V. biliaire
Duod.
Sill. duod.
pylor.
Gan. pylor.
Sill.pyl. inf.
Duodénum
Diaphrag
Fond
Œsophage
Cardia V . cave Tronc cæl.
Pancréas
Jéjunum
pyl. sup.
Ang .jéjunal Rate
Vestib. (antre)
Rein
APPAREIL DIGESTIF
Les faces convexes et lisses sont l’une antérieure , l’autre postérieure.
Le bord droit ou petite courbure s’étend du cardia au pylore, sur le côté droit de l’estomac. D’abord vertical, il se coude pour devenir horizontal. — Le bord gauche ou grande courbure s’étend aussi du cardia aupylore.il commence au bord gauche de l’œsophage et contourne tout le côté gauche convexe de l’estomac en décrivant les trois quarts d’un cercle.
Ainsi limité, l’estomac présente à considérer deux extrémités ou tubérosités, un corps, et deux orifices, le cardia et le pylore.
La grosse tubérosité , appelée aussi grand cul-de-sac ou fond de l’estomac, est cette calotte qui le termine à la partie supérieure. Elle a 4 ou 5 centimètres de hauteur. On lui donne pour limite inférieure une ligne horizontale passant par le bord supérieur du cardia.
La petite tubérosité ou petit cul-de-sac, antre du pylore, est la partie inférieure et horizontale de l’estomac. C’est son point le plus bas. Elle a une longueur de 10 centimètres. Un simple coude ou un sillon marque sa limite gauche sur la grande courbure; un sillon semblable existe mieux marqué sur la petite courbure. La petite tubérosité est presque toujours bosselée.
Le corps est la partie intermédiaire aux deux tubérosités. Sa direction est verticale.
Le cardia , vertical, de forme ovalaire, est placé à la jonction des deux courbures.
Le pglore, de forme circulaire, est marqué par un étranglement (sillon pylorique). Il regarde en haut, en arrière et un peu à droite.
Estomac biloculaire. — On rencontre assez souvent chez l’adulte, et plus particulièrement chez la femme, des estomacs dits biloculaires ou en sablier, divisés en deux loges et quelquefois plus par des étranglements transversaux de profondeur très variable. Ces étranglements disparaissent ou non par l’insuftlation, suivant que la déformation est ancienne ou récente. Un très petit nombre de ces biloculations sont d’origine cicatricielle et relèvent d’un ancien ulcère de l’estomac; mais l’immense majorité sont dues à une contracture partielle de l’estomac, elle-même provoquée par une pression des organes voisins, presque toujours par la constriction du thorax (ceinture, corset). On ne les rencontre que très exceptionnellement chez les enfants.
Direction. — L’estomac est vertical. Cette formule absolue substituée à l’ancienne formule : l’estomac est horizontal, doit être entendue de la façon suivante. Le corps de l’estomac avec sa grosse tubérosité, c’est-àdire la grande masse de l'organe, est sensiblement vertical, un peu oblique cependant en bas et à droite; la petite courbure seule, dans sa plus grande partie, est vraiment verticale. Quant à la petite tubérosité,
ESTOMAC
elle est horizontale, et sur les grands estomacs elle peut s’allonger au point d’égaler presque la partie verticale; l’organe prend alors une forme coudée , en équerre.
Rapports. — Les 8/9 de l’estomac sont situés à gauche de la ligne médiane; seuls le pylore et les parties voisines sont à droite.
La face antérieure est en rapport : 1° en haut et à gauche, avec la paroi antérieure 4e l’hypocondre gauche. Ce rapport se fait suivant une surface semi-lunaire dont la base est le rebord costal, et dont la convexité répond à la voûte diaphragmatique. Cette surface, sonore à la percussion, porte le nom d 'espace de Traube (1868) ; — 2° avec la paroi abdominale antérieure, dans la région épigastrique. Ce rapport s’agrandit quand l’estomac se distend. Dans la gastrotomie, l’incision classique se fait à 1 centimètre en dedans du rebord costal, en commençant au neuvième cartilage costal et en remontant le long des cartilages ; c’est là qu’on est le plus sûr de rencontrer l’estomac. Il est à remarquer que le creux épigastrique répond au foie et non à l’estomac, le foie occupant le tiers supérieur de l’espace ombilico-xiphoïdien ; — 3° en petite partie avec le foie.
