L.L. {f. ant.) Fib. musc

L.L. ( f.post .) - Veines Uretère Aponévr.

pelvienne

Fig. 920. — Coupe sagittale schématique du ligament large étalé et redressé.

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2. Ligaments ronds. — Les ligaments ronds, ligaments inguinopubiens, s’étendent des angles latéraux de l’utérus à l’orifice externe du canal inguinal, où ils s’épanouissent à la base des grandes lèvres. Leur longueur varie de 12 à lo centimètres. Du volume d’une plume de corbeau, ils mesurent 4 à 7 millimètres de diamètre à leur partie

ulér.

vag.

Fig. 921. — Coupe médio-sagittale du bassin d’une jeune femme (Rjeffel).

Le péritoine a été enlevé pour montrer la disposition des organes en avant et en arrière (fosse ovarique) du ligament suspenseur de l’ovaire (L. s.). L’ovaire (Ou.) a été extrait de sa fosse, renversé et attiré fortement en bas. La trompe a été coupée et le pavillon retranché.

moyenne, 3 millimètres seulement à leur entrée dans le canal inguinal. Aplatis à leur origine utérine, ils ne sont ronds qu’à leur partie moyenne. Quand l’utérus est en antéflexion, ils se portent d’abord en haut et en dehors vers l’orifice profond du canal inguinal. A ce niveau, ils se recourbent pour se porter en bas, en dedans et en avant. Assez peu résistants, ils se déchirent sous une charge de 300 à 600 grammes.

Envisagés au point de vue de leurs rapports, on peut leur considérer cinq portions :

UTÉRUS

1) La portion utérine représente l’origine du ligament qui se fait sur le bord latéral de l’utérus, au-dessous et en dedans de la terminaison de la trompe.

2) La portion ligamentaire soulève le feuillet antérieur du ligament large, pour former l’aileron antérieur peu saillant de ce ligament. Dans son trajet, le ligament rond croise à distance l’uretère, les vaisseaux utérins et vaginaux, l’artère ombilicale, les vaisseaux et nerfs obturateurs.

3) La portion iliaque, toujours immédiatement sous-jacente au péritoine, passe à angle aigu sur les vaisseaux iliaques externes, le psoas, le nerf génito-crural, les ganglions iliaques externes et se réfléchit sur la courbe de l’artère épigastrique pour pénétrer dans le canal.

4) La portion inguinale est longée en avant par le rameau génital du génito-crural et par le muscle crémaster. Elle est séparée de la paroi inférieure du canal par une masse graisseuse, le bouchon d’Imlach. Chez l’adulte, le ligament rond n’est pas accompagné par le péritoine. Il n’en est pas de même chez le fœtus qui présente, jusqu’au 8e mois, un diverticule séreux, le canal de Nuck, qui disparaît normalement avant la naissance.

5) La portion préinguinale est difficile à mettre en évidence, car très souvent le ligament se dissocie déjà dans l’épaisseur du canal. Lorsqu’il est bien visible, il apparaît au niveau de l’orifice externe flanqué d’une ou deux veines spermatiques externes. Ses fibres constituantes s’éparpillent ensuite presque aussitôt pour se terminer sur le ligament de Colles, sur le corps adipeux de la grande lèvre ou à la face profonde des téguments de celle-ci, sur la graisse du mont de Vénus et sur le périoste du pubis.

Structure. — Le ligament rond se compose d’un axe conjonctivoélastique, entouré d’une gaine musculaire. Celle-ci est formée de fibres lisses, émanant de la musculature superficielle de la face antérieure de l’utérus, auxquelles s’ajoutent quelques fibres striées qui se détachent du bord inférieur du petit oblique et du transverse et parcourent sur le ligament un trajet récurrent, sans dépasser cependant le détroit supérieur.

Le ligament rond reçoit de l’épigastrique une petite artère, dite funiculaire ou spermatique externe, dont un rameau récurrent arrive jusqu’à l’utérus. — Ses veines s’anastomosent avec les veines utérines, épigastriques et honteuses externes. — Le ligament est longé par un ou plusieurs troncules lymphatiques aboutissant aux ganglions inguinaux superficiels. — Ses fibres lisses sont innervées par le plexus utérin.

