CHAPITRE PREMIER

On peut tirer de l'étude précédente cette conclusion pleine de probabilités, que les affections osseuses à marche chronique dont sont affectés les sujets qui présentent cette curieuse série d'abcès tuberculeux éloignés, concomitants, sont originellement de même nature que ces abcès, La raison accepteraitelle, en effet, que l'ostéite chronique ou la carie, ces mots sont employés ici sans arrière-pensée de les détourner de leur sens technique, soient de nature différente de celle de cet abcès, né d'elles et sur place, ou de cet autre abcès survenu alors à titre de complication? Comment d'ailleurs expliquer l'apparition si commune de la méningite, de la phthisie pulmonaire, de la broncho-pneumonie tuberculeuse, ou d'autres tuberculoses locales dans les organes, jetées brusquement sans justification satisfaisante à la traverse de cette ostéite ou de cette carie? On invoquerait vainement, pour expliquer cette explosion soudaine de manifestations tuberculeuses isolées ou multiples, une influence débilitante, une altération de l'économie, déterminées par la suppuration d'un mal de longue durée ou toute autre cause encore.

L'argument est sans valeur et tombe de lui-même en face de

ces sujets qui n'ont même pas encore les attributs vulgaires de la scrofule, et qui ne présententd'ailleurs, comme lésion osseuse, qu'un simple spina ventosa, c'est-à-dire une ostéite raréfiante d'un des os les plus exigus du squelette, qui n'est pas encore en voie de suppuration ou qui ne fournit chaque jour que la plus minime quantité de pus. C'est précisément chez ces malades qui n'ont pas un seul jour pris le lit, qu'apparaissent communément les diverses complications tuberculeuses. Elles se montrent encore durant les premières périodes des affections des os plus importants, avant que l'économie ait subi ces atteintes profondes que lui donnent quelquefois les affections suppuratives de longue durée, et l'on doit alors, comme précédemment, chercher une tout autre explication. Pour la trouver, il convient de formuler nettement la question. Elle est celle-ci : les lésions primitives du squelette sont-elles, oui ou non, habituellement ou par exception, des lésions véritablement tuberculeuses ? Le problème paraît simple, et pourtant il est assez compliqué; dans bon nombre de circonstances on ne pourrait pas le résoudre par l'examen direct des os atteints, et l'on doit, pour y arriver, recourir à d'autres éléments d'analyse. Je l'ai déjà dit, on n'a pas suffisamment insisté sur ce point, que les lésions chroniques des os ne restent confinées d'habitude qu'un certain temps dans le tissu même de l'os. Elles en sortent communément pour envahir les parties molles voisines, qui sont les tissus ambiants dans la continuité des os, les articulations vers leurs extrémités. C'est donc un véritable travail de propagation qui se produit, et il convient de rechercher les divers procédés de son mécanisme. Examinons d'abord ce qui se passe du côté des jointures.

Pour ne pas sortir du cadre que je me suis tracé, je ne m'occuperai que des arthrites consécutives à une altération scrofuleuse de l'os lui-même, de son extrémité articulaire. On sait, au surplus, par bien des recherches anotomo-pathologiques, depuis Reymar et Brambilla. par celles si re-

marquables de Bonnet entre autres, par les expériences du professeur Richet, que les altérations primitives de la synoviale peuvent gagner les os voisins et amener dans ces os des désordres secondaires considérables; un groupe de tumeurs blanches n'a pas d'autre origine. Mais ce point n'est pas en cause en ce moment.

L'arthrite consécutive survient de deux manières, brusquement et pour ainsi dire à l'improviste, ou plus lentement et sous forme d'un engorgement de la synoviale ; partiel au début, ce n'est qu'insensiblement que cet engorgement se propage et s'étend dans de plus ou moins grandes étendues de la synoviale.

Les causes d'origine osseuse qui amènent brusquement l'arthrite, une arthrite aiguë, suraiguë même parfois, sont celles qui déterminent l'épanchement dans la jointure de substances irritantes comme du pus, de la matière tuberculeuse, des débris de séquestre. Pour expliquer cet épanchement, une condition préalable doit donc être remplie, la destruction limitée ou étendue du cartilage d'encroûtement de l'os. Nélaton rapporte dans sa thèse deux exemples de tubercules enkystés qui sont venus par ce mécanisme déverser leur contenu dans la jointure et provoquer une arthrite purulente suraiguë promptement suivie de mort. J'ai eu également l'occasion d'observer des faits analogues, et j'ai trouvé jusqu'à des séquestres mobiles dans les jointures. Mais ces cas sont les moins communs ; ils peuvent au surplus n'amener la mort que beaucoup plus tard, et la synoviale ne tarde pas à présenter des épaississements fongueux qui ont toutes les apparences de ceux qui surviennent par un autre procédé. On trouve presque constamment dans les tumeurs blanches des destructions étendues des cartilages, et la surface osseuse à nu dans la jointure, sans que l'arthrite se soit produite avec ces caractères d'acuité. D'autre part, on voit aussi quelquefois se produire très rapidement un épanchement d'une certaine intensité accompagné d'un réaction légère qui cesse bientôt, tandis que l'épanchement

i\Q TUBERCULOSE OSSEUSE.

persiste plus ou moins abondant. Il précède alors l'engorgement synovial ; celui-ci n'apparaît que plus tard.

