I. Branches collatérales

Pendant qu’il traverse le psoas, le plexus lombaire abandonne des rameaux musculaires au carré des lombes et au psoas. Les branches collatérales proprement dites, au nombre de quatre, sont en allant de haut en bas : le grand nerf abdomino-génital, le petit nerf abdominogénital, le nerf fémoro-cutané, le nerf génito-crural.

1° Grand nerf abdomino-génital. — Le grand nerf abdomino-génital émane de la l,e paire lombaire; d’abord très profondément placé à l’intérieur du psoas, il atteint la face antérieure du carré des lombes à la hauteur du disque qui sépare la 2e de la 3e vertèbre lombaire. Il croise la face postérieure du rein dans son tiers inférieur, placé dans le tissu cellulaire parfois graisseux qui est compris entre le carré des lombes et le fascia rétro-rénal. Il se dégage du bord externe du rein, chemine pendant un court trajet sur la face antérieure du transverse qu’il perfore bientôt pour se porter entre ce muscle et le petit oblique, un peu au-dessus du milieu de la crête iliaque.il abandonne en ce moment un rameau qui traverse aussitôt le petit et le grand oblique, s’infléchit en bas, croise obliquement la crête iliaque et se distribue à la peau de la fesse ; c’est le rameau fessier ou branche cutanée fessière.

Le grand nerf abdomino-génital continue son trajet parallèle à la crête iliaque et, avant d’arriver à la hauteur de l’épine iliaque antérosupérieure, se divise en deux rameaux :

a) Rameau abdominal. Il rappelle par son trajet et sa distribution, la disposition des nerfs intercostaux.il se dirige, en effet, en avant et en dedans, d’abord entre le transverse et le petit oblique, puis entre les deux obliques et atteint le muscle grand droit de l’abdomen, dont il traverse la gaine fibreuse. Il fournit alors un filet perforant qui émerge le long du bord externe du muscle ; très diminué de volume, il croise transversalement la face postérieure du grand droit qu’il innerve, pour se terminer enfin par un deuxième filet perforant qui côtoie le bord interne du muscle et se ramifie à côté de la ligne blanche.

b) Hameau génital ou pubien. Cette branche traverse le petit oblique, ne tarde pas à recevoir tout ou partie du petit nerf abdomino-génital et s’engage dans le canal inguinal dont elle occupe la région antérosupérieure. Au niveau de l’orifice externe, elle se divise en filets terminaux pour les téguments du pubis, du scrotum ou des grandes lèvres et pour ceux de la partie interne de l’aine.

NERFS RACHIDIENS.

2° Petit nerf ab domino-génital. — Ce nerf, beaucoup moins volumineux que le précédent, se détache comme lui du 1er nerf lombaire ; il lui est parallèle et semble être son accessoire ; il offre, en effet, les mêmes rapports et la même distribution. Il se divise en deux rameaux :

Fig. 639. — Plexus lombaire (d’après Ilirschfeld).

1, grand sympathique abdominal et pelvien. — 2, 2', 12e paire dorsale. — 3, lre paire lombaire. — 4, 4', grand abdomino-génital. — 5, 5', petit abdomino-génital. — 6, 2' paire lombaire. — 7, 7'. génitocrural. — 8, 8', fémoro-cutané. — 9, 10, il, 3”, 4", 5” paires lombaires. — 12, tronc lombo-sacré. — 13, rameau perforant du grand abdomino-génital. — 14, sa branche abdominale. — 15, sa branche génitale. — 16, 17, 17', le tronc et les branches fessiers et fémorales du fémoro-cutané. — 18, branche génitale et 19, 19’, branche crurale du génito-crural. — 20, 20', nerf crural. — 21, 21', nerf obturateur.

a) Le rameau abdominal se termine ordinairement entre les deux obliques, auxquels il se distribue avant d’atteindre la gaine du grand droit de l’abdomen.

b) Le rameau génital se jette dans la branche correspondante du grand nerf abdomino-génital ou, s’il reste isolé, chemine à coté d’elle et présente le même trajet.

PLEXUS LOM PAIRE

3° Nerf fémoro-cutané. — Lo nerf fémoro-cutané, exclusivement sensitif, naît de la 2e paire lombaire, traverse le psoas, croise obliquement la face antérieure du carré des lombes et, bientôt après, la partie postérieure de la crête iliaque pour cheminer un peu au-dessous de celle-ci, sur le muscle iliaque, dans un dédoublement de sa gaine aponévrotique. Il passe sous l’arcade crurale et sort du bassin entre les deux épines iliaques antérieures. C’est là qu’on peut le découvrir par une incision verticale, passant immédiatement en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure et ouvrant l’aponévrose fémorale.