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3. Ligaments utéro-sacrés et utéro-lombaires. — Lorsqu’on écarte l’utérus du rectum on aperçoit, de chaque côté du cul-de-sac recto-vaginal, deux replis semi-lunaires dont les bords libres concaves et tranchants regardent en dedans : ce sont les replis de Douglas. La charpente de ces replis est formée par les ligaments utéro-sacrés. Ceuxci naissent de la face postérieure de l'utérus immédiatement au-dessous de l’isthme, se portent presque verticalement en haut et en arrière et se terminent en partie sur le rectum, en partie sur le sacrum. Lorsqu’on les étudie sur une coupe perpendiculaire à leur direction, on constate que leur bord supérieur fait saillie sous le péritoine et détermine précisément le repli de Douglas, tandis que leur bord inférieur se continue inférieurement avec l’aponévrose sacrorecto-vaginale.

Les ligaments utéro-sacrés sont formés de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives. Les fibres musculaires vont de l’utérus au rectum et constituent un véritable muscle recto-utérin. Il faut les considérer comme une dépendance de la musculature sous-séreuse que nous avons vue si développée au niveau des ligaments larges. — Les fibres conjonctives , au contraire, bien qu’intimement mélangées aux précédentes, ont une terminaison différente. Seules quelques-unes d’entre elles se perdent sur la gaine fibreuse du rectum. La plupart poursuivent leur trajet jusqu’à la face antérieure du sacrum, sur laquelle elles se fixent, immédiatement en dedans des 2e, 3e et 4e trous sacrés.

Dans certains cas, quelques fibres du ligament utéro-sacré remontent de l’isthme vers le promontoire, constituant une saillie située au-dessus et en dehors des replis de Douglas. Ces fibres constituent le ligament utéro-lombaire (Huguier) ou ligament rond postérieur (Rouget), qui est une formation inconstante. Lorsque les ligaments utéro-lombaires existent, les replis de Douglas font généralement défaut.

Envisagés au point de vue de leur signification, les ligaments utérosacrés ne peuvent guère être regardés comme une formation autonome que par leur partie supérieure recto-utérine, plus particulièrement formée de fibres musculaires. Leur partie inférieure conjonctive doit être considérée comme une dépendance de l’aponévrose sacro-rectogénitale avec laquelle elle se confond inférieurement (Voir p. 1520).

4. Lames conjonctives sous-péritonéales. — Parmi les différents moyens de fixité de la matrice, il faut réserver une place des plus importantes aux différentes lames conjonctives sous-péritonéales qui viennent se fixer sur la région cervicale de l’utérus. Ces lames peu-

UTÉKUS.

vent être considérées comme, résultant de la condensation, sous des influences diverses, du tissu cellulaire sous-péritonéal. Elles sont donc assez mal individualisées et présentent d’importantes variations individuelles. Il en résulte de grandes divergences dans les descriptions, divergences que vient encore aggraver une terminologie des plus riches. Nous nous efforcerons de simplifier le plus possible l’exposé de cet appareil de soutien dont il est d’ailleurs impossible de bien comprendre la disposition sans se rapporter à la description générale des aponévroses pelviennes que l’on trouvera plus loin (voir Aponévroses du périnée, p. 1567).

Au niveau du col utérin, viennent converger plusieurs lames conjonctives qui se perdent sur l’étui fibreux de forme générale cylindrique qui entoure la portion cervicale de l’utérus. Deux de ces lames sont sagittales et proviennent, l’une de la partie antérieure, l’autre de la partie postérieure de l’excavation pelvienne. Une troisième est transversale ou plus exactement oblique et vient de la paroi latérale du petit bassin.

Les deux lames sagittales ne sont d’ailleurs que deux segments artificiellement séparés d’une même formation que l’on peut désigner sous le nom de fascia viscéral. Tous les viscères pelviens dans leur position sous-péritonéale sont en effet entourés d’une gaine de tissu cellulaire condensé qui leur constitue une enveloppe.

