CHAPITRE PREMIER

ANATOMJE PATHOLOGIQUE.

Description générale des abcès froids. — Tout abcès froid définitivement constitué est limité par une membrane : au centre de la tumeur primitive, les éléments, perdant de leur cohésion et de leurs qualités concrètes, se désagrègent pour former un liquide qui a plus ou moins d'analogie avec le pus; à la périphérie par une disposition inverse à laquelle s'ajoute un phénomène incessant d'accroissement, de transformation et de propagation, ces mêmes éléments pressés les uns contre les autres s'étalent et se présenteront désormais sous l'aspect de parois membraneuses plus ou moins épaisses, plus ou moins consistantes.

Cette mention me paraît suffisante pour établir dès maintenant que la membrane qui limite les abcès froids est constante, et l'on voit de suite qu'elle joue un rôle capital dans l'évolution de ces abcès. Ce n'est plus en effet, comme on l'avait pensé, une simple paroi inerte, plus ou moins résistante, faite pour empêcher la diffusion du pus et protéger les organes voisins. Elle est, au contraire, essentiellement active et l'on peut dire que la membrane est tout et que l'abcès n'est que chose accessoire. La présence du pus n'est, en effet, qu'un acte secondaire ; il subit comme quantité des oscillations très variables, et ses caractères physiques se modifient sans cesse ; il peut même disparaître en entier par résorption ; mais la poche per-

siste, et, tant qu'elle persiste, on doit redouter tous les fâcheux effets de sa présence.

Qu'on me permette, en commençant, d'indiquer les procédés par lesquels cette étude a été faite. Un petit nombre de dissections ont été pratiquées à l'amphithéâtre, et c'est sur le vivant, qu'à l'aide des procédés suivants, je suis parvenu à extraire la poche.

Lorsque l'abcès occupe dans un membre le tissu cellulaire sous-cutané, il suffit d'appliquer la bande d'Esmarck pour disséquer la poche sans être gêné par le sang. Maintes fois, j'ai entièrement enlevé par une simple incision des poches du volume d'une noix ou d'une petite orange. C'était à la fois un mode de traitement efficace et un moyen d'étude avantageux.

Actuellement je procède autrement, au moins pour les abcès ossifluents; je me contente d'une simple incision droite ou courbe, de trois ou quatre centimètres, au point le plus déclive de la poche ; je dissèque un court lambeau cutané que je relève au-devant de la paroi de l'abcès ; celle-ci découverte, j 'en excise une partie pour en faire l'étude. Une fenêtre se trouve ainsi pratiquée, laissant voir toute la surface interne de la cavité et permettant d'en faire la décortication complète. C'est la méthode thérapeutique rationnelle que j'ai cru devoir préconiser pour ces abcès.

Constitution anatomique de la paroi. — La paroi se dissèque aisément à moins qu'elle ne soit devenue l'objet d'un travail inflammatoire récent. Dans ce dernier cas, sa surface externe est en rapport avec des tissus plastiques et lardacés qui lui adhèrent, qui font corps avec elle. C'est par sa surface interne au contraire, toujours à nu dans le liquide, que nous commencerons cette étude ; nous verrons ensuite la surface externe et les rapports qu'elle affecte avec les organes voisins.

Surface interne. — Cette surface présente des aspects divers en rapport avec certaines transformations et quelques circonstances locales que l'on doit connaître. Elle n'est presque jamais

lisse et unie dans toute son étendue, plus ordinairement elle est inégale et villeuse. Des saillies arrondies comme des bourgeons sont quelquefois disséminées à la surface et lui donnent un aspect chagriné. Généralement, quand elle vient d'être ouverte sur le vivant, elle subit un mouvement de retrait et présente alors une série de dépressions linéaires et de crêtes saillantes. Mais ce ne sont pas les seules irrégularités qu'on puisse y constater. Fréquemment elle offre des boursouflures et des saillies exubérantes qui rappellent le chémosis conjonctival. Ces boursouflures sont tantôt pâles (chémosis séreux), tantôt plus rouges et analogues au chémosis inflammatoire. Quelquefois ces boursouflures se développent au point de constituer des diverticules libres, qui flottent dans le liquide comme les valvules conniventes de l'intestin ; on dirait que la paroi s'est renversée sur elle-même dans la cavité. Nous avons trouvé une fois, après ouverture de l'abcès, une membrane flottante de trois à quatre centimètres de long, libre de toute attache, légèrement décolorée sans l'être complètement, semblable, à un examen superficiel, sauf la couleur, à une poche hydatique. Dans un autre exemple, nous avons reconnu un diaphragme incomplet dans le sein de la cavité, sans que la poche parût extérieurement bilobée (obs. LUI). Enfin, on voit souvent se dessiner sur la paroi interne de l'abcès de petites colonnes encastrées dues au relief des parties sous-jacentes, et cet état peut être assez accentué pour que la poche présente en certains endroits un aspect entièrement aréolaire et comparable à la surface interne du cœur. C'est à la présence de vaisseaux et de nerfs, de cordes tendineuses, des aponévroses dissociées, que sont dus ces aspects, et il arrive que la paroi dont l'envahissement est incessant, entoure complètement ces organes au lieu de les encastrer; ils deviennent alors libres dans la cavité et la traversent indifféremment dans un sens ou dans un autre (pi. I, fig. 1).