Quoi qu'il en soit de ces origines, si l'arthrite a une certaine durée, la synoviale se vascularise, s'épaissit et devient fongueuse. Incontestablement l'élément inflammatoire prend une part dans la production de ces transformations de la synoviale; mais joue-t-il un rôle exclusif, c'est peu probable et c'est ce que les faits d'observations microscopiques n'ont pas encore suffisamment établi.

Examinons maintenant un mode d'envahissement beaucoup plus commun, de beaucoup le plus habituel. Au lieu d'être rapide et étendue, la transformation fongueuse se fait lentement, elle débute dans une région de la synoviale, gagne insensiblement les parties voisines et se propage aune plusou moinsgrande étendue de cette membrane; elle peut en effet demeurer longtemps partielle. Les premiers points d'envahissement sont les culs-de-sac adhérents à l'os, ou les parties réfléchies sur le périoste. Dans les articulations qui ne sont pas recouvertes par une grande épaisseur de parties molles, on assiste en quelque sorte à ce travail de propagation qui s'étend progressivement de la limite osseuse de la synoviale aux surfaces voisines ; on constate d'abord un bourrelet circonférentiel adhérent à l'os, puis l'épaississement s'étale sous forme de plaques, de saillies rénittentes, prenant ainsi en surface et en épaisseur de plus grandes proportions. Si l'affection osseuse est indiquée à son début par des phénomènes suffisamment précis pour la reconnaître et en fixer le siège dans un point de l'épiphyse, on peut presque à l'avance prévoir les parties de la synoviale qui seront les premières l'objet de cette transformation. J'ai eu l'occasion assez rare de faire plusieurs fois des autopsies de tumeurs blanches d'origine osseuse dans la première période de l'affection, chez des sujets qui ont succombé presque dès leur entrée à l'hôpital par le fait du croup, et je possède les dessins d'une articulation tibio-tarsienne qui montre bien ce mode d'enva-

hissement. Je crois devoir me borner au récit d'une coxalgie récente. Un enfant de six ans meurt du croup, il était atteint de claudication depuis trois semaines, et les premières douleurs du membre malade avaient apparu d'une façon intermittente et très légère, quinze jours environ avant la claudication. L'autopsie de cette coxalgie tout à fait au début fut faite avec un très grand soin. La capsule coxo-fémorale n'offrait rien d'anormal à l'extérieur, il n'existait pas de liquide dans l'intérieur de la jointure. La tête du fémur ainsi que la cavité cotyloïde ne présentaient aucune déformation. Les cartilages d'encroûtement avaient encore tous leurs caractères physiques, sauf un ' léger changement de couleur qu'on n'appréciait que sur la tète du fémur. La teinte était plus mate, moins brillante. L'état de la synoviale au pourtour du col fémoral appelait tout de suite l'attention. Une ceinture presque complète de fongosités d'un beau rouge formait une collerette sur le col au voisinage de la tête; leurs saillies en bourgeons ou en papilles proéminaient dans la cavité articulaire. Elles adhéraient au périoste de l'os ; en les examinant de ce côté, on voyait manifestement ces bourgeons s'engager dans les intervalles du tissu fibreux qui recouvre le col et pénétrer dans l'os lui-même. Si on détachait en effet les lamelles osseusses superficielles avec un fort scalpel, on retrouvait le même tissu charnu dans les aréoles agrandies et quelquefois dans les canaux osseux également agrandis et primitivement affectés au passage des vaisseaux. La tête du fémur présentait en même temps de l'ostéite raréfiante, des taches blanches très nettes à la coupe, et on trouvait dans la moelle du canal médullaire de petits points grisâtres disséminés.

Mais le moment n'est pas venu de parler de ces lésions osseuses, nous devons nous borner à mettre en relief, dans cette affection de date toute récente, le lien de continuité qui existe entre les fongosités intra-articulaires et celles de l'intérieur de l'os.

