I DUODÉNUM

Préparation. — Le duodénum est un organe profond, appliqué sur la paroi abdominale postérieure. Pour ménager le sujet, il convient d’étudier d’abord les rapports de l’estomac et ceux du colon transverse. Rabattant ensuite l’estomac en haut, on a sous les yeux la portion supérieure du duodénum ; puis rabattant de même le colon transverse, on observe la partie inférieure et on cherche les fossettes duodénales sur le côté gauche du jéjunum. On complète cette étude en coupant à leur insertion le mésocolon transverse ét la partie supérieure du mésentère. Après avoir bien constaté la position du canal cholédoque et celle des vaisseaux mésentériques supérieurs, et étudié les rapports du pancréas, on peut alors extraire le duodénum entre deux ligatures. La ligature supérieure se place sur le milieu de la première portion, de façon à laisser tout le pylore avec l’estomac, et l’inférieure un peu à gauche de l’artère mésentérique, pour ménager l’angle duodéno-jéjunal et son muscle suspenseur que l’on disséquera après. On enlève le duodénum avec le pancréas. On l’ouvre par son bord droit et on étudie dans un vase plein d’eau ses valvules et l’ampoule de Vater.

Définition. — Le duodénum est la première portion de l’intestin grêle. Il se différencie du reste de l’intestin grêle par sa situation profonde, sa fixité, son calibre, sa forme annulaire et ses connexions avec les canaux excréteurs du foie et du pancréas.

Situation ; limites. — Il est situé profondément, sur le côté droit des vertèbres lombaires et en partie en avant d’elles. Il est à moitié audessus, à moitié au-dessous du colon transverse ou de son méso, en sorte qu’il appartient en partie à l’étage abdominal supérieur, en partie à l’étage inférieur.

Sa limite supérieure est marquée par le pylore qui termine l’estomac. Sa limite inférieure, qu’on fixait autrefois au passage de l’artère mésentérique supérieure, est aujourd’hui reportée plus loin, à l’angle duodéno-jéjunal sur le côté gauche de la colonne vertébrale.

Fixité. — Le duodénum est la partie la plus fixe de tout l’intestin. Sa partie inférieure est immobile, comme le canal cholédoque qui y

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débouche, et seule sa partie supérieure, surtout au voisinage du pylore, exécute des mouvements de latéralité et peut s’abaisser avec l’estomac.

Ses moyens de fixité sont : — l’épiploon gastro-hépatique, dont le bord droit renforcé par un épais tissu conjonctif se fixe à la face postérieure de la première portion du duodénum et a mérité le nom de ligament duodéno-hépatique , suspendant ainsi le duodénum au foie; — la racine des deux mésos, mésocolon transverse et mésentère, qui le croisent et dont les feuillets séreux se réfléchissent sur sa face antérieure; — le muscle suspenseur du duodénum ou muscle de Treitz.

Le muscle de Treitz (1853), ou muscle suspenseur du duodénum, est un faisceau triangulaire dont le sommet s’insère sur le pilier gauche du diaphragme et le tissu fibreux préaortique, et la base sur le bord supérieur du duodénum, au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il est formé de fibres musculaires lisses. Sa longueur est de 1 à 2 centimètres.

Dimensions. — - Duodénum veut dire 12 travers de doigt, soit environ 22 centimètres; mesure exacte quand on prenait pour limite la mésentérique supérieure. Mais si on prolonge, comme nous l’avons fait, le duodénum jusqu’à l’angle jéjunal, on trouve 27 centimètres. La largeur est de 5 centimètres. La capacité de 200 grammes d’eau.

Forme et direction. — Le duodénum a la forme d’un anneau incomplet dont la concavité qui regarde à gauche embrasse la tête du pancréas.

Cet anneau n’est pas régulièrementcirculaire; il est plutôt formé d’une série de portions rectilignes réunies par des coudes arrondis. Le duodénum sedirige en effet d’abord en haut et à droite, puis verticalement en bas, puis horizontalement,

et enfin en haut et à gauche. Delà quatre portions que l’on désigne

Fia. 776. — Duodénum. Son trajet; ses quatre portions.

Ce duodénum appartient au type en U. Remarquer sa longue portion ascendante à gauche de l’aorte, et la situation de l’angle duodéno-jéjunal à gauche de la colonne vertébrale.

