OBSERVATIONS VARIÉES DE TUBERCULOSE OSSEUSE

Obs. LIV. — Tumeur- blanche du genou. — Cavité dans le tibia. — Tubercules pulmonaires. — Bertholy, 5 ans, salle Saint- Augustin, n°3, était dans le service de mon excellent collègue et ami M. le docteur Cadet de Gassicourt, pour une tumeur blanche du genou droit datant de deux ans, lorsqu'il fut atteint d'une broncho-pneumonie à laquelle il succomba. M. Cadet de Gassicourt eut la complaisance de me laisser faire l'autopsie, et voici le résumé des lésions qu'on a trouvées .

Autopsie, le 16 mars 1880.

Trajets fistuleux au niveau de la tubérosité antérieure; l'articulation est pleine de fongosités ; le fémur est dépouillé de cartilage. A la coupe : l'épiphyse présente une coloration jaune verdâtre, la moelle est gélatineuse par places étendues, les aréoles sont plus larges, l'os est plus mou, plus friable. — Le cartilage conjugal paraît sain ; au-dessus la moelle rouge et diffluente présente plusieurs petits points brillants demi-transparents, qui sont des granulations tuberculeuses. — Le tissu compact est diminué des deux tiers.

Tibia. — On trouve dans l'épiphyse une volumineuse cavité tapissée par une fausse membrane à laquelle adhèrent des grains et des fragments osseux ; cette fausse membrane présente des bourgeons qui s'insinuent dans les parties osseuses voisines. Autour de cette cavité les aréoles du tissu osseux sont très agrandies ; il en est qui ont les dimensions d'un gros pois et quelques-unes sont remplies de moelle gélatiniforme d'un gris verdâtre, demi-transparente, adhérente à la paroi de la cavité. D'autres aréoles sont remplies de moelle rouge ou de fongosités.

Poumons. — Le lobe supérieur du poumon droit présente des noyaux d'induration formés par des îlots de pneumonie autour de granulations tuberculeuses.

Notons dans le pli de l'aine un énorme ganglion plein de matière caséeuse.

L'examen histologique a été fait et on a tour à tour étudié la moelle gélatineuse ou gélatiniforme, l'ostéite raréfiante, les fongosités. — La moelle gélatiniforme est constituée par du tissu conjonctif myxomateux dont les réseaux sont comparables à ceux de la gélatine de Wharton. De nombreux tubercules élémentaires existent dans les fongosités.

Obs. LV. — Coxalgie suppurée. — Moelle infiltrée de granulations tuberculeuses . — Méningite. -— Carrey, 12 ans, entré le 20janvier I87G, salle Napoléon, n° H, mort le 5 juin 1878.

Entré pour une coxalgie gauche qui ne tarda pas à suppurer, cet enfant, après avoir résisté à l'ouverture de nombreux abcès, était en bonne voie de guérison, quand il fut pris d'accidents pulmonaires bientôt suivis de méningite qui déterminèrent la mort le 5 juin.

Autopsie. — Cerveau. — Granulations tuberculeuses le long de la scissure de Sylvius, foyers superficiels d'encéphalite.

Poumons. — Granulations dans la plèvre, les unes grises et demitransparentes, les autres jaunes ; infiltration granuleuse des deuxpoumons.

Moelle des os. — Fémur malade. Moelle d'un rouge orange, plus liquide qu'elle ne doit être ; elle remplit le canal diaphysaire très agrandi qui ne présente plus de tissu spongieux. — Pareil état se retrouve dans la rotule et dans le tibia. L'épaisseur du tissu compact de la diaphyse du fémur est réduite à la moitié de ce qu'elle est du côté sain: on peut d'autant mieux en juger que le tissu spongieux a presque totalement disparu. — Une coupe verticale de l'os fait reconnaître tout de suite cette absence du tissu aréolaire. Sur toute la longueur de celte diaphyse, on trouve une cloison incomplète et des traces de tissu spongieux avec quelques aiguilles fines implantées çà et là sur la paroi interne delà diaphyse. Dans tout le reste de son étendue, la paroi interne est lisse et unie et l'os a une transparence remarquable ; en certains points môme, l'épaisseur du tissu compact n'atteint pas. un quart de millimètre, c'est une feuille de papier. Quand on arrive à l'épiphyse inférieure du fémur, on voit que le tissu aréolaire a aussi en grande partie disparu ; môme état apparaît dans l'épiphyse proprement dite. 11 n'y a pas la dixième partie des cloisons qui doivent exister, et, au lieu d'un tissu aréolaire fin, c'est un tissu cellulaire à grandes cavités. Le cartilage épiphysaire est intact comme le cartilage d'encroûtement. Le canal médullaire et toutes les cavités de l'os sont occupés par une moelle rouge parsemée de petits points les uns brillants et blanchâtres, d'autres plus gros, semi-transparents, etd'autres encore plus volumineux. Quand on gratte avec un scalpel, on trouve dans l'épaisseur de la moelle une quantité énorme de ces granulations. Dans le fémur sain, où la moelle présente les mêmes caractères, on retrouve aussi des granulations avec raréfaction du tissu spongieux et amincissement du tissu compact. J'ai encore rencontré ces altérations dans un des humérus et dans l'autre rotule, où je les ai cherchées. La rotule du côté malade est réduite à une coque cartilagineuse contenant quelques trabécules de tissu spongieux,

