CONTINUATION DU TRAVAIL DE DESTRUCTION

Ulcérations des os, cavités osseuses avec ou sans séquestre, perforations, fistules osseuses. — Nous nous sommes attaché à déterminer dans les considérations qui précèdent le rôle important que joue l'ostéite raréfiante, dès l'apparition du néoplasme tuberculeux ; chemin faisant, nous n'avons fait que signaler certains états qui s'y rattachent directement. L'agrandissement des cellules de l'os par fusion de plusieurs de ces cellules en une seule, peut prendre par exemple de telles proportions, que l'on a sous les yeux des cavités plus ou moins considérables, dont la forme irrégulière rappelle bien le mécanisme de leur formation (fig. 5). A côté de ces cavités on trouve à divers degrés des dilatations plus ou moins prononcées ; ce sont des cavités plus petites qui ont jusqu'à trois, quatre et cinq fois plus d'étendue que les cellules normales de l'os. La série se suit donc sans interruption, et on ne peut avoir aucun doute sur l'origine de ces divers états. Mais l'affection tuberculeuse présente d'autres procédés qui conduisent par un mécanisme différent à la formation de cavités analogues ; pour en avoir une idée nette, il est indispensable de faire un retour sur l'évolution du produit tuberculeux luimême.

Comme nous l'avons déjà dit au début de ce chapitre,

iiO LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE.

ce qu'il faut considérer surtout, c'est l'évolution des granulations tuberculeuses. Elles se présentent sous deux étals bien distincts qu'on doit considérer à part ; l'état d'agglomération et l'état d'isolement. Les granulations agglomérées correspondent à ce que Nichel, Nélaton, et tous les auteurs depuis, ont décrit sous le nom d'infiltration tuberculeuse ; à un premier degré l'infiltration est demi-transparente, à un second elle est puriforme ou opaque. Nélaton a parfaitement analysé les caractères du tissu osseux qui est le siège de ces infiltrations, et on peut avec lui les résumer ainsi : L'infiltration opaque ou puriforme à laquelle aboutit toujours l'infiltration demi-transparente se distingue: « 1° par la teinte jaune mate que présentent les portions infiltrées ; 2° par l'absence des vaisseaux sanguins ; 3° par l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux. » On pourrait discuter le troisième de ces poinls, qui est loin d'être constant ainsi que Nichet l'avait déjà noté dans ses observations, mais il n'a qu'une importance tout à fait secondaire à côté de l'absence de vascularité ; ce second point, inaperçu jusqu'aux travaux de Nélaton, indique déjà la mortification du tissu osseux. La nécrose, il est vrai, ne sera complète que par un travail ultérieur de séquestration en vertu duquel la séparation entre les parties frappées de mort et les parties voisines s'opérera régulièrement, mais ce travail n'offre rien de particulier dans les os ; il est là ce qu'il est partout ailleurs, et il aboutit en définitive à la formation d'une cavité dans laquelle se trouve un séquestre ; la paroi osseuse de la cavité se complète par l'organisation d'une membrane pyogénique qui a les caractères ordinaires des membranes de cet ordre. Le séquestre tuberculeux formé dans ces conditions présente les caractères du tissu osseux ou il offre une densité plus grande, ce que Nélaton appelait une hypertrophie interstitielle, qui le rend quelquefois comparable à de l'ivoire ou à du tissu compact ordinaire. Mais le professeur Robin a fait voir que celte hypertrophie tenait uniquement à l'accumulation de sels calcaires dans les canaux

lit

de Havers, dans les cellules du tissu spongieux, et non à une néoformation osseuse. Au surplus, cet état d'hypertrophie n'est pas constant, et nous avons vu de ces séquestres qui présentaient plutôt, après dessiccation, une disposition inverse. Quand on les examine en effet à l'état récent, ils ont une couleur d'un jaune mat, et ils paraissent absolument pleins; les cellules

Fig. :;.

t, cavité tuberculeuse du tibia. — ii. séquestre de cette cavité.

du tissu spongieux sont remplies par une matière qui ne se détache pas au lavage. Ils perdent cette apparence en séjournant dans le pus ou les liquides de la cavité qui les renferme, ils noircissent par le sang, par l'action de l'air, et leur véritable texture, sans hypertrophie, se révèle alors. On peut voir (fig. 3) un exemple remarquable de séquestre comprenant

une grande partie de l'épiphyse du tibia; le cartilage épiphysaire était compris dans cette distribution très étendue de l'infiltration tuberculeuse, il a partiellement disparu, de telle sorte que le séquestre comprend deux parties, le noyau épiphysaire proprement dit, et une portion notable de l'épiphyse jusqu'au canal médullaire.

