V. cave sup

N. phrénique

Carotide

N. phrénique V. sous-clav.

Plèvre média

Péricarde

Diaphragme

Plex. solaire

si.

Fig. G29. — Nerf phrénique (d’après Ihrschleld).

Remarquer la différence du trajet des phréniques droit et gauche. Pour leurs origines, se reporter à la figure précédente.

nerf phrénique a sous sa dépendance presque exclusive les mouvements du diaphragme.

Il se détache ordinairement du plexus cervical par trois racines : l’une d’elles, volumineuse, est fournie par la 4e branche antérieure cervicale, origine principale et constante; les deux autres, souvent très grêles, émanent de la 3e et de la 5e branche.

Trajet et rapports. — C’est à la hauteur du cartilage thyroïde que le nerf phrénique est définitivement constitué à l’état de tronc unique, par la réunion à angle aigu de ses trois racines.

PLEXUS CE1WICAL.

Il descend alors en bas et un peu en dedans sur la face antérieure du scalène antérieur qu’il croise très obliquement et qui est son repère anatomique dans une découverte. Il est logé dans un dédoublement de son aponévrose. Dans ce trajet il est croisé par l’omo-hyoïdien et caché par le sterno-mastoïdien.

Pour pénétrer dans la cavité thoracique il passe, à droite , entre l’artère sous-clavière et la veine, laissant en dedans de lui le pneumogastrique et en dehors l’artère mammaire interne. A gauche , il longe la face antéro-interne du coude de la sous-clavière; l’origine du tronc trachio-céphalique veineux gauche est en avant de lui; le pneumogastrique, lui, est toujours interne.

C’est au niveau de son entrée dans le thorax qu'il reçoit l’anastomose du nerf du sous-clavier et quelques filets venus du sympathique.

La diversité du trajet et des rapports du phrénique droit et gauche s’accentue dans la cavité thoracique et nécessite une étude séparée.

a) phrénique droit. — Il se place sur la face externe de la veine cave supérieure, passe en avant du pédicule pulmonaire et descend à peu près verticalement, sur la paroi latérale du péricarde, jusqu'à la face supérieure du diaphragme.

h) phrénique gauche. — Il croise la face antérieure de l’aorte, un peu en dehors de l’origine de la sous-clavière. Ensuite il passe en avant et à une certaine distance du pédicule pulmonaire, se place sur la paroi latérale du péricarde et, comme le cœur, se dirige en avant et en dehors pour atteindre la face supérieure du diaphragme. En conséquence le phrénique gauche est plus long que le phrénique droit, et beaucoup plus antérieur, car il passe près de la pointe du cœur.

Dans ce parcours le phrénique fournit de fins rameaux au péricarde et à la plèvre. Celle-ci d’autre part entoure le nerf d’un petit méso qui lui donne une certaine mobilité dans la cavité pleurale.

Branches terminales. — Arrivé au diaphragme, le nerf phrénique donne de nombreux rameaux, dont la plupart sont destinés aux fibres musculaires :

1) Les uns se ramifient à la face supérieure, rameaux sous-pleur aux. Leurs anastomoses sont assez rares; l'une d’elles est importante par sa situation : elle répond à la face antérieure de l’insertion péricardique et unit entre eux les phréniques droit et gauche.

-) Les autres, rameaux sous-péritonéaux, s’insinuent entre les fibres du diaphragme ou passent par les orifices connus pour se distribuer à la face inférieure où ils côtoient les branches des artères diaphragmatiques inférieures. Ces rameaux sous-péritonéaux s’anastomosent avec des filets venus du sympathique et forment un véritable plexus auquel aboutissent encore — rarement chez l’homme, constamment chez la

NERFS RACHIDIENS.

plupart des mammifères — de fins ramuscules qui se détachent des nerfs intorcostaux.

(^e plexus présente, à droite du trou quadrilatère, un ganglion unique : 1 o ganglion phrénique. Il fournit un grand nombre de filets aux organes voisins et en particulier à la capsule surrénale et au ganglion semi-lunaire gauche.

Résumé du plexus cervical.

/Branches mastoïdienne.

— auriculaire.

— - cervicale transverse.

— sus-sternale.

— sus-claviculaire.

— sus-acromiale.

Nerfs des muscles prévertébraux.

— de l’angulaire et du rhomboïde.

— du sterno-mastoïdien et du trapèze.

Branche descendante interne.

Nerf phrénique.

Plexus cervical superficiel . .