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par les noms numériques de première , deuxième , troisième et quatrième portions. Celles-ci sont réunies par des coudes ou angles que l’on appelle courbures. Il y en a trois, parmi lesquelles on ne compte pas l’angle duodéno-jéjunal. La première et la seconde courbure sont seules bien marquées.

Les trois dernières portions et leurs courbures sont sujettes à varier dans leur forme. Elles peuvent se disposer en trois branches coudées à angle droit, en U, ou se réduire à deux branches coudées à angle aigu en V. De là les types en U, en V du duodénum. Dans ces dernières années, les anatomistes se sont beaucoup occupés de ces formes, qui n’ont aucun intérêt pratique.

Rapports. — Première portion. — Cette première portion,

Fig. 777. — Rapports du duodénum.

Dessin d'après un moulage de His. Sur la droite du sujet, le rein et sa capsule surrénale. Remarquer l’insertion du gran i épiploon (bande verticale 1* long de la deuxième portion duodénum), la racine du méso-colon transverse (bande horizonlale qui coupe cette deuxième portion et se prolonge sur le bord inférieur du pancréas), et la coupe du mésentère qui, faite près de sa racine, traverserait! a troisième portion du duodénum.

appelée encore portion supérieure , mesure 3 centimètres de long; elle se dirige en haut, à droite et en arrière.

Elle est en rapport : en haut et de même en avant, avec la face inférieure du foie, c’est-à-dire avec la partie postérieure du lobe carré et de la vésicule biliaire. Le duodénum contracte assez souvent des adhérences inflammatoires avec la vésicule et des calculs peuvent alors passer de celle-ci dans l’intestin. En raison de l’importance de ces rapports, la

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première portion pourrait s’appeler portion hépatique ; — en bas, avec le pancréas ; — en arrière, avec l’épiploon gastro-hépatique, contenant le pédicule vasculaire du foie : artère hépatique, veine porte et canal cholédoque, qui croisent perpendiculairement le duodénum. Remarquer le passage du cholédoque, qui présente là sa portion rétro-duodénale.

La première portion est recouverte par le péritoine sur toute sa face antérieure et son bord supérieur, et sur une partie de sa face postérieure d’autant plus grande qu’on est plus près du pylore. Sur le haut de cette face postérieure s’insère le petit épiploon, et sur le bord inférieur le grand épiploon.

Deuxième portion. — Appelée encore portion descendante , cette partie, longue de 10 centimètres, présente souvent en son point le plus déclive, au niveau de la seconde courbure, une dilatation en forme de poche, où se ramassent les liquides biliaire et pancréatique.

Elle est en rapport : en avant, avec la vésicule biliaire, à laquelle elle peut être rattachée par un repli péritonéal, le ligament cystico-colique , qui lui est commun avec le colon, et plus bas avec le coude droit du colon transverse ; — en arrière avec le rein droit, dont elle suit le bord interne, et par conséquent avec les organes du hile. Aussi a-t-on appelé la seconde portion, portion rénale. Quelquefois, elle laisse le rein adroite, et s’applique sur la veine cave inférieure ; — à droite, avec le colon ascendant; — à gauche, avec le pancréas qui l’embrasse dans une demigouttière et lui adhère. C’est sur le milieu de cette face en hauteur et près du bord interne que pénètrent les canaux cholédoque et pancréatique.

La seconde portion est croisée transversalement par l’insertion ou racine du mésocolon transverse, qui la divise en deux parties à peu près égales. La partie supérieure, semblable à la première portion, est en grande partie péritonéale ; le péritoine recouvre la moitié de sa face postérieure, son bord externe et toute sa face antérieure, soit les trois quarts de la circonférence. La partie inférieure au contraire n’est plus tapissée par le péritoine que sur sa face antérieure et une faible étendue de sa face postérieure.

Troisième portion. — Dite aussi portion horizontale , elle est longue de 8 centimètres. Elle fait défaut sur le duodénum en V. Elle est en rapport en arrière avec la colonne vertébrale (4e lombaire) et la veine cave et assez souvent avec l’aorte ; — en avant, avec les anses de l’intestin grêle.