tandis que dans l'autre existe un reticulum fin. La moelle de la rotule ressemble à celle du fémur ; de même celle des os du pied.

Articulation coxo- fémorale. — Ankylose osseuse avec raréfaction osseuse par places. — Ganglions iliaques et lombaires engorgés ; l'un d'eux est ramolli et laisse écouler un liquide rougeâtre et purulent.

Obs. LVI. — Tumeur blanche du genou. — Abcès et séquestres de la lubérosité interne du tibia. — Granulations tuberculeuses. — Thévenin (Emile-Pierre), 3 ans, entre le 9 février 1880, salle Napoléon, n° 20.

L'enfant a toujours été malade ; il est atteint depuis longtemps d'une tumeur blanche suppurée du genou gauche, et, à son entrée à l'hôpital, il est dans un état de maigreur extrême; il mange peu, et il va ainsi en dépérissant jusqu'à sa mort qui survient le 17 mai.

Autopsie. — Un peu de liquide dans les plèvres; noyau crétacé au sommet d'un poumon. Liquide dans le péricarde, cœur sain. Dans le péritoine, un peu de liquide.

La rate et le foie ne présentent rien. Les reins sont pâles à la coupe.

Le genou gauche offre à la partie antérieure et interne une plaie déprimée et sèche ; l'articulation est pleine de fongosités, et la coupe du fémur présente une moelle rouge et diffluente avec de nombreux points d'ostéite raréfiante dans le tissu spongieux. Le tibia présente des désordres plus considérables ; sur la face articulaire de la tubérosité interne on aperçoit une grande échancrure, une excavation remplie par des fongosités et de petits séquestres. Cette ulcération se continue avec une cavité placée dans l'épiphyse, du volume d'une grosse noisette. Le siège de la cavité se trouve non seulement dans l'épiphyse proprement dite, mais il occupe encore la partie de l'os placée au-dessous du cartilage épiphysaire ; de telle sorte que ce cartilage se trouve détruit dans une étendue correspondante au grand diamètre de la cavité. En avant, le tissu osseux qui forme paroi de la cavité est réduit à une mince coque. Les séquestres que renferme cette cavité sont d'un petit volume, au nombre de trois et en disproportion avec la perte de substance subie par l'os. Par une coupe antéro-postérieure dans le sens de l'axe de l'os, on reconnaît que la cavité est tapissée par une membrane de nouvelle formation dans toute son étendue (fig. 4). On voit en outre l'interruption brusque dans la continuité du cartilage épiphysaire.

Cette coupe et de nouvelles faites au couteau montrent diverses altérations voisines du tissu spongieux de l'épiphyse. Ici ce tissu est pâle et anémié, en d'autres points il est grisâtre ; les aréoles sont dilatées et de distance en distance, à mesure qu'on se rapproche du

1UÎ OBSERVATIONS.

canal médullaire, on aperçoit de petits points brillants arrondis ou ovoïdes. Ce sont des granulations tuberculeuses demi-transparentes ; on les retrouve encore dans la partie supérieure de la moelle du canal médullaire.

Les ganglions lymphatiques inguinaux et poplités sont gros et présentent à la coupe des foyers caséeux de la grosseur d'une tête d'épingle.

Les corps vertébraux de la région dorso-lombaire n'ont présenté rien d'anormal à la coupe, de même que le sternum.

Obs. LVII. — Abcès froid costal. — Méningite tuberculeuse. — Guervin (Marie), 10 ans, entre le 1" avril 1S79, salle Sainte-Eugénie, n° 1.

Antécédents. — La mère est bien portante ; elle a eu six enfants dont trois sont morts ; la grand'mère maternelle est morte poitrinaire. Rien du côté du père. L'enfant n'a pas eu de maladies antérieures.