Plexus cervical profond. . . ^

PLEXUS BRACHIAL

Préparation. — Placer le sujet comme il est indiqué plus haut (voir Plexus cervical superficiel). Enlever un grand lambeau cutané qui comprend la face antéro-latérale du cou et la moitié supérieure de la face antérieure du thorax. Détacher les insertions thoraciques du sterno-mastoïdien, du grand et du petit pectoral et les rejeter en dehors. Scier la clavicule vers la partie moyenne et porter fortement l’épaule en arrière. On aura devant soi le plexus brachial à sa sortie des scalènes. Enlever le tissu cellulaire, la graisse el les ganglions lymphatiques qui peuvent le recouvrir. Sectionner avec soin l’aponévrose cervicale moyenne et le scalène antérieur pour étudier les origines du plexus, dont on suivra ensuite les anastomoses diverses ainsi que les branches collatérales et les branches terminales.

Le plexus brachial est formé par l’union des branches antérieures des 4 dernières paires cervicales et de la première dorsale.

Forme. — Il se présente dans son ensemble sous la forme d’un triangle à hase vertébrale et à sommet axillaire. Les cotés sont inégaux, le supérieur plus oblique et plus long; aussi ce côté est-il plus fortement tiraillé dans les tractions sur le membre thoracique : d’où paralysie habituelle du circonflexe qui emprunte ses fibres aux deux troncs radiculaires supérieurs.

Constitution. — Le mode d’union des branches est fort variable. La disposition ordinaire est la suivante (fig. G28 et 630) :

Les branches antérieures des 5e et 6° paires cervicales se joignent à angle aigu et forment le tronc 'primaire supérieur. Les branches antérieures de la 8e paire cervicale et de la lrc dorsale s’anastomosent aussi pour donner lieu au tronc primaire inférieur.

PLEXUS BRACHIAL

La brandie antérieure de la 7e paire marche isolément et passe indivise entre les deux troncs primaires; les 5 branches sont par là réduites à trois. Chacune de ces branches se bifurque, puis se fusionne avec les voisines, de façon à constituer trois troncs volumineux d’où partent les 5 brandies terminales du plexus brachial qui sont : le nerf musculo-cutané, le brachial cutané interne, le médian, le cubital et le radial.

Rapports. — Il faut distinguer trois portions au plexus brachial : une portion sus-claviculaire, une portion claviculaire, une portion sousclaviculaire.

1° Portion sus-claviculaire ou cervicale. — A son origine, le plexus est situé entre les muscles scalènes antérieur et postérieur, et recouvert par une lame fibreuse, dépendance de l’aponévrose prévertébrale. Plus bas, il répond au creux sus-claviculaire, séparé de la peau par le peaucier et par les aponévroses cervicales superficielle et moyenne. L’artère sous-clavière est en dedans de lui ; l’artère scapulaire supérieure s’insinue à travers les troncs nerveux. Le premier nerf dorsal contourne le dôme pleural en arrière et en dehors.

2° Portion claviculaire. — En arrière de la clavicule, le plexus brachial passe entre la clavicule et le muscle sous-clavier en avant, la première côte et la partie supérieure du grand dentelé en arrière. Le muscle sous-clavier avec sa forte aponévrose le protège dans le cas de fracture de la clavicule.

3° Portion sous- claviculaire ou axillaire. — Dans la région de l’aisselle, le plexus est recouvert en avant, d’abord par le grand pectoral, puis sur un plan plus profond et immédiatement sus-jacent, par l’aponévrose clavi-pectorale, le petit pectoral et le ligament suspenseur de l’aisselle qui se succèdent de haut en Bas. En arrière, il repose sur le sous-scapulaire, le grand rond et le grand dorsal. En dehors, il répond à l’articulation de l’épaule. En dedans, à l’artère axillaire, qui, située d’abord sur un plan antérieur, au-dessous de la clavicule, vient plus bas se placer entre les deux branches d’origine du nerf médian et en arrière d’elles. Quant à la veine axillaire, qui est interne par rapport à l’artère, elle ne se rapproche du plexus qu’à la base de l’aisselle où elle devient interne et postérieure.

A la base de l’aisselle, les branches terminales sont définitivement constituées. Le musculo-cutané, situé sur le côté externe de l’artère axillaire, se porte en avant et un peu en dehors; il est séparé du médian par le canal collatéral qui prolonge la veine humérale externe. Les deux racines du médian vont à la rencontre l’une de l’autre et se fusionnent sur la face antéro-externe de l’artère. Le cubital, le brachial cutané et son accessoire cheminent en dehors et en arrière de l’artère.

NEUFS RACHIDIENS.

recouverts par l’origine cle la veine axillaire. Le nerf radial et le circonflexe sont postérieurs à l’artère, appliqués l’un et l’autre en haut sur le muscle sous-scapulaire qui les sépare de l’articulation de l’épaule. Puis tandis que le radial, toujours profond, continue son trajet et se place entre l’artère et les muscles grand dorsal et grand rond, le nerf circonflexe s’infléchit en dehors et en arrière et pénètre dans le trou carré de Velpeau.

Anastomoses. — Le plexus brachial est anastomosé : 1° avec le plexus cervical, par une forte branche qui lui vient de la 4e paire cervicale; 2° avec le grand sympathique.