Cette portion n’est recouverte par le péritoine que sur sa face antérieure, comme d’ailleurs tout le duodénum sous-jacent au mésocolon transverse. Sa face antérieure est croisée obliquement par la racine du mésentère. Celui-ci contient les gros vaisseaux, artère et veine mésen-

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tériques supérieures, englobés dans son tissu conjonctif dense, et formant un pédicule qui pèse sur le duodénum où son passage est marqué par un rétrécissement, ce qui dans certains cas de prolapsus intestinal a pu provoquer des phénomènes d’obstruction intestinale.

Quatrième portion. — La quatrième portion, portion ascendante , longue de 6 centimètres, remonte obliquement vers l’angle duodénojéjunal, qui est situé à gauche de la ligne médiane. Cachée par le jéjunum et l’estomac, elle est tantôt placée au-devant de l’aorte et tantôt à sa gauche; dans ce dernier cas, elle est appliquée sur le pédicule vasculaire du rein gauche. Les deux tiers antérieurs de sa circonférence sont revêtus par le péritoine.

Surface interne du duodénum. — Lisse et unie dans sa portion supérieure, le duodénum présente dans le reste de son étendue de nom-

Eig. 778. — Face interne du duodénum (d’après Schirmer).

Le duodénum ouvert monlre ses valvules conniventes et les deux caroncules. Un crin est engagé dans celle de Santorini ; l’ampoule de Vater est érignée. Une portion du pancréas a éié conservée et disséquée. Le cholédoque est rejeté en dehors.

breux replis transversaux de la muqueuse, pressés les uns contre les autres; ce sont les valvules conniventes , que nous décrirons avec le jéjuno-iléon. Sur la face postérieure de la portion descendante, à mihauteur environ et près du bord droit, on aperçoit deux saillies mamelonnées, l’une assez volumineuse, en partie cachée par un pli transversal, c’est le tubercule de Vater ou grande caroncule , dans lequel débouchent les canaux cholédoque et pancréatique; l’autre petite, difficile à trouver, à 2 centimètres au-dessus du tubercule de Vater, est la

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petite caroncule de Santorini , dans laquelle s’ouvre le canal accessoire du pancréas. Nous les étudierons à propos de ces conduits excréteurs (voir Voies biliaires et Canal pancréatique).

Nous décrirons la structure du duodénum avec celle du jéjuno-iléon.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères du duodénum viennent de l’hépatique et de la mésentérique supérieure. L’hépatique fournit la gastroduodénale, qui descend derrière la première portion du duodénum et se divise en gastro-épiploïque droite, destinée à l’estomac, et pancréaticoduodénale supérieure. La mésentérique supérieure donne de son côté une paner éatico-duodénale inférieure , plus petite, qui remonte vers la branche supérieure et s’anastomose avec elle sur le bord concave du duodénum, formant ainsi une arcade artérielle double, l’une antérieure, l’autre postérieure, dont les rameaux se portent sur le duodénum et sur la tête du pancréas.

Les veines ont une même disposition. Elles sont tributaires du système porte. Les unes se jettent directement dans le tronc porte, les autres dans la mésentérique supérieure et dans la splénique.

Les lymphatiques aboutissent aux ganglions qui accompagnent l’arcade artérielle. Ces ganglions sont les uns antérieurs, pré-pancréatiques; les autres postérieurs, rétro-pancréatiques. Ils communiquent avec la grande chaîne ganglionnaire qui suit le pédicule vasculaire du foie (fig. 488).

Les nerfs proviennent du plexus cœliaque qui entoure le tronc cœliaque et arrive au duodénum en suivant ses artères.

§ 2 JÉJUNO-ILÉON

Préparation. — On voit sans préparation la disposition de l’intestin grêle. On vérifiera la position de l’angle duodéno-jéjunal, la jonction de l’iléon avec le cæcum, et la ligne oblique de la racine du mésentère, qui sépare la cavité abdominale en deux moitiés asymétriques. Très souvent, un gros paquet d’anses intestinales occupe le petit bassin (entéroptose); ce prolapsus coïncide d’ordinaire avec d’autres déviations du foie, de l’estomac, du colon transverse, des reins. — Enlever l’intestin entre deux ligatures doubles. Celles de la partie inférieure seront placées à 10 centimètres du cæcum, pour ménager cet organe et sa valvule. Il est plus expéditif de couper le mésentère au ras de son insertion sur la paroi abdominale postérieure; mais en détachant l’intestin le long de son insertion au mésentère, on voit mieux la forme en éventail de ce dernier. On peut se contenter d’étudier la face interne du premier mètre supérieur, pour les valvules conniventes, et du dernier mètre inférieur, pour les plaques de Peyer. On fend l’intestin le long de son bord mésentérique, on le lave et on en examine des fragments sous l’eau. Disséquer les arcades vasculaires et les ganglions lymphatiques sur un segment de mésentère attenant à l’intestin.