Il s’engage ensuite dans un canal que lui fournit l’aponévrose fémorale et se divise presque aussitôt en deux rameaux :

a) L’un, le rameau fessier, s’infléchit en dehors et en arrière, devient sous-cutané et se distribue aux téguments de la fesse et à la partie postérieure de la cuisse.

b) L’autre, rameau fémoral, souvent dédoublé, se ramifie en plusieurs filets secondaires qui innervent la peau de la face antéro-externe de la cuisse et qu’on peut suivre parfois jusqu’au genou.

4° Nerf g énito- crural. — Ce nerf se sépare comme le précédent du 2e nerf lombaire que tous les deux prolongent en dehors. Il traverse le psoas et s’en dégage non loin des insertions du muscle, et à la hauteur du disque qui sépare la 3(; de la 4e vertèbre lombaire. Il se place alors dans un dédoublement de la gaine du psoas, descend presque vertical en dedans de l’uretère et des vaisseaux spermatiques, croise bientôt la face postérieure de l’uretère et se divise en deux rameaux :

a) Le rameau génital se rend à l’orifice interne du canal inguinal, parcourt le canal au-dessous et en avant du cordon et s’anastomose dans son intérieur avec les filets qui s’y trouvent. Luis il fournit des rameaux musculaires au crémaster, sort par l’orifice externe et se distribue à la peau du scrotum ou des grandes lèvres.

b) Le rameau crural longe les vaisseaux iliaques externes, pénètre avec eux dans l’anneau crural, dont il occupe l’angle externe et, après avoir traversé le fascia cribriformis, se distribue aux téguments qui recouvrent le triangle de Scarpa.

IL Branches terminales. — Elles sont au nombre de trois: le nerf crural, le nerf obturateur et le nerf lombo-sacré.

1° Nerf crural. — Ce nerf, d’une volume considérable, est formé par trois racines; la moyenne est la plus importante, elle fait suite à la branche antérieure de la 3e paire ; la supérieure, qui est la plus grêle, tire son origine de la 2ft paire, et l’inférieure de la 4e paire. Ces trois racines se réunissent successivement et à angle aigu dans 1 intérieur ‘lu psoas. Dès que le tronc nerveux est constitué, il cesse d’être intramusculaire et, à la hauteur de l’aileron du sacrum, se loge dans la

NEUFS RACHIDIENS.

gouttière formée par la rencontre du psoas et de l’iliaque. Placé sous le

lascia iliaca, il suit cette gouttière, fournit des filets au muscle psoas et à l’iliaque et sort du bassin. Il est alors situé sous l’arcade de Fallope, en dehors de la bandelette iléo-pectinée, dépendance du lascia iliaca. Celle-ci le sépare de l’artère fémorale, à laquelle le nerf a envoyé un petit filet qui se détache plus haut de son trajet pelvien. Pour le découvrir à ce niveau, il faut faire une incision verticale commençant un peu en dehors du milieu de l’arcade crurale, ouvrir l’aponévrose fémorale qui forme ici la gaine du psoas et chercher le nerf au coté interne du psoas.

Enfin, à quelques centimètres au-dessous de l’arcade, le nerf crural se divise en un grand nombre de branches terminales. Elles sont au nombre de quatre et se placent sur deux plans: l’un antérieur comprend les nerfs musculocutanés, l’autre postérieur est formé du saphène interne en dedans et du nerf du quadriceps en dehors.

1) Nerf musculo-cutané externe. Ce nerf, assez volumineux, ne tarde pas à se diviser en plusieurs rameaux. Les rameaux musculaires naissent en haut

Fig. 640. — Nerf crural et Nerf obturateur (d’après Sappey).

I, nerf crural. — 2, 3, n. du psoas iliaque. — 4, n. musculo-cutané externe. — 5, 6, 7, n. musculo-cutané interne. — 8, rameau de l’artère fémorale. — 9, 10, 11, n. du quadriceps fémoral. — 12, n. saphène interne avec 13, sa branche rotulienne et, 14, sa branche jambière. — 15, nerf obturateur.— 16, rameau du moyen adducteur.

