V. sacrée

Pli trans.

Ampoule

rectale

Sphinct.

ext.

Anus

) '. lamb.

Colon pelv.

Vessie

contr.

Sympli . pub.

Urètre Prostate M. transv.p.

Bulbe urèlr.

M. bulbocaverneux.

Fig. 788. — Rapports du rectum chez l’homme.

Coupe médiane antéro-postérieure du bassin. — Le cul-de-sac recto-vésical est ici très haut. Remarquer la division bien nette du rectum en deux portions : ampoule et anus. La muqueuse présente plusieurs valvules.

rieure du sacrum et du coccyx sur laquelle cheminent l’artère sacrée moyenne et ses veines, qui à la pointe du coccyx aboutissent à la glande coccygienne de Luschka. L’espace compris entre le rectum et le sacrum, espace sacro-rectal ou rétro-rectal, est occupé par du tissu lâche qui permet de décoller facilement le rectum. Sur les côtés passent les derniers nerfs sacrés. — Plus bas, c’est-à-dire dans la portion anale, audessous du coccyx, le rectum répond aux muscles sphincter externe et releveur de l’anus qui l'entourent en partie.

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2° Faces latérales. — Ces faces sont divisées en deux portions par le muscle releveur de l’anus qui de la paroi latérale du petit bassin descend vers le rectum et s’y insère. Au-dessus de lui, la portion supérieure libre dans la cavité péritonéale est en rapport avec les anses du colon pelvien ou de l’intestin grêle, et quand le rectum est distendu, avec l’ovaire, les vaisseaux hypogastriques et le plexus sacré. La portion inférieure, c’est-à-dire au-dessous du releveur, forme avec ce muscle la paroi interne de la fosse ou creux ischio-rectal. Cette fosse qui existe

Colon pelvien -

Anse int.

grêle

Fig. 789. — Rapports du rectum chez la femme (d’après Luschka).

Observer en avant le cul-de-sac recto-utérin et la cloison recto-vaginale. Remarquer le cul-de-sac que forme la paroi antérieure immédiatement au-dessus de l’anus. La portion anale du rectum est très courte ou incomplètement figurée sur ce sujet.

Pli tr.rect.

Amp. rect.

Symph. pub.

Urètre

Cul-de-sac

vés.-uté.

Cul-de-sac de Douglas Vessie

Cloison

r. vag.

Anus

Vagin

de chaque côté, est un espace prismatique triangulaire sur une coupe vertico-transversale. Sa paroi interne est formée par le muscle releveur anal qui se porte obliquement sur la face latérale du rectum, et médiatement par cette même face; sa paroi externe, par la face interne de l’ischion; sa base, par la peau qui s’étend de l’ischion à l’anus. Ainsi se constitue une vaste cavité remplie de graisse ; quand cette graisse a été résorbée au cours d’un abcès, le rectum semble pendre dans les fosses ischio-rectales comme un battant dans une cloche.

3° Face antérieure. — La moitié supérieure de cette face est recou-

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verte par le péritoine. Les rapports sont différents chez l’homme et chez la femme.

A. Chez C homme. — Trois organes constituent les rapports principaux, à côté desquels peuvent se grouper les rapports secondaires. Ce sont de haut en bas : la vessie, la prostate, le bulbe de l’urètre.

Le rectum est en rapport avec la face postérieure de la vessie. Il en est séparé par le cul-de-sac recto- vésical du péritoine où se logent des anses du colon pelvien et de l'intestin grêle; — au-dessous du cul-desac péritonéal, avec le sommet des vésicules séminales et le canal déférent qui longe leur bord interne; — toujours plus bas, avec la face postérieure de la prostate que l’on explore facilement parle toucher rectal.

Le coude du rectum répond au sommet ou bec de la prostate, à 5 centimètres de l’orifice anal. A partir de ce point, le rectum se portant en arrière limite, avec le canal de l’urètre qui se porte en avant, le triangle recto-urètral à base inférieure périnéale. Ce triangle est occupé par des muscles du périnée et surtout par le bulbe de l’urètre qui peut toucher le rectum chez les vieillards. Dans ce triangle se pratique la taille prérectale, le long de la paroi antérieure du rectum. Par le toucher rectal, on peut sentir une sonde passant dans l’urètre entre le bulbe et la prostate.