Définition. — Le jéjuno-iléon est la partie de l’intestin grêle qui s’étend du duodénum au gros intestin. Nous avons dit que sa séparation Abrégé d’Anat. — III. 81

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en jéjunum et en iléon, le premier comprenant le tiers ou les deux cinquièmes supérieurs, est purement arbitraire.

Situation. — Il répond à toutes les régions des zones moyenne et inférieure de la paroi abdominale antérieure, c’est-à-dire la région ombilicale, les flancs, l’hypogastre et les fosses iliaques. En outre une partie occupe le petit bassin. Si on considère que le colon transverse et son méso divisent la cavité abdominale en deux étages, l’un supérieur, l’autre inférieur, le jéjuno-iléon est placé dans l’étage inférieur.

Sur la longueur totale, un cinquième seulement des anses intestinales est situé à droite, le reste est situé à gauche de la ligne médiane ou dans le bassin.

Fixité. — L’intestin grêle a pour moyens de contention : 1° un large repli du péritoine, le mésentère ; 2° la paroi abdominale. Celle-ci lutte contre le poids et la tension des anses intestinales, et le port des ceintures a pour but de renforcer cet effet. 11 faut considérer aussi que l’intestin contient normalement des gaz qui par leur pouvoir ascensionnel neutralisent une partie de la pesanteur.

Le mésentère est un repli péritonéal qui s’étend obliquement de la 2e vertèbre lombaire à gauche à l’articulation sacro-iliaque droite, en croisant la troisième portion du duodénum. Tandis que sa racine, c’està-dire son bord pariétal, ne mesure que 15 centimètres de long, son bord intestinal plissé en collerette, a 4 ou 5 mètres de long. Sa plus grande argeur est de 15 centimètres.

Le jéjuno-iléon possède, grâce à ce méso suspenseur, une grande mobilité, et défait, il se déplace facilement dans la grossessé,les ascites. Mais il ne faudrait pas croire qu’il soit flottant (hormis les cas d’épanchement pathologique). Ce n’est vrai que sur le cadavre ouvert. Sur le vivant, les anses intestinales se juxtaposent sans laisser aucun vide ni entre elles-mêmes ni entre elles et les organes voisins ; elles forment une masse visqueuse qui ne se déplace que lentement.

Forme et direction. — Le jéjuno-iléon commence sur la face gauche de la 2e vertèbre lombaire où le muscle de Treitz suspend le duodénum. De là il se dirige vers la fosse iliaque droite en décrivant de nombreuses flexuosités, dont la plupart sont transversales, mais dont un certain nombre sont verticales ou sans orientation définie. La dernière monte obliquement du petit bassin, par conséquent en haut et à droite, pour atteindre le cæcum vers le détroit supérieur. Ces flexuosités portent le nom d’anses ou circonvolutions intestinales. Chacune d’elles décrit un demi-huit de chiffre, presque un cercle complet, dont la convexité regarde la paroi abdominale antérieure. Elle possède un bord libre , ou antérieur, convexe; un bord adhérent, ou postérieur, ou bord mésentérique, concave, sur lequel se fixe le mésentère ; deux

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faces latérales , qui se juxtaposent exactement aux faces des anses voisines ou des organes adjacents.

Chez 2 pour 100 des sujets, on voit se détacher du bord convexe de l’iléon, dans sa partie voisine du gros intestin, un doigt de gant, long

Intest, grêle

S iliague

\£\UU.fc

Estomac

Rate

Colon Iransv.

. Vessie

Duodén.

Colon tr.^

Intest, grêle

Cæcum

Append.

Fig. 779. — L’intestin grêle. Situation générale (d’après Sappey).

Le foie relevé laisse voir les deux premières portions du duodénum. Au-dessous du colon transverse qui sépare la cavité abdominale en étages supérieur et inférieur, s’étend le jéjuno-iléon.

de 3 à 9 centimètres, que des filaments peuvent rattacher à un point quelconque de la cavité abdominale. C’est le diverticule de Meckel, reste du canal vitellin ou omphalo-mésentérique de l’embryon.