— 17, rameau du petit adducteur. — 18, rameau du droit interne. — 19, rameau du grand adducteur. — 20, tronc lombo-sacré.

— 21, 1" paire sacrée. — 22, sympathique abdorrrino-pelvien. — 23, nerf fémoro-' cutané.

et en dehors et se perdent dans le couturier après un trajet de longueur variable. Les rameaux cutanés sont au nombre de trois :

a) Rameau perforant cutané supérieur. Il se dirige en bas, perfore le couturier vers son tiers supérieur et fournit bientôt des filets divergents qui traversent l’aponévrose et se répandent à la peau de la partie moyenne et antérieure de la cuisse, en s’anastomosant

avec les ramifications du fémoro-cutané. b) Rameau perforant cutané inférieur. Il s’insinue sous le bord

PLEXUS LOMBAIRE

interne du couturier, qu'il traverse à son tour à la partie moyenne de la cuisse. Les filets terminaux, devenus sous-cutanés, se rendent en s'inclinant en dehors à la partie supéro-interne de la rotule; ils s’unissent du côté externe au perforant cutané supérieur et du côté interne à l’accessoire du saphène interne.

c) Hameau accessoire du saphène interne. — Il se divise, non loin de son origine, en deux filets :

a) L’un superficiel, rameau satellite de la veine saphène interne, se jette sur cette veine et la suit jusqu’à la face interne du genou où il s’anastomose avec le nerf saphène interne.

P) L’autre, profond, rameau satellite de l’artère fémorale, aborde cette artère et l’accompagne jusqu’au canal de limiter, d’où il émerge par un petit orifice, pour former avec quelques ramuscules du nerf obturateur un petit plexus situé sur la paroi antérieure du canal.

2) Nerf musculo -cutané interne. — On décrit sous ce nom un ensemble de filets musculaires pour le pectiné et le moyen adducteur et de filets cutanés pour la partie supéro-interne de la cuisse. Us sont tous transversalement placés et passent les uns en avant, les autres en arrière des vaisseaux fémoraux.

3) Nerf du quadriceps. — Il naît du crural tantôt sous forme de tronc unique, tantôt à l’état de branches isolées qui se subdivisent encore pour se distribuer aux différents chefs musculaires :

a) Les rameaux du droit antérieur s’insinuent sous la face profonde du muscle et se partagent en filets ascendants et descendants.

h) Les rameaux du vaste externe se portent en dehors sous le droit antérieur et se divisent aussi en filets ascendants et descendants.

c) Les rameaux du vaste interne se dirigent en bas et abordent le muscle à des hauteurs différentes. L’un deux envoie de fins ramuscules à l’articulation du genou.

d) Les rameaux du crural arrivent directement au muscle ou pour s’y rendre traversent le vaste interne ou le vaste externe.

4) Nerf saphène interne. — Ce nerf, exclusivement cutané, représente la plus longue branche du crural.

U est ainsi désigné à cause de ses rapports avec la veine saphène, interne, mais il ne mérite, à proprement parler, son nom qu’au genou et à la jambe où il est vraiment le satellite de la veine. En effet, dans tout son trajet fémoral il est à côté de l’artère fémorale et séparé de la veine saphène par la gaine des vaisseaux, le couturier, 1 aponévrose d’enveloppe de la cuisse.

Satellite de l’artère fémorale, il est d’abord situé en dehors d’elle et de sa gaine. Vers le tiers moyen de la cuisse, il s’engage dans la gaine vasculaire et se place en avant de l’artère qu’il accompagne, en conti-

NERFS RACHIDIENS.

n uant à décrire son trajet oblique en dedans. Aussi dans le canal de Hunier est-il à la fois antérieur et interne à l’artère fémorale. Il ne suit pas, comme l’artère, ce canal dans toute sa longueur; après un parcours de 4 à 5 centimètres, il perfore la paroi antérieure et se porte en bas et en arrière, en croisant obliquement la face profonde du couturier. Ce point d’émergence hors du canal de Hunier est intéressant, parce qu’il est utilisé comme repère dans la ligature de l’artère. Le nerf sort à 10 ou 12 centimètres au-dessus du tubercule du condyle interne, le plus souvent en compagnie de l’artère grande anastomotique, quelquefois seul et au-dessous d’elle. Passant enfin entre le couturier et le droit interne, il travers l’aponévrose au niveau du condyle interne et atteint la veine saphène interne dont il va devenir le nerf satellite.

