CHAPITRE II

En faisant l'histoire générale de révolution des tubercules du tissu osseux, Nélaton a justement fait ressortir l'importance qu'il y avait à considérer isolément chacune des deux formes sous lesquelles se montre l'affection tuberculeuse. « Tantôt, dit-il (1), la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux {tubercules enkystés), tantôt, elle estinfiltrée dans les cellules du lissu pongieux [infiltration tuberculeuse). » Cette distinction est fort importante sans doute, elle repose pourtant sur quelque chose d'arbitraire. Ces amas caséeux, ou cette matière jaunâtre que Nélaton compare à du mastic vitrier, qui se trouve contenue dans une cavité de l'os, ne s'est pas constituée d'emblée sous cette forme. Elle n'accuse dans aucun de ses éléments pas plus que dans leurs rapports réciproques, dans leur mode d'association en un mot, rien qui puisse la distinguer du pus concret par exemple. C'est donc, uniquement, un produit de déchéance dont la nature pourrait être à bon droit contestée, si l'on ne savait pas qu'il a existé une phase antérieure où l'évolution montre tous les degrés intermédiaires, depuis un état beaucoup plus élémentaire jusqu'à la période de destruction et de déchéance précédente. Le tubercule enkysté n'est en définitive qu'une caverne tuberculeuse, caverne qui peut être réduite aux proportions d'une simple ulcération si le siège en est à la surface de l'os, et même d'un trajet en cul-de-sac dans d'autres circonstances.

La présence de granulations tuberculeuses isolées ou agglomérées que l'on peut constater à l'œil nu, l'existence de tuber-

(I) Recherches sur l'affection tuberculeuse des os par Nélaton, thèse de Paris, 1836.

cules plus élémentaires encore révélés par l'inspection microscopique, sont en réalité les caractères exclusifs sur lesquels doit reposer toute distinction, et qui doivent être le point de départ de toute étude rationnelle de l'affection tuberculeuse des os. Ce point admis, les difficultés vont surgir, car la question se complique de conditions nouvelles qui la rendent plus obscure. Une succession d'actes s'ajoute, en effet, d'habitude au travail néoplasique et lui est comme associée dès son apparition. Il en résulte la formation d'états anatomiques plus ou moins complexes, qui rendent l'appréciation des faits d'autant plus difficile que les granulations tuberculeuses, poursuivant leur évolution, peuvent disparaître ou ne plus être reconnaissables, tandis que ces nouveaux états persistent et se présentent sous différentes formes; on croit alors à une autre affection que l'affection tuberculeuse. Ces complications, liées au développement des granulations tuberculeuses, la carie entre autres, ont été mentionnées par Delpech, Nélaton, Nichet et d'autres auteurs encore; mais elles sont considérées par eux comme rares et presque à litre d'exception. Nous verrons plus loin que cette croyance a beaucoup contribué à restreindre le champ de l'affection tuberculeuse des os ; pour le moment, établissons l'aspect sous lequel se présentent les granulations proprement dites (1).

Ranvier, a fait ressortir la fréquence de ces granulations, en cherchant dans les os de phthisiques qui avaient succombé sans présenter d'ailleurs, pendant leur vie, aucun signe apparent indiquant l'existence de ces granulations. Il en a trouvé chez l'adulte, six fois sur vingt, et il a en même temps reconnu que les os à moelle rouge, le sternum, les côtes, les corps vertébraux, sont les plus sujets à cet envahissement. Cet exemple était à suivre, et

(1) PL VIII, fig. 1 . Coupe longitudinale du fémur chez un coxalgique. Le tissu compacte de la diaphyse est très aminci ; le tissu spongieux de l'épiphyse inférieure est aussi très raréfié; — a, a, granulations tuberculeuses ; — 6, b, cavités produites par le travail de raréfaction ; — c, diaphragme osseux ; — d, petit corps d'apparence cartilagineuse.

Fig. II et III. Coupes du fémur précédent et du fémur sain.

Fig. IV. Coupe du tibia (tumeur blanche du genou). — a, a, granulations tuberculeuses.

13ï LESIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE.

sur les cadavres de sujets qui avaient succombé à des tumeurs blanches, dont il n'était pas possible d'établir la nature à l'œil nu à cause de la complexité des désordres, nous avons cherché sur des os éloignés et nous avons en effet trouvé fréquemment dans les corps vertébraux, dans l'os iliaque et le sternum, des marques de la tuberculose qui n'avaient encore donné lieu à aucun phénomène évident. A une période éloignée du début du mal, les granulations ne sont plus d'habitude reconnaissables, et elles n'existent môme plus lorsque l'affection tuberculeuse reste locale et bornée à l'extrémité d'un os. On peut les rencontrer à côté dans le canal médullaire, en plein tissu de la moelle ou accidentellement encore dans les cellules du tissu spongieux. Les planches VIII et XI les montrent très clairement. L'un des sujets ayant succombé à une méningite tuberculeuse, nous avons encore trouvé dans son métatarsien une infiltration purulente de l'os; chaque granulation, et elles étaient confluentes dans ce cas, était devenue l'objet d'une caséification rapide (pi. XI, fig. 2).

Considérées isolément, les granulations visibles à l'œil nu forment une petite tache circulaire ou ovoïde d'un demimillimètre à un millimètre de diamètre; elles sont translucides; leur centre est plus opaque. On les trouve disséminées dans la moelle rouge, ou au contraire agglomérées et confluentes. Dans ce dernier cas elles peuvent occuper une portion notable du tissu de la moelle, plusieurs centimètres par exemple. Nous avons vu toute la cavité phalangienne d'un spina ventosa remplie par une moelle décolorée et sèche, qui sortait par un orifice de perforation du tissu compact pour se continuer avec des fongosités extérieures. En dissociant cette moelle, on y remarquait déjà de petits points opaques ; l'inspection microscopique démontra plus tard que la moelle était remplie de tubercules élémentaires, de follicules à plusieurs degrés de leur évolution. Dans le tissu spongieux des épiphyses comme dansles corps vertébraux, les granulations se présentent encore