V. cave inf

Diaphragme

Fig. 768. — Œsophage. — Trajet et rapports.

Vu par la partie postérieure. La colonne vertébrale et les côtes ont été enlevées; lemédiaslin postérieur est ouvert. Les organes thoraciques sont un peu écartés pour mieux montrer l’œsophage.

Dans le sens antéro-postérieur, il s'adapte à la courbure cervico-dorsale de la colonne vertébrale; puis, à partir de la 4e dorsale, il descend tout droit et passe, au niveau du diaphragme, à 2 ou 3 centimètres en avant de la colonne. Ses flexuosités transversales ou latérales lui font décrire une ligne faiblement sinueuse. Il se dévie très légèrement à gauche

OESOPHAGE

dans la région cervicale, alors que la trachée se dévie à droite, ce qui les écarte l’un de l’autre ; puis dans le thorax il est reporté à droite de la ligne médiane par l’aorte qui le longe, et enfin près du diaphragme il revient franchement à gauche pour rencontrer l’estomac, à 2 centimètres de la ligne médiane.

Rapports. — L’œsophage se divise naturellement en trois portions : cervicale, thoracique et abdominale :

1° Portion cervicale. — L’œsophage est en rapport : en avant, avec la trachée dont la face postérieure membraneuse est aplatie et à laquelle il est relié par des travées conjonctives peu serrées. Ces rapports nous expliquent la rareté des blessures de l’œsophage que protège la trachée, et les symptômes mixtes de dysphagie et de dyspnée que présentent les corps étrangers de l’un ou de l’autre canal. L’œsophage déborde la trachée à gauche, fait important pour l’œsophagotomie, car une partie du conduit est à découvert et facilement abordable; sur cette partie est appliqué le nerf récurrent gauche. — En arrière, avec la colonne vertébrale, recouverte par les muscles prévertébraux et leur aponévrose. Les cloisons sagittales du pharynx qui se prolongent jusque dans le thorax forment deux lames de champ qui s’insèrent sur cette* aponévrose en arrière, sur les angles de l’œsophage et de la trachée en avant. Ainsi se trouve circonscrit un espace rétro-œsophagien, suite de l’espace rétro-pharyngien, tous deux constituant l’espace prévertébral, par lequel des abcès peuvent descendre dans le médiastin postérieur. — Latéralement, par le nerf récurrent droit, à droite; par le bord postérieur des lobes latéraux de la glande thyroïde en haut, et plus en dehors, sur tout le trajet, par le paquet vasculo-nerveux (carotide primitive, jugulaire interne, pneumo-gastrique, chaîne ganglionnaire lymphatique), par l’artère thyroïdienne inférieure qui a donné une hémorragie mortelle dans un cas de corps étranger de l’œsophage, et enfin par le grand sympathique.

2° Portion thoracique. — Cette longue portion, qui mesure plus de 15 centimètres, est contenue dans le médiastin postérieur, qui montre sur la coupe une surface carrée.

Elle présente les rapports suivants : en avant, et de haut en bas, avec la trachée, puis avec la racine de la bronche gauche, le gros amas inter-trachéo-bronchique de ganglions lymphatiques, et la face postérieure du péricarde ; en arrière, avec la colonne vertébrale. Entre l’œsophage et la colonne s’interposent le canal thoracique et la veine azygos ; — latéralement, avec l’aorte thoracique à gauche, les nerfs pneumo-gastriques et la face interne de la plèvre et des poumons.

L’aorte, qui a passé à cheval sur la bronche gauche, descend d'abord sur la face gauche de la colonne vertébrale, puis devient médiane au-

APPAREIL DIGESTIF

dessus du diaphragme. L’œsophage est situé d’abord à droite de l’aorte, puis en avant, et enfin à gauche; il contourne le vaisseau en une longue spirale. C’est surtout à la partie supérieure qu’on a vu les • anévrismes de l’aorte s’ouvrir dans

l’œsophage, des corps étrangers de l’œsophage ou un cancer de cet organe perforer l’aorte.

