CHAPITRE TROISIÈME

UTÉRUS

L’utérus, organe impair et médian, est destiné à recevoir des trompes l’ovule fécondé, à le nourrir pendant son évolution et à l’expulser au terme de celle-ci.

Les caractères morphologiques de l’utérus varient considérablement selon qu’il s’agit d’un utérus en état de vacuité ou d’un utérus gravide. Notre description s’appliquera exclusivement à l’utérus au repos. Nous résumerons ensuite rapidement les modifications que présente l’utérus pendant la grossesse.

Configuration extérieure. — Forme. — L’utérus présente, chez la nullipare, la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur. Sur la surface de ce cône, légèrement aplati d’avant en arrière, il existe, au niveau de la partie moyenne, un léger étranglement qui porte le nom d 'isthme utérin. L’isthme divise l’utérus en deux parties fondamentales, l’une supérieure ou corps , l’autre inférieure ou col.

Chez la multipare, le corps de l'utérus tend à prendre un aspect globuleux. Le col augmente de volume au niveau de sa partie inférieure

UTÉRUS

et l’ensemble de l’organe semble constitué par deux troncs de cônes opposés par le sommet.

Nous étudierons successivement le corps et le col.

1) Corps. — Le corps utérin, aplati d’avant en arrière, présente à considérer deux faces, deux bords, une base et un sommet.

La face antérieure , plane ou très légèrement bombée, est tapissée par le péritoine. — La face postérieure , toujours concave, présente sur la ligne médiane une crête mousse qui n’atteint pas la base de l’organe.

Les bords latéraux , difficiles à isoler, constituent une gouttière dans laquelle s’enfonce les vaisseaux nombreux et volumineux qui pénètrent dans l’utérus.

La base , bord supérieur ou fond , est, chez la vierge, rectiligne dans le sens transversal, ou à peine convexe. Elle est de niveau avec l’insertion des trompes ou les dépasse de 2 millimètres à peine. Chez la multipare, au contraire, le fond de l’utérus est nettement arrondi et peut dépasser le niveau de l’attache tubaire de plus d’un centimètre. La base s’unit aux bords latéraux pour former les angles tubaires qui reçoivent l’insertion de la trompe de Fallope.

Le sommet du corps se confond avec l’isthme.

2) Col. — Le col présente

comme le corps deux faces,

deux bords latéraux, une extré- „ niK ^ ... . ,

’ Fig. 915. — Face postérieure de luterus.

mité supérieure et une extré- Connexions avec le péritoine. Les 3 zones mité inférieure. Seule celle-ci d’adhérence (Rieffel). mérite une description spéciale.

Souvent désignée sous le nom de museau de tanche, elle affecte la forme d’une saillie arrondie, percée en son centre d’un orifice, Y orifice externe du col , qui est l’entrée de la cavité utérine et qui est limité par deux lèvres , l’une antérieure, l’autre postérieure,

Trompe Lig. rond

Fig. 914. — Face antérieure de l’utérus. Connexions avec le péritoine. Les 3 zones d’adhérence (Rielîel).

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

Fig. 916 — Orifice externe du col chez une fille vierge de 15 à 16 ans (Guyon).

s’unissant latéralement pour former les commissures. Chez la vierge, le col est saillant, régulièrement arrondi, d’une consistance ferme qui rappelle celle du lobule du nez, son orifice externe est petit et circulaire.

Chez la primipare, le col est moins pointu, moins ferme, son orifice

affecte la forme d’une fente transversale de 3 à

4 millimètres.

Chez la multipare, le col est moins saillant, son orifice est béant, élargi et bordé par deux lèvres inégales, bosselées, souvent é versées.

Consistance. — L’utérus, examiné sur le cadavre, est dur et rigide. Sur le vivant, il est assez mou et élastique.

Poids. — Le poids moyen de l’utérus est de 40 grammes chez la nullipare, de 55 grammes chez la multipare.

Dimensions. — L’utérus mesure en moyenne : dans le sens vertical , 60 millimètres chez la nullipare, 68 millimètres chez la multipare; — dans le sens transversal , au niveau de la base, 38 millimètres chez la nullipare, 68 millimètres chez la multipare; — dans le sens sagittal , 22 millimètres chez la nullipare, 26 millimètres chez la multipare (Sappey).

Chez la nullipare, le corps forme un peu plus de la moitié de la longueur totale de l’organe ; il représente les deux tiers de cette longueur chez la multipare.

