CHAPITRE II

Des opératious que l'on pratique sur le i;ou el la poitrine.

§1^^. Maladies du cou et des opérations quelles

nécessitent.

Les plaies du cou comme celles de toutes les antres parties du corps ont fixé l'attention des anciens et nécessité l'emploi de moyens curatifs plus ou moins ingénieux. Le torticolis, le goitre, les maladies du larynx et de la trachée artère, l'angine gangréùeuse et le croup surtout datent d'une époque plus récente. Vous vous rappelez que ces deux dernières maladies ont été signalées et mieux observées dans les dix-septième et dix-huitième siècles. Il serait donc superflu d'en retracer l'histoire, et nous pensons devoir nous restreindre à celle de la bronchotomie.

Le danger de la suffocation et d'autres accidens redoutables produits par la présence d'un corps étranger dans la trachée-artère durent suggérer die bonne heure l'idée d'ouvrir ce canal, afin de faire disparaître l'obstacle qui s'opposait à la respiration. Asclépiade de Bithynie paraît être le premier qui fit

heureusement la bronchotomie d'après un procédé dont on ne connaît point la description. Cette opération fut en butte à la critique d'Arétée surtout. Mais Antyllus fait très bien connaître les indications et la manière de l'exécuter , en recommandant de la pratiquer quand des corps étrangers, des affections du larynx , l'excessif gonflement des amygdales mettent obstacle à la respiration. Les Arabes , opérateurs timorés, n'ajoutent rien aux préceptes d'Antyllus, quoique quelques-uns d'eux constatent par l'observation et l'expérience que des plaies du cou avec ouverture de la trachée-artère guérissent parfaitement.

Après un intervalle d'environ quatorze siècles , pendant lequel la bronchotomie paraît être complètement oubliée, le Florentin A. Benivieni, excellent observateur, sauve la vie d'un malade, en i529, en ouvrant la trachée-artère , pour livrer passage à une collection purulente accumulée dans le conduit aérien. Fabrice d'Aquapendente donne le premier une description détaillée de la méthode qu'il faut suivre dans cette opération dont il fait de très grands éloges. J. Gasserius, son élève, en donne une description plus précise en y ajoutant la figure des instrumens qu'elle exige. Sanctorius , N. Habicot , M-A. Sévérin , R. Moreau , P. Dionis , apologistes de la bronchotomie, la décrivent aussi ainsi que les instrumens pour couper les tégumens en long et la trachée-artère transversalement.

Au commencement du dix-huitième siècle, G. Dé-

tharding propose le premier la bronchotomie pour rappeler les noyés à la vie, opération inutile an moins, qne Poiiteau conseille à tort. Enfin Desanlt est le premier qui pratique la laryngotomie chez un sujet dans le larynx duquel un corps étranger s'était introduit. Ce praticien célèbre propose en outre de pousser par le nez dans le larynx, une sonde de gomme élastique quand on n'est pas absolument convaincu de la nécessité de faire l'une ou l'autre des opérations précédentes dont les méthodes et procédés opératoires ont été fort simplifiés de nos jours.

§ //. Maladies des parois thoraciques et des opérations qu elles nécessitent.

Les mamelles destinées à la sécrétion du lait chez les femmes, sont exposées à des maladies nombreuses et variées. Les gerçures, les excroissances, les ulcères , les vices de conformation du mamelon ont fixé l'attention des premiers praticiens qui ont proposé des moyens curatifs divers ainsi que pour les contusions, l'engorgement laiteux, l'inflammation, les abcès, le squirrhe et le cancer des mamelles. L'amputation du sein, la plus importante et la plus anciennement connue des opérations faites sur cet organe, sera celle dont l'histoire va nous occuper.

Il parait qu'elle a été pratiquée dès les temps les plus reculés, quoique nous n'ayons que des notions

très vagues à ce sujet. Nous ignorons comment Démocède de Grotone s'y prit pour guérir l'ulcère d'Atossa, sans recourir à l'instrument tranchant; et la recommandation expresse d'Hippocrate de ne point toucher au cancer occulte confirme dans l'opinion que l'amputation du sein n'était pas usitée alors, l'incision des mamelles en suppuration recommandée par lui n'étant que celle employée contre tous les abcès. Celse est le premier qui indique clairement que les caustiques,le bistouri ou l'adustion peuvent être employés dans le début surtout du squirrhe et du cancer de la mamelle. Galien conseille plus positivement l'amputation: il indique comment on doit y préparer les malades et faire l'opération en cernant la tumeur cancéreuse avec l'instrument tranchant et favoriser l'écoulement du sang. Archigène d'Apamée établit une fort bonne distinction entre le cancer occulte et le cancer confirmé, considérant celui-ci comme incurable.