Il en était de même dans cette autopsie de tumeur blanche tibio-tarsienne, qui ne remontait pas à cinq mois, dont j'ai

fait prendre les dessins. Rien sur le vivant n'indiquait que la jointure était prise. Il n'existait pour tout symptôme qu'une douleur à la pression sur la malléole interne et un peu de gêne dans la marche. L'enfant mourut du croup; à l'autopsie on trouva de petites franges papillaires très rouges proéminant déjà dans la cavité articulaire, sur une partie du bord de l'épiphyse du tibia, particulièrement en arrière dans l'encoche qui existe au niveau de la malléole interne. Ces fongosités émergeaient de l'épiphyse, qui était le siège d'altérations primitives.

L'intérêt de ces faits se tire uniquement de l'origine récente des lésions ; le moment où la propagation se fait de l'os aux parties molles est en quelque sorte surpris. Dans les périodes plus avancées des tumeurs blanches, il est très facile de constater cette continuité, et on trouve dans le livre remarquable de Bonnet, dans le mémoire du professeur Richet, dans un excellent article du professeur Panas sur les maladies des articulations, un exposé très exact et très judicieux de la marche que suit ce processus et des désordres qui l'accompagnent. Nous n'admettons pas cependant, avec Rust, qu'il soit exclusif et que toute tumeur blanche ait pour origine une carie centrale de l'épiphyse; l'expérimentation, ainsi que l'a prouvé Richet d'une part, l'observation de l'autre, démontrent l'existence de synovites fongueuses primitives qui peuvent à leur tour envahir les extrémités articulaires des os.

Après avoir envahi la synoviale, les fongosités gagnent les parties voisines qu'elles détruisent de la même manière, ou bien elles sont l'objet d'un travail de rétrocession. Les transformations qu'elles subissent dès ce moment ne nous occuperont pas, et nous examinerons maintenant la physionomie que prennent ces mêmes phénomènes dans la continuité d'un os.

PROPAGATION DANS LA CONTINUITÉ DES OS. — ABCÈS OSSIFLUENTS SESSILES OU PAR CONGESTION.

Lorsqu'on suit pas à pas les phénomènes de propagation des lésions chroniques des os aux parties molles qui les entourent, on assiste à une évolution qui a pour premier terme un engorgement faisant corps avec le squelette, et pour dernier un abcès. De là est née cette croyance assez générale que l'abcès est le mode de terminaison le plus commun, la conséquence la plus saillante ; de plus on n'hésite pas à penser que la source qui fournit le pus est presque uniquement d'origine osseuse. Ce raisonnement est entaché d'erreur parce qu'il est beaucoup trop exclusif. Il ne tient aucun compte des actes périphériques extérieurs à l'os. On considère volontiers que cet engorgement externe est déterminé par l'issue des liquides à la surface de l'os, qui produisent autour d'eux un empâtement des tissus mous plus ou moins comparable à celui qu'on remarque autour des foyers ordinaires de suppuration ; ces phénomènes excentriques sont cependant de la plus haute importance. En d'autres termes, ce n'est pas à l'issue des liquides de l'intérieur de l'os qu'on doit rapporter cet engorgement, qui est le phénomène initial dont j'ai parlé, et cela explique pourquoi la fluctuation y fait généralement défaut tout d'abord. Mais, pour acquérir des données plus certaines sur ce point, on ne doit pas s'en rapportera une impression aussi sujette à erreur que celle de la fluctuation. Pour dissiper les doutes et dans un but curatif d'ailleurs, j'ai maintes fois incisé et excisé ces engorgements placés sur la diaphyse d'un os superficiel comme le tibia, le cubitus ou d'autres os encore. On n'y trouve pas, au moins au début, de collection proprement dite; quelquefois il s'écoule au moment de l'incision du périoste quelques gouttes d'un liquide de couleur jaune sale et grumeleux. Quant à l'engorgement, il est constitué par des fongosités très vasculaires qui tra-