B. Chez la femme. — L’utérus et le vagin constituent les seuls rapports. Le rectum est en rapport médiat avec la face postérieure du corps et du col de l’utérus et le cul-de-sac postérieur du vagin ; médiat, car il est séparé de ces organes par la cavité péritonéale, dans laquelle s’insinuent fréquemment des anses de l’intestin grêle ou du colon pelvien. On sait que la cavité péritonéale forme à ce niveau le cul-de-sac recto-utérin, dont la partie basse, située au-dessous des ligaments utérosacrés, est elle-même le cnl-de-sac de Douglas. Sur les côtés, la face antérieure du rectum répond aux ligaments larges et à leur base, à l’uretère et à l’artère utérine. — Au-dessous du cul-de-sac péritonéal, dans l’étendue du tiers moyen et en partie du tiers supérieur du vagin, le rectum s’adosse à cet organe et forme avec lui la cloison recto-vaginale, dans laquelle les deux parois rectale et vaginale sont simplement accolées et peuvent être séparées assez facilement.

Le coude du rectum répond à la limite du tiers inférieur du vagin. Le rectum se portant en arrière, il en résulte là aussi un triangle à base périnéale, beaucoup plus petit, le triangle recto-vaginal , occupé par un noyau musculaire qui constitue le corps périnéal.

Configuration interne. — Le rectum présente sur la face interne de l’ampoule, dont la couleur est gris rougeâtre, deux espèces de plis : des plis longitudinaux, plis de distension , qui donnent à la coupe du rectum un aspect étoilé, analogue à celui de l’œsopbage, et qui dispa-

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raissent quand on étale la paroi ; des plis transversaux fixes, que la distension exagère au contraire, ce sont les valvules du rectum ou de Houston (1830).

Les valvules du rectum sont le relief intérieur des sillons extérieurs que nous avons décrûs, bien qu’on voie quelquefois des valvules sans sillons. De même que pour les étranglements de la face externe; on en compte de 1 à 5 ou 6, ordinairement 3, alternant de droite à gauche. La plus constante et la plus volumineuse est située à droite, à 8 centimètres de l’orifice anal ( pli transversal des Allemands, fig. 788). Leur

Muq. rect.

Amp. vein.

Col. de M.

Valvule de Morg.

Zone lisse Zone eut.

Couche m.

int.

Plex. vein. sous-muq.

Amp. vein.

Canal anast.

Sphinct. int.

Sph. ext.

Tend. fib.

long.

Tissu cell.

sous-cut.

Fig. 790. — Anus ; face interne (en partie d’après Luschka).

La portion anale du rectum a été fendue et étalée ; à droite, la muqueuse a été disséquée et montre les ampoules veineuses, ébauches des hémorroïdes. Les colonnes et les valvules de Morgagni ne sont pas très accusées. On remarque que les deux sphincters, l’interne lisse et l’externe strié, se recouvrent et se dépassent réciproquement.

forme est semi-lunaire ; leur longueur de 5 à 10 centimètres ; leur largeur peut atteindre jusqu’à 2 centimètres. Elles ressemblent en tous points aux crêtes ou valvules coliques, et sont comme elles formées par un adossement de la muqueuse et de la sous-muqueuse avec des fibres musculaires circulaires. Elles sont un siège de prédilection pour les processus inflammatoires. — Entre les valvules, la paroi déprimée forme des loges ou poches, semblables -aux cellules du gros intestin.

Dans sa portion anale, dont la muqueuse est d’un gris clair, le rectum présente successivement les colonnes de Morgagni, la zone cutanée lisse et la peau de la marge de l’anus.

Les colonnes de Morgagni ou colonnes du rectum sont dé petits bourrelets longitudinaux disposés tout autour de la partie supérieure de l’anus. Au nombre de 5 à 8, longues de 1 centimètre, épaisses de 1 à 2 millimètres, elles ne font souvent qu’un bien faible relief; la plus

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marquée se voit sur le milieu de la face antérieure. Elles sont produites par des faisceaux de la muscularis mucosæ, ou simplement par du tissu fibreux et ne s’effacent pas par la distension. Ces colonnes se terminent en bas par une partie élargie ou base. Les bases sont reliées entre elles, en forme de festons, par des replis muqueux semi-lunaires, analogues aux valvules sigmoïdes de l’aorte, et qu’on appelle les val vides de Morgagni. Le bord concave, libre, de ces valvules regarde en haut. En passant un stylet entre la valvule et la paroi du rectum qui lui fait face, on entre dans un cul-de-sac profond de quelques millimètres, qui porte le nom de sinus ou godet. On y trouve souvent des corps étrangers ; c’est un point de départ habituel des abcès et fistules de l’anus.

Au-dessous de la zone des colonnes se voit une bande d’aspect cicatriciel, haute de 1 centimètre au plus, la zone cutanée lisse , dont nous parlerons à propos delà muqueusë; et après celle-ci, la peau de la région anale.

Structure. — Le rectum se compose de quatre tuniques, pareilles à celles du gros intestin : une tunique séreuse, complétée par un fascia, une tunique musculaire, une tunique celluleuse ou sous-muqueuse, et une tunique muqueuse.