Léonidas d'Alexandrie prescrit d'amputer le sein cancéreux, dans tous les cas. Son procédé est aussi long que cruel. La malade étant étendue sur le dos, il fait sur le sein cancéreux une incision qu'il cautérise ensuite avec le fer rouge, puis ime seconde et plusieurs autres incisions qu'il cautérise de même dans l'espoir de détruire jusqu'aux moindres traces du cancer; mais si la tumeur est généralement endurcie et adhérente à la paroi thoracique , il recommande de s'en abstenir.

j;.es Arabes la conseillent lorsque la tumeur s'est

ulcérée et n'a point cédé aux médicamens internes. Avicenne établit une distinction bien tranchée entre l'opération du squirrhe et celle du cancer. J)ii reste, les chirurgiens arabes et autres qui se succédèrent pendant le trop long période du moyen âge, décrivent presque toujours de la même manière l'amputation excessivement douloureuse du sein ainsi que le dégraissement des mamelles tuméfiées de quel^ ques hommes, d'après la méthode de Paul d'Egine.

Au temps des alchimistes et de Paracelse surtout, l'arsenic est regardé comme un remède infaillible du cancer pour lequel on propose une foule de topiques et de remèdes intérieurs. J-C. Aranzi , P. Foreest assurent en avoir guéri plusieurs par le régime, les évacuans,les émolliens et les digestifs. Reste à savoir si ces praticiens n'ont pas pris des tumeurs d'un caractère très bénin pour des squirrhes. Malgré les nombreux remèdes proposés pour la cure du cancer et la poudre arsénicale de P. AUiot qui eut tant de vogue, et les prétendus bons effets des préparations saturnines, la chirurgie s'enhardit de plus en plus dans l'emploi de moyens énergiques contre cette cruelle maladie. J. de Hoorne passe tantôt à travers la mamelle qu'il veut extirper deux fils croisés avec lesquels il la soulève, ou bien il la lient d'une main , coupe la peau supérieurement et introduit dans l'incision le doigt qui lui sert pour détacher la glande du muscie pectoral, après quoi il coupe circulaireraent la peau et les graisses. Cette méthode cruelle

de passer avec une longue aiguille deux fils en croix

dans la mamelle à amputer fut trop long- temps mise en pratique.

Cepeudant , vers la fin du dix-septième siècle, on établit une distinction plus précise entre les cas qui indiquent l'opération et ceux qui doivent la repousser. P. Dionis, J-B. Verduc posent en principe qu'il faut extraire tous les engorgemens glanduleux, quelque petits qu'ils soient. Ils amputent aussi toute la mamelle après l'avoir traversée par deux fils en croix, tandis que des Allemands , des Hollandais et des Anglais soulèvent le sein cancéreux avec un bident ou une pince et l'amputent d'un seul trait de bas en haut. Un chirurgien de Berlin fait alors la première tentative d'une réunion immédiate par la suture après l'amputation d'un sein cancéreux. La malade mourut et cet insuccès fit renoncer à la réunion immédiate. L. Heister substitue l'amadou et la compression à la cautérisation pour arrêter l'hémorrhagie. Garengeot recommande de ménager la peau autant que possible, et il rejette la méthode de passer des fils dans le sein ou de le serrer avec les mors d'une pince. J-L. Petit recommande d'extirper soigneusement les glandes axillaires engorgées et au- - très qui environnent le sein cancéreux.

Toutefois, au milieu du dix-huitième siècle, l'amputation du sein compte encore de nombreux adversaires. Eller , A. Monro ne parlent que d'insuccès. Triller soutient que si le cancer a acquis une certaine ancienneté, il reparaît presque toujours après l'opération. La ciguë, dontStoerk a tant vanté l'adminis-

tration soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, ne répond pas à tout l'espoir que l'on en avait conçu, non plus que la belladone.