Les cavités formées par ce mécanisme de l'infiltration tuberculeuse ont été décrites surtout dans les vertèbres et accessoirement dans d'autres os; mais on les y rencontre cependant assez souvent et j'en rapporte des observations dans le tibia, l'humérus, le fémur. Dans les petits os longs comme les phalanges, elles peuvent occuper presque toute la longueur de ces os, et j'ai retiré une fois un séquestre de presque toute la première phalange compris dans un nouvel os qui lui formait un étui presque complet. La paroi interne du nouvel os n'était qu'une cavité purulente.

Ces cavités, placées dans les épiphyses, sont indépendantes du canal médullaire ou elles aboutissent jusqu'à ce canal. Elles sont sans rapport avec les jointures (fig. 3) ou elles s'ouvrent dans les articulations par une large ouverture (fig. 4), par un petit orifice. Enfin elles communiquent souvent avec la cavité des abcès ossifluents. L'élimination spontanée des séquestres ou leur extraction par une intervention chirurgicale se trouve facilitée par l'existence de ces voies de dérivation. Mais la cicatrisation de ces cavités n'est pas toujours obtenue pour cela. Le volume de la cavité, son siège, l'état du tissu osseux autour d'elle, constituent quelquefois un ensemble de circonstances qui portent entrave à tout effort de réparation; la cavité persiste sous forme d'abcès chronique ou de kyste ; et, longtemps après une première atteinte de tuberculose locale, on voit des sujets se présenter à l'observation avec des phénomènes insolites qui créent les plus sérieuses difficultés d'interprétation si leur passé n'est pas l'objet d'une investigation sévère. Pour avoir quelques données d'une exactitude assez

rigoureuse, l'observation doit s'entourer de toutes les garanties qui, de près comme de loin, peuvent rendre la solution plus aisée.

Les cavités tuberculeuses des os, véritables cavernes d'ailleurs, ne renferment pas toujours un séquestre qui en reproduit plus ou moins exactement la forme. Leur contenu consiste

Fig. 4.

Cavité tuberculeuse du tibia ouverte daiis l'articulation du genou. — c, cavité. — m, membrane qui tapisse la paroi de l'excavation. — e, cartilage de conjugaison. — n, n, nouvel os. — o, os ancien.

souvent en une matière caséeuse sèche et demi-solide, ou plus molle et en voie de liquéfaction ; aucune parcelle osseuse ne se retrouve dans cette substance ; tel est le cas de l'observation dont la figure reproduit le dessin. Comme les précédentes, ces cavités sans séquestres ont pour siège de prédilection les épiphyses, mais on en rencontre aussi dans les os longs, en plein tissu compacte, dans le tissu spongieux des os courts.