1) La lame sagittale antérieure n’est autre que le fascia vésical (aponévrose ombilico-vésicale). Elle vient de la face antérieure de la vessie où elle se continue avec celle du côté opposé et se perd en arrière sur les parties latérales du col et du vagin. En haut, elle s’insère sur le péritoine. En bas, elle se fixe sur l’aponévrose pelvienne supérieure. Au niveau de sa fusion avec celle-ci, il existe un épaississement (areas tendineus fasciæ pelvis des auteurs allemands), qui prend en avant d’importantes insertions sur la symphyse pubienne. La partie inférieure de la lame sagittale antérieure forme ainsi une véritable corde tendue entre le pubis d’une part, le vagin et le col d’autre part et constitue le ligament pubo-vagino-ulérin.

2) La lame sagittale postérieure répond au segment rectal du fascia viscéral. Elle représente la partie latérale de la gaine fibreuse qui entoure complètement la portion sous-péritonéale du rectum, gaine qui est renforcée par de nombreuses fibres venant du sacrum et du coccyx; ces fibres sacro-coccygiennes, qui forment à la gaine rectale deux ailerons symétriques s’insèrent sur la face antérieure du sacrum en dedans des trous sacrés, à partir du quatrième de ces trous et sur les bords latéraux du coccyx. En avant, cette lame vient se perdre comme la lame antérieure sur les parties latérales du col et du vagin. En haut.

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elle se continue sans ligne de démarcation aucune avec l’appareil conjonctivo-musculaire contenu dans les ligaments utéro-sacrés. En bas, elle se fixe sur le fascia endo-pelvien .

Cette lame postérieure est plus épaisse que la lame antérieure correspondante. Elle doit, peut-être, cette prédominance aux fibres d’origine sacro-coccygienne qui font partie de l’appareil fibreux engainant les nombreux filets nerveux que le sympathique pelvien et le plexus sacré envoient aux viscères. Elle est souvent désignée sous le nom d’aponévrose sacro-recto-génitale.

3) La lame latérale est un aileron fibreux qui entoure les vaisseaux utérins. C’est donc un segment de la gaine vasculaire du pelvis ou game hypogastrique. Cet aileron semble naître comme l’artère utérine elle-même du tronc antérieur de l’hypogastrique et vient se perdre dans le tissu cellulaire péri-cervical. Il va de soi que l'aileron utérin est étroitement uni aux formations homologues adjacentes. Elle né fait même qu’un avec la gaine fibreuse sous-jacente des vaisseaux vaginaux. Sur une coupe sagittale, c’est-à-dire à peu près perpendiculaire à sa direction, cette lame latérale apparaît comme ayant la forme d’un triangle isocèle dont la base mal limitée regarde le plancher pelvien et dont le sommet s’insinue en s’effilant entre les deux feuillets du liga-ment large. Sur la coupe, cette lame se montre perforée par de nombreuses lumières vasculaires, veineuses ou lymphatiques, au milieu desquelles apparaît l’artère utérine et même l’uretère, si la coupe passe au niveau du point de croisement, de l’artère et de ce conduit (v. p. 1507).

Ces différentes formations aponévrotiques en convergeant sur les parties latérales du col, forment à ce niveau une masse conjonctive qui se prolonge en lames beaucoup plus minces, en avant et en arrière du col. On désigne généralement cette gangue conjonctive péri- mais surtout juxta-cervicale sous le nom de paramètre. Comme on le voit sur la figure 920, le paramètre est nettement distinct du tissu cellulaire beaucoup plus lâche, qui est placé entre les deux feuillets du ligament large. Il y a donc là, de chaque côté de l’utérus, deux zones conjonctives bien différentes par leurs caractères et bien distinctes par leur topographie. La pathologie vient encore accentuer cette division en nous montrant que l’une et l’autre de ces zones peuvent s’infecter isolément et que leur inflammation se traduit par des signes spéciaux pour chacune d’elles.

Rôle des différents moyens de fixité. Les différents moyens de fixité que nous venons de décrire sont loin d’avoir la même importance au point de vue physiologique. Il semble bien acquis aujourd’hui que le rôle des ligaments ronds, absolument nul au point de vue

UTÉRUS

de la suspension de l’utérus, est même très discutable, en ce qui concerne le maintien de l’utérus en antéflexion. — Le ligament large proprement dit est avant tout un mésovasculaire et normalement , il semble jouer un rôle bien effacé.

