CHAPITRE II

Obs. XXVI. — Ostéite tuberculeuse de deux phalanges de la main (spina ventosa), abcès tuberculeux multiples concomitants sur F avantbras du même côté (fig. 2). — Léger (Louis), garçon âgé de 4 ans, entre dans mon service à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 24, le 5 juin 1879. Les parents de cet enfant, qui sont venus à l'hôpital, paraissent jouir d'une bonne santé; ils n'accusent pas d'antécédents tuberculeux chez leurs propres parents. Le petit garçon a été allaité par sa mère. A l'âge de 8 mois il eut une bronchite violente qui menaça sa vie. Il n'a eu aucune des lièvres éruptives auxquelles sont si exposés les enfants ; mais, au dire de la mère, sa santé est délicate. Il n'a pas eu d'affection des yeux; il ne porte pas d'engorgements ganglionnaires au cou ou ailleurs. Son apparence est ordinaire, peut-être plutôt chétive. Entre le huitième et le neuvième mois de sa vie, la dernière phalange du pouce de la main droite commença à se tuméfier. Quelques mois plus tard, la première phalange de l'annulaire se tuméfia aussi. Depuis lors l'évolution de ces ostéites a suivi la marche du spina ventosa, et elles ont abouti à des abcès qui se sont ouverts au pouce il y a huit mois, à l'annulaire il y a cinq mois.

État actuel. — Cet enfant est blond et, comme je l'ai dit, son apparence est ordinaire. A part les lésions osseuses de la main droite, il ne présente pas d'autres manifestations scrofuleuses ; il ne tousse pas et l'auscultation ne révèle rien d'anormal dans sa poitrine.

Membre supérieur droit. — Il existe, comme je l'ai dit, un spina ventosa au pouce et à l'annulaire. Ces lésions ont deux ans de durée et elles sont aujourd'hui les suivantes : La section du pouce correspondant à la dernière phalange, à la phalange onguéale, est très déformée ; elle est renflée comme une massue. L'augmentation de volume porte sur les diamètres transverse et antéro-postérieur. Le diamètre transverse a près de 1 centimètre en plus que du côté sain ;

le diamètre antéro-postérieur a aussi 12 millimètres de plus que l'autre. L'ongle a pris un développement correspondant; il a 18 millimètres transversalement, il n'en a que 8 du côté sain ; sa longueur est double de l'autre. Il s'étale, en un mot, sur la massue.

Fig. 2.

1,1, gommes tuberculeuses. — 2,2, spiua ventosa.

Les parties molles voisines sont épaissies et tassées. Elles présentent, au niveau de la pulpe, une ulcération ayant la dimension d'une pièce de vingt centimes, par où s'échappent des fongosités. Par l'exploration de cette ulcération avec un stylet on s'engage facilement

dans les bourgeons charnus et on arrive sur la phalange ; le stylet pénètre aisément dans l'os, qui paraît creusé d'une cavité; on n'y reconnaît pas de séquestre proprement dit, mobile ou adhérent. L'exploration au stylet brise quelques petites lamelles, et elle permet de reconnaître, de concert avec l'examen des parties molles, que cette phalange a un volume beaucoup plus grand que de l'autre côté .

Doigt annulaire. — La diaphyse de la première phalange de ce doigt est très notablement augmentée de volume ; elle est renflée dans son milieu et jusqu'à l'épiphyse inférieure. Les parties molles, peau et couches sous-cutanées, glissent sur elle et n'offrent pas d'épaississement. Au côté interne de ce doigt, en regard du tiers inférieur de la phalange, existe une ulcération petite en cul de poule ; un stylet engagé dans cette fistule arrive dans cette phalange. Il n'y a eu, au dire de la mère, aucune élimination d'esquilles pas plus que dans le pouce.

Les mouvements du doigt sont normaux et les articulations phalangiennes libres.

Telles sont les lésions osseuses ; mais, en même temps, cet enfant porte deux tumeurs : l'une placée sur la face externe de l'avantbras, vers son milieu ; l'autre est sur la face dorsale de la main au-dessus de la racine du pouce, près du poignet, ainsi qu'en témoigne le dessin placé dans le texte.