Leur origine ne peut être contestée qu'à la condition de refuser à ce contenu caséeux une origine tuberculeuse ; or, comme on trouve dans d'autres parties de l'os, dans la paroi des abcès qui en émanent, l'existence de granulations ou de tubercules élémentaires, le doute n'est plus permis. Mais si sur ce point il ne saurait s'élever de difficultés aujourd'hui, on n'a pas pour cela résolu la question du mécanisme par lequel s'opère la destruction osseuse et se fait l'accroissement de la caverne. L'examen de la paroi osseuse qui limite la cavité estinstruclifà cet égard. L'excavation est en général arrondie, lisse, ou inégale et anfractueuse ; de petites crêtes, des aiguilles osseuses proéminent dans son intérieur. C'est à peine si on découvre une vascularisation plus apparente qu'elle ne doit être, dans le tissu osseux qui borde l'excavation ; et au delà de cette zone, qui n'est pas toujours apparente, l'os paraît sain. L'inspection microscopique fournit des notions plus précises ; le bord de l'excavation présente ces inégalités, ces festons qui sont en quelque sdrte caractéristiques de l'ostéite, et qui attestent que l'os se détruit comme s'il était rongé par la prolifération des éléments médullaires. Les canaux de Havers lesplus voisins sont agrandis, remplis de noyaux embryonnaires, et une partie de leur contour fait quelquefois paroi dé la cavité. Notons en même temps qu'au delà de cette zone inflammatoire d'ostéite raréfiante, le tissu osseux, bien qu'il ait l'apparence de l'état normal, a parfois subi certaines altérations. Il est aussi l'objet d'un travail qui aboutit à un état inverse de la raréfaction. L'irritation étant moins active que dans la zone inflammatoire proprement dite, il se forme de l'ostéite productive ou condensante. C'est ce qu'il nous a été donné d'observer dans un corps vertébral où se trouvait une caverne assez étendue. Le tissu osseux de ce corps vertébral présentait déjà, à la coupe au couteau, une résistance plus grande; les aréoles étaient plus fines, plus ténues et la coupe générale présentait une coloration rouge beaucoup moins marquée que dans les corps vertébraux voisins. L'explication de cet aspect

nous fut donnée par le microscope qui tint révéler une ostéite condensante des plus nettes dontje possède le dessin.

Ainsi, tandis que les granulations tuberculeuses suivent ces transformations dont l'état caséeux est le dernier terme, l'ostéite raréfiante, toujours liée à leur existence, détermine autour d'elles ces destructions irrégulières et sans séquestre proprement dit, qui aboutissent à des excavations plus ou moins étendues. L'enkyslement de la matière tuberculeuse se fait donc

Fig. 5. — Cavité tuberculeuse du tibia ouverte à la surface de l'os; une ostéite raréfiante très accusée se voit dans l'épiphyse.

dans ce cas en vertu d'un travail d'ostéite raréfiante, et si la tuberculose reste circonscrite, s'il ne se fait pas de nouvelles poussées de granulations tuberculeuses, la lésion restera bornée. La cavité pourra persister de longues années sous la même forme, ou devenir l'objet de changements qui feront d'elle un abcès chronique, un kyste osseux.

Enfin, rappelons que, si l'ostéite provoquée primitivement par l'apparition de granulations tuberculeuses se propage au delà du siège du néoplasme tuberculeux, si elle prend en un mot une extension qui n'est plus en rapport avec ce néoplasme,

liti LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE.

elle crée dans les portions nouvellement envahies et qui sont dépourvues de tubercules, des cavités multiples et disséminées qui peuvent par fusion former une excavation considérable (fig. 5). C'est principalement dans le tissu spongieux des épiphyses que l'on rencontrera cette dernière variété de cavités, qui se distingue des deux variétés précédentes par quelques caractères. Les cavités tuberculeuses proprement dites ont un séquestre lorsqu'elles succèdent à l'infiltration tuberculeuse ; la forme de ce séquestre rappelle l'étendue qu'avait primitivement l'infiltration ; elles renferment au contraire une matière caséeuse lorsqu'elles sont le résultat de granulations isolées; les unes et les autres sont d'habitude solitaires dans le même os. Les cavités ostéitiques simples n'ont pas de séquestres ordinairement, elles renferment du pus, des fongosités médullaires, de la sanie purulente ; elles sont en général multiples et d'inégales dimensions. Ces caractères ne sont guère tranchés et ne peuvent servir à établir des différences que dans les phases initiales de l'évolution tuberculeuse. Plus tard il est impossible de les distinguer les unes des autres.

Dans un important mémoire sur les abcès douloureux des os, M. Golay a fait une étude très complète des théories émises sur les origines de ces abcès. Après avoir successivement discuté les opinions de Nélaton, Ed. Cuveilher, Broca, Gosselin, Richet, Duplay, Desprès, M. Golay place dans une inflammation primitive du tissu spongieux dans l'ostéite, en un mot, la cause génératrice de l'abcès. « Cette ostéite, dit-il, condensante à la périphérie, raréfiante au centre, devient suppurante dans la suite, en un point circonscrit (1). »

Cette opinion, exacte pour un certain nombre de faits, ne vanullement à l'encontre de la théorie que nous avons émise sur l'origine tuberculeuse d'un groupe d'abcès chroniques.