versent le périoste, par des éraillures multiples, pour se développer ensuite à sa surface externe dans les tissus voisins. Quelquefois la destruction du périoste est plus étendue et les bords de l'ulcération font partie du noyau fongueux lui-même. Enfin, il existe dans d'autres circonstances un véritable abcès limité de toutes parts par ces mêmes fongosités étalées en membrane, sauf au niveau de l'os, qui est dénudé, inégal, ulcéré. Les fongosités peuvent prendre une très grande extension sans qu'il y ait autre chose qu'un liquide qui les infil tre, sans qu'on trouve un véritable abcès. On voit maintenant comment s'est effectuée la propagation ; nés dans l'intérieur de l'os, ces bourgeons charnus déterminent l'agrandissement des canaux de Havers, ou de véritables perles de substance de la surface des os ; ils atteignent ainsi le périoste qu'ils détruisent par le même procédé et ils gagnent enfin les tissus extérieurs, où leur développement continu est d'autant plus rapide que ces tissus leur offrent moins de résistance. 11 se fait donc dans les parties molles un travail identique à celui qui s'accomplit dans l'os ou plutôt c'est la continuation du même travail. 11 peut arriver cependant que la nature des lésions osseuses, et surtout leur étendue, modifient l'ordre d'évolution de ces phénomènes : s'il existe une destruction étendue, si l'os présente, en un mot, une de ces cavités comme on en rencontre dans les vertèbres, dans le tibia, le fémur, l'humérus, etc., etc., le contenu de ces cavités peut se déverser directement à la surface sous le périoste ou en dehors de cette membrane. Ce n'est que plus tard qu'il se crée alors autour de ces foyers externes une membrane constituée sur le même type que précédemment. On rencontre parfois, au-devant des corps vertébraux détruits, des amas de matière caséeuse provenant des cavernes osseuses ; autour de cette substance les tissus voisins, le tissu cellulaire principalement, sont le siège d'une néoplasie embryonnaire active ; c'est un acheminement vers l'enkystement de ces produits. Telle estla première phase durant laquelle, partantde l'os, les

fongosités se développent au sein des parties voisines qu'elles envahissent et détruisent par un procédé identique à celui que nous avons indiqué à propos des abcès froids simples. Que les liquides émanant de l'os aient précédé ou suivi leur apparition, peu importe, ils se trouvent contenus dans leur substance et collectés au sein de ces fongosités : un abcès est formé ; cet abcès est en relation directe avec un os malade ; on l'appelle symptomatique ou, selon l'expression plus exacte de Gerdy, ossifluent. Il peut rester sessile ou, se développant démesurément, il vient apparaître loin de son origine ; il prend alors le nom d'abcès par congestion.

Les abcès ossifluents se distinguent donc des abcès froids simples par une origine osseuse que n'ont pas ces derniers. Mais ils s'en rapprochent au point que l'analogie devient complète par la paroi qui les isole et les sépare des parties voisines. Cette paroi est un fait constant, et elle se montre avec tous les caractères extérieurs et tirés de l'examen histologique que nous avons longuement décrits dans l'anatomie pathologique des abcès froids. Les mêmes données relatives à l'évolution de la paroi, à l'envahissement des parties voisines, à la direction qu'ils suivent et qui peut être inverse de celle que leur indique la pesanteur, récurrente selon l'expression heureuse de Bouvier, à leur contenu enfin, leur sont tout à fait applicables.

J'ajoute que les considérations relatives à l'évolution de la poche s'adressent particulièrement aux abcès ossifluents, car ce sont surtout ces abcès qui ont été l'objet du plus grand nombre d'examens histologiques après excision partielle ou totale de la paroi de l'abcès. Toutes ces parois nous ont révélé l'existence de follicules tuberculeux à divers degrés de leur évolution. Aussi importe-t-il de donner dès maintenant les faits qui ont servi à ces recherches, afin qu'on puisse juger des conditions mêmes où elles ont été faites. Mais auparavant il est un point sur lequel il importe de revenir ; il est relatif au contenu de ces abcès. Ce contenu a une double origine,

l'os affecté, la paroi elle-même ; dans quelle proportion chacune de ces sources intervient-elle, cela est difficile à dire. Le volume que prend l'abcès fournit cependant une donnée importante pour cette évaluation. Au premier abord on pourrait penser qu'un abcès très volumineux, très étendu, implique des destructions osseuses très considérables. Cela n'est nullement nécessaire ; ne sait-on pas d'ailleurs que l'activité de la paroi, son accroissement, sontliés à autre chose qu'à la présence d'une quantité plus ou moins grande de liquide ? Bien plus, la paroi peut rencontrer des résistances dans son accroissement, dont ne triompherait un trop-plein de liquide que par la rupture de la paroi elle-même, et c'est ce qui n'a pas lieu. La constitution anatomique de la paroi, son mode continu de propagation, sont donc les éléments principaux de cette augmentation de volume, et nous avons vu qu'à ce développement continu correspond un travail de destruction parallèle qui contribue pour une large part à augmenter le contenu de l'abcès. L'observation clinique fournit un ensemble de données à l'appui de cette interprétation. Elle nous montre d'une part, dans le mal de Pott par exemple, de grandes courbures, à flèches énormes, avec un angle saillant très aigu, n'ayant pu se produire qu'à la condition d'une destruction de plusieurs corps vertébraux; la suppuration n'est pas nécessairement liée à ces affreuses déformations où prennent part sept à huit vertèbres quelquefois. 11 est des malades (obs. 46) qui porteront pendant plusieurs années et toute leur vie ces gibbosités sans qu'aucun abcès puisse être soupçonné. Il en est même que l'on considère comme guéris et qui se croient tels, lorsque dix ans, quinze ans plus tard, il survient la complication inattendue alors, l'abcès par congestion (obs. 51). Ces exemples, je le veux bien, ne sont pas les plus nombreux, mais ils ne sont pas non plus exceptionnels ; et alors on doit se demander pourquoi cette disparité dans des faits similaires, et d'où vient que des lésions destructives de même nature sont accompagnées de vastes suppu-