De ces deux tumeurs, l'une, celle de l'avant-bras, est absolument ramollie à son centre, dans lequel le doigt pénètre comme dans une partie dépressible, ne rencontrant de résistance qu'au pourtour. La peau qui la recouvre a une couleur rosée sur le point culminant, elle paraît prête à crever. La seconde, celle de la face dorsale de la main, n'en est pas encore à la période de ramollissement, elle esta peu près également dure, située sous la peau, mais adhérente à la face profonde du tégument. L'apparition de ces tumeurs remonte à deux mois pour la première, celle de l'avant-bras, et à vingt-cinq jours pour la seconde, celle de la main. Ce fut par hasard que la mère vit apparaître ces petites indurations qui ont toujours été indolentes, et ne la préoccupaient en aucune manière. Persuadé que l'extirpation de ces tumeurs n'offrait aucun danger, j'ai cru d'autre part qu'il y avait un intérêt spécial à connaître ce qu'étaient ces tumeurs, et je les ai enlevées après avoir endormi l'enfant. Pour procéder aisément à leur extirpation, j'ai recouru à l'emploi de la bande d'Esmarcket j'ai disséqué ces deux tumeurs sans les ouvrir. L'examen microscopique a été fait au laboratoire du Collège de France, et on a reconnu toutes les particularités des lésions tuberculeuses, que je relate à l'anatomie pathologique en étudiant la marche et l'é-

volution des abcès froids tuberculeux. Les suites de ces petites opérations furent promptement suivies de réparation.

Je n'ai pas cru devoir intervenir pour les lésions osseuses de la main.

Au résumé, un enfant, âgé de quatre ans, portait des lésions chroniques des deux phalanges; ces lésions dataient de deux ans. De minime importance, elles n'étaient accompagnées que d'une suppuration insignifiante, qui ne s'était formée qu'un an après l'apparition des spina ventosa, et qui cessait par intervalles. Sur ces entrefaites, il se produit sur l'avant-bras et la main du côté malade, loin de ces lésions osseuses, deux petits abcès tuberculeux, qui évoluent comme les lésions osseuses elles-mêmes avec la plus grande lenteur.

Tel est ce premier fait ; j'en rapproche le suivant.

Obs. XXVII. — Ostéites tuberculeuses de plusieurs phalanges; nombreux aLc'es concomitants sur le même membre. — Lésions osseuses sur d'autres points du squelette (fig. 1, p. 93). — Guillot (Emile), âgé de 12 ans et demi, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 16 avril 1879, salle Napoléon, n° 45. Le père de cet enfant est alcoolique et grand viveur, au dire de la mère, qui paraît bien portante. Quant à lui, c'est un type de scrofuleux par les nombreuses manifestations qu'il a eues ou qu'il porte encore. A l'âge de 5 ans, après avoir eu de la gourme très abondamment pendant sa première enfance, il fut pris d'un engorgement ganglionnaire cervical considérable qui a toujours persisté depuis, malgré deux séjours consécutifs et assez prolongés sur les bords de la mer, à Berck. Il a eu la rougeole à l'âge de six ans. L'an dernier, il a éprouvé une première manifestation du côté des os, et depuis lors il s'en est produit une série d'autres ainsi que des abcès froids ; toutes ces lésions nécessitent d'être décrites avec ordre.

État actuel. — Cet enfant est assez grand, mais il est chargé de graisse et offre tout de suite les marques de la scrofule. Ce sont : au cou, du côté gauche, un engorgement des ganglions cervicaux parotidiens et sous-maxillaires ; du côté droit du cou, des ulcérations superficielles ou plus profondes serpigineuses, recouvertes de croûtes ; à la face, une ulcération adhérente à l'os malaire au côté externe de l'orbite. Dans les membres les désordres sont les suivants :

1° Membre supérieurgauche. — Spinaventosadela deuxième phalange du doigt médius. Cette lésion remonte à un an, elle a eu une marche lente ; le gonflement a été profond, puis il s'est formé un abcès qui s'est ouvert au côté externe du corps de la seconde phalange ; des fongosités ont envahi ensuite les parties voisines, les gaines des tendons en particulier. Avec le stylet on arrive dans la phalange aisément. Les mouvements du doigt sont presque abolis. Il est dans une flexion incomplète ; la troisième phalange est fléchie sur la seconde à angle droit ; celle-ci est aussi un peu fléchie sur la première ; le doigt est comme un crochet. L'ulcération au niveau de la phalange malade a pris, comme celles dont je parlerai plus loin, les caractères scrofuleux; elle est déchiquetée, mamelonnée sur ses bords, sans tendance à la cicatrisation. En même temps, l'enfnat porte sur la face dorsale du poignet de ce membre, sous la peau, un noyau induré du volume d'un petit pois ; ce noyau est indolent, il est indépendant de la peau, qui glisse au-devant de lui et des parties voisines sur lesquelles il se déplace facilement. Les ganglions axillaires sont un peu développés.