Branche, s collatérales. — Elles sont au nombre de trois :

a) Le rameau cutané fémoral se détache du tronc d’origine à la partie moyenne de la cuisse; il est destiné à la région postéro-interne de la cuisse et du genou.

b) Le rameau cutané tibial, parallèle au précédent, naît et se termine plus bas; ses filets terminaux arrivent jusqu’à la face interne de la peau du mollet.

c) Le rameau articulaire se sépare du saphène interne aussitôt après sa sortie du canal de Hunter et se rend à la partie interne de l’articulation du genou.

Branches terminales. — Le nerf saphène interne se divise à la hauteur du condyle interne du fémur en deux branches terminales : l’une antérieure, l’autre postérieure.

a) Brancbe antérieure ou rotulienne. — Aussitôt après son origine cette branche se dirige en avant, en décrivant contre la face interne du genou une courbe qui regarde en haut et en avant. Dans ce trajet elle perfore le couturier, constituant ainsi un 3e perforant, et se ramifie en filets divergents destinés à la région interne de la rotule ainsi qu’à la région supéro-in terne de la jambe.

b) Branche jambière ou postérieure (fig. 644). — Plus volumineuse que la précédente, elle descend avec la veine saphène interne le long de la face postéro-interne du genou, puis de la face interne de la jambe. Elle est un peu plus profonde que la veine et située en arrière d’elle, mais sous-cutanée comme elle. Elle se divise en rameaux terminaux qui vont les uns à la peau de la malléole, les autres sur le bord interne du pied où ils s’anastomosent avec le musculo-cutané.

2° Nerf obturateur (fig. 640). — Comme le crural, le nerf obturateur prend naissance par trois racines : l’inférieure est le prolongement de la 4e branche antérieure, les deux autres sont supérieures et viennent de la 2e anse et de la 3e paire lombaires.

PLEXUS LOMBAIRE

Le nerf obturateur descend presque verticalement à l’intérieur du psoas et se dégage du bord in (ero- in terne du muscle, au niveau de l’articulation sacro-iliaque. Il pénètre alors dans le bassin en passant dans l’angle de bifurcation de l’artère iliaque primitive. Dès lors il incline un peu en avant son trajet descendant et suit la paroi latérale du bassin jusqu’au canal sous-pubien. Dans ce parcours il est en rapport, chez l’homme, avec l’uretère qui croise sa face interne, en avant de l'artère hypogastrique. Chez la femme, le nerf obturateur répond en outre à la face externe de l’ovaire, puis croise l’insertion pelvienne du ligament large et s’engage dans la gouttière sous-pubienne. L’artère et la veine obturatrices, distantes du nerf à la région postérieure du bassin, le rejoignent à angle aigu au moment où il va pénétrer dans la gouttière sous-pubienne. Aussi sur la paroi pelvienne le paquet vasculo-nerveux est ainsi disposé : le nerf est supérieùr, l'artère au milieu et la veine inférieure.

A la sortie du canal sous-pubien, le nerf se place entre le pectiné en avant et le muscle obturateur externe en arrière; il est en dehors des vaisseaux.

Branches. — Le nerf obturateur ne fournit aucun rameau pelvien.

Dans la gouttière sous-pubienne il émet une fine branche musculaire qui se dirige en dehors et se perd dans l’obturateur externe.

Au moment où il émerge, avec les vaisseaux, du canal sous-pubien il se divise en deux branches terminales : l'une superficielle, l’autre profonde.

a) Branche superficielle. — Elle continue le trajet du nerf entre le pectiné et l’obturateur externe, se place bientôt sur la face antérieure du petit adducteur et chemine ensuite entre le moyen et le petit adducteurs. A ce niveau elle se partage en plusieurs rameaux :

a) Le rameau du droit interne qui se porte à ce muscle en passant d’abord entre le moyen et le petit adducteur, puis entre le moyen et le grand.