La face postérieure répond à l’arrière-cavité des épiploons. Par l’intermédiaire de cette mince bourse séreuse, l’estomac repose sur une surface creuse, sorte de lit de l'estomac , modelé par les empreintes qu’il détermine sur les organes voisins. Ces organes sont de gauche à droite : la rate, par sa face interne gastrique en avant du hile; le rein gauche, dans le tiers supérieur de sa face antérieure ; la capsule duodénale gauche, dans sa plus grande partie; le pancréas, dans sa face antérieure, et au-dessous de lui, l’angle du jéjunum (fig. 808). Il est fréquent de voirie pancréas soudé à l’estomac dans les ulcères de ce dernier organe.
La grosse tubérosité ou fond est recouverte à droite par le foie, qui s’étend plus ou moins loin, à droite et en arrière par le diaphragme. Ce dernier rapport nous explique comment l’estomac dilaté peut gêner la respiration en distendant le diaphragme et influencer le cœur et le poumon gauche situés au-dessus. Le bord droit de la grosse tubérosité est longé par l’œsophage. Sa face postérieure, recouverte en bas par le péritoine, se trouve en haut accolée directement au diaphragme dans une étendue très variable.
La petite courbure longe la face gauche de la colonne vertébrale. Elle est parcourue par les vaisseaux coronaires stomachiques et donne insertion à l’épiploon gastro-hépatique.
La grande courbure, parcourue elle aussi par un cercle vasculaire et servant de ligne d’insertion au grand épiploon, est encadrée par la portion gauche ou ascendante du colon transverse qui l’accompagne jusqu’à la rate. L’empiétement de ces deux organes l’un sur l’autre rend sur le
APPAREIL DIGESTIF
vivant leur délimitation très difficile. Le point le plus bas de la grande courbure, et par conséquent de l’estomac, dans une réplétion modérée, est situé à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
Le cardia est sur le côté gauche de la colonne vertébrale (10e ou 11e dorsale), entre l’aorte et le foie.
Le pylore est situé un peu à droite de la ligne médiane ; on l’atteint par une incision médiane. Il répond à la lre lombaire, à 7 centimètres au-dessus de l’ombilic. Il repose sur l’aorte ou sur la veine cave, suivant qu’il est médian ou paramédian. Il est en rapport en avant avec le lobe carré du foie et souvent avec la vésicule biliaire, d’où sa coloration verte sur le cadavre par la bile transsudée.
Surface interne. — L’estomac étant ouvert, on aperçoit sa muqueuse dont nous décrirons plus loin les caractères généraux. Nous étudierons seulement ici les orifices.
L’orifice œsophagien ou cardia est remarquable par des plis radiés,
que la distension fait disparaître ; — par un bord festonné et un changement de coloration qui indiquent la limite entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique ; — par sa largeur et sa dilatabilité ; — enfin par l’absence de sphincter. La pénétration oblique de l’œsophage détermine dans la partie supérieure à gauche de l’orifice un repli pariétal, un éperon, qu’on a appelé valvule cardiaque, mais qui est souvent bien peu marqué et n’existe en tout cas que d’un côté; c’est plutôt un pli cardiaque.
L’orifice duodénal ou pylore se distingue par son étroitesse, sa faible dilatabilité, la présence d’une valvule muqueuse complète et d’un sphincter de fibres lisses. Sur beaucoup de sujets on introduit diffici-
Fig. 772. — Canal pylorique ouvert; pylore vu en coupe (nouveau-né).
Remarquer les plis longitudinaux de la muqueuse gastrique, et l’épaississement progressif de la couche musculaire circulaire pour aboutir à l’anneau sphinctérien.
ESTOMAC
lement le petit doigt dans le pylore. La valvule est un soulèvement de la muqueuse par l’anneau sphinctérien ; ce n’est que sur une pièce desséchée qu’elle prend l’aspect d’un diaphragme, et elle ne contribue qu’à parfaire l’occlusion de l’orifice.
La partie de la cavité de l’estomac qui avoisine le pylore, pars pylorica, présente dans la région de la petite tubérosité des dépressions qui répondent aux bosselures extérieures. Ces cellules qui bien développées rappellent celles du gros intestin forment Vautre du pylore ou vestibule pylorique. Le vestibule se relie à l’orifice duodénal par le canal pylorique, segment tubulé, long de 5 centimètres, dont la muqueuse offre des plis longitudinaux et dont la musculature est plus épaisse.
