LA LÉSION
A. — Examen maeroscopique.
1° Sur la table d’opératien, on résèque la face postérieure de la mastoïde et on arrive, en se dirigeant en avant et en dedans, à la région rétro-vestibulaire. Jusque-là, la dure-mère mise à nu paraît parfaitement saine et ne porte aucune trace d'infection.
Au niveau de la région rétro-vestibulaire, à la hauteur de la boucle du canal circulaire horizontal, lorsqu'on est sur le point de découvrir le canal vertical postérieur, subitement on voit sourdre quelques gouttes de pus. C’est sous cette forme que dans nos observations est apparu l’abcès que nous voulons étudier.
C’est un abcès de petit volume (grosse lentille environ), rempli de pus très épais, crémeux, d'apparence jaune verdâtre. Il est impossible d’en recueillir pour procéder à l'examen, parce qu'aussitôt ouvert l’abcès se perd dans le sang.
Après tamponnement de la région, on peut constater que la collection est située entre la face postérieure du rocher et la dure-mère. Celle-ci est bourgeonnante, fougueuse, et cet aspect contraste nettement avec celui de la dure-mère rétro-mastoidienne restée saine. Ce contraste, d’ailleurs, ne fait que confirmer l'existence d’une collection sous-durale enkystée.
Il est intéressant de signaler également l’extraordinaire adhérence de la dure-mère à la face postérieure du rocher ; peut-être
ER D ue peut-on s'expliquer par cette particularité le volume si réduit de l'abcès.
L'os présente à ce niveau des lésions nettes d’ostéité qui conduisent l'opérateur vers le cul-de-sac vestibulaire.
2° A l’autopsie de l'observation rapportée (4), on trouve également un abcès extra-dural situé dans la région du sac endolymphatique, du volume d’un petit pois et coincidant avec des lésions labyrinthiques.
On a pu constater, dans la cinquième observation, une col-
lection intra-durale péri-cérébelleuse.
B. — Indépendance de l’abcès rétro-labyrinthique et des
lésions mastoïdiennes.
On peut se demander si dans ces observations il ne s’agit pas purement et simplement d'une mastoidite banale, ayant déterminé un abcès extra-dural rétro-mastoïdien qui aurait fusé en avant et en dedans.
On sait, en effet, qu'il existe parfois des cellules mastoïdiennes, rétro-labyrinthiques, et certains auteurs, Mouret entre autres, ont prétendu que beaucoup de cas de méningite dans lesquels le labyrinthe était incriminé étaient en réalité consécutifs à des mastoïdites dont les cellules rétro-labyrinthiques étaient enflammées.
Cette opinion est erronée. Dans tous les cas que nous avons observés, et, d’une façon générale, dans tous les cas où une suppuration d'oreille provoque des accidents méningés avec une évolution assez lente, il s’agit d’otorrhées très anciennes, remontant à l'enfance le plus souvent. Dans tous les cas, il n’y a plus de cellules mastoïdiennes, la mastoïde est éburnée dans sa totalité et il ne saurait être question de l’inflammation de cellules
rétro-labyrinthiques.
or
D'ailleurs, à l'opération, onconstate qu'on pénètre d’abord dans une mastoïde éburnée, puis, que l’on rencontre profondément, sur la face interne de la mastoïde, un mur osseux, compact, et ce n’est qu'après l'avoir défoncé qu'on arrive dans une troisième région, plus molle, atteinte d'ostéité, correspondant au cul-de-sac vestibulaire. C’est au niveau de cette région qu’on tombe, en explorant la dure-mère, sur l’abcès extra-dural incriminé.
Cet abcès rétro-labyrinthique est donc indépendant des lésions de la mastoïde, dont il est séparé par le mur osseux signalé plus haut. À plus forte raison, il est indépendant des lésions du sinus et, pour en comprendre la pathogénie, c’est au labyrinthe
qu'il faut se reporter.