Par contre, les ligaments utéro sacrés dont nous avons vu la direction verticale constituent un important moyen de suspension. Il est facile de constater leur mise en tension lorsqu’on pratique le toucher rectal sur une femme dont on cherche à abaisser le col. Ces ligaments ont d’ailleurs de puissants auxiliaires dans les lames sous-péritonéales que nous avons décrites et qui nous semblent même tenir la première place parmi les différents moyens de suspension de l’utérus.

Comme on le voit, c’est au niveau du col que viennent s’insérer les moyens de fixité les plus efficaces. C’est le col qui est la partie fixe de l’utérus, attaché qu’il est aux parties antérieure, postérieure et latérales du bassin par les six amarres que nous avons décrites. Le corps beaucoup plus libre peut basculer dans tous les sens, mais surtout dans le plan sagittal au-dessus du col ainsi maintenu.

Remarquons cependant que cette fixité du col est toute relative. Le col peut être abaissé sans trop de difficulté. Mais il reprend, il est vrai, immédiatement sa place dès que la traction exercée sur lui a pris fin. Ce retour à sa situation primitive est du précisément à la remarquable élasticité de son appareil suspenseur. On sait au contraire la fixité que présente l’utérus lorsque le paramètre, figé par l’inflammation, a perdu sa souplesse.

Enfin rappelons encore l’importance considérable, comme moyen de fixité, des organes sur lesquels repose l’utérus : vagin et plancher pelvien dont l’intégrité joue un rôle capital dans le maintien de l’utérus dans sa position normale.

Topographie et rapports.

1. Rapports avec le squelette. — Le centre de l’orifice externe du col se trouve sensiblement à l’intersection de l’axe de l’excavation pelvienne avec une ligne c d (fig. 922) qui, du quart supérieur de la symphyse pubienne, se porte vers l’articulation sacro-coccygienne. Il est placé un peu en avant d’un plan frontal passant par les deux épines sciatiques. — Le fond ne dépasse pas le plan du détroit supérieur; il ne l’atteint même généralement pas et se cache derrière la face postérieure de la symphyse pubienne dont il reste éloigné pàr une distance de 20 à 25 millimètres. Le point le plus élevé de l’utérus ne répond d’ailleurs pas au fond, mais à la paroi postérieure et est placé dans un plan horizontal passant par la 4e sacrée ou un peu au-dessous (ligne ef, fig. 922).

Ali ‘ARE JL GÉNITAL DE LA FEMME.

2. Rapport avec les organes voisins. — A) Corps. — Sa face antéro-inférieure est en rapport avec la face postéro-supérieure de la

vessie dont elle est séparée par le cul-de-sac vésico-utérin. Ce cul-de-sac, qui descend généralement jusqu’au niveau de l’isthme, est limité de chaque côté par les replis vésico-utérins.

Il n’admet jamais normalement d'anses intestinales. Ce cul-desac est souvent scindé en deux culs-de-sac secondaires par un repli transversal, le repli vésical transverse qui n’existe d’ailleurs qu’à l’état de vacuité de la vessie. Le péritoine qui tapisse la face antérieure du corps est aisément décollable au niveau de la partie inférieure de celuici; il adhère au contraire d’une façon intime au niveau de la partie supérieure.

La face supéro-postérieure est tapissée par le péritoine qui descend jusque sur le vagin en formant un cul-de-sac dont le fond est à environ 6 centimètres de l’anus. C’est le cul-de-sac de Douglas que les replis de Douglas divisent en deux étages, l’un inférieur, l’autre supérieur. Lorsque la vessie est vide, l’étage supérieur du cul-de-sac de Douglas contient des‘anses grêles ou le côlon pelvien qui ne descendent normalement pas au-dessous des replis de Douglas dans le fond du cul-de-sac. Quand la vessie se distend les anses intestinales sont délogées de l’étage supérieur et la face postérieure de l'utérus prend contact avec la face antérieure du rectum.

Le fond est en rapport avec des anses grêles, le côlon pelvien et parfois même avec le bord inférieur du grand épiploon.