2° Membre supérieur droit. — H y a huit mois que la première phalange de l'indicateur de cette main a été prise d'un gonflement qui s'est toujours développé depuis. Un petit abcès s'est ouvert sur la face palmaire de cette phalange il y a deux ans environ. Aujourd'hui la section de ce doigt, correspondante à la première phalange, a un volume énorme, plus que double de l'état normal. Elle a l'apparence d'un manchon d'où se dégage le reste du doigt. Ce gonflement est constitué, à n'en pas douter, par une infiltration de fongosités des parties sous-cutanées jusqu'à la phalange malade ; la tension de ces parties est très grande. Quant à la phaange, on l'explore facilement avec le stylet, on pénètre dans le corps de l'os à travers les fongosités qui en naissent. Il est probable qu'un nouvel os périoste entoure la phalange ancienne atteinte à divers degrés. Les articulations voisines paraissent saines. Le doigt a une attitude un peu fléchie, les mouvements sont à peu près impossibles.

En même temps, on trouve sur le même membre les désordres suivants : quatre tumeurs y existent à divers degrés de développement. Elles sont toutes indépendantes du mal et n'ont avec lui aucune continuité apparente ; les rapports sont éloignés. La première tumeur siège sur la face dorsale du doigt malade immédiatement en arrière de la lésion osseuse ; c'est un très petit abcès fluctuant avec amincissement de la peau. La seconde tumeur occupe la face dorsale de la main et du poignet; elle a le volume d'une noix; elle est très fluctuante. Le siège de cette collection est sous la peau et

absolument indépendant des gaines des extenseurs, qui sont libres. Sur le sommet de cette tumeur, la peau est amincie et prête à crever.

Les deux dernières tumeurs sont placées sur la région dorsale et externe de l'avant-bras, l'une au tiers supérieur, l'autre au tiers moyen. L'une est dure et sous-cutanée. Quoique adhérente à la face profonde de la peau, elle donne la sensation d'un grain d'orge. La dernière, enfin, est fluctuante et a le volume d'une noisette. Ces tumeurs sont toutes de date récente relativement au spina ventosa. Celle qui, pour la première fois, a attiré l'attention du jeune malade remonte à deux mois. Le ganglion sus-épitrochléen est un peu plus gros que de coutume ; les ganglions axillaires ne sont pas reconnaissables.

3° Membre inférieur droit. — Le tibia de la jambe de ce côté présente une ostéite à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs; il existe un gonflement diaphysaire à ce niveau, et un trajet fistuleux, consécutif à un abcès symptomatique, permet d'arriver sur l'os malade, qui est dénudé, sans qu'on puisse cependant pénétrer dans le corps de l'os. Cette ostéite date de quelques mois ; elle s'est développée avec lenteur sans phénomènes douloureux. Enfin, en même temps que le tibia était atteint, un spina ventosa se formait sur la première phalange du gros orteil du même membre, et une poussée de même nature se faisait sur le calcanéum et amenait un nouvel abcès. Ces deux dernières lésions osseuses ont été relativement minimes et sont aujourd'hui en voie de guérison. L'examen des parties molles du membre, pour y rechercher des complications analogues à celles des membres supérieurs, fait découvrir un noyau d'induration sous-cutané au tiers supérieur de la jambe et sur sa face antéro-interne. Ce noyau a le volume d'ua pois; il est sous la peau, présentant cependant une légère adhérence avec la face profonde de la peau. Les ganglions cruraux sont un peu développés.

4° Le membre inférieur gauche n'offre aucune lésion du squelette ou des parties molles.

Cet enfant a été ausculté, et il n'offre aucune altération pulmonaire appréciable ; il n'a jamais eu d'ailleurs de disposition à contracter des bronchites. (Obs. extraite des Bulletins de la Société de chirurgie, 1880, t. VI, p. 144.)