Structure. — La paroi de l’estomac, épaisse de 3 millimètres, se compose de quatre tuni-
ques superposées, qui sont de dehors en dedans :
la la ou la
Couche épith.
et gland.
Musc. muqu.
Couche int.
fib. annul.
Couche ext.
Musc.
la tunique séreuse, tunique musculaire, tunique celluleuse sous-muqueuse , et tunique muqueuse.
1 0 Tunique séreuse ou péritonéale. — Elle est formée par le péritoine qui adhère intimement aux deux faces et dont les deux feuillets s’écartent le long des courbures pour loger les vaisseaux.
2° Tunique musculaire. — Constituée par des fibres musculaires lisses, de couleur rouge pâle, disposées en faisceaux aplatis, cette tunique comprend trois
couches : la couche longitudinale externe, la couche circulaire, la couche longitudinale interne.
Couche longitudinale externe. — Ces fibres, en grande partie émanées de la couche longitudinale de l’œsophage, s’irradient sur les deux faces de l’estomac, dans le sens de son grand axe. Elles se condensent en deux points pour former la cravate de Suisse et le ligament
Séreuse
Fig. 773. — Structure de l’estomac (d’après Stœhr).
Coupe histologique, grossie 15 fois. — Les trois tuniques et leurs couches constituantes.
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du pylore. La cravate de Suisse, terme qui rappelle une cravate en usage au dix-huitième siècle, est un large et épais faisceau de couleur rouge, qui s’étend du cardia au pylore le long de la petite courbure. Il est probablement élévateur du pylore et contribue à son occlusion. Les ligaments du pylore ou ligaments d' Helvétius sont des faisceaux en
Fond
Corps
Fig. 774. — Tunique musculaire de l’estomac ; couche superficielle (d’après Luschka).
On aperçoit la partie principale des fibres longitudinales : c’est-à-dire la cravate de Suisse et les ligaments du pylore, et la plus grande partie des fibres circulaires. Les fibres obliques et le sphincter pylorique sont plus profonds et non visibles.
Œsophage
Fib. longit.
Crav. de Suisse
Duodénum
Canalpylor.
Sillon pré-pylor. —
Grande courbure
Sillon
duod.-pyl.
Vest.
pylorique
partie musculaires, en partie élastiques, qui courent sur le milieu des deux faces de la petite tubérosité.
Couche cinculaire. — Ces fibres, qui prolongent celles de l’œsophage, forment une couche transversale, perpendiculaire au grand axe de l’estomac, et continue depuis le sommet de la grosse tubérosité, où elles sont très minces, jusqu’au pylore où elles vont toujours s’épaississant. C’est à ces fibres que sont dus la biloculation de l’estomac et les mouvements péristaltiques que l’on a plusieurs fois observés.
Il n’y a pas de sphincter à l’orifice œsophagien du cardia. Cet orifice est incomplètement fermé soit par l’implantation oblique de l’œso-
ESTOMAC
phage avec son pli cardiaque, soit par la prépondérance des fibres circulaires de la partie abdominale de l’oesophage . Le pylore possède au contraire un sphincter véritable, le sphincter py torique, formé par une condensation des fibres circulaires. Cet anneau, épais de 5 à 8 millimètres, soulève la muqueuse en forme de valvule, valvule py torique ; il se présente à pic du côté du duodénum.
Couche longitudinale interne. — Ces fibres profondes, décrites aussi sous le nom de fibres obliques, fibres en anse, fibres paraboliques, sont d’abord ramassées en un étroit faisceau à cheval sur le sillon qui sépare l’oesophage de la grosse tubérosité. C’est de là qu’elles s’irradient en éventail et se dirigent principalement vers la grande courbure.
On ignore le mode d’action exacte des fibres longitudinales tant externes qu’internes, et l’on en est réduit à des hypothèses.
3° Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — Cette tunique est une couche de tissu cellulaire lâche qui est située sous la muqueuse et lui adhère. Elle contient les plexus vasculaires et nerveux dont les branches montent de là vers la muqueuse et en descendent.
4° Tunique muqueuse ou Muqueuse. — La muqueuse est une membrane gris rosé à l’état de vacuité, tranchant sur le blanc nacré de la muqueuse œsophagienne. Pendant la digestion, elle devient turgescente et prend une couleur qui varie du rose au rouge intense. Très mince sur le grand cul-de-sac, elle est plus épaisse, plus résistante et plus blanche du côté du pylore. Sa consistance est assez ferme, mais elle se ramollit rapidement sur le cadavre par l’action du suc gastrique.