P) Les rameaux du moyen et du petit adducteurs qui sont courts et se dirigent l’un en avant, l’autre en arrière vers les muscles auxquels ils sont destinés.

y) Le rameau cutané qui se détache de l’un des rameaux précédents et se distribue à la peau de la partie interne de la cuisse.

b) Branche profonde. — Elle se distingue de la branche superficielle par son trajet situé toujours en arrière du petit adducteur. Elle fournit quelques filets à l’articulation de la hanche et se divise à la face antérieure du grand adducteur en plusieurs rameaux, dont la plupart vont au muscle grand adducteur. L’un deux descend parfois jusqu au niveau du canal de Ilunter et s’anastomose sur la paroi an té-

lois

NEUFS RACHIDIENS.

rieure de celui-ci avec une ou plusieurs ramifications du saphène in terne.

hn résumé, le nerf obturateur fournit à h muscles : le droit interne, les trois adducteurs et l’obturateur externe.

d' Nerf lombo-sacré. — Ce gros nerf, qui est le 5e nerf lombaire, descend en arrière du nerf obturateur et se jette dans le plexus sacré. Nous le décrirons plus loin.

Résumé du plexus lombaire.

f Grand abdomino-génital

4 branches collatérales ) Petit abdomino-génital

! Femoro-cutane l Génito-crural.

If Musculo-cutané externe

Crural < Muscu^°’culané interne ) <ïuadriceps

V Saphène interne.

Obturateur Lombo-sacré.

PLEXUS SACRÉ

Préparation. — Branches collatérales. — Enlever la masse intestinale en conservant la partie inférieure du rectum et les organes pelviens; scier le bassin d’avant en arrière, un peu en dehors de la ligne médiane; récliner et Fixer les organes pelviens du côté opposé à celui que l’on veut disséquer; détacher avec soin le péritoine pariétal; sectionner le petit ligament sacro-sciatique et suivre les branches en allant de dedans en dehors. Pour faciliter la dissection, on peut plonger pendant quelques jours la pièce dans de l’eau acidulée; le trempage dans l’eau a l’avantage de vider les veines.

Branches terminales. — Coucher le cadavre sur le ventre; détacher le muscle grand fessier au niveau de ses insertions sacrées et le rejeter en dehors après avoir disséqué les Filets superFiciels du nerf cutané postérieur. La dissection des branches terminales n’offre guère de difficultés. Ménager le petit sciatique qui est superFiciel à la cuisse. De môme pour la jambe, préparer d’abord les nerfs souscutanés, en même temps que les veines superficielles.

Le plexus sacré est formé par la fusion des branches antérieures des premiers nerfs sacrés, auxquels se joignent en haut le tronc lombosacré et en bas une branche grêle du 5e nerf sacré.

A l’inverse du plexus lombaire, les branches constituantes du plexus sacré diminuent de volume de haut en bas, surtout à partir de la 3: sacrée.

Le tronc lombo-sacré est un volumineux cordon nerveux qui résulte de l’union de la 5e paire lombaire avec la branche descendante de la 4e. Il descend à peu près vertical, en arrière de l’artère et de la veine iliaques internes, sur l’aileron du sacrum où il détermine parfois une

PLEXUS SACRÉ

gouttière. Il se jette dans le 1er nerf sacré, au niveau de la partie supérieure de la grande échancrure sciatique ; dans l’angle ainsi formé passe l’artère fessière. Il constitue par là une grosse anastomose entre le plexus lombaire et le plexus sacré.

Le 5e nerf sacré apparaît au niveau de l’extrémité inférieure du canal sacré et se bifurque en deux rameaux : l’un est destiné au 4e nerf sacré, l’autre se jette dans le nerf coccygien sur la face antérieure du muscle ischio-coccvgien.

Envisagés individuellement, les nerfs sacrés, par une partie ou par la totalité de leurs fibres, convergent et se fusionnent en un gros tronc nerveux, le grand nerf sciatique, dont l’origine se trouve placée au bord inférieur du muscle pyramidal. Il en résulte que, dans son ensemble, le plexus sacré se présente sous la forme d’un triangle dont la base répond à la face antérieure du sacrum et dont le sommet est situé un peu au-dessus de l’épine sciatique.

Rapports. — Le plexus sacré est en rapport : en arrière avec le muscle pyramidal, en avant avec les vaisseaux hypogastriques dont il est séparé par une lame fibreuse. Ces vaisseaux le séparent à leur tour du péritoine pariétal et du rectum.

Rameaux communicants. — - Chacune des branches du plexus sacré envoie plusieurs blets anastomotiques, rameaux communicants, aux ganglions sacrés étagés sur la face antérieure du sacrum, en dedans de la base du plexus.

Le plexus sacré possède dix branches collatérales et une seule branche terminale, le grand nerf sciatique.