' En résumé, cet enfant présente des altérations multiples du squelette et, dans les parties molles voisines de ces altérations, sous la peau, il porte une série de tumeurs à divers degrés de

leur évolution. J'ai extirpé deux de ces tumeurs après avoir préalablement appliqué la bande d'Esmarck. Elles ont été étudiées histologiquement et sont d'origine tuberculeuse.

Dans les observations qui suivent, on trouve en même temps que des lésions osseuses, des abcès tuberculeux du tissu cellulaire sous-cutané, mais il n'existe plus, comme dans les faits précédents, une relation aussi directe entre le siège de ces abcès et la lésion des os. Ainsi, par exemple, on trouvera quelquefois une lésion d'un os de la main ou du pied, et les abcès tuberculeux occupent un membre autre que celui qui est le siège de la lésion osseuse et quelquefois le tronc. Mais ils se rapprochent des précédents, ils ont avec eux cette analogie que les abcès ne se montrent qu'un temps plus ou moins long apris l'existence des lésions osseuses, Je crois inutile de donner de longues observations; il me semble qu'un court résumé sera aussi satisfaisant et présentera les choses avec plus d'évidence.

Obs. XXVIII. — Lésions osseuses su?' trois membres ; le quatrième membre, qui n'est pas atteint, présente, au contraire, des abcès sous-cutanés. — Pataux (Jules), 22 mois, entré le 2 mai 1879, salle Napoléon, n°19.

Enfant nourri par sa mère. Il a eu la coqueluche à l'âge de 8 mois. N'a pas été atteint de fièvres éruptives. Pas de traces d'engorgements ganglionnaires au cou; pas d'affections des yeux. Son apparence est assez belle, malgré les lésions multiples dont il est atteint et qui sont: 1° Membre supérieur droit. Quatre doigts sont atteints despina ventosa. Ce sont la première phalange du pouce, la première phalange de l'index, la seconde phalange du doigt médius, la première phalange du petit doigt. Celui du pouce est seul à la période de suppuration. Il n'y a pas d'abcès dans le reste du membre.

2° Membre supérieur gauche. — Spina ventosa du métacarpien du pouce et du cinquième métacarpien ; celui-ci est accompagné d'un abcès placé en regard de la lésion. Le reste du membre n'offre pas d'abcès.

3° Membre inférieur droit. — Ce membre ne présente pas de lésions osseuses, mais il existe un abcès froid sous-cutané sur la jambe, dans le tissu cellulaire placé en arrière du tendon d'Achille. De

même en haut, sur la fesse, on trouve, adhérent à la peau, un noyau consistant, qui n'est pas autre que le premier degré de l'abcès tuberculeux avant la période de ramollissement. Ce noyau a le volume d'un grain de riz, il est à noter qu'il est un peu adhérent à la peau.

4° Membre inférieur gauche. — 11 n'y a d'autre lésion osseuse que dans le premier métatarsien, qui est gonflé dans tout son corps et qui présente en avant, près de sa tête, une couche de fongosités faisant un relief très proéminent sous la peau et en voie de ramollissement. Sur la face antérieure de la jambe existe, à son milieu, un petit abcès sous-cutané et cutané; la peau très fine est sur le point de s'ouvrir. A la racine du membre, on trouve un second noyau, du volume d'une petite cerise, également compris dans la peau, avec desquamation superficielle à son niveau. Il semble que cet abcès soit en voie de résolution, tandis, au contraire, que dans le précédent la petite poche va s'ouvrir spontanément. Cet enfant a succombé, le 3 juin, à une atteinte de croup. (Obs. extraite des Bulletins du la Société de chirurgie, 1880, t. VI, p. 147.)

Obs. XXIX. — Spina ventosa de plusieurs phalanges. — Abcès tuberculeux du volume d'une noix. — Rourgeole (Edouard), âgé de 2 ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 22, le 31 mars 1879.

Cet enfant ne porte pas de traces de scrofules ou, du moins, pas d'engorgements ganglionnaires. Il vient à l'hôpital pour les lésions suivantes :

1° Membre supérieur droit. — L'annulaire de la main droite présente un spina ventosa de la première phalange; une ulcération de la peau avec trajet fistuleux communique avec l'intérieur de la phalange. Le premier métacarpien de celte main est atteint d'une lésion identique. Au niveau du coude, en arrière et en dehors, il existe un abcès froid sous-cutané du volume d'une noix. Cet abcès est idiopathique, l'articulation du coude est normale et les os parfaitement sains.