État actuel. — Elle porte sur la partie latérale droite du thorax un abcès froid du volume d'une petite orange certainement symptomalique d'une lésion des côtes. Il existe en effet, sur la septième côte, en dehors de l'abcès, un léger gonflement, douloureux à la pression.

5 avril. — Ouverture de l'abcès sous le pansement de Lister ; il sort un pus séreux et grumeleux; on sent au fond de la poche la côte dénudée, point de départ de la suppuration.

12 avril. — Premiers symptômes d'une méningite tuberculeuse ; les parents emmènent leur enfant le 15 avril; nous avons fait prendre des renseignements pour savoir ce qui allait advenir; nous avons appris que l'enfant avait succombé le 20 avril.

Obs. LVIII. — Affections osseuses multiples. — Tubercule du testicule. — Tubercules probables dans l'encéphale. — Parret (Edmond-François), 6 ans, entre le 3 mars 1880, salle Napoléon, n° 36.

Cet enfant a eu des convulsions, des bronchites, la coqueluche à trois ans, la rougeole au mois de mai dernier. Du côté gauche existe une coxalgie qui remonte à six mois ; la première phalange du médius présente un spina ventosa, et le coude du même côté des fongosités avec état douloureux de l'extrémité supérieure du radius.

L'épididyme gauche est énorme et forme un cimier de casque avec bosselures nombreuses ; il est pris de la tête à la queue, le canal déférent est un peu plus gros que celui du côté opposé, et moniliforme.

Depuis quelques jours l'enfant a perdu la parole ; il éprouve en même temps des convulsions dans les membres, plus prononcées du

côté droit qu'à gauche. Malgré nos instances les parents ont tenu à le ramener chez eux et nous avons appris qu'il avait succombé. Les derniers phénomènes que nous avons constatés à l'hôpital indiqueraient l'existence presque certaine de tubercules dans l'encéphale.

Obs. LIX. — Coxalgie droite. — Tubercules dans le cerveau et les poumons. — Legrand (Alfred), 2 ans et demi, entre le 15 janvier 1877, salle Napoléon, n 30.

Mort le 21 février 1878.

Autopsie. — Membre dans la flexion et l'adduction. Après avoir coupé la peau autour du fémur, nous trouvons une large collection fessière contenant, avec du pus, des masses fongueuses, humides, du volume d'une noix; leur tissu est mou, jaunâtre, caséeux. Le muscle grand fessier est infiltré de pus et de produits plastiques, ramolli, détruit par places ; ses fibres sont pâles et amincies. Le moyen fessier est contenu dans une gangue plastique criant sous le scalpel et s'opposant à la dissociation de ses fibres. Il est raccourci, très rapproché de la crête iliaque et très résistant. Pareil état existe en avant du grand trochanter, jusqu'à l'épine iliaque antérieure et inférieure, où la gangue plastique vient englober le tendon réfléchi du droit antérieur, après avoir passé au-dessus de la cavité cotyloïde. Cette substance est absolument fibreuse et fixe étroitement le grand trochanter au bassin. Au surplus, toutes les parties molles qui sont placées au-dessus du grand trochanter et qui vont au bassin, muscles, tendons ou autres, tout cela ne fait plus qu'une masse plastique provenant de poussées inflammatoires multiples et anciennes. La capsule articulaire, située sous cette gangue, présente une grande perforation qui conduit à l'abcès.

La cavité cotyloïde déformée, devenue plus longue dans le sens vertical, ne possède plus de cartilage d'encroûtement. Quant à la tête du fémur, elle a presque entièrement disparu. Une coupe verticale montre bien que le tissu osseux delà tête a disparu en avant du cartilage épiphysaire, car on voit ce cartilage former la surface de ce rudiment de tête. Sur cette coupe, le tissu osseux est d'un rouge uniforme, mais présente une dilatation des aréoles très frappante quand on le compare avec le côté sain. Au-dessous du cartilage épiphysaire, on voit une tache blanche de 1 centimètre carré, comme s'il y avait de l'infiltration purulente. La moelle diaphysaire offre une teinte un peu plus foncée que celle du côté opposé ; l'os est plus volumineux dans toutes ses parties, diaphyse, col, trochanter.

Cerveau. — Rien dans les méninges ; il existe dans la partie antéro-supérieure du lobe frontal gauche, en pleine substance grise,

un tubercule ayant le volume d'un haricot. Un autre tubercule se rencontre à la surface de la dure-mère, à droite, au niveau du rocher, au-dessus du trou déchiré postérieur. Ce dernier est saillant, gros comme un haricot et contient une matière caséeuse.