L'état lisse et uni se rencontre de préférence dans les points

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a poche qui ont subi les efforts d'une distension ; en ces s la p aro j est pj ug m j nce> moins vasculaire et d'une organisation qui semble définitive.

n 0Dse rve de nombreuses nuances dans la coloration de la surface interne des abcès froids. Lorsqu'on y promène délicatement une éponge aussitôt après l'incision, on la trouve grisâtre, présentant un piqueté vasculaire, des stries rosées, des plaques ardoisées ; ailleurs la coloration est d'un rouge foncé, il existe une congestion active tellement intense parfois, que des hémorrhagies se produisent spontanément sous l'œil de l'observateur par les efforts et les cris de l'enfant. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces hémorrhagies très communes dans les abcès froids, qui sont à la fois pariétales et cavitaires. Elles trouvent une explication très simple dans le défaut de résistance des grands vaisseaux capillaires, qui serpentent dans la paroi au milieu d'éléments qui ne leur prêtent pas un support suffisant, étant sans cesse eux-mêmes en voie de destruction.

Enfin, la surface interne est décolorée ou offre une coloration franchement jaune, due à des dépôts caséeux adhérents, disposés comme des stratifications successives, ou réunis en gros amas. Ce fait est important, il sera l'objet de commentaires ultérieurs lorsque la poche sera histologiquement définie. A côté des portions ainsi colorées en jaune, on peut voir des plaques rosées, grisâtres, ardoisées, comme précédemment.

En résumé, la surface interne de la poche peut présenter des états différents suivant l'âge des éléments qui la constituent et les modifications qu'ils ont subies.

Cavité de Vabcès. — La cavité proprement dite est simple, c'est-à-dire à une seule loge, ou elle est multiloculaire. Dans le premier cas, elle est arrondie, ovoïde ou cylindrique ; dans le second il existe une ou plusieurs loges principales avec des cavités plus petites. On peut voir quelquefois de vastes abcès superficiels, ayant celte forme multilobée et présentant en ou-

tre deux ou trois bosselures plus petites. — La communication entre ces loges affecte des dispositions variables ; tantôt c'est un simple rétrécissement, un sinus, et la poche est en bissac. D'autres fois, l'orifice est plus étroit et serré; c'est un anneau aponévrotique naturel élargi, ou un orifice accidentel formé dans l'intervalle des muscles et même des faisceaux d'un muscle, comme on peut le voir dans l'observation X.

On a décrit, dans les abcès par congestion, ces longues cavités à poches multiples, descendant du tronc dans les membres en traversant le thorax et l'abdomen. Pareille disposition peut se produire dans les abcès froids simples, et j'en donne une observation remarquable à d'autres titres. La cavité s'étend du grand trochanter, d'ailleurs sain, sous le fascia lata jusqu'audessus du genou ; au milieu de la cuisse, le fascia lata est perforé et l'abcès forme une loge sous-cutanée; dans ce trajet, qui a 20 centimètres de long, l'abcès présente trois renflements en chapelet.

Au surplus, toutes les fois que la poche est située profondément et qu'elle doit parvenir sous la peau en passant entre les muscles et surtout en traversant les aponévroses, elle crée, par un mécanisme comparable à celui des tumeurs envahissantes, des orifices de communication qui donnent la clef de toutes les variétés anatomiques dont nous venons de parler.