Configuration intérieure. — L’utérus est creusé d’une cavité, le canal utérin , qu’un rétrécissement, répondant à l’isthme, divise en deux parties : la cavité du corps et la cavité du col.

1) Cavité du corps. — Elle affecte la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, présentant ainsi deux parois, antérieure et postérieure, lisses et régulières, et en contact immédiat l’une avec l’autre, un bord supérieur ou base et deux bords latéraux. A l’union du bord supérieur et des bords latéraux s’ouvre le canal tubaire par l’ostium uterinum que nous avons déjà décrit.

La cavité du corps est plus petite chez la nullipare que chez la multipare. (Sa capacité, de 2 à 5 centimètres chez la première, est de 5 à 8 chez la seconde). L’agrandissement de la cavité utérine des multipares semble se faire surtout par élargissement des angles tubaires.

2) Cavité du col. — La cavité du col est fusiforme, c’est-à-dire légèrement dilatée au niveau de sa partie moyenne. Ses parois antérieure et postérieure ont un aspect irrégulier, dû à la présence d’un système de plis qui forment les arbres de vie. Chacun de ceux-ci

UTÉRUS

comprend une saillie moyenne verticale qui donne naissance de chaque côté à des plis, dits plis palmés, obliquement ascendants, curvilignes et ramifiés. Les deux saillies moyennes antérieure et postérieure ne sont pas médianes, mais juxtamédianes et se juxtaposent quand le col est fermé.

La cavité du col est plus large chez la multipare. Les arbres de vie sont moins saillants et moins réguliers.

3) Isthme utérin. — Chez la nullipare, l’isthme utérin n’est pas un simple orifice linéaire, mais un véritable canal. Il est assez rétréci et admet à peine une sonde de 3 à 4 millimètres de diamètre. Chez la multipare l’isthme devient moins long et plus large.

La longueur totale de la cavité utérine est de 35 millimètres chez la nullipare de 60 à 65 millimètres chez la multipare. Il existe d’ailleurs de très grandes variétés individuelles. Sur les 55 millimètres que mesure la cavité utérine de la nullipare, 25 appartiennent au corps, 25, au col, 5 à l’isthme. Les 60 à 65 millimètres de la multipare comprennent 20 à 24 pour le col, 3 à 5 pour l’isthme et le reste pour le corps.

Situation et direction de l’utérus. — La situation et la direction de l’utérus constituent un point très discuté. On s’accorde cependant à admettre que chez la femme vivante, vierge ou multipare, l’utérus, considéré dans la station debout et dans l’état de vacuité de la vessie et du rectum est en antécourbure , c’est-à-dire est à la fois antéversé et antéfléchi.

Ces termes réclament une explication. Dans les mouvements dits de version , l’utérus est considéré comme basculant autour d’un axe transversal passant à l’union du corps et du col. Dans les mouvements d 'antéversion le corps se porte en avant, le col en arrière. Dans les mouvements de rétroversion au contraire, le fond tombe en arrière, le col se portant en avant. L’axe de la cavité pelvienne, oblique en haut et en avant, constitue la ligne repère qui indique la limite précise entre ces deux variétés de situation.

Fig. 917. — Cavité de l’utérus vierge, face postérieure (grandeur nature). — Arbre de vie très nettement dessiné.

Œufs de Naboth (Guyon, Rieffel)..

Abrégé d’Anat. — III.

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Les mouvements de flexion constituent de simples variations de l’angle que forment les axes du corps et du col. Lorsque cet angle est ouvert en avant, il y a antéflexion. Lorsqu’il regarde en arrière, il y a rétro flexion.

Comme nous l’avons vu, l’antéversion et l’antéflexion constituent la situaiion normale de l’utérus. Le degré d’antéversion, très variable, est impossible à exprimer par un chiffre moyen. L’angle normal d’antéfl exion est de 100 à 120°.

Ajoutons que l’utérus n’est pas toujours médian. Il peut être dévié en masse soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. De même il est souvent fen légère flexion droite ou gauche et présenterait même normalement un certain degré de dextrotorsion qui orienterait un peu vers la droite sa face antérieure.