Poumons. — Tubercules aux sommets. Rien dans les autres viscères.

Obs. LX. — Coxalgie suppwée. — Tubercules de la synoviale. — Tubercules pulmonaires. — Méningite. — Pombett (Jules), 15 ans, entre le 6 mars 1878, salle Saint-Augustin, n° \ (service de M. Cadet).

Bons antécédents héréditaires et personnels. Il y a vingt-huit mois, il a eu des douleurs dans la hanche et dans le genou droit; depuis six mois il ne peut plus marcher. Il y a trois semaines, un abcès s'est formé à la partie antérieure et supérieure de la cuisse ; l'abcès est aujourd'hui ouvert.

Avril. — On constate un vaste abcès iliaque qui s'ouvre spontanément.

10 mai. — On ouvre un autre abcès à la partie supéro-externe de la cuisse.

Le 15 mai, cet enfant est pris de vomissements; dans les jours qui suivent, il présente de nouveaux symptômes, de méningite tuberculeuse et son état s'aggrave ; il succombe le 5 juin.

Autopsie. — Vaste collection autour du fémur: un litre de pus grisâtre, fétide, mêlé de grumeaux. Un autre foyer part de l'articulation pour remonter par l'échancrure sciatique dans le muscle psoas.

Poumons. — Aux deux sommets tubercules jaunes de la grosseur de grains de chènevis.

Encéphale. — Granulations abondantes le long des vaisseaux de la base, vers la scissure de Sylvius.

Hanche. — Tète du fémur dépouillée de cartilage; fongosités articulaires; cartilage conjugal en partie détruit; cavité cotyloïde dépouillée. Parties molles épaissies et fongueuses ; en certains points, où la synoviale persiste, on aperçoit des granulations tuberculeuses parfaitement visibles et reconnaissables. Il en existe également dans les fongosités.

Obs. LXI. — Tumeur blanche du genou. — Séparation de la cavité en deux loges. — Méningite tuberculeuse . — Weiss (Marie), 6 ans, entre le 17 octobre 1877, salle Sainte-Eugénie, n° 2.

Du côté des parents, il y a des antécédents de phthisie pulmonaire L'enfant a eu la coqueluche à l'âge de 2 ans. Il y a huit mois elle se plaignit du genou droit; bientôt se montra du gonflement, puis de la claudication. A son entrée à l'hôpital, on constate que la synoviale du genou est assez épaissie, surtout au niveau du fémur ; cet os est

gonflé et douloureux à la pression sur le condyle interne. Le tibia n'offre rien d'anormal. On applique des pointes de feu, et le membre est placé dans un appareil inamovible. L'enfant n'accusait rien de nouveau localement lorsque, le 25 février, elle éprouve les premiers symptômes d'une méningite probable. Cette complication se confirme et elle succombe le 17 mars au matin.

Autopsie le 18. — Genou. — La rotule est encadrée d'une couche néomembraneuse ; d'autres fausses membranes recouvrent la trochlée fémorale et adhèrent au condyle interne ; le cul-de-sac supérieur est comblé. La cavité du genou se trouve divisée par les fausses membranes en deux cavités distinctes, l'une interne, l'autre externe ; il existe un véritable médiastin entre elles. La coupe des os malades montre un amincissement du tissu compact du fémur et une dilatation des aréoles du condyle interne.

Cerveau. ■ — A la surface de la pie-mère, dans la scissure de Sylvius, on observe de très nombreuses granulations tuberculeuses. Au sommet des poumons, on rencontre également quelques granulations grises, mais elles sont peu abondantes.

Obs. LXII. — Cavité tuberculeuse du fémur ouverte dans l'articulation du genou. — Courbet, 2 ans, entre le 10 mars 1879, salle Sainte- Eugénie, n° 20.

Pas de renseignements sur les antécédents éloignés. Il y a quinze jours, l'enfant a été prise d'une douleur au-dessus du genou droit ; au bout de quelques jours, les accidents s'amendèrent, et on vit se former un abcès qui s'est ouvert et ne s'est pas refermé. 11 existe à la face externe du genou un trajet flstuleux communiquant avec la jointure par où le pus s'écoule. Les phénomènes généraux sont ceux d'une arthrite suraiguë ; l'enfant succombe quelques jours après son entrée à l'hôpital.