Rapports. — La masse de l’intestin grêle est comme encadrée par le gros intestin. Elle est en rapport : en avant, avec la paroi abdominale antérieure, dont elle est séparée par le grand épiploon, qui s’étale comme un tablier ; mais souvent aussi l’épiploon est relevé ou rejeté

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sur le côté. Les anses intestinales affleurent les orifices internes du canal inguinal et du canal crural, et peuvent facilement s’y engager, quand ces orifices sont mal fermés, de là les hernies ; — en arrière avec les gros vaisseaux de la veine cave et de l’aorte, le pôle inférieur du rein gauche, les uretères, — latéralement, avec le gros intestin, cæcum et colons, qu’elle déborde et recouvre plus ou moins ; — en haut, avec le colon transverse : — en bas, quelques anses descendent dans le petit bassin et s’interposent entre la vessie et le rectum chez l’homme, entre la vessie et l’utérus, l’utérus et le rectum chez la femme. Nous avons dit qu’il est fréquent d’observer chez les sujets amaigris l’entéroptose d’une grande partie de l’iléon dans l’excavation pelvienne.

La surface interne du jéjuno -iléon sera décrite avec la muqueuse.

Structure de l'intestin grêle. — L’intestin grêle, dont la paroi a une épaisseur d’un millimètre, se compose de quatre tuniques qui sont les tuniques séreuse, musculaire, celluleuse et muqueuse.

1° Tunique séreuse ou péritonéale. — Elle est constituée par un feuillet péritonéal luisant, extrêmement mince et très adhérent qui

enveloppe toute la circonférence de l’intestin (du moins du jéjuno-iléon), à l’exception du bord adhérent.

2° Tunique musculeuse. — D’un rose pâle, composée de fibres lisses, cette membrane comprend deux couches : une couche longitudinale , externe ou superficielle, très mince et très pâle ; elle est formée de fibres dirigées dans l’axe de l’intestin ; — une couche circulaire, dite aussi interne ou profonde, plus épaisse, dont les fibres sont perpendiculaires aux fibres longitudinales. C’est la contraction de ces fibres annulaires qui produit ces rétrécissements de l’intestin, longs de plusieurs centimètres, que l’on observe parfois sur le cadavre, et qui reconnaissent ordinairement pour cause des spasmes agoniques, fixés par la rigidité cadavérique. Ils disparaissent par l’insufflation.

Villosité

Gl. de Lieberkühn

Muscul. muq.

Gl. de Brünner

Sous-muqueuse

- Plan musc. cire.

Cell. gangl. du

plex.d’Auerbach

; — * Plan musc. long.

Fig. 780. — Structure de l'intestin grêle (d’après Stohr).

Coupe longitudinale du duodénum, chez le chat, grossie 30 fois. — La tunique séreuse n’est pas figurée.

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Les couches musculaires sont visibles par transparence surun intestin lavé et distendu.

3° Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — La sous-muqueuse est une couche de tissu cellulaire lâche, atmosphère des vaisseaux et des nerfs destinés à la muqueuse. Dans le duodénum, elle contient une partie des glandes de Brünner.

4° Tunique muqueuse ou Muqueuse. — D’un gris à peine rosé, rougeâtre pendant la digestion, la muqueuse de l’intestin grêle est faiblement adhérente à sa sous-muqueuse. On voit à l’œil nu deux espèces de saillies sur sa face libre, les valvules conniventes et les follicules clos ; sous la face profonde se détachent les glandes de Brünner, dans le duodénum. Quant aux villosités , elles ne sont visibles qu’à la loupe et sous l’eau; leur étude appartient à l’histologie.

Valvules conniventes. — Il faut choisir pour leur étude le duodénum et le commencement de l’iléon où elles sont grandes et nombreuses, et les faire flotter dans l’eau.

Les valvules conniventes ou valvules de Kerkring (1766) sont des replis muqueux disposés transversalement le long de l’intestin. Elles commencent avec la seconde portion du duodénum, atteignent leur plein développement en nombre et en grandeur dans les dernières portions du duodénum et le commencement du jéjunum, où elles s’imbriquent en couches continues, puis s’espacent et se raccourcissent progressivement et sont à peine reconnaissables dans le tiers inférieur de l’intestin. On en compte 700 à 800.