rations d'un côté et non de l'autre. La suppuration ne devraitelle pas être liée dans les deux cas à l'œuvre de destruction? 11 n'en est rien cependant, et l'on voit de nombreux maux de Pott avec gibbosité sans suppuration. C'est qu'en effet, les produits caséeux contenus dans les cavités osseuses peuvent rester longtemps sous cette forme et même devenir l'objet d'un travail de résorption qui les fait disparaître. De telle sorte que, s'il ne s'ajoute pas aux altérations osseuses un élément extérieur qui engendre le pus, les déformations ne sont plus alors accompagnées d'abcès. Mais généralement les fongosités apparaissent et elles sont liées, comme nous l'avons établi plus haut, au mécanisme de la suppuration.

On pourrait multiplier les preuves ou plutôt les exemples en rappelant les faits journaliers de tumeurs blanches d'origine épiphysaire, dans lesquels les lésions osseuses ont une durée de plusieurs années quelquefois, sans être accompagnées de suppuration ; et, quand celle-ci apparaît, elle se rattache d'habitude de la façon la plus directe aux transformations que subissent les fongosités.

Les suppurations consécutives aux affections chroniques des os, dites strumeuses, se présentent donc dans des conditions comparables à celles des abcès froids isolés ; il était alors essentiel de rechercher si l'analogie était rendue plus grande encore par l'examen microscopique de la paroi du foyer. Dans ce but nous avons fait l'extirpation partielle ou totale delà paroi de onze abcès ossifluents sessiles ou par congestions sur le vivant ; dans le chapitre des indications thérapeutiques nous avons donné les raisons qui nous ontparu légitimer ce mode d'intervention. Les maladies osseuses qui ont donné naissance aux abcès dans ces onze cas se décomposent de la manière suivante : trois coxalgies compliquées d'abcès symptoinatiques volumineux, une tumeur blanche du genou, une ostéite du libia avec abcès reposant sur une fistule osseuse peu profonde, deux ostéites des côtes, une ostéite de l'os iliaque, deux maux de

Pott; une ostéite de l'omoplate. Tous ces faits ont été pris à l'hôpital sans aucune distinction sur les sujets qui se sont présentés. J'en excepte cependant ceux qui sont atteints de maux de Pott : pour ceux-ci, j'ai pris deux exemples d'abcès tardifs ; l'un des malades (obs. 46) portait un mal de Pott depuis l'âge de deux ans, il avait treize ans. Cet enfant avait marché, se croyant guéri, depuis l'âge de cinq ans ; l'abcès, un abcès volumineux, n'avait apparu qu'un an avant l'entrée de l'enfant à l'hôpital.

Le second exemple (obs. 51) est comparable au précédent. Le mal de Pott avait dix ans d'existence ; et l'abcès ne s'était montré que quelques mois avant l'entrée de l'enfant à l'hôpital. C'est à dessein que ces deux malades ont été pris dans ces conditions afin de mieux connaître la nature du travail tardif qui vient compliquer l'affection osseuse.

Dans tous ces exemples l'examen microscopique n'a porté que sur une partie de la paroi la plus éloignée de la source, sur un lambeau de 2 à 3 centimètres qu'on disséquait avec soin pour le réséquer et le mettre à durcir dans l'alcool pour les préparations ultérieures. Tous ces faits, à l'exception de deux, ont présenté des tubercules élémentaires évidents; les follicules isolés ou s'ouvrantdans la cavité, les nodules tuberculeux à des périodes différentes de leur évolution, s'y montrent comme dans les abcès froids ordinaires ; on n'y reconnaît pas de différence. Autour de ces tubercules élémentaires les cellules embryonnaires, qui constituent exclusivement avec les vaisseaux la paroi du foyer, subissent les mêmes phases de dégénérescence caséeuse et de destruction, comme elles suivent la même loi de propagation et d'envahissement.