Les bords latéraux répondent aux ligaments larges et aux vaisseaux utérins (v. Vaisseaux).

Il) Col. — On peut distinguer au col: une portion sus-vaginale, une portion vaginale, et une portion intermédiaire au niveau de laquelle le vagin s’insère sur l'utérus.

Fig. 922. — Rapports de l’utérus avec le squelette. Schéma (RielTel).

ci) La portion sus-vaginale répond par sa paroi antérieure à la paroi inférieure de la vessie à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire lâche qui se laisse assez facilement décoller. Dans ce tissu rampent

UTÉRUS

Fig. 923. — Les trois segments du col (d’après Schrœder).

quelques artérioles et de nombreuses veinules. — La paroi postérieure est tapissée par le péritoine et contribue à limiter en avant le cul-de-sac. de Douglas. — Les bords latéraux répondent à la crosse de l’utérine et à l’uretère sur les rapports duquel nous reviendrons dans un instant. b) La portion intermédiaire du col répond à l’insertion du vagin

sur celui-ci. Cette insertion se fait suivant un plan oblique en bas et en avant. E}n arrière elle répond à la jonction du tiers supérieur et moyen du col ; en avant, au contraire, à l’union des tiers moyen et inférieur.

c) La portion vaginale est en rapport avec la terminaison supérieure du vagin, artificiellement divisée en quatre culs-desac secondaires, antérieur, postérieur et latéraux. Elle partage les rapports de ces culs-de-sac (voir rapports du vagin). Nous avons déjà indiqué l’aspect et la configuration extérieure de cette portion vaginale (v. p. 1508).

Les rapports de V uretère et du col présentent une importance toute particulière au point de vue chirurgical. L’uretère lorsqu’il abandonne la paroi pelvienne latérale chemine d’abord en arrière du ligament large. Dans cette portion rétro - ligamentaire il est immédiatement sousjacent au pé-

Pl. ut. vag.

Veine utér.

PL

Art. utér, rés. vag. " V. utér. ant / ' Art. cervico-vag.

Art. vaginale

Fig. 924. — Schéma des rapports de l’uretère avec le col utérin et les vaisseaux (RielTel ).

LL, ligne passant un peu au-dessous de l’isthme utérin. Les striations longitudinales indiquent la paroi vaginale, le pointillé le contour du museau de tanche.

ritoine. L’ar- La flèche verticale 25 mm. marque la longueur du col.

tère utérine

est en avant et en dehors de lui. — Poursuivant son trajet oblique en bas et en dedans, il s’engage dans la base du ligament large. A ce niveau, il est croisé sur sa face antérieure par l’artère utérine. Dans cette portion transligamentaire, il est placé à 1 cm. 1/2 à 2 centimètres du bord externe du col et est situé à un niveau un peu inférieur à celui de l’orifîce interne du col. La distance qui sépare en ce point les deux uretères est d’environ 7 centimètres. —

1524 APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

Après avoir croisé l’utérine l’uretère sort du ligament large pour gagner la vessie. Oblique en bas et en dedans, il n’est plus séparé que par 2 cm. 1/2 de celui du côté opposé au niveau de sa terminaison. Dans son trajet préligamentaire, l’uretère entre en rapport intime avec le cul-de-sac antérieur du vagin et par l’intermédiaire de celui-ci avec la face antérieure de la portion vaginale. Il affecte yles connexions étroites avec les artères et les veines cervico-vaginales qui l’entourent. L’artère vaginale descend parallèlement à lui à son côté externe. Dans sa partie terminale l’uretère est entouré d’une sorte de gaine de tissu cellulaire assez lâche qui permet de le séparer assez facilement des vaisseaux adjacents lorsqu’on tombe dans le bon plan de clivage.

Structure.

Trois tuniques forment l’utérus : péritonéale, musculaire et muqueuse.

I. La tunique péritonéale nous est déjà connue dans sa disposition; sa structure ne présente rien de particulier.

IL La tunique musculaire constitue la masse principale de

l’organe. Elle est formée défibrés lisses séparées par des travées conjonctivo-élastiques.