C. — Lésions avoisinantes ou consécutives à l’abcès rétrolabyrinthique.
a) Du côte de los, on note des lésions d’ostéite, c'est une région où l’on ne peut avancer qu'avec la curette et qui s’effrite très facilement.
b) De cet abcès peut partir une méningite généralisée purulente ou diffuse.
Le plus souvent, il s’agit de collections enkystées. Il se forme un abcès intra-dural qui se développe à la face postérieure du rocher et au-dessus du golfe de la jugulaire. Il en était ainsi dans notre observation rapportée, cas où s'était collecté un abcès des dimensions d'une pièce de cinq francs.
c) Cet abcès coïncide souvent avec un abcès cérébelleux. D’après Boesch (Z. f. Oh., Bd I), sur 60 cas d’abcès du cervelet, 22 fois un abcès du sac endolymphatique serait en cause, c'est-à-dire dans 33,84 °/, des cas.
D'après Neuman (/’Abcés cérébelleux d’origine otique,
di; 3
M LÉ sue 1907), 13 fois l’aqueduc du vestibule et le sac endolymphatique pouvaient être mis en cause sur 69 cas réunis.
Nous verrons tout à l'heure combien il est difficile de donner une preuve histologique de cette voie de propagation.
d) Peut-être, enfin, cet abcès rétro-labyrinthique peut-il retentir secondairement sur le sinus. En effet, le sac endolymphatique vient quelquefois par son fond en contact avec le sinus latéral et pourrait l’infecter.
D. — Pathogénie de l’abcès rétro-labyrinthique.
Deux hypothèses peuvent être faites :
a) Ce peut être un simple abcès extra-dural.
b) Ce peut être un empyème du sac endolymphatique.
1 Hypothese : Abcès extra-dural.
Cet abcès pourrait être dû à une lésion osseuse. Nous ne chercherons pas cette lésion dans la mastoïde, ayant déjà repoussé cette idée qu'une lésion mastoïdienne peut, dans les cas qui nous intéressent, donner des complications rétro-labyrinthiques, mais il peut s'agir d’une lésion osseuse rétro-vestibu-
laire par propagation d'une labyrinthite chronique.
2° Hypothese : Empyème du sac endolymphatique.
L'abcès qui fait l’objet de notre étude est localisé dans la région du sac endolymphatique et il est alors très plausible d'admettre qu'il siège dans ce sac même: d'autant plus plausible d'ailleurs que le volume de cet abcès est toujours extrêmement réduit et que ce caractère le différencie de l’abcès extra-dural banal dont les dimensions atteignent fréquemment, ou dépassent même, celle d'une pièce d'un franc.
E. — Anatomie pathologique.
L'abcès du sac endolymphatique siège entre les deux feuillets
= Joe de la dure-mère. Il peut les dédoubler, s'étendre, formant ainsi un abcès inter-dural dont le volume devient supérieur au volume d’un pois.
Kôürner pense que le feuillet externe du sac endolymphatique, appliqué contre la paroi osseuse, est plus mince que le feuillet interne-cérébelleux; aussi admet-il 4 priori que cet abcès aurait tendance à se vider vers l'extérieur, vers l'os, plutôt que vers l’intérieur, vers l’endo-cràne.
Cette opinion est fausse. Le feuillet externe, quoique plus mince, est plus résistant du fait qu’il est adhérent au périoste.
A la suite de cet abcès inter-dural, on peut voir survenir des complications cérébrales.
D'après Boesch, dans 22 cas observés les complications suivantes sont survenues :
Pachyméningite externe ou abcès extra-dural, 1 cas, soit 4,5 °/, des cas (observation de Schenke [A. f. Oh., t. LITI/|).
Méningite purulente, 3 cas, soit 13,6 °/, des cas.
Méningite et thrombose du sinus, 4 cas, soit 18,1 °/, des cas.
Méningite et abcès du cervelet, 3 cas, soit 13,6 °/, des cas.
Abcès du cervelet, 10 cas, soit 45,5 °/, des cas.
Peut-être, d’après Kôürner, le sac endolymphatique, infecté, peut-il s'ouvrir directement dans la paroi sinusale et provoquer la thrombose.