1° Tunique séreuse ou péritonéale et fascia rectal. — Le péritoine recouvre en hauteur les deux tiers au plus de la face antérieure du rectum. Son point le plus bas, qui répond au fond du cul-de-sac de Douglas, est à 5 à 7 centimètres de l’anus chez l’homme, 5 à 6 chez la femme. Il est en général assez épais et peu adhérent à l’organe. Sur les côtés il monte obliquement et ne tapisse qu’une partie des faces latérales. La face postérieure est entièrement libre, car nous avons déjà dit que nous rattachions au méso-colon pelvien l’ancien méso-rectum des auteurs.

Toutes ces portions de l’ampoule que le péritoine ne tapisse pas, c’est-à-dire sa face postérieure et la plus grande partie de ses faces latérales et même une partie de sa face antérieure, sont recouvertes par une sorte d’aponévrose épaisse, résistante, le fascia rectal. Ce fascia est séparé de la tunique musculaire par une couche graisseuse dans laquelle sont contenus les vaisseaux hémorroïdaux et de petits ganglions. Il est tout à fait comparable au fascia vésical; et de même que l’aponévrose périnéale supérieure, en embrassant le col de la vessie, se réfléchit avec cet organe pour lui constituer une enveloppe fibreuse, le fascia vésical, qui complète l’enveloppe péritonéale, de même cette aponévrose, embrassant l’extrémité inférieure de l’ampoule, remonte sur ses faces libres et lui fournit le fascia rectal.

2° Tunique musculaire. — Cette tunique comprend deux couches, une couche externe longitudinale, une couche interne circulaire. Toutes sont des fibres lisses.

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La couche longitudinale est continue; mais sur les côtés, ces fibres sont minces ët espacées; les plus grosses passent, comme des ponts, par-dessus les sillons transversaux, tandis qu’elles se rassemblent sur la face antérieure et postérieure en deux gros faisceaux médians. Ces bandelettes , antérieure et postérieure, continuation des trois bandes du colon, dont deux se sont fusionnées, sont charnues, rougeâtres. Elles s’étalent en éventail sur la fin de l’ampoule, et, passant, partie entre les deux sphincters, partie à travers le sphincter externe, vont se fixer sur la peau de la marge de l’anus. La bandelette postérieure est renforcée par un petit muscle strié, le muscle recto-coccygien de Treitz ou retractor ani , qui se porte du coccyx à l’anus. La bandelette antérieure reçoit elle, aussi, des fibres qui lui viennent du transverse profond et de la musculature ^le l’urèthre ; ces fibres en partie lisses, en partie striées, constituent le muscle recto-urétral.

La couche circulaire, également continue, présente par places des épaississements. Au niveau de chaque valvule du rectum, comme d’ailleurs dans les crêtes du colon, les fibres circulaires se condensent et forment comme un sphincter. Dans les grandes valvules, ces faisceaux musculaires sont assez forts et visibles à l’œil nu. On a décrit sous le nom de sphincter d'O'Beirn , celui qui est contenu dans la valvule la plus haute, près du collet de l’ampoule, et sous le nom de sphincter de Nélaton, celui qui occupe la grosse valvule du côté droit, à 8 ou 10 centimètres de l’anus. Ces soi-disant sphincters sont inconstants comme les valvules ; leur forme est semi-lunaire et non annulaire ; ils constituent dans la valvule une charpente contractile.

Le seul sphincter vrai et constant est le sphincter interne, sphincter lisse, sphincter involontaire. Pour lui donner naissance, la couche circulaire s’épaissit autour de l’anus et lui forme un anneau long de 4 centimètres, épais de 5 à 8 millimètres, plus épais à son extrémité inférieure, qui embrasse l’orifice anal. Il est emboîté par le sphincter externe, strié, qui le dépasse en bas. Sa contraction involontaire ferme d’une façon constante et tonique l’extrémité inférieure du tube digestif.

3° Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — Cette couche de tissu conjonctif, dans laquelle sont logées les dernières ramifications vasculaires et notamment les plexus hémorroïdaux des veines, est remarquable par sa grande laxité, comparable à celle de l’œsophage, ce qui nous explique la fréquence des prolapsus de la muqueuse rectale.

4° Muqueuse. — La muqueuse de l’ampoule ne diffère en rien de celle du gros intestin. Elle a, comme elle, un épithélium cylindrique, des glandes de Lieberkühn et des follicules clos épars.

La muqueuse anale est, au contraire, une muqueuse de transition,

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muqueuse dermo-papillaire, partout couverte d’un épithélium pavimenteux stratifié, qui se fond progressivement avec la peau du périnée. On y distingue trois zones, bien différentes même à l’œil nu : la zone des colonnes, la zone lisse, la zone cutanée marginale (fîg. 790).