Mais il ne faut pas oublier que l’utérus est essentiellement mobile. Aussi bien, le simple fait d’être fixé, même en antécourbure, constitue une disposition pathologique. La direction et la position de l’utérus normal doivent en effet pouvoir varier sous l’influence de différents facteurs qui sont les suivants :

La vessie, en se remplissant, relève progressivement l’utérus, en même temps que l’angle de flexion du corps sur le col diminue. Dans son état de distension extrême, la vessie porte l’utérus tout entier en rétroversion et le refoule en arrière (rétroposition) . — La réplétion de Y ampoule rectale porte l’utérus en avant (antéposition) et augmente en même temps l’antéversion et l’antéflexion normales. — La pesanteur et la position du sujet semblent n’exercer qu’une influence minime sur la situation de l’utérus. Cependant lorsqu’on donne au sujet une position qui rejette la masse intestinale vers le diaphragme (position de Trendelenburg ou position genu pectorale) l’utérus tend à se redresser.

L 'intégrité du plancher pelvien joue un rôle important, comme nous le verrons plus loin, dans la position de l’utérus. La suppression de la tonicité de ce plancher, à laquelle il faut joindre la disparition de la pression intra-abdominale, permet à l’utérus de se renverser en arrière, sur le cadavre. Mais c’est bien à tort que cette rétroversion cadavérique a été regardée comme la situation normale de l’utérus. Les différents modes d’exploration clinique ne permettent aucun doute sur ce point qui n’est d’ailleurs plus guère discuté aujourd’hui.

Moyens de fixité.

L’utérus est maintenu dans la situation que nous venons d’indiquer par une série de moyens de fixité, d’importance très inégale. Ce sont

UTÉRUS

d’abord ses connexions avec les organes adjacents et avec les culs-desac que forme le péritoine, en se réfléchissant en avant et en arrière de lui. Ce sont ensuite des ligaments formés, les uns, par des replis du péritoine, les autres, par des épaississements des fascias sous-péritonéaux de la cavité pelvienne.

I. Connexions avec les organes adjacents. — Les annexes, malgré les rapports étroits qu’elles présentent avec l’utérus, ne sauraient être considérées comme un moyen de fixité de celui-ci ; en raison meme de leur mobilité, elles sont entraînées par les déplacements de l’utérus, sans pouvoir en quoi que ce soit s’y opposer. De même malgré la large surface de contact de l’utérus et de la vessie, cette dernière ne peut être regardée comme un agent de fixité, malgré les déplacements qu’elle imprime au corps utérin suivant qu’elle est à l’état de réplétion ou de vacuité.

Il n’en est pas de même du vagin et du rectum. Le col utérin est en effet uni de la façon Ja plus intime à l’extrémité supérieure du vagin. De plus comme le montre bien la fîg. 922, en raison de la double inclinaison en sens inverse que présentent sur l’horizontale l’axe de l’utérus et l’axe du vagin, le col repose sur la paroi postérieure du vagin qui est généralement un peu épaissie en ce point (Waldeyer) et forme un véritable coussin pour le museau de tanche. Par l’intermédiaire de la paroi vaginale, l’utérus repose sur la face antérieure de l’ampoule rectale, fortement oblique à ce niveau en bas et en avant. Ces deux organes, le rectum et surtout le vagin, constituent ainsi un véritable support pour l’utérus et comme ils sont étroitement unis aux. éléments musculo-aponévrotiques qui forment le plancher pelvien, il en résulte que celui-ci constitue en dernière analyse un élément de fixité de premier ordre, sur l’importance duquel nous reviendrons plus loin.

IL Connexions avec le péritoine. — Le péritoine en se portant de l’utérus sur les organes voisins contribue à suspendre la matrice. En effet, si au niveau de la partie inférieure de la face antérieure de l’utérus le péritoine se décolle assez aisément, il n’en est pas de même sur tout le reste de l’étendue de l’organe où il adhère d’une façon assez intime, à la couche musculaire sous-jacente. L’utérus ne pourra donc s’abaisser notablement sans tendre la nappe séreuse qui tapisse le fond de l’excavation pelvienne.

111. Ligaments péritonéaux. — Mais le péritoine intervient d’une façon plus directe, comme moyen de fixité, en fournissant à l’utérus

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trois paires de ligaments symétriquement disposés : les ligaments larges, les ligaments ronds, les ligaments utéro-sacrés.