On voit combien discutables paraissent toutes ces observations.
1° 11 y a toujours des lésions complexes : mastoïdite, labyrinthite, lésions du conduit auditif interne, et il est difficile de dire si la propagation à l'endo-crâne s’est faite par la mastoïde, par le sac endolymphatique ou surtout par le trou auditif interne.
2° L’abcès rétro-labyrinthique est plus facile à prouver. Les observations dans lesquelles on relève un empyème limité, avec quelques gouttes de pus seulement, situé à l'embouchure de
enlo l’aqueduc du vestibule, alors que tout le reste de la dure-mère est sain, paraissent probantes.
Certaines sont plus démonstratives encore, ce sont celles qui sont accompagnées d’un examen histologique (Siebenmann Friedrich).
Passow a attiré, avec raison, l'attention sur la nécessite de cet examen histologique du sac endolymphatique pour être sûr d'éviter toute confusion entre une collection purulente circonscrite, extra-durale, située à la face postérieure de la pyramide du rocher, et un empyème vrai du sac endolymphatique.
D'après Wachner (4. f. Or., p. 68), la question est tout à fait obscure, la plupart des cas sont faux, dit-il, ou insuffisamment observés.
Sur 31 cas qu’il a compulses de soi-disant empyèmes, il n’a jamais trouvé d’empyème vrai, sauf dans un cas de Politzer où la propagation du pus à partir du labyrinthe jusqu’au sac endolymphatique, par l’aqueduc du vestibule, a été prouvée microscopiquement.
Lange (Passow, Beilräge, Bd 4, p. 191) pense également que l'infection peut passer du labyrinthe à l'ouverture de l’aqueduc du vestibuie sans intéresser le sac endolymphatique.
Kramm (Uber die diagnose des empyèmes des saccus endolymphalicus Passov Beiltrage, Bd. 1, p. 255) rapporte une observation de laquelle il résulte nettement qu’il y a eu empyème du sac endolymphatique. Voici cette observation :
Homme de 30 ans porteur d’une suppuration chronique de l'oreille gauche ; mauvais état général.
Évidement : cholesteatome ; le canal horizontal présente une fistule ; on met à nu la dure-mère, au niveau de la fosse cérébrale moyenne. Les jours suivants, le malade présente de la fièvre, avec raideur de la nuque etralentissement du pouls (39°2).
Ponction lombaire : liquide purulent avec leucocytes et lym-
phocytes; deux jours plus tard, nouvelle ponction donnant un liquide plus clair; trois jours après, troisième ponction, avec liquide tout à fait clair.
De fortes douleurs apparaissent dans la région frontale gauche avec des frissons et fièvre rémittente.
Opération du sinus, ligature de la jugulaire : trois jours plus tard, mort.
Autopsie : on trouve dans la moitié gauche du cervelet, touchant à la surface postérieure du rocher, sous l'aspect d’une partie molle grosse comme un pois, un abcès de la grosseur d’une noisette.
Examen microscopique : dans le rocher, l’étrier manque.
Dans le limaçon, le labyrinthe membraneux à disparu.
Dans le trou auditif interne et dans la lumière du limaçon, il y a du pus, des amas fibrineux et du tissu conjonctif.
Dans la région des fenêtres et dans la caisse, il y a du pus.
Dans les canaux, les formations membraneuses ont disparu.
Dans l’aqueduc cochléaire, on trouve, au début, de la fibrine, des cellules rondes; plus loin, c’est le vide.
Dans l’aqueduc du vestibule, il manque lépithélium, et l’entrée dans le sac endolymphatique est formée par du tissu conjonctif jeune.
A la place du sac endolymphatique se trouve un gros abcès intra-dural qui est développé entre le sinus et le cervelet et présente trois perforations :
La première s'ouvre vers l'os, à travers le feuillet externe de la dure-mère.
La deuxième conduit, à travers le feuillet interne, dans un abcès intra-dural de la grosseur d’un haricot et en communication par une fistule avec un abcès du cervelet.
La troisième fait communiquer l’abcès inter-dural avec le sinus.