Elles sont de longueur variable et décrivent des arcs ou plus rarement des cercles. Leur hauteur atteint près d’un centimètre, quand elles sont très développées. Elles présentent un bord adhérent, un bord libre sinueux, deux faces et deux extrémités. Pour les constituei, la muqueuse se replie sur elle-même, entraînant dans son pli une partie de la sous-muqueuse avec ses vaisseaux (fig. 778).

Les valvules conniventes sont flottantes et se renversent dans les deux sens; ordinairement cependant elles se couchent en s’imbri-

Fig. 781. — Plaque de Peyer (d’après Quain).

Plaque du type elliptique ; gros follicules lymphatiques saillants à la surface. Sur les bords, ramifications de vahules conniventes.

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quant, dans le sens du courant du bol alimentaire. Elles servent sans doute à ralentir cette masse pour prolonger son contact avec les sucs digestifs. Mais leur principal rôle est d’augmenter la surface de la muqueuse, qui grâce à cette disposition devient double pour la moitié supérieure de l’intestin, et triple pour le duodénum.

Les valvules conniventes sont particulières à l’homme et à quelques anthropoïdes.

Follicules clos. — Les follicules clos sont des follicules lymphatiques dont l’ensemble, avec le derme réticulé de la muqueuse, constitue l'appareil lymphoïde de l’intestin grêle. On les rencontre sous deuxformes: à l’état solitaire, et à l’état agminé (plaques de Peyer).

A. Follicules solitaires. — Ils sont disséminés sur toute la surface delà muqueuse depuis le pylore jusqu’au gros intestin, sur les valvules conniventes et dans leurs sillons. Leur nombre, comme aussi leur grosseur, varie extrêmement, de quelques centaines à quelques milliers. Ce sont de petites saillies blanchâtres, arrondies, qu’on voit mieux par transparence, et qui ont la grosseur d’un grain de mil; les plus gros ont 2 millimètres de diamètre. Ils sont imperforés, mais en regardant attentivement ils paraissent ombiliqués. En effet la muqueuse les entoure d’une couronne ou bourrelet au fond duquel apparaît comme dans une cupule la tête ou sommet du follicule.

B. Plaques de Peyer ou follicules agminés. • — Les plaques de Peyer (1667) sont des amas de follicules clos juxtaposés, agminé signifiant aggloméré. Elles sont particulières à l’intestin grêle, tandis que les follicules solitaires se rencontrent dans tout le tube digestif et abondent notamment dans le gros intestin. Leur forme est le plus souvent arrondie, tantôt circulaire, du diamètre d’une pièce de 50 centimes, d’un franc ou plus; tantôt elliptique, ou même rubannée, allongée suivant le grand axe de l’intestin, et pouvant atteindre 10 à 12 centimètres de longueur sur 1 ou 2 centimètres de large. Il en est aussi d’irrégulières. On les reconnaît à leur aspect blanchâtre et à leur surface grenue; comme pour les follicules solitaires, on les voit mieux par transparence, elles se détachent alors en sombre. Leur surface est tantôt légèrement granuleuse (plaque lisse, de Sappey), tantôt très plissée, plaque gaufrée, avec tous les intermédiaires.

On en compte une trentaine en moyenne, avec des variations individuelles qui s’étendent de 5 à 80. Elles sont propres à l’intestin grêle. Exceptionnelles dans le duodénum, rares dans le jéjunum, elles sont d’autant plus nombreuses et plus volumineuses qu’on se rapproche plus de la fin de l’iléon. Souvent une large plaque annulaire entoure l’intestin près de la valvule iléo-cœcale. Elles occupent toujours le bord libre, en s’étendant plus ou moins sur les faces. Il faut donc avoir soin

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d’inciser l’intestin le long du bord mésentérique pour ne pas les diviser.

Les plaques de Peyer sont constamment ulcérées dans la fièvre typhoïde.