Dans les deux exemples où l'existence de tubercules élémentaires n'a pas été constatée, la paroi présentait également les mêmes transformations que dans les autres, de telle sorte qu'on doit se demander si ce n'est pas à une étude incomplète, à de mauvaises préparations, qu'il faut rapporter la non-constatation

de ces tubercules élémentaires ; c'est un point d'ailleurs qui demande encore de nouvelles recherches. Mais, en tout cas, on peut établir dès maintenant la fréquence du néoplasme tuberculeux dans les affections strumeuses des os, et l'extension qu'on doit donner aux premiers résultats fournis par Kôster.

Obs. XLIII. — Abcès froid bilobé adhérent aux côtes. — Ckémosis de la surface interne de la poche. — Balme (Jeanne), 3 ans, n'a pas de mauvais antécédents pathologiques du côté de ses parents. La grosseur qu'elle porte et qui augmente peu à peu, s'est montrée il y a un an sur la partie latérale droite du thorax, au niveau des 7 e , 8 e et 9 e côtes. Poche principale adhérente et du volume d'un œuf; poche secondaire plus superficielle communiquant avec la précédente. — Incision suivie d'excision de la paroi :

1° Face interne remarquable par sa congestion et sa teinte d'un rouge noir ecchymotique. 2° Il existe des boursouflures du volume d'un haricot, comme des renversements delà poche sur elle-même, prêts à devenir libres. 3° La face interne, que je compare au chémosis de la conjonctivite, est pleine de sérosité. Il est arrivé que, sous l'influence des cris de l'enfant, les bourgeons vasculaires ont crevé en saignant comme ceux des plaies. — On a trouvé un os dénudé.

Examen histologique. — Puits et follicules de la surface interne en voie de s'ouvrir dans la cavité — cellules géantes, — amas de cellules plus colorées, tubercules élémentaires.

Obs. XLIV. — Abcès froid de la partie latérale et postérieure du thorax. — Poche aréolaire. — Rousselet (Aline), 4 ans, entre le 27 avril 1880, salle Sainte-Eugénie, n° 23.

Cette petite fille, sur laquelle onn'aque des renseignements assez vagues ; présente lacicatriced'unegomme àla cuisse droite. Elle offre de plus un abcès froid du volume d'un œuf de pigeon, qui siège à droite, sur la partie latérale et postérieure du thorax au niveau des 9, 10" et 11 e côtes. Il est adhérent à ces os et manifestement fluctuant.

4 mai. — Ouverture. — Pus abondant, cloisonnements multiples de la poche comme dans les ventricules du cœur, bourgeonnements latéraux. Excision d'une partie de la poche; le bord supérieur de la 10° côte est dénudé. A l'examen histologique, on trouve de nombreux foyers hémorrhagiques et quelques nodules tuberculeux.

Obs. XLV. — Coxalgie. — Vaste abcès froid de la cuisse gauche. — Auguste-Charles, 7 ans, entre le 13 juin 1880, salle Napoléon, n° 36.

Vaste abcès occupant toute la face antérieure de la cuisse gauche

depuis la racine du membre jusqu'à son quart inférieur. Cet abcès est symptomatique d'une coxalgie gauche. — 13 juin, ouverture de l'abcès, pus mêlé de noyaux caséeux. Je retire de la poche des lambeaux, les uns colorés en jaune et ressemblant à une couenne de lard avec apparence chagrinée, les autres plus roses ou rouges, avec cette apparence dechémosis séreux, grisâtre, déjà décrit.

Examen histologique . — Très belle collection de cellules géantes — nombreux tubercules. — Ilots de la poche isolés entre deux plans de graisse, muscles voisins envahis et altérés.

Obs. XLVI. — Mal de Pott dorsal. — Abcès multilobé symptomatique et tuberculeux. — Cayron (Paul), 13 ans, entre le 17 avril 1880, salle Napoléon, n° 39.

Le père est mort tuberculeux, la mère est bien portante. C'est vers l'âge de 2 ans qu'aurait débuté la déformation rachidienne, à la suite d'une chute. L'enfant a eu depuis cette époque la rougeole. 11 y a sept mois, la mère a constaté dans la région inguinale droite une tumeur du volume du poing; cette tumeur a augmenté progressivement, mais depuis quelque temps son développement paraît avoir été plus rapide.

Depuis l'âge de 5 ans l'enfant étaitconsidéré comme guéri de son mal de Pott; il marchait sans éprouver trop de fatigue, et le développement de sa gibbosité avait cessé depuis l'âge de 4 ans. Aujourd'hui on constate une énorme courbure de la région dorsale comprenant huit vertèbres. Cette courbure est régulièrement arrondie, sauf au sommet où une apophyse épineuse est plus saillante.

L'abcès de la cuisse est considérable, il a au moins le volume d'une petite tête d'enfant, il est en ce moment superficiel et présente trois lobes principaux sur lesquels se dessinent deux saillies plus petites, du volume d'une noisette.