1. Ligaments larges. — Les ligaments larges, dont nous avons déjà parlé à plusieurs reprises, en étudiant les annexes, sont formés de la façon suivante : le péritoine, qui tapisse les faces vésicale et rectale de l’utérus, s’accole au niveau du bord externe de celui-ci en un repli qui se porte jusqu’à la paroi pelvienne latérale. Ce repli est donc constitué par deux feuillets se continuant l’un avec l’autre à la parlie supérieure du ligament. Les ligaments larges constituent avec l’utérus une cloison, à peu près transversale qui divise l’étage péritonéal du petit bassin en deux compartiments : l’un antérieur, vésical, l’autre postérieur rectal.

Nous étudierons successivement la configuration extérieure et la constitution des ligaments larges.

1) Configuration extérieure. — L’aspect du ligament large varie beaucoup suivant qu’on l’étudie, étalé ou en place.

A) Ligament large étalé. — Pour voir le ligament large dans toute son étendue, il faut relever l’utérus et l’aitirer hors de la cavité pelvienne, ainsi que les annexes. Chaque ligament apparaît alors comme une lame quadrilatère à laquelle on peut décrire deux faces et quatre bords.

La face antérieure , notablement moins haute que la face postérieure, est soulevée par le ligament rond auquel le feuillet séreux constitue un petit méso, dit aileron antérieur ou funiculaire, plus ou moins développé suivant les sujets.

La face postérieure est plus irrégulière. Au voisinage de sa partie supérieure elle est soulevée de dedans en dehors par le ligament utéroovarien, par l’ovaire et par le ligament infundibulo-ovarique. Cette saillie constitue Y aileron postérieur qui comprend donc trois segments: un segment interne qui forme un vrai méso au ligament utéro-ovarien ; — un segment moyen, mesovarium, qui va s’attacher au hile de l’ovaire, point où le péritoine disparait pour être remplacé par l’épithélium ovarien ; nous rappelons que la zone qui répond à cette transformation constitue la ligne de Farre; — un segment externe, qui constitue le méso des vaisseaux spermatiques internes qui se rendent à l’ovaire; ce segment qui répond au ligament infundibulo-ovarique, est longé, au niveau de son bord libre, par la frange tubo-ovarique.

Le bord interne ou utérin répond aux bords latéraux de l’utérus et aux vaisseaux utérins qui longent ces derniers.

Le bord externe ou pariétal coupe la paroi latérale de l’excavation pelvienne à environ 2 centimètres en arrière du diamètre transversal

UTÉRUS

du détroit supérieur, un peu en avant de l’artère hypogastrique; il répond à ce niveau à l’aponévrose endopelvienne qui recouvre l’obturateur interne et le releveur de l’anus. Il se continue supérieurement avec le bord adhérent du ligament suspenseur de l’ovaire. C’est au niveau de ce bord que les vaisseaux spermatiques internes pénètrent, dans le ligament large.

Le bord inférieur ou base reste à distance du plancher pelvien dont le sépare le segment utérin de la gaine hypogastrique (v. plus loin). A ce niveau les deux feuillets constituants du ligament large se séparent pour se porter l’un en avant, l’autre en arrière. Mais, comme nous

Tr.

coupée

Frange tubo-ovar .

Hyd.

Lig. sus.

Vais. sp.

int.

Mesovarium Lig. large Mesomé- - trium

Uretère Pli de Doug.

M. rectout.

Fig. 918. — Utérus, trompes et ovaires, vus par leur face postérieure (Spalteholz).

Du côté gauche, le ligament large est étalé; à droite, il est en place.

l’avons vu, la réflexion du feuillet postérieur se fait à un niveau beaucoup plus bas que celle du feuillet antérieur (v. p. 1507).

Le bord supérieur ou faîte du ligament large est généralement désigné sous le nom d 'aileron supérieur ou tubaire . Ce bord comprend deux segments : l’un interne ( segment tubaire ), de beaucoup le plus long, qui s’insère sur la trompe et forme le méso-salpinx, l’autre externe, ( segment tubo -pariétal) beaucoup plus court, situé en dehors du pavillon, et qui se porte de la trompe vers la paroi pelvienne en constituant un méso qui va se fusionner bientôt avec le ligament suspenseur de l’ovaire et contient une partie du pédicule que forment les vaisseaux spermatiques internes.

Envisagé dans son ensemble, le ligament large peut être considéré comme formé de deux segments: l’un, inférieur, sous-jacent à l’aileron postérieur et qui constitue le mesométrium ; l’autre supérieur, susjacent à cet aileron qui forme le mésosalpinx.