Quelle qu'en soit l'origine, les cavernes ou les cavités osseuses d'une capacité suffisante pour ne pas être confondues

(11 Golay, Abcès douloureux des os, thèsp de doctorat. Paris, 1879.

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avec les petites dilatations aréolaires ont un siège profond ou superficiel. On pourrait donner le nom de cavernes interstitielles à la première de ces variétés. Ce qui les distingue, c'est leur isolement et l'absence de tout rapport avec la surface de l'os, au moins pendant un temps de longue durée. Cet isolement, qui les rend indépendantes quelquefois pour toujours, se trouve d'autant mieux assuré qu'il se fait à la surface de l'os, surtout chez les jeunes sujets, des néoformations osseuses tellement importantes que le volume de l'os, à ce niveau, peut être augmenté du double ou du triple et que sa configuration est entièrement modifiée.

Nous montrerons bientôt quelle est la signification de ce travail d'ostéite productive ; pour le moment nous devons nous borner à dire qu'il crée autour de la caverne, en la rendant plus profonde, plus éloignée de la surface, un nouvel obstacle à l'évacuation de son contenu. Les cavernes interstitielles indépendantes subissent des modifications sur la plupart desquelles il n'est pas nécessaire de s'appesantir longuement. La plus commune est la transformation en abcès chronique. La substance caséeuse primitive perd de ses qualités concrètes, se ramollit et se liquéfie ; une couche de bourgeons charnus dérivant du travail d'ostéite périphérique se forme et se constitua en membrane qui tapisse toutes les parois de l'anfractuosité, l'abcès est formé. Dès ce moment, plusieurs causes s';ijoutent les unes aux autres pour donner l'explication de la persistance de la cavité sous cette forme. D'une part la pression intérieure du liquide trouve dans la résistance osseuse périphérique une raison de se produire et s'oppose par suite au développement du bourgeonnement du côté de la cavité. Il est vrai qu'il doit exister dans ces collections des oscillations comparables à celles qu'on remarque dans les autres abcès du même groupe, et que le contenu peut être l'objet d'une résorption qui diminue la portée de cette pression ; mais la cavité ne rentre pas pour cela dans la catégorie commune. Ce qui manque dans ses parois,

c'est une action de retrait analogue à celle qu'on remarque dans les parties molles, que ne permet pas le faible degré d'élasticité dont jouissent les os. Ce retrait est rendu d'autant plus difficile, que l'épaisseur de l'os peut être beaucoup accrue par l'addition de couches périphériques nouvelles et par une ostéite condensante interstitielle.

Il faut donc que la membrane des bourgeons charnus intérieure fasse à elle seule tous les frais de la réparation, et l'on ne doit pas oublier que cette membrane naît d'une couche osseuse où les éléments analomiques qui pourraient subvenir à ces frais ne sont pas toujours très abondants. Le tissu médullaire proprement dit, celui qui sert à. cette végétation, peut se Irouver insuffisant à fournir des matériaux de prolifération, la membrane reste alors ce qu'elle était dans le principe. Impuissante à combler le grand vide de la cavité, elle s'organise en tissu fibreux. On peut conclure, de là, que la cicatrisation des cavernes, par ce procédé, réclame le concours d'une irritation périphérique assez intense, dans une partie de l'os suffisamment pourvue de tissu médullaire pour produire les matériaux nécessaires. Les cavernes qui siègent au voisinage du canal médullaire sont celles qui trouvent réunies les conditions les meilleures pour leur cicatrisation. L'excavation osseuse est quelquefois irrégulière, et nous avons montré l'an dernier à la Société de chirurgie l'extrémité supérieure d'un tibia dans laquelle la membrane molle, qui tapissait une cavité osseuse épiphysaire de récente origine, émettait plusieurs prolongements ou cloisons incomplètes qui se rendaient d'une paroi à l'autre ; l'ostéite périphérique était intense, et tout faisait croire que, dans ce cas, la réparation de l'abcès qui était en communication avec l'extérieur par une petite fistule osseuse, eût été prompte à se faire.