1) Au niveau du corps , les fibres musculaires sont extrêmement nombreuses. On y rencontre deux couches extrêmes, l’une externe, l’autre interne, comprenant entre elles une couche moyenne intermédiaire. Les deux couches extrêmes semblent répondre aux deux couches musculaires primordiales du canal de Muller. Les fibres de la première sont plutôt longitudinales, celles de la seconde, plutôt circulaires ; mais cette disposition typique est obscurcie par l’existence de nombreux faisceaux surajoutés, à direction intermédiaire. La couche moyenne qui forme au moins les deux tiers de l’épaisseur totale paraît être une formation secondaire au point de vue phylogénique et ontogénique. Ace niveau les fibres s’ordonnent autour des vaisseaux extrême-

Str.vasc. Muq.etgi. Cav.ut. Slr.s.sér. Str.sup.vasc.

Fig. 925. — Section transversale du corps de l’utérus (modifiée d’après Waldeyer).

UTÉRUS

ment nombreux et se disposent ainsi en un système de gaines plexiformes qui échappe à toute systématisation.

2) Au niveau du col , les fibres musculaires sont beaucoup moins nombreuses. On n’en rencontre guère que dans le segment sus-vaginal et elles se continuent à la partie inférieure de celui-ci dans la vessie ou le vagin. Dans la portion intra-vaginale, elles sont très clairsemées et font même défaut, d’après certains auteurs.

III. La tunique muqueuse ou endomètre, très mince, se continue avec la muqueuse tubaire et la muqueuse vaginale.

1) Au niveau du corps , elle est d’une coloration gris rosé, molle et spongieuse. Son épaisseur ne dépasse pas 1 millimètre. Elle adhère intimement à la musculaire dont il est impossible de la détacher.

La muqueuse comprend un épithélium, un chorion et des glandes. — V épithélium est constitué par une rangée unique de cellules cylindriques à cils vibratiles. — Le cho'Hon est remarquable par l’abondance des éléments cellulaires, cellules fixes ou migratrices. — - Les glandes sont des glandes tubuleuses simples. Elles sont tapissées par un épithélium identique à celui de la muqueuse. Leur rôle sécrétoire est très discutable et leurs cellules servent avant tout à régénérer les parties superficielles du revêtement épithélial lorsque celui-ci a disparu.

2) Au niveau du col, on trouve une muqueuse à épithélium cylindrique à cils vibratiles dans l’intérieur du canal cervical. Par contre la surface vaginale du col est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, absolument semblable à l’épithélium de la muqueuse vaginale. La ligne d’union de ces deux épithéliums répond exactement à l’orifice externe chez la multipare. Elle tend à remonter dans le canal cervical chez la multipare. A la muqueuse endo-cervicale sont annexées de nombreuses glandes tubuleuses ramifiées, qui diminuent progressivement lorsqu’on se rapproche de l’orifice externe.

Vaisseaux et nerfs.

I. Artères. — L’utérus reçoit son sang de trois artères : l’artère utérine, l’artère spermatique interne, l’artère du ligament rond.

1) L’artère utérine est l’artère principale de l’utérus. Elle naît du tronc antérieur de l’bypogastrique. Elle se détache fréquemment par un tronc qui lui est commun avec l’artère ombilicale. — Elle descend d’abord le long de la paroi pelvienne latérale; puis à 6 ou 7 centimètres au-dessous de son origine, elle s’incurve pour se porter en avant, pénètre dans la base du ligament large et remonte sur les parties latérales de Abrégé d’Anat. — III. 97

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

l’utérus en décrivant de nombreuses flexuosités. Au voisinage du tond, elle se recourbe pour pénétrer dans le mésosalpinx.

D’abord placée en arrière du ligament large, elle descend sous le péritoine et la gaine hypogastrique, en avant de l’uretère, et contribue comme celui-ci à former la limite postéro-inférieure de la fossette ovarienne. — Au niveau de la base du ligament large, elle croise la

Art. més. inf.

Art. sacr. moy. Ut. soulevé

Art. cerv. vag.

Art. utér. br. inf.

Col utérin

Vagin

Vessie

Uretère

Anast.

Ar. utér. br.

sup.

Nf. obtur.