2°Main gauche. — La première phalange de l'indicateurestatteinte d'ostéile avec fistule cutanée. Le reste du membre est sain ainsi que les autres régions du corps. Cet enfant a été pris de variole hémorrhagique et a succombé le 28 avril 1879. A l'autopsie on n'a constaté dans les deux poumons, qui ont été examinés avec soin, qu'un seul tubercule du volume d'un pois au sommet du poumon droit. Mais on a trouvé des noyaux caséeux dans plusieurs ganglions bronchiques. Les poumons présentaient des infiltrations sanguines parenchymateuses et sous-pleurales provenant de la variole. L'examen histologique des lésions a été fait.

Je ne ferai sur ce fait qu'une remarque. Il n'existait qu'un seul tubercule pulmonaire et encore était-il en voie de crétification. (Obs. extraite des Bulletins de la Société de chirurgie, loc. cit.)

Obs. XXX. — Spina ventosa ancien de la seconde phalange de l'index, ostéite du cubitus. — Abcès tuberculeux. — Magné (Biaise;, âgé de 8 ans, entre à l'hôpital, salle Napoléon, n° 32.

Cet enfant, au dire de la mère, a joui d'une bonne santé ;il n'a eu que la rougeole, il y a quatre ans. Pas de traces de scrofule, ni ganglions, ni maux d'yeux, ni écoulement d'oreilles. Il est petit de taille, mais il paraît assez fort.

Membre supérieur droit. — Il existe un spina ventosa de la seconde phalange de l'indicateur, datant d'un an, ayant suppuré, et qu'on peut considérer comme guéri aujourd'hui. Le cubitus est atteint d'une ostéite diaphysaire dans son quart inférieur, avec abcès du volume d'une noix en regard de la lésion. En même temps, on trouve sur la région externe de l'avant bras, du même côté, un petit abcès sous-cutané faisant corps avec la peau, placé un peu audessous de l'articulation.

Obs. XXXI. — Spina ventosa guéri du quatrième métacarpien de la main gauche. — Tumeur blanche du genou droit provoquée par des tubercules du tibia. — Abcès tuberculeux du dos de la main gauche et de l'avant- bras droit. — Méningite tuberculeuse. Mort. (Résumé.) — Montmayeur (Eugène), âgé de 5 ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 16 janvier, salle Napoléon, n° 21.

Enfant bouffi, sans engorgements ganglionnaires antérieurs, ni maux d'yeux. Il a eu la coqueluche et la rougeole à l'âge de 3 ans. L'année dernière, au mois d'octobre, il se mit à boiter et le genou devint un peu gros-, cet état a persisté depuis. Un peu plus tard, la main gauche se tuméfia à son tour. Enfin, au mois de décembre dernier, un petit gonflement s'est produit à la partie postérieure de l'avant-bras droit au-dessous du coude. État actuel de ces lésions : Le genou droit présente des fongosités sur certains points de la synoviale; la pression des os, du tibia en particulier, est douloureuse. Sur la main gauche on trouve un abcès sous-cutané, du volume d'une grosse noisette, sans changement de couleur à la peau; le corps du quatrième métacarpien sur lequel repose cet abcès paraît gonflé, et l'abcès semble y adhérer. Enfin, il existe un second abcès sous-cutané, sur la partie postérieure de l'avant-bras droit au-dessous du coude ; cet abcès est mobile sur le cubilus, et cet os n'offre aucune tuméfaction. La peau, au niveau de l'abcès, est amincie.

Dans les premiers jours de février, cet enfant éprouve des phénomènes singuliers qui font craindre une méningite. Et, en effet,

cette maladie se confirme , l'enfant succombe le 16 février.