La guérison s'effectue par un autre procédé dans les cavités plus petites que remplit une substance gélatiniforme. Cette substance n'est pas autre chose que du tissu conjonctif à l'état de

réseaux plasmatiques ; elle est la première trace d'une organisation qui se fait, et qui s'achèvera plus lard en traversant de nouvelles phases qui aboutiront à la formation de tisssu osseux nouveau. Quoi qu'il en soit de ces différents procédés de guérison, il est telles circonstances où ils ne peuvent s'effectuer, et les cavités interstitielles persistent. Ce ne sont pas seulement les vertèbres qui en fournissent des exemples, mais d'autres os, les os longs, le fémur, l'humérus, le tibia surtout; et de même qu'on voit de vastes cavernes du mal de Pott traverser une période de plusieurs années sans donner lieu à aucun phénomène extérieur de suppuration, de même on rencontre dans le tibia ou dans la continuité des os longs des cavités dont l'origine est très ancienne. Leur présence est d'autant plus obseure qu'il n'y a pas comme dans le mal de Pott une gibbosité, un de ces effondrements, qui attestent rétendue de la destruction osseuse. Pourtant on peut en soupçonner l'existence lorsqu'à des phénomènes généraux et locaux d'une physionomie propre s'ajoute une déformation de l'os, de vieille date, qui s'est accentuée insensiblement ou par poussées successives et comme inflammatoires, attestant, par laque les parties superficielles de l'os, le périoste, ont été le siège d'une irritation éloignée qui a pour résultat la formation de nouvel os.

Ayant eu l'intention seulement d'établir l'origine tuberculeuse de ces cavités, je ne m'arrêterai pas sur les transformations que peut subir leur contenu; il peut devenir séreux, la cavité prend l'apparence d'un kyste ; il peut disparaître en entier, la cavité devient sèche; elle doit probablement aussi subir des alternatives de réplélion et de vacuité.

Si une cavité interstitielle ancienne peut à la suite d'un travail secondaire d'ostéite raréfiante évacuer son contenu à la surface d'un os, il est plus ordinaire de voir ce travail s'accomplir pendant la formation même de l'excavation. Les cavités en un mot s'ouvrent promptement sous le périoste ou dans la cavité articulaire voisine. Ces communications extérieures se font,

tantôt par une large ouverture, tantôt par un orifice plus étroit, arrondi ou de forme irrégulière. Sur la figure 4 on voit une de ces communications avec l'articulation du genou par un orifice égal au plus grand diamètre de la cavité, la paroi est pourvue d'une membrane granuleuse ; sur la figure 5, on voit au contraire un long trajet s'ouvrant par un orifice étroit à la surface de l'épiphyse du tibia. Une cavité dans cette dernière condition engendre une fistule osseuse, et il peut arriver que le fond de la cavité ne dépasse pas les dimensions de la petite ouverture, c'est le cas de l'obs. XLIX.

On conçoit aisément que des cavités placées primitivement non loin de la surface de l'os se transforment ultérieurement en ulcérations superficielles; maison éprouve alors de sérieuses difficultés à établir quelle est de l'ostéite raréfiante, ou de la tuberculose proprement dite, leur véritable cause génératrice.

Les os plats, les os courts sont dans un ordre de fréquence beaucoup moins grand, exposés aux mêmes désordres de destruction, et les observations que je rapporte où la tuberculose est démontrée par l'examen de la paroi des abcès ossifluents est la meilleure preuve que je puisse fournir en faveur de cette assertion. La nature du mal eût été méconnue dans tous ces faits sans ce complément de recherches; nous avons trouvé dans ces abcès ossifluents des follicules tuberculeux en plus ou moins grand nombre, et d'habitude la portion de paroi qui a été l'objet de cet examen est celle qui était la plus éloignée de la lésion osseuse, Les lésions tuberculeuses dans cette variété d'os prennent principalement le caractère ulcéreux, et la destruction est quelquefois assez étendue pour amener une perforation complète. L'os iliaque est un des os qui sont le plus sujets à ces perforations, et nous en avons plusieurs exemples; c'est tout à fait exceptionnellement qu'un os comme une côte présente une destruction comparable à celle que reproduit le dessin de la figure 6. Généralement les ulcérations restent dans ces os beaucoup plus superficielles.

LESIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. loi

Mais ce sont surtout les phalanges des orteils et de la main, les métacarpiens et les métatarsiens, les petits os longs, en un mot, qui fournissent le plus grand nombre d'exemples de perforations. L'affection tuberculeuse de ces os est très fréquente chez les jeunes enfants jusqu'à l'âge de douze à quinze ans, surtout entre deux et six ans; elle offre à l'étude le plus grand nombre des particularités qui se lient à l'histoire anatomo-pathologique de la tuberculose. Infiltrations de granulations demi-transparentes grises ou opaques (pi. XI, fig. 2),

Fig. C. — Seconde côte présentant une vaste perte de substance de forme annulaire, près de son extrémité sternale.

formation de séquestres qui comprennent quelquefois toute la diaphyse de ces os, raréfaction souvent très considérable de l'os ancien, formation d'un nouvel os sous-périosté plus ou moins important, tels sont les traits saillants et caractéristiques de l'ostéite tuberculeuse raréfiante de ces os, que l'on désigne habituellement par le nom de spina ventosa.

Dans le cours de l'évolution des ces phénomènes, il est presque de règle de voir le tissu médullaire bourgeonner dans l'os raréfié et s'échapper comme à travers un cratère pour envahir les parties molles voisines. Ce tissu médullaire et les fongosités qui en proviennent est généralement infiltré de tubercules élémentaires, et, lorsqu'il aboutit à la formation d'un abcès ossifluent, la paroi présente les mêmes éléments caractéristiques. Enfin, rappelons, en terminant, que ce sont surtout ces affections des petits os longs, ces spina ventosa, qui présentent cette variété d'abcès éloignés, concomitants, de même nature que l'affection osseuse elle-même. Toutes ces considérations

Urées de l'examen direct des lésions de l'os à une époque assez rapprochée du début, ou de l'examen des parois, des fongosités, des abcès sessiles, des abcès plus éloignés concomitants établissent la nature primitivement tuberculeuse du spinaventosa. Cette opinion a été émise d'ailleurs par Nélaton; mais on ne l'avait peut-être pas suffisamment entourée d'un ensemble de données qui fussent assez satisfaisantes pour la faire accepter.

nouvel os. — Il arrive le plus souvent que l'affection tubercu-

l ,- ig. 7. — Coupe de l'extrémité inférieure de l'humérus montrant le nouvel os autour de l'os ancien.

leuse poursuit jusqu'à son dernier terme son parcours régulier sans amener d'autres troubles que ceux qui ont été mentionnés. C'est le cas le plus ordinaire de l'adulte. Il n'en est pas de même chez l'enfant dont le squelette se trouve en pleine activité de développement ; de notables changements dans les régions qui sont le siège du néoplasme traduisent cette activité. Pourtant le fait n'est pas non plus constant chez les jeunes sujets, et il se produit d'ailleurs avec une fréquence relative beaucoup plus grande sur certaines extrémités osseuses que sur d'autres; sans entrer dans plus de détails à ce sujet, nous pouvons dire que l'anatomie de l'extrémité osseuse en rend compte.

Delpech, et surtout Nélaton, ont accordé à ces modifications de forme leur véritable signification, en montrant qu'elles étaient subordonnées à un accroissement d'activité physiologique du périoste. Mais, privés du concours du microscope, ils n'ont pas suffisamment établi le lien qui les rattache aux lésions plus profondes.

L'irritation du périoste en vertu de laquelle il va se déposer sous cette membrane des couches osseuses de tissu osseux de nouvelle formation n'est pas, en effet, un fait isolé et indépendant. Il se lie étroitement par un phénomène de propagation au travail inflammatoire existant autour du foyer tuberculeux. L'examen microscopique de coupes comprenant toute l'épaisseur de l'os depuis le foyer jusqu'au périoste révèle, en effet, l'existence antérieure ou récente d'une ostéite dont les traces sont accusées avec la plus grande évidence.

Tantôt, c'est une ostéite raréfiante qui s'étend jusqu'au nouvel os; d'autres fois, l'ostéite raréfiante n'existe qu'au voisinage du néoplasme, tandis que plus loin on trouve au contraire une ostéite condensante avec remaniement de la texture osseuse. Mais qu'importe-t-il que ce soit l'un ou l'autre de ces états qui prédomine ; le fait existe et se propageant jusqu'à la couche sous-périostée et jusqu'au périoste lui-même, cette ostéite devient la source des productions osseuses nouvelles dont nous devons faire connaître les apparences.

