicales, t. III, p. 629.