4 mai. — La poche est disséquée dans une petite partie de son étendue, et un lambeau de 3 à 4 centimètres de long est excisé pour l'étude microscopique. Il s'écoule du pus en très grande abondance ; on introduit ensuite un gros drain dans la cavité principale et on fait un lavage à la solution phéniquée forte. Les jours suivants il se produit une réaction générale assez vive ; mais elle ne tarde pas à céder et il reste, au 15 juillet, un trajet flstuleux qui persiste encore ne donnant plus issue qu'à un liquide clair très peu abondant.

L'examen microscopique du lambeau de paroi excisé donne des résultats intéressants. On constate l'existence de nombreux follicules disséminés dans la paroi ou ouverts dans la cavité. En second lieu on trouve de nombreux foyers hémorrhagiques interstitiels, et des portions de membrane ayant subi la transformation caséeuse

enbloc; quelques-unes deces parties transformées se sont détachées, et la paroi présente des cavités interstitielles qui indiquent ce fait. Obs. XLVII. — Coxalgie droite. — Abcès froid de la cuisse. — Excision et examen histologique. — Trochet (Emile), 6 ans, se présente le

10 juin 1880. Il est atteint de coxalgie droite depuis dix mois. Depuis deux ou trois mois il porte un abcès qui aujourd'hui est très volumineux et descend jusqu'au-dessous de la partie moyenne de la face externe de la cuisse. Excision d'un lambeau de la partie la plus reculée de la poche. Issue de 300 à 400 grammes d'un pus crémeux. Pas d'autres abcès froids, pas d'autres lésions des os.

Examen histologique. — Nombreux tubercules. Follicules très visibles ; quelques-uns sur le point de s'ouvrir.

Obs. XLVIII. — Coxalgie gauche. — Abcès froid sessile au niveau du grand trochanter. — Léon-Claude, 21 mois, entre le 9 juin 1880.

11 est malade depuis l'âge de 6 mois (coxalgie à gauche). Il y a deux mois, suppuration et ouverture spontanée des abcès ; trajets cicatrisés. Il existe actuellement un abcès sessile du volume d'une noix placé en regard et au-dessus du grand trochanter. Pas d'autres maladies osseuses, pas de gourmes. Le grand trochanter est augmenté de volume. Excision d'une partie de la poche.

Examen. — Tubercules non douteux. Puits à trajet oblique. Deux à trois de ces puits s'ouvrent dans une anfractuosité de la surface interne de la poche.

Obs. XL1X. — Abcès froid tenant à une lésion du tibia. — Leichmiinn (Charlotte), 3 ans et demi, entre le 29 avril 1879, salle Sainte- Eugénie, n°17.

Antécédents héréditaires tuberculeux. Il y a deux mois, à la suite d'une chute, dit la mère, un gonflement s'est produit à la partie moyenne du tibia gauche. Il y a huit jours, la tuméfaction a présenté des signes d'inflammation, chaleur, rougeur, douleur, etc.

État actuel. — Il existe au tiers moyen de la jambe, loin des épiphyses, un abcès du volume d'un œuf de pigeon, fluctuant au centre, entouré d'un bourrelet qui adhère au périoste du tibia.

30 avril. — Ouverture de l'abcès sous le lister : cavité bien limitée de toutes parts par une membrane à surface interne grisâtre, irrégulière. Le contenu est grumeleux et offre des dépôts adhérents libres en même temps que des dépôts adhérents à la membrane. Un instant j'ai cru que l'abcès était indépendant de l'os, qui semblait partout recouvert de son périoste un peu congestionné. Mais, en un point gros comme une lentille, existait dans le tibia un trou de 2 à 3 millimètres; par ce trou sortaient des fongosités qui se continuaient avec celles de la poche. Le stylet introduit dans le trajet rencontrait un fond dur et sonore. Autour de cette cavité, la

surface du tibia est un peu inégale et atteinte d'ostéite. Cette petite cavité du tibia paraît bien due à un tubercule osseux.

13 mai. — Deux esquilles plus petites qu'une lentille tombent en même temps que le pansement. La cicatrisation ne tarde pas à se faire.

Obs. L. — Abcès froid symptomatique d'une lésion iliaque. — Phthisie pulmonaire. — Bretnacher (Marguerite), 8 ans, entre le 8 mars 1880, salle Sainte-Eugénie, n° 15.

Abcès de la fesse ayant le volume du poing. Ouverture et excision d'une partie de la poche le 21 mars. Extraction de plusieurs esquilles de la crête iliaque : la coupe d'une de ces esquilles présente une surface jaunâtre paraissant due à une infiltration caséeuse sans raréfaction du tissu osseux.