Les figures 7, 8 et 9 permettront de suivre facilement la description.

L'affecticn tuberculeuse affecte un siège de prédilection, ce sont les épiphyses des os. Ces éminences subiront donc un changement de forme plus souvent que les diaphyses. Elles augmentent de volume par un dépôt de couches osseuses qui viennent se former successivement sous le périoste. Ces couches forment un nouvel os qui engaine l'os ancien comme dans un étui. Une coupe longitudinale ne laisse aucun doute sur cette disposition, et il est facile au moins pendant de Ion-

15i LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE.

gues années de les distinguer l'un de l'autre ; la lamelle de tissu compacte qui forme la limite de l'os ancien forme une ligne de démarcation aisément réconnaissable (fig. 7). Le nouvel os peut prendre exceptionnellement une épaisseur qui double les dimensions de l'os ancien ; il forme habituellement une couche plus mince a peine apparente dans certains cas, ayant au contraire 1 millimètre ou davantage.

Fig. 8. — Extrémité inférieure de l'humeras. Un os nouveau engaine l'os ancien et rend cette extrémité méconnaissable. Il existe une cavité tuberculeuse centrale de grandes dimensions.

Dans le sens de la longueur, le nouvel os s'étend plus ou moins loin. Il acquiert plusieurs centimètres dans un cas, il possède beaucoup moins dans un autre ; à sa limite la plus éloignée il cesse d'exister en diminuant progressivement d'épaisseur; il s'arrête, au contraire, brusquement au niveau du cartilage diarthrodial, et il peut avoir à ce niveau une grande épaisseur.

Lorsque les lésions tuberculeuses n'ont envahi qu'une portion de l'épiphyse, un des condyles du fémur, une des tubéro-

sites du tibia, les néoformations osseuses ne comprennent plus

■Il

Fig. 9. — Cette figure représente les deux péronés du même sujet.

I, Péroné sain. — 2, Péroné malade; l'os nouveau occupe toute la dïaphyse, sa surface est irrégulière. Au centre se trouve l'os ancien dans lequel on remarque des cavités tuberculeuses sans séquestres.

toute l'épiphyse comme précédemment ; elles n'apparaissent que dans les couches superficielles voisines du siège de la lé-

sion et leur degré de développement est subordonné à l'intensité de l'irritation du périoste. L'augmentation de volume dans une direction prend quelquefois de grandes proportions et elle frappe d'autant plus qu'elle est partielle et qu'elle n'est pas accompagnée d'un accroissement parallèle du reste de l'extrémité de l'os. On comprend, sans qu'il soit nécessaire de s'appesantir autrement, quelles doivent être les conséquences de ces changements anatomiques. La forme des extrémités des os est modifiée ; elles n'apparaissent plus avec leurs saillies ordinaires; elles tendent à s'arrondir et c'est pour elles une difformité. Mais., ce qui est plus grave, les rapports de ces extrémités avec celles des os voisins sont quelquefois dénaturés et le jeu physiologique et régulier des jointures se trouve profondément troublé. Les membres enfin prennent de fausses et vicieuses attitudes.

Les diaphyses, le corps des os plats, les os courts subissent des changements quelquefois aussi notables, sans entraîner des résultats aussi fâcheux. On peut voir (fig. 9) ce qu'est devenu le corps du péroné ; placé en regard de son congénère, il possède des proportions monstrueuses. Je possède un os iliaque où le nouvel os forme un second ilion, juxtaposé à l'ancien, plus épais et plus important que ce dernier. D'habitude les changements de forme sont beaucoup plus limités ; ils se produisent en regard du siège de la lésion tuberculeuse et ils déterminent un épaississement des diaphyses à ce niveau. Cetépaississement est circonférentiel ou limité à une des faces d'un os, à un bord même ; il est lisse, assez uni, inégal ou parsemé de petites aspérités. L'attitude des membres ne se trouve pas atteinte ; leur conformation seule en souffre.