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B) Ligament large en place. — Lorsqu’on examine le ligament large en place, on constate, d’une part, qu’il est contenu tout entier dans l’excavation .pelvienne et qu’il présente, d’autre, part, une orientation tout à fait différente de celle que nous lui avons artificiellement donnée lors de notre précédente description. Mais on conçoit aisément que la partie supérieure du ligament large est beaucoup trop développée dans le sens transversal pour être contenue dans la cavité pelvienne sans subir une plicature. C’est ce qui se produit en effet. Aussi le ligament large en place présente-t-il deux segments, l’un inféro-interne, direct, l’autre supéro-externe, réfléchi.

Le segment inféro-interne , segment direct, est formé par la plus grande partie du mesométrium et par la partie interne du mésosalpinx répondant à l’isthme de Barkow. Tl s’étend transversalement du bord utérin à la paroi pelvienne. Mais dans l’antécourbure normale de l’utérus, ce segment du ligament large est presque horizontal et ses deux faces doivent être dites inféro-antérieure et supéro-postérieure. La première s’applique directement sur la vessie. La deuxième, qui limite en avant la fossette ovarique répond aux anses intestinales grêles qui reposent sur elle. En arrière de ce segment interne du ligament large, on voit descendre de la paroi latérale de l’excavation pelvienne la saillie déterminée par l’uretère et l’artère utérine, saillie qui disparaît

sous la base du ligament large au voisinage du bord latéral de l’utérus.

Le segment supéro-externe, segment réfléchi, comprend une minime partie du mésométrium et la presque totalité du mésosalpinx; il s’applique verticalement contre la paroi latérale de l’excavation pelvienne, au niveau de la fossette ovarique. Ce segment réfléchi est d’ailleurs formé de deux replis superposés : un repli interne, formé par le méso- Fig. 019. — Coupe horizontale du segment salpinx ; un repli externe, resupéro-externe réfléchi du ligament large. couvert par le précédent et con- (H ïs.) , , , • n

stitue par le mesovanum. Ces

deux replis se réunissent en avant, et c’est au niveau de l’arête formée par leur réunion que pénètre le pédicule spermatique externe. Comme on le voit sur la figure 919, ces feuillets délimitent deux angles dièdres ouverts en arrière : l’un interne, compris entre le mésosalpinx

UTÉRUS

Trompe

Mésosalpinx

et le mesovarium, l’autre externe, compris entre le mesovarium et le péritoine pariétal.

2) Constitution anatomique. — Le ligament large est essentiellement formé par deux lames séro-musculaires, comprenant entre elles du tissu cellulo-fîbreux et des fibres musculaires lisses. De plus, il existe entre ces deux feuillets différents organes que nous signalerons rapidement.

Les lames , qui constituent les ligaments larges, comprennent dans leur texture deux feuillets unis d’une façon indissoluble : l’un superficiel ou séreux, l’autre profond ou musculaire; celui-ci est une émanation des couches superficielles antérieure et postérieure de l’utérus.

Le tissu fibr o -musculaire entreposé entre les lames présente un développement très variable suivant les points. Au niveau de la partie supérieure du ligament large, c’est-à-dire au niveau du méso-salpinx, il est réduit à un peu de tissu cellulaire lâche. Par contre, au niveau du mésométrium, ce tissu devient plus dense et se charge de fibres musculaires ; il atteint son maximum de développement au niveau de la base du ligament, où il constitue un feutrage extrêmement dense. Mais, en réalité, cette masse conjonctive ne doit pas être considérée comme prenant part à la constitution du ligament large, bien qu’elle se continue en fait insensiblement avec son squelette conjonctif. Elle fait, en effet, partie d’une formation spéciale, la gaine hypogastrique , que nous décrirons plus loin.

De nombreux organes sont contenus dans l’épaisseur du ligament large. Abstraction faite de l’ovaire et du pavillon de la trompe qui se sont en quelque sorte extériorisés, on rencontre à l’intérieur de celui-ci : le corps et l’isthme tubaires, les vaisseaux et nerfs spermatiques internes, les vaisseaux utérins sur une grande partie de leur trajet, l’uretère sur une courte étendue, et enfin de nombreux débris embryonnaires (organe de Rosenmuller ou époophore, paraophore, canal de Gartner, et même des capsules surrénales aberrantes).

G. hypog.

Més. cellul.

Art. utér.