Sa surface n’est pas lisse. Elle présente d’abord de grands plis longitudinaux et transversaux, plis de distension , qu’on voit dans toutes les cavités à volume variable et qui s’effacent quand l’organe se dilate; puis de petites saillies arrondies ou polygonales, larges de 3 à 4 millimètres, appelées mamelons, et circonscrites par des sillons microscopiques. La surface de ces mamelons est criblée de fossettes où débouchent les glandes gastriques.
Il importe d’observer que la muqueuse gastrique est une des plus putrescibles. Dans les salles de dissection, et surtout en été, elle présente presque toujours des altérations cadavériques : ramollissement, plaques et marbrures noirâtres. Elle est ordinairement couverte d’une couche de mucus qui disparaît sous un filet d’eau,
Vaisseaux et nerfs. — Artères. L’estomac est entouré d’un cercle artériel qui chemine le long de ses bords entre les deux lames péritonéales. Ses artères proviennent toutes du tronc cœliaque. Le long delà petite courbure s’étend la coronaire stomachique qui s’anastomose avec la pylorique, branche de l’hépatique. La grande courbure est embrassée
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A. splén.
Rate
A . courtes
à droite par la gastro-épiploïque droite, qui vient aussi de l’hépatique ; à gauche par la gastro-épiploïque gauche, branche de l’artère splénique. Cette dernière donne aussi les vaisseaux courts destinés à la grosse tubérosité.
Toutes ces artères émettent des rameaux gastriques qui se répandent sur les deux faces de l’estomac.
Les veines nées d’un premier plexus sous-muqueux, puis d’un large réseau sous-péritonéal, se déversent dans des troncs identiques aux troncs artériels. Toutes sont tributaires du système porte. Nous avons indiqué leur anastomose importante avec les veines œsophagiennes, et par là leur communication avec le système cave.
Les lymphatiques naissent de deux réseaux, l’un muqueux, l’autre
musculo - séreux.
Leurs troncs efférents se partagent en trois groupes.
Le groupe de la petite courbure, le plus important, et qui a pour territoire la plus grande partie des deux faces de l’estomac, se jette dans les ganglions de la chaîne coronaire, à l’émergence de l’artère coronaire stomachique sur l’esto mac. Le groupe delagrande courbure se porte aux ganglions sous-pyloriques, et celui de la grosse tubérosité aux ganglions de la chaîne splénique.
Les nerfs proviennent des deux pneumogastriques et du plexus cœliaque du grand sympathique par le cercle artériel. Le nerf pneumogastrique gauche, le plus important, forme sur la paroi antérieure le plexus stomacal antérieur; et le nerf droit, le plexus stomacal postérieur.
A.hépat.
A. gast.
hép.
A.pylor.
A. gast.
ép.d.
Fig. 775
— Cercle artériel de Festoraac.
(Comparer avec la figure 443.)
Résumé histologique. — La muqueuse gastrique est formée d’un épithélium cylindrique, à une seule couche, dont les cellules passent fréquemment au type caliciforme, et d’un chorion doublé d’une muscularis mucosæ.
Les glandes sont extrêmement nombreuses. On distingue : 1° les glandes du cardia , qui bordent l’orilice du cardia et présentent un type de transition entre
INTESTIN GRÊLE
les glandes de l’œsophage et les glandes gastriques; — 2° les glandes du pylore, qui occupent la région pylorique sur une longueur de 5 à 10 centimètres; elles font la transition entre les glandes gastriques et les glandes de Brünner du duodénum ; — 3° les glandes gastriques.
Les glandes gastriques ou glandes à pepsine constituent la presque totalité des glandes de l’estomac. Ce sont des tubes ramifiés s’ouvrant au nombre de 2 ou 3 dans des fossettes profondes de la muqueuse (fossettes gastriques) qui servent de canal excréteur. Le tube est tapissé par deux couches de cellules glandulaires : une couche centrale de cellules dites principales (ou adélomorphes, c’est-à-dire à forme incertaine); une couche périphérique de cellules bordantes (ou délomorphes, c’est-à-dire à forme précise), qui sont granuleuses et sont probablement des cellules à ferment, sécrétant la pepsine.
L’estomac renferme les deux mêmes plexus nerveux (d’Auerbach et de Meissner), qu’on trouve dans l’intestin.