Autopsie le 17. — On constate dans l'encéphale des granulations tuberculeuses sur la pie-mère, avec des plaques d'infiltration purulente sur diverses régions de la convexité des hémisphères et dans la scissure de Sylvius. Les poumons sont congestionnés. Par une recherche minutieuse à l'aide de coupes multipliées, on ne trouve qu'un seul tubercule sous-pleural dans le lobe moyen du poumon droit ; il a le volume d'un gros pois. Quelques ganglions bronchiques sont caséeux. Dans le genou affecté de tumeur blanche, on trouve quelques fongosités de la synoviale ; elles sont peu abondantes. Mais le tibia présente, dans l'épiphyse correspondante, un noyau d'un blanc jaunâtre qui tranche, par sa couleur, sur la couleur rouge voisine du tissu aréolaire. L'extrémité inférieure du fémur a dans son épiphyse un noyau semblable. On trouve aussi dans un corps vertébral d'une vertèbre lombaire un noyau jaunâtre.

A la main gauche, l'examen du quatrième métacarpien prouve qu'il a été atteint de spina ventosa ; le corps de l'os est irrégulier, plus épais que son congénère, mais cette lésion paraît aujourd'hui guérie. L'abcès qui existe à son niveau, sur le dos de la main, repose sur son périoste au niveau du point épaissi ; mais il s'est pour ainsi dire isolé et est devenu en quelque sorte indépendant de la lésion osseuse. La poche ne fait qu'adhérer au périoste.

Cet abcès est entièrement rempli par une matière caséeuse jaunâtre. Enfin, l'abcès du dos de l'avant-bras droit est placé dans le tissu cellulaire et le cubitus est normal. (Obs. extraite des Bulletins de la Société de chirurgie, loc. cit.)

L'autopsie a montré dans cette observation, comme dans celle du sujet de l'observation XXIX, que les poumons n'avaient pour ainsi dire pas de tubercules ; car à une recherche minutieuse on n'a trouvé, dans l'un et l'autre cas, qu'un seul petit noyau tuberculeux. C'est là un fait qu'il importait de signaler.

En outre, ces deux exemples viennent confirmer, une fois de plus, cette loi que le professeur Parrot a mise hors de doute, qui établit la subordination des lésions des ganglions à celle des organes dont ils dérivent.

Obs. XXXII. — Spina ventosa multiples. — Gommes tuberculeuses. — Maudroit, âgéde 9mois, estpâleetchétif ; il présente aux deux mains

des spina ventosa, et au pied droit un gonflement du quatrième métatarsien. Sur le membre inférieur gauche, qui n'est pas le siège de lésions osseuses, on voit des gommes tuberculeuses à différentes périodes de leur évolution; la plus petite présente le volume d'une tête d'épingle ; quelques-unes, plus volumineuses, se montrent sur le membre inférieur droit. Il n'existe pas de gommes sur les membres supérieurs. Sur la joue gauche nous constatons une de ces tumeurs, grosse, fluctuante, avec amincissement de la peau. (Obs. extraite de la Thèse de Bézy.)

Obs. XXXIII. — Mal de Pott. — Abcès tuberculeux multiples. — Jacotin (Anatole), 29 mois, est conduit à l'hôpital Sainte-Eugénie le 25 mars 1880.

Parents bien portants ; une sœur morte à 2 ans et demi d'une méningite tuberculeuse. Cet enfant a marché à 17 mois, mais il était courbé en deux ; on constate en effet l'existence d'un mal de Pott. Au niveau du coude gauche on voit un abcès froid symptomatique ; la pression des os est douloureuse, l'origine de cet abcès remonte à un an. Au niveau des deux poignets se montrent également deux abcès qui ont les caractères des gommes tuberculeuses. Tous ces accidents seraient survenus à la suite d'une rougeole, il y a un an. (Thèse de Bézy.)

Obs. XXXIV. — Lésion du cubitus. — Gommes multiples. — Couarre (Emma) est conduite à l'hôpital Sainte-Eugénie le 25 mars 1880.

Elle est issue d'un mariage consanguin ; la mère est bien portante, mais le père a eu deshémoptysies, et les deux sœurs ont des tumeurs blanches. Il existe au niveau du coude droit un abcès froid, les mouvements articulaires sont gênés; l'extrémité supérieure du cubitus est douloureuse à la pression. Engorgement des ganglions de la région crurale droite, et de la région maxillaire du même côté. Sur la fesse gauche il existe une grosseur comme une noisette, indolore, roulant sous les doigts, avec intégrité de la peau. Des tumeurs plus grosses, mais ulcérées, se montrent à la face interne de la jambe droite, à la région maxillaire et à la joue du même côté. (Thèse de Bézy).