Glandes de Brünner. — Les glandes de Brünner (1685) ou encore glandes duodénales, parce qu’elles sont propres au duodénum, sont abondantes dans la partie qui s’étend du pylore à l’embouchure du cholédoque, et plus particulièrement au voisinage du pylore ; elles y forment une nappe continue. Dans la seconde moitié du duodénum, elles sont de plus en plus éparses et disparaissent complètement vers l’angle duodéno-jéjunal. Pour les voir, il faut disséquer l’intestin par sa face externe, et enlever la tunique musculeuse. On observe alors dans l’épaisseur de la sous-muqueusè de gros grains glandulaires, grisjaunâtres, dont le diamètre varie de 1 à 3 millimètres et dont le conduit excréteur assez long se dirige vers la muqueuse qu’il traverse pour aller s’ouvrir à sa surface. Outre cette couche glandulaire sous-muqueuse qui est la principale, il en existe une seconde plus petite, plus superficielle, logée dans l’épaisseur de la muqueuse (fig. 780).

Les glandes de Brünner sont des glandes tubuleuses composées, simulant des glandes en grappe. Leur produit de sécrétion est mal connu.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères naissent de la mésentérique supérieure, branche de l’aorte, qui émet un grand nombre de divisions, dites artères intestinales. Celles-ci s’anastomosent en plusieurs arcades superposées, dont l’ensemble forme un grand réseau logé dans le mésentère. Delà dernière arcade partent des branches qui au niveau du bord adhérent, véritable hile vasculaire, se divisent en un rameau antérieur et un rameau postérieur pour les deux faces de l’intestin et se rejoignent sur le bord libre.

Les veines ont une disposition semblable ; leurs arcades sont moins nombreuses. Ces arcades se déversent par les veines intestinales, au nombre d’une vingtaine, dans la veine mésentérique supérieure ou grande mésentériqüe, une des trois branches d’origine de la veine porte (fig. 470).

Les lymphatiques extrêmement nombreux présentent cette particularité d’avoir une couleur blanche, lactescente, pendant la digestion {vaisseaux chylifères). Ils émergent du bord adhérent et se rendent aux ganglions mésentériques très abondante (1 20 à 1 50), qui sont épars dans le mésentère, mais qui tendent à se grouper le long des arcades vasculaires et du tronc de l’artère mésentérique supérieure. On trouve très souvent ces ganglions tuméfiés et formant de gros paquets chez les tuberculeux avec lésions intestinales.

Les nerfs proviennent du plexus solaire. Ils accompagnent l’arbre mésentérique et ses branches. Ils se répandent sur les deux faces de

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l’intestin, en formant un plexus sous-féreux d’où naissent les filetsqui constituent les plexus profonds.

Résumé histologique. — La muqueuse de l’intestin grêle comprend : 1° une couche de cellules épithéliales cylindriques, remarquables par leur plateau strié; entre elles sont intercalées par places des cellules caliciformes, véritables glandes muqueuses unicellulaires; — 2° un choriori en partie adénoïde, en partie fibroélastique, que termine une musculaire muqueuse, à deux plans de fibres lisses.

Les villosités sont des saillies plates ou coniques, assez grosses pour être visibles à la loupe et serrées comme les épis d’un champ de blé. Elles couvrent toute la muqueuse de l’intestin grêle. Leur revêtement est l’épithélium que nous venons de décrire. Leur corps est un tissu conjonctif dans lequel on trouve : de nombreuses fibres musculaires lisses; un réseau capillaire sanguin, à type plasmodial, aboutissant à une veinule; un chylifère central , qui commence en cul-de-sac et aboutit au réseau lymphatique sous-muqueux; enfin des fibres nerveuses mélangées de cellules ( ganglions interstitiels).

Les glandes de Lieberkühn, extrêmement nombreuses et situées entre les villosités, sont des tubes simples dont l’épithélium est le même que celui de la muqueuse. Dans le fond du tube sont des cellules granuleuses ou de Paneth, qui sécrètent peut-être du ferment (fîg. 780).

Les follicules clos isolés ou agminés reposent par leur base sur la musculaire muqueuse, et par leur sommet soulèvent l’épithélium. Ce sont des condensations de tissu lymphatique. Les villosités font défaut à leur sommet.

Les nerfs , mélange de fibres à myéline et de fibres de Remak, forment trois plexus : un plexus sous-séreux; — un plexus inter-musculaire, plexus myentérique ou d'Auerbach , composé de fibres et de cellules nerveuses, qui fournit aux deux couches musculaires; — le plexus de Meissner, sous-muqueux, d’où partent les nerfs destinés à la muqueuse.