Surface externe. — L'extirpation précédée de l'application de la bande d'Esmarck pour les abcès d'un médiocre volume, comme celui d'une noix ou d'une petite pomme, ou la dissection partielle avant la décortication, nous ont permis d'examiner un très grand nombre de fois la surface externe de ces abcès. Elle est généralement lisse et assez unie, de couleur grise ou d'un blanc grisâtre, toujours plus pâle que la surface interne. L'état lisse de la surface se rencontre surtout lorsque la paroi de l'abcès est contiguë à une aponévrose, ou lorsqu'elle est libre dans une couche cellulo-graisseuse comme dans le parinicule graisseux sous-cutané. Le même état se rencontre

encore dans les cavités profondes anciennes, adjacentes aux enveloppes des muscles et aux cloisons inter-musculaires. Mais dans d'autres circonstances, surtout dans les points où la poche est en voie d'évolution, on constate à l'œil nu une véritable continuité avec les tissus voisins ; la paroi de l'abcès leur est reliée par un nombre infini de liens vasculaires beaucoup plus visibles qu'à l'état normal. On voit, en résumé, dans le tissu cellulaire qui entoure la poche, des vaisseaux dilatés et quelquefois engorgés, tels qu'il ne s'en présente jamais dans le tissu cellulaire normal.

A un degré plus avancé, correspondant à une évolution plus active, la surface externe présente de petits prolongements coniques ou conoïdes, véritables bourgeons comparables aux végétations molles des plaies : ces végétations extérieures suivent d'habitude les vaisseaux et pénètrent dans les organes circonvoisins. Elles s'insinuent dans les orifices normaux des tissus fibreux, des aponévroses par exemple; et, quand on a enlevé la poche, on remarque dans ces tissus des criblures anormales et exceptionnelles, déterminées parla pénétration de ces bourgeons dans les orifices vasculaires normaux, dilatés par ces bourgeons. Le même aspect se rencontre dans le périoste. Lorsque l'abcès froid repose, comme au pied, sur des tissus ligamenteux et fibreux, les prolongements vasculaires, véritables bourgeons, pénètrent dans les intervalles des tissus fibreux, et s'insinuent quelquefois fort loin de la poche proprement dite ; ils forment alors des prolongements fongueux et rosés, qu'il importe de connaître pour faire l'excision totale. Nous ne parlons ici que des abcès froids simples, car pour les abcès ossifluents qui siègent dans les mêmes régions, cet état est encore plus accentué et la poche envoie dans tous les sens des prolongements, qui sont comme les premières travées directrices de l'envahissement des parties éloignées, par des éléments qui doivent plus tard entrer dans la constitution de l'abcès.

Celte apparence extérieure de la poche prend dès mainte-

nant une signification qui ne sera établie définitivement et avec une précision rigoureuse que par l'histologie des abcès froids. Elle indique, en effet, le mécanisme du développement de l'abcès ; ce mécanisme n'a rien de passif et ne relève nullement d'une distension de la paroi par son contenu. C'est un acte vital et essentiel, antérieur, au surplus, à l'existence du liquide dans la cavité. 11 serait cependant inexact de prétendre que les parois des abcès froids n'éprouvent pas de distension, et que cette influence n'intervient pas au moins accidentellement pour déterminer le sens de la propagation. Je méconnais d'autant moins cette action nouvelle que je donne les caractères qui peuvent la faire reconnaître : dans les points où la distension est grande et la résistance des tissus faible, la paroi devient mince et ténue comme les feuillets d'un livre, tandis qu'elle est beaucoup plus épaisse sur d'autres points moins distendus. Enfin, lorsqu'il s'est produit un travail inflammatoire qui retentit également sur les tissus extérieurs à la poche, celle-ci repose alors sur des parties infiltrées d'éléments embryonnaires.

Dans les abcès ouverts depuis longtemps, la cavité se rétrécit et est souvent réduite à un trajet. La paroi proprement dite ayant été l'objet de poussées inflammatoires fréquentes n'est plus aussi facilement isolable ; elle se confond avec les tissus et organes voisins, que ces organes soient des muscles, des viscères, le tissu cellulaire, etc. Ces organes ou ces tissus sont épaissis, indurés, au niveau des trajets ; leur texture propre a presque entièrement disparu par l'envahissement des cellules embryonnaires qui infiltrent leurs propres éléments, les étouffent et finalement les détruisent. Les muscles perdent d'abord leur couleur, puis leurs faisceaux s'indurent, ils s'infiltrent de leucocytes ; plus tard ils prennent l'aspect d'un tissu lardacé, et leur coupe crie sous le scalpel à la manière des tissus les plus consistants.