Obs. XXXV. — Ostéites multiples. — Abcès froid de la fesse sans dénudation osseuse. — Delattre (Louise Augustine), 10 ans, entre le 29 mai 1878, salle Sainte-Eugénie, n° 29. Pas de renseignements sur la santé des parents. L'enfant a eu la rougeole à 4 ans. Il y a huit ans, début d'une tumeur blanche du coude droit, presque guérie aujourd'hui, avec ankylose et fistule. Il y a un an, l'enfant commença à se plaindre du genou gauche, puis se mit à boiter; il y a deux mois, la hanche se serait prise.

État du genou gauche. — Gonflement portant principalement sur

le fémur et s'accompagnant de douleur à la pression du côté du condyle externe. En même temps cet enfant porte un gonflement de la partie supérieure du fémur près du grand trochanter, gonflement avec empâtement de la région et gros abcès de la fesse. L'ouverture de cet abcès donne issue à beaucoup de grumeaux. On n'a pas trouvé de surface osseuse dénudée.

Obs. XXXVI. — Abcès tuberculeux. — Ostéite concomitante. — Riégel (Mathilde), 2 ans, d'assez belle apparence, n'ayant aucun des attributs du tempérament lymphatique. Aucune maladie antérieure. Elle porte, depuis deux mois, à la face antérieure de la jambe gauche, au-dessous de la tubérosité antérieure, une petite tumeur qui a les caractères suivants; elle adhère au derme, elle est un peu dure, quoique ramollie au centre, où la peau est amincie ; volume d'un petit pois. Je crois qu'elle contient un peu de pus ; rien au genou. Depuis six semaines, ostéite de la malléole externe du côté droit avec fongosités qui en partent et qui déterminent un premier degré d'arthrite tibio-tarsienne. Après avoir extirpé la tumeur, je constate qu'il suinte quelques gouttelettes d'un pus crémeux jaunâtre contenu dans une petite cavité du volume d'une lentille limitée par une membrane blanche, fibroïde. Cette membrane est contiguë au derme aminci en un point; la surface interne est jaunâtre et recouverte par le pus qui lui adhère. La surface externe est contiguë à la graisse au milieu de laquelle elle est logée et qui est abondante à ce niveau; l'épaisseur de la membrane est d'un demi-millimètre. Autour d'elle, on trouve une zone de tissu embryonnaire qui est en voie de prolifération. Ce foyer tuberculeux a trois mois de date ; il est reproduit pi. I, flg. 2).

Obs. XXXVII. — Gommes superficielles. — Ostéite du pied. — Petite fille de 4 ans, couchée au n - 41 de la salle Sainte-Eugénie.

Parents bien portants. Depuis septouhuit mois elle porte un gonflement douloureux du pied droit; un abcès s'est ouvert au côté interne et a laissé une large ulcération fongueuse, avec un orifice central par lequel le stylet arrive sur le scaphoïde. Vers la même époque apparut au côté externe de la cuisse une gomme aujourd'hui ramollie à son centre et paraissant en voie de résolution. Une autre gomme semblable à la précédente se voit sur le bras droit ; une troisième existe sur le tronc, près de la ligne médiane, au niveau d'une ligne transversale qui passe par le mamelon. Il existe en même temps un engorgement assez marqué des ganglions cruraux du côté droit.

Obs. XXXVIII. — Abcès froid concomitant à contenu caséeux. — Spina ventosa du quatrième métacarpien droit. — Mathé (Jeanne), 2 ans et demi, entre le 8 janvier 1878, salle Sainte-Eugénie, n° 17.

La grand'mère est morte phthisique ; les autres parents ne sont pas entachés de diathèse. État actuel : Blépharite ciliaire, lèvre supérieure gonflée, nez gros, dents crénelées ; tempérament strumeux; rougeole il y a deux mois ; mais déjà existaient les lésions de la main et de la jambe.

Main droite. — Quatrième métacarpien renflé en fuseau à sa partie moyenne ; les tissus environnants sont engorgés. Sur le dos de la main, en regard du gonflement, existe une fistule à bords fongueux et décollés. Le stylet, introduit par cette fistule, pénètre dans une cavité osseuse. Les lamelles osseuses périphériques sont peu résistantes et se brisent facilement; cet état remonte à six mois.