Les nerfs pneumo-gastriques sont d’abord situés de chaque côté de l’œsophage. Au-dessus du diaphragme, le pneu mo -gastrique gauche se place sur sa face antérieure, le droit sur sa face postérieure ; cette déviation est la conséquence de la torsion de l’estomac pendantla vie fœtale. Ces deux nerfs enlacent le conduit de leurs arcades anastomotiques, ce qui explique peutêtre certaines douleurs de distension.

Les plèvres médiastines et la cavité pleurale qu’elles circonscrivent s’avancent de chaque côté dans le sens antéro-postérieur. D ans la partie inférieure, elles s’insinuent dans les organes du médiastin, et souvent il se forme un cul-de-sac pleural rétroœsophagien du côté droit. C’est là un des dangers dans les interventions sur l’œsophage par la voie postérieure.

Dans toute sa portion thoracique, l’œsophage est accompagné par une chaine de ganglions lymphatiques, dits ganglions-péri-œsophagiens qui sont surtout nombreux à sa face antérieure (fig. 492).

3° Portion abdominale. — L’œsophage traverse le diaphragme dans Yorifice œsophagien , qui est plutôt un canal, situé en avant et à gauche de l’orifice aortique. Il est lâchement fixé au contour de ce canal par un petit diaphragme membraneux. Dans la cavité abdominale, où son parcours n’est que de 2 centimètres, il est appliqué en arrière sur le pilier gauche du diaphragme, et entouré en avant par Y échancrure

Fig. 769. — Rapports de l’œsophage et de l’aorte.

La ligne ponctuée indique la ligne médiane. Remarquer que l’œsophage déborde la trachée à gauche.

OESOPHAGE

œsophagienne du lobe gauche du foie. Son bord gauche longe la grosse tubérosité de l’estomac. Les nerfs pneumogastriques l’accompagnent sur ses deux faces. Un méso-péritonéal l’attache à la face inférieure du diaphragme.

Structure de l’œsophage. — La paroi de l’œsophage, épaisse de 2 millimètres, se compose de trois tuniques : une tunique musculaire, la plus extérieure, une tunique celluleuse et une tunique muqueuse.

Tunique musculaire. — Cette tunique est revêtue extérieurement d’une adventice semblable à celle du pharynx, mais trop mince pour qu’on la considère comme une tunique véritable. Elle est formée de deux couches, l’une externe, longitudinale, l’autre interne, circulaire.

Les fibres longitudinales s’insèrent à la partie supérieure sur le pourtour du cartilage cricoïde, et plus particulièrement à la crête médiane de ce cartilage à l’aide d’une membrane élastique triangulaire, appelée quelquefois ligament suspenseur de V œsophage. Les faisceaux nés de ces diverses insertions constituent ce qu’on a nommé les muscles crico-œsophagiens. Ils ne tardent pas à se réunir en une couche continue. A la partie inférieure, les fibres longitudinales se continuent avec celles de l’estomac,

Les fibres circulaires forment des anneaux autour du conduit œsophagien, anneaux en général transversaux, quelquefois obliques et enroulés en hélice. Il n’y a pas de sphincter à l’orifice cardiaque. Cette couche est plus pâle et plus mince que la précédente ; il est probable que la pesanteur supplée à son faible développement pour la progression des aliments.

Les fibres musculaires de l’œsophage appartiennent à deux types; celles de la portion cervicale sont des fibres striées, comme la musculature du pharynx ; celles de la portion thoracique et abdominale sont des fibres lisses. La transition se fait insensiblement. Il est à remarquer que l’œsophage est entièrement formé de fibres lisses chez les oiseaux et les reptiles, et de fibres striées chez les poissons. Chez beaucoup de mammifères, il est presque complètement strié.

Fibres accessoires. De la tunique longitudinale se détachent des bandelettes musculaires et tendineuses qui se portent sur les organes voisins et contribuent à la fixation de l’œsophage. Ces faisceaux inconstants, longs de 1 à 2 centimètres, composés de fibres lisses, constituent les muscles trachéo-œsophagien, broncho-œsophagien, pleuro, aorto, phréno-œsophagien .

Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — C’est une couche de tissu cellulaire lâche qui permet le glissement de la muqueuse. Elle contient des glandes, des plexus vasculaire et nerveux. Nos anciens classiques la décrivent à tort sous le nom de tunique fibreuse (Cruveilhier), cel-

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lii]o-fîbreuse (Sappey) ; car la seule portion dense de cette couche qu’ils avaient reconnue à l’œil nu dans son plan superficiel, sous-dermique, appartient à la muqueuse même.

Tunique muqueuse. — La muqueuse œsophagienne est d’un blanc mat. Elle est remarquable par sa grande épaisseur et par son extrême laxité, qui lui permet de se plisser en long et en travers. C’est grâce à sa couche lâche sous-muqueuse qu’elle peut jouer sur la couche musculaire. Cette laxité favorise sans doute la progression du bol alimentaire. Les plis longitudinaux qu’on observe sur le cadavre dans le conduit vide et qui donnent à sa coupe transversale un aspect étoilé n’existent peut-être pas pendant la vie.

La muqueuse est du type dermo-papillaire, comme celle du pharynx, avec de grosses papilles. Elle possède une muscularis mucosæ, c’est-àdire une mince couche de fibres musculaires lisses, qui fait défaut dans le pharynx. Cette musculaire muqueuse est d’abord discontinue et remplace peu à peu la lame élastique de la muqueuse pharyngienne. C’est ce plan musculaire et élastique, assez dense, qui avait fait admettre une tunique fibreuse.

La muqueuse œsophagienne se termine au niveau du cardia par une ligne festonnée, qui marque la transition avec la muqueuse gastrique d'un type différent.

Les glandes œsophagiennes sont éparses et peu nombreuses; elles sont situées dans la sous-muqueuse. Ce sont des glandes en grappe, du type muqueux. Dans la partie inférieure, on trouve des glandes plus petites, plus superficielles, d’une structure mixte, séro-muqueuses, dites glandes du cardia. Elles sont très nombreuses et forment un anneau autour de l'orifice inférieur.

Les glandes de l’œsophage présentent cette particularité remarquable que leurs acini et leurs conduits excréteurs sont entourés complètement ou partiellement par du tissu lymphatique, tantôt à l’état diffus, tantôt condensé en follicules clos. On a ainsi de petits organes associés, lympho-glandulaires.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l’œsophage viennent de sources différentes pour chacune de ses portions. Elles sont empruntées successivement : à la thyroïdienne inférieure, aux artères bronchiques, à l’aorte même par cinq ou six artères œsophagiennes, enfin à la diaphragmatique supérieure et à la coronaire stomachique.

Les veines forment deux plexus, l’un sous-muqueux, l’autre externe ou pén-œsophagien, reliés entre eux par des veines perforantes. Les troncs collecteurs de ces plexus se déversent dans le système cave pour toute la portion sus-diaphragmatique, par la veine thyroïdienne inférieure et azygos. Les veines efférentes de la partie abdominale sont

ESTOMAC

tributaires du système porte par leur débouché dans les veines coronaires stomachiques; elles constituent ainsi une anastomose entre les systèmes veineux porte et cave, anastomose qui prend une grande importance dans certains cas d’obstacle à la circulation hépatique.

Les lymphatiques naissent de deux plexus, l’un muqueux et l’autre musculaire. Ceux de la portion thoracique se jettent dans les ganglions périœsophagiens ou médiastinaux postérieurs qui occupent de préférence la face antérieure de l’œsophage. Ceux de la portion cervicale se rendent aux gros ganglions sous-sterno-mastoïdiens et aux petits ganglions récurrentiels placés le long du nerf récurrent.

Les nerfs viennent, pour la portion cervicale, des nerfs récurrents (laryngé inférieur, du pneumo-gastrique) et du sympathique cervical ; pour les autres portions, des nerfs pneumo-gastriques et du sympathique thoraco-abdominal. Ils forment un plexus musculaire et un plexus sousmuqueux.