La zone des colonnes de Morgagni est séparée de la muqueuse ampullaire ou rectale proprement dite par une ligne sinueuse, dite ligne ano-rectcile, qui passe par l’extrémité supérieure des colonnes, et de la zone lisse par une autre ligne festonnée dite ligne ano-cutanée , formée par les arcades des valvules de Morgagni. L’épithélium est stratifié sur les colonnes et les valvules, cylindrique entre ces colonnes et dans les sinus. — La zone lisse, dont la hauteur varie de 5 à 10 millimètres, a un aspect blanchâtre, cicatriciel. La muqueuse dermopapillaire n’a ni pigment, ni poils, ni glandes. — La peau de la marge de Vénus est, au contraire, remarquable par sa coloration pigmentée, ses poils, qui ne sont bien apparents que chez l’homme, ses glandes sébacées et sudoripares. Parmi ces dernières, il en est de volumineuses, à sécrétion odorante, analogue aux grosses glandes sudoripares de l’aisselle, et qu’on nomme les glandes circwnanales.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères du rectum ont comme origine fondamentale l’artère hémorroïdale supérieure; comme origines accessoire, les artères hémorroïdales moyenne et inférieure et la sacrée moyenne (fig. 418).

W artère hémorroïdale supérieure impaire et médiane, est la branche terminale de la mésentérique imférieure qui, elle-même, naît de l’aorte. Vers le collet de l’ampoule, sur la face postérieure, elle se divise en deux branches, droite et gauche, la droite plus grosse, qui descendent obliquement sur les faces latérales du rectum, puis sur sa face antérieure. De là ce fait important que l’on peut inciser le rectum sur toute la hauteur de sa ligne médiane postérieure sans atteindre de gros vaisseaux. Ces deux branches descendent jusqu’à l’extrémité inférieure et ont pour territoire la totalité du rectum.

Les artères hémorroïdales moyennes proviennent de l’hypogastrique. Une partie de leurs branches est destinée aux organes génitaux. — Les hémorroïdales inférieures, encore plus grêles, naissent de la honteuse interne et se perdent surtout dans la marge cutanée de l’anus. La sacrée moyenne fournit aussi quelques rameaux.

L’artère hémorroïdale supérieure, avec ses deux grosses branches qui enlacent l’intestin, est l’artère vraie du rectum et, en tout cas, son vaisseau principal et suffisant. Mais grâce aux anastomoses qui l’unissentaux autres hémorroïdales, nées de l’hypogastrique, elle peut être liée ou oblitérée sans que la circulation rectale soit entravée ; la suppléance des voies secondaires est suffisante pour assurer l’irrigation artérielle.

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Les veines portent les mêmes noms et ont la même distribution. Il importe de remarquer que si, dans la muqueuse ampullaire, leur origine se fait par de simples étoiles, dans la portion anale elle se fait par des plexus. Le plexus hémorroïdal est limité à la zone des colonnes de Morgagni. Les veines y présentent une grande tendance à la formation de glomérules et d’ampoules, qui sont les amorces des hémorroïdes internes, affection extrêmement commune. Les veines efférentes perforent la tunique musculaire et se jettent dans les veines hémorroïdales inférieures, origines de la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque.

Les veines du rectum sont donc des veines du système porte, et les hémorroïdes également. Mais, comme pour les artères, les communications faciles avec les veines hémorroïdales moyennes et inférieures de l’hypogastrique, qui sont des efférentes accessoires, constituent une grande anastomose porto-cave , dont l’importance est considérable dans les obstructions de la circulation veineuse de l’intestin et du foie.

Les lymphatiques , nés des réseaux muqueux et sous-muqueux et aussi de la tunique musculaire, se répartissent en trois groupes : un groupe inférieur cutané, provenant de la marge de l’anus, qui, par le pli génito-crural, se rend aux ganglions du pli de l’aine; — un groupe moyen, issu de la zone cutanée lisse, qui suit les vaisseaux hémorroïdaux moyens et inférieurs et aboutit aux ganglions hypogastriques ; — un groupe supérieur, dont le territoire représente la presque totalité du rectum, et qui, par le trajet des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs, va se rendre dans les ganglions du méso-colon pelvien, après avoir traversé de petits nodules ganglionnaires para-rectaux situés sur la face postérieure du rectum.

Les nerfs du rectum, différents en cela de ceux des autres portions du gros intestin, proviennent de deux sources : du grand sympathique par les plexus hémorroïdaux supérieurs et moyens, satellites de ces artères; de la moelle, par le plexus sacré, qui donne de nombreux filets directs à l’ampoule, et à l’anus le nerf anal ou hémorroïdal.

A l’intestin sont annexés des organes glandulaires de structure et de fonction très différentes : le foie, le pancréas et la rate.

Abrégé cTAnat. — III.

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