Rapports généraux avec les organes voisins. — Devant étudier dans un chapitre à part le mode de propagation de la paroi des

abcès froids, et la manière dont les tissus voisins sont envahis, nous ne ferons qu'indiquer rapidement les rapports généraux avec les organes voisins. Nous laissons donc de côté pour le moment les connexions qui s'établissent avec ces tissus, et nous ne parlerons maintenant que des abcès froids des membres, les abcès froids des cavités du tronc étant presque toujours des abcès parenchymateux ou des abcès par congestion qui nous occuperont plus tard.

Dans les membres ou dans les parois du tronc, les abcès froids se placent dans les grands espaces inter-musculaires superficiels ou sous-aponévrotiques. Ils affectent dès lors des rapports avec les muscles, les tendons, les articulations et les os. Les muscles et les tendons étant sujets à des modifications de volume et de longueur, la paroi de l'abcès qui s'étale à leur surface et leur est accolée d'une manière lâche ou d'une manière plus intime, suit ces déplacements ; elle est donc sujette à des variations de forme, et cela explique les plis et les inégalités proéminant dans la cavité de l'abcès. Il y a plus, ces organes, muscles, tendons, aponévroses, après avoir agi mécaniquement sur la paroi, peuvent être envahis par elle, de la même manière que le tissu cellulaire, le derme de la peau, etc., Dans une de mes observations (obs. X) le muscle grand pectoral se trouve détruit dans une étendue importante, et très aminci dans le reste de son étendue, par un vaste abcès froid profond qui était venu proéminer à sa surface. Nous avons de même constaté la destruction partielle du grand fessier et d'autres muscles encore, l'envahissement des tendons et de leurs gaines. Comparables aux tumeurs sarcomateuses, les éléments néoplasiques de la paroi des abcès froids gagnent de proche en proche les tissus voisins, en amènent la destruction et se substituent en définitive à leurs éléments.

Les rapports des abcès froids simples avec les articulations et les os sont fréquents, et il est non moins commun de rencontrer de sérieuses difficultés pour établir l'indépendance de ce9

abcès ou leur subordination à une lésion du squelette. C'est qu'en effet des ostéites chroniques anciennes, des tumeurs blanches, ont pu guérir plus ou moins complètement, et des abcès circonvoisins se sont formés, qui paraissent n'avoir avec les organes sous-jacents que des relations de voisinage. Dans une observation qu'on lira plus loin, une fille de quatorze ans était atteinte depuis deux ans d'une tumeur blanche du genou ; elle présentait au côté interne de cette articulation un abcès froid enkysté, n'ayant aucun rapport avec les os, ni avec l'articulation; je m'abstiens pour le moment de toute explication sur ce fait et sur les nombreux exemples analogues à celui-là ; mais j'y reviendrai après avoir étudié la tuberculose osseuse, en donnant un aperçu sur les types d'abcès qui s'y rattachent directement ou indirectement, récemment ou tardivement.

Citons encore un exemple, où l'origine de l'abcès eût été méconnue, si on n'y avait pris le plus grand soin. Une petite fille de trois ans etdemi portait depuis deux mois un gonflement douloureux de la partie moyenne du tibia gauche. Un abcès froid s'était formé et avait atteint le volume d'un œuf de pigeon; il était sensible et entouré d'un bourrelet adhérent au périoste. Après avoir largement ouvert la poche, on constata l'intégrité du périoste sous-jacent ; mais, en y regardant de plus près, en cherchant avec soin sous les plis des fongosités, on finit par découvrir un orifice gros comme une lentille par lequel sortaient ces fongosités. A cet orifice faisait suite un trajet, pénétrante 3 millimètres de profondeur dans l'épaisseur du tissu compact de l'os. Tel était donc le point de départ de l'abcès froid ; il aurait certainement échappé à un examen superficiel, tant la lésion initiale, d'ailleurs en voie de guérison, était petite, en comparaison de la lésion consécutive, c'est-à-dire de l'abcès. L'inspection microscopique démontra dans ce fait que la paroi de l'abcès était remplie de tubercules élémentaires.

Les relations des abcès froids avec les os et les articulations sont tellement communes, que l'on doit toujours les soupçon-