Autopsie, 19 mars. — Le genou est rempli de pus, la synoviale est un peu épaissie, sans fausses membranes. En arrière, la cavité articulaire communique avec une cavité considérable creusée àlaface postérieure du fémur, au-dessus du condyle interne, cette cavité est pleine de matière caséeuse concrète et jaunâtre. Elle est profonde et constituée aux dépens du fémur lui-même réduit à une coque osseuse à ce niveau. Une fausse membrane tapisse la cavité. Autour d'elle, moelle rouge et comme normale. Une coupe verticale du fémur montre que la cavité est située au-dessus du cartilage épiphysaire, et qu'il n'existe pas autour d'elle d'ostéite apparente. Les viscères ne présentent pas de tubercules. En examinant la colonne vertébrale, nous avons trouvé dans l'épaisseur de deux corps vertébraux des granulations confluentes formant sur l'une une tache d'un jaune mat et opaque où l'on voyait les saillies des

granulations en voie de se transformer en matière caséeuse.

En résumé, la cavité du fémur s'est produite chez cet enfant lentement et sans réaction ; puis brusquement éclatent des accidents d'arthrite suivis d'une mort prompte, dus à l'ouverture de la cavité dans la jointure du genou. Le contenu exclusivement caséeux et sans séquestre de cette cavité eût suffi pour indiquer déjà la nature tuberculeuse de l'affection, mais l'existence de granulations tuberculeuses dans les corps vertébraux est venue donner à cette opinion une assurance plus grande encore.

Obs. LXIII. — Coxalgie ancienne. — Méningite tuberculeuse. — Jolivet (Eugène- François), 7 ans, entre le 18 avril 1876, salle Napoléon, n°29.

Coxalgie ancienne suppurée ; le membre est dans la flexion à angle droit sur le bassin, dans l'immobilité absolue et dans la rotation en dedans, sans que le genou vienne se mettre au-devant de l'autre. Le grand trochanter, un peu gros, dépasse de 2 ou 3 centimètres la ligne ilio-ischiatique. 11 existe au-dessous du grand trochanter, en avant du corps de l'os, au côté externe de la cuisse, une fistule qui semblerait indiquer une lésion du corps de l'os ou du trochanter. Mais elle conduit dans la région articulaire, vers la tête du fémur. Le 12 mai l'enfant a eu des convulsions, et la suppuration est devenue plus abondante. Puis des troubles plus graves apparaissent, vomissements, inégalité pupillaire, irrégularité du pouls et de la respiration, somnolence, coma et mort le 26 avril. L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. LXIV. — Ostéites tuberculeuses du premier métatarsien du pied gauche, de la mâchoire inférieure. — Méningite tuberculeuse. — Clagers (Achille), âgé de 4 ans passés, entre à l'hôpital, salle Napoléon, n° 47, le 19 avril 1879 ; mort de méningite le 29 mai.

Cet enfant est de bonne apparence ; il a eu pendant l'allaitement quelques engorgements cervicaux ; pas d'autres affections jusqu'aux quatre derniers mois qui précèdent son entrée à l'hôpital. A cette époque il fut pris sans cause d'un gonflement localisé au premier métatarsien du pied gauche. Ce gonflement ne provoqua que de la gêne pour la marche ; il fut suivi d'un petit abcès qui s'ouvrit et qui est encore fistuleux aujourd'hui. Deux mois plus tard un gonflement se produisit également sur le corps de la mâchoire inférieure du côté droit ; un abcès se forma et s'ouvrit dans la bouche, il suppure encore.

Aujourd'hui, 20 avril, on constate que l'ostéite du métatarsien occupe tout le corps de cet os, les articulations sont saines. Par le cathétérisme du trajet fistuleux placé sur le dos du pied, on pénètre dans l'os. Du côté de la mâchoire on trouve un gonflement du

maxillaire lui-même placé en avant du masséter ; la seconde petite molaire existe seule, les autres manquent. En arrière d'elle on voit du pus s'écouler dans la bouche, et avec le stylet on trouve que l'os est dénudé sous le périoste au niveau de la région gonflée.

Dans les premiers jours du mois de mai cet enfant présente les premiers signes de méningite et succombe le 29.

Autopsie. — Encéphale : la pie-mère présente des granulations et des infiltrations purulentes. Dans les poumons on trouve aux sommets quelques rares tubercules crus. Le premier métatarsien est reproduit planche XI, fig. 2. La coupe présente une infiltration remarquable de granulations tuberculeuses puriformes qui se dessinent dans les aréoles du tissu spongieux. Cette infiltration occupe presque tout le corps de l'os ; à côté d'elles on voit des taches purulentes. L'os est atteint d'ostéite raréfiante très accusée. La mâchoire n'a pas été examinée.