Quelques jours après l'opération, l'enfant est prise de fièvre ; la plaie pâlit, le pus devient séreux; mais ces modifications de la plaie paraissent tenir à la fièvre et à l'état général. En effet, nous constatons, à l'auscultation, une grande quantité de râles sibilants et sous-crépitants avec prédominance en arrière et à gauche. Il semble qu'il se soit fait une poussée tuberculeuse aiguë. Les parents emmènent leur enfant le 28 mars.

L'examen microscopique de la paroi montre l'existence de quelques follicules tuberculeux assez rares ; dans les esquilles osseuses arrachées, on trouve de l'ostéite raréfiante qu'on ne pouvait pas reconnaître à l'oeil nu; la couleur jaune mate des esquilles tenait aux éléments du pus qui sont placés dans les aréoles de l'os où ils forment des amas concrets en voie de régression. Les corpuscules osseux sont intacts.

Obs. LI. — Mal de Pott. — Abcès froid de la racine de la cuisse gauche. — Colonnes vasculaires de la poche. — Despotte (Thérèse), 13 ans et demi, entre le 27 avril 1880, salle Sainte-Eugénie, n° 31.

Cette jeune fille présente un mal de Pott datant de dix ans environ. Elle entre à l'hôpital pour une tumeur occupant la région sous-trochantérienne et ayant le volume du poing. L'abcès ne s'est montré que vers le mois de mars, il est symptomatique.

4 mai. — La poche est ouverte ; excision d'un lambeau de la portion la plus reculée. Ce lambeau offre comme particularité d'avoir de gros vaisseaux rouges faisant saillie sous forme de colonnes. — Guérison.

Examen histologique. — Les foyers tuberculeux ne sont pas nets ; les puits sont rares ; on pourrait douter.

Obs. LU. — Tumeur blanche du genou. — Abcès froid symptomatique. — Besnard (Félicie-Antoinette), 8 ans, entre le 16 mars 1880, salle Sainte-Eugénie, n° 33.

Peu de temps après sa naissance, l'enfant eut des abcès en avant du sternum et des côtes, ces abcès ont laissé des cicatrices. — Rougeole à 4 ans, pas d'autres maladies. — La tumeur blanche du genou gauche a commencé il y a deux ans et demi.

Etat actuel. — Enfant pâle, d'apparence chétive et lymphatique. Genou gauche. — Tumeur blanche avec fongosilés, jambe fléchie, atrophie des parties molles. Au-dessus du genou, abcès plus gros que le poing faisant corps avec l'os. Dimensions comparées des deux membres :

Tibia gauche 22 cm. 1/4 droit 24 cm.

Cire, du mollet gauche 18 cm. — 20 cm.

Longueur du pied gauche 17 cm. — 17 cm. 3/4

Cire, du pied gauche 15 cm. 1/2 — 16 cm.

20 ma7's. — Incision de la poche (bande d'Esmarck), vaste cavité partout limitée par une membrane qui se prolonge jusqu'au creux poplité.

Examen hislologique. — On voit de grosses cellules géantes au milieu de tubercules d'une netteté remarquable. Il est à noter que ces cellules géantes sont surtout nombreuses vers les points où les tubercules sont près de la paroi interne de la poche, c'est-à-dire là où ils sont en voie de transformation.

Obs. LUI. — Abcès froid. — Ostéite chronique. — Diaphragme cloisonnant la poche. —Noël (Eugénie;, 12 ans, entre le 22 juin 1880, salle Sainte-Eugénie, n. 25.

Cette fille présente une ostéite de l'extrémité inférieure du fémur droit datant de deux ans au moins avec trajets fisluleux. — Gros fémur. — Fongosités du genou. — Cette ostéite est probablement tuberculeuse. Il y a trois mois, s'est montré un abcès froid sur le côté gauche de la colonne vertébrale, entre le bord spinal de l'omoplate et les apophyses des vertèbres. Cet abcès a aujourd'hui le volume d'une poire ordinaire ; il est allongé et probablement symptomatique d'une lésion osseuse vertébrale, costale ou scapulaire..

22 jum. — Excision d'une partie de la poche ; c'est l'omoplate qui est malade : bord spinal dénudé et friable.

Particularité de la poche. — La poche était divisée en deux parties par une sorte de diaphragme presque complet, sauf en un point où se faisait la communication. A l'extérieur déjà la poche présentait un aspect bilobé.

Examen histo/ogit/ue. — Tubercules nombreux ; follicules en voie de s'ouvrir dans la cavité. Cavernes pariétales.

15 juillet. —L'enfant va très bien, la cavité s'oblitère.