Jambe gauche. — A la partie externe et supérieure existe entre le tibia et le péroné, un peu en avant de la tête de cet os, un abcès dont les bords ne sont pas indurés. Cet abcès glisse sur les parties profondes et ne paraît présenter aucune relation osseuse ou périostée. Il serait venu, au dire de la mère, après le gonflement de la main. A l'ouverture de cet abcès, il est sorti une matière exclusivement caséeuse. et je n'ai pas pu découvrir de dénudation osseuse au fond de la poche.

Obs. XXXIX. — Spina venlosa. — Gomme ulcérée. — Chanat (Charles), 27 mois, était né chétif et malingre; il a été nourri en partie au biberon. Cependant il n'a fait d'autre maladie que la rougeole, il y a un an ; l'affection osseuse a débuté un mois après.

État actuel. — Spina ventosa du cinquième métacarpien gauche ; ce spina ventosa offre les caractères ordinaires, c'est-à-dire un gonflement diaphysaire considérable, tandis que les articulations paraissent saines. Ce gonflement a dix mois de date ; ce n'est que quatre mois après son apparition qu'un abcès s'est formé et s'est ouvert sur le dos de la main, laissant une fistule cratériforme avec bourgeons centraux. Un stylet pénètre dans l'os' par cette fistule. En même temps, il existe sur la cuisse droite, au niveau de la partie moyenne, une petite gomme ulcérée, aujourd'hui en voie de réparation, et dont le début s'est montré quelque temps après l'apparition du spina ventosa. — Signes de bronchite avec localisation au sommet gauche.

Obs. XL. — Mal de Pott. — Gomme tuberculeuse de la fesse. — Rose Plauh, A ans et demi, vient à l'hôpital Sainte-Eugénie, le 3 mars 1880.

Parents bien portants ; un frère qui tousse et a eu des hémoptysies. Cette enfant a été nourrie au sein par sa mère, elle a eu à 3 ans une pleurésie, puis une coqueluche et des hémoptysies. Actuellement elle éprouve des douleurs en ceinture avec gêne pendant la marche. Ces douleurs remontent à trois ou quatre mois ; il

existe à la région dorsale une saillie prononcée formée par l'apophyse épineuse d'une vertèbre. — Au-dessus de la fesse droite, on constate l'existence d'une tache cutanée rouge de la largeur d'une lentille. En appliquant le doigt sur ce point, on sent une tumeur dure, indolore et mobile. La mère n'avait pas remarqué cette grosseur et ne peut en indiquer l'origine. (Obs. extraite de la thèse de Bézy.)

Obs. XLI. — Coxalgie. — Abcès froid tuberculeux. — Claude (Léon), 18 mois, vient à l'hôpital Sainte-Eugénie le 3 mars 1880.

Mère bien portante ; le père tousse et a eu des hémoptysies. L'enfant n'a jamais marché ; il y a un an, la hanche gauche a commencé à présenter du gonflement. Aujourd'hui, c'est une coxalgie confirmée avec abcès froid symptomatique au niveau de la fesse. A la partie postérieure de la hanche saine existe un autre abcès de la grosseur d'une noix. Les mouvements de l'articulation sont normaux, et rien n'indique une lésion osseuse de ce côté. L'ouverture de cet abcès donne issue à une grande quantité de pus séreux et mal lié (Obs. extraite de la thèse de Bézy.)

Obs. XLII. — Ostéites multiples. — Abcès froids concomitants. — Aubry (Louis), 8 ans et demi, entre le 13 février 1880, salle Napoléon, n° 24.

Père mort de la variole ; mère chétive et tousseuse. — L'enfant a toujours été maladif; il a eu la rougeole, des maux d'yeux, la gourme, etc. — Il porte une ostéite de l'extrémité inférieure de l'humérus gauche caractérisée par un gonflement de l'os dans son quart inférieur ; fongosités peu abondantes dans le coude. En même temps, on voit sur le côté externe de l'avant-bras, à un pouce au-dessous de l'articulation, une tumeur du volume d'une petite cerise, mobile sous la peau, molle au centre, dure à la périphérie. Cette tumeur n'a rien de commun avec l'os ; elle est extirpée dans sa totalité, après ischémie avec la bande d'Esmarck. On constate sous la mâchoire un abcès froid qui paraît ganglionnaire. — Sur la fesse gauche, on voit encore une ulcération cutanée chronique, suite d'abcès froid.