Tandis que les meilleurs chirurgiens d'Europe s'efforcent de démontrer combien il est avantageux de ne point différer l'amputation des cancers et des glandes squirrheuses , des médecins ne se lassent point de prodiguer des éloges pompeux à des remèdes plus doux qu'ils disent capables de guérir ce mal affreux. Des milliers d'observations, démontrant l'insuffisance de tous ces moyens, n'empêchent cependant pas l'opération du cancer de tomber dans quelque discrédit , celle-ci étant aussi suivie bien souvent d'un résultat funeste. Bell donne de bons préceptes sur l'extirpation du sein ; P, Camper s'efforce de déterminer le temps opportun pour pratiquer l'opération. Chopart et Desault surtout tracent de meilleures règles pour l'extirpation et l'amputation du sein. A-F. Loeffler , en pratiquant l'extirpation d'un squirrhe présumé, et n'ayant trouvé qu'une simple tumeur enkistée, soutient que les erreurs de cette nature doivent être fréquentes et que le seul signe capable de caractériser le cancer est son incurabilité absolue, opinion qui plus tard a compté bien des partisans en France.

D'après tant d'observations publiées dans des intentions opposées , on voit du moins que la plupart des cancers qui se développent chez des femmes vers l'époque de l'âge critique, sont incurables dans la très grande majorité des cas et que ceux qui ac-

quièrent un volume énorme ou qui surviennent chez des femmes fort âgées sont bien moins dangereux. Voilà ce qu'enseigne l'histoire en laissant à la médecine de nos jours le soin d'en bien faire connaître la nature et les circonstances dans lesquelles le cancer est ou n'est pas curable.

§ III. De l'Empjème.

Les plaies pénétrantes de la poitrine , produites par des instrumens piquans , tranchans et contondans , ont été l'objet des recherches des plus anciens praticiens qui attachaient beaucoup d'importance à les distinguer des plaies non pénétrantes. Ils ont fait connaître les signes propres à éclairer ce point de pathologie, et conseillé même pour y parvenir des expériences qui ne sont pas sans danger pour les malades. Les plaies pénétrantes de la poitrine, presque toujours compliquées delà lésion du poumon, du cœur ou de quelque gros vaisseau , sont suivies assez fréquemment d'épanchemens de sang, de pus ou d'eau. L'accumulation de l'un ou l'autre de ces liquides porte le nom d'empyème, et c'est aussi celui de l'opération dont nous allons indiquer l'origine et les modifications principales.

On dit que sa découverte est due au hasard. Un certain Phaléreus, atteint d'un ulcère du poumon déclaré incurable par tous les médecins et réduit au désespoir, cherchant à se faire tuer dans uncombatj

y trouve au contraire sa guérison, le ter ennemi lui ayant fait à la poitrine une ouYerture par laquelle s'écoula une vaste collection purulente. 11 est certain du moins que , dès les siècles les plus reculés, l'on ouvrait la poitrine quand il s'y était formé des collections de pus. Lesaphorismes d'Hippocrate ne permettent pas d'en douter. Ses successeurs semblent avoir préféré l'instrument tranchant au fer rouge, et ils employaient surtout la succussion pour constater l'accumulation d'un fluide dans la poitrine. Galien dit aussi qu'on employait un fer rouge pour en opérer l'évacuation.

Les disciples d'Hippocrate redoutaient tellement l'évacuation complète d'une collection aqueuse qu'ils perforaient une côte plutôt que d'inciser un espace intercostal afin de pouvoir boucher l'ouverture faite à l'os au moyen d'une tente , et de laisser couler un peu de liquide chaque jour jusqu'au treizième , époque à laquelle ils en faisaient l'évacuation complète.

Après Galien qui guérit si heureusement un enfant dont le sternum était carié et le péricarde détruit en partie par le pus , l'opération de l'empyème tombe en discrédit. Des Arabes la rejettent absolument comme étant toujours suivie de fistules interminables, et préfèrent la méthode de Paul d'Egine qui fait plusieurs escarres sur les parois thoraciques. A mesure que cette opération tombe dans l'oubli , la doctrine des plaies de poitrine fait des progrès. Roland de Parme conseille de trépaner le sternum quand le fer d'une lance s'y trouve fixé, et Guillaume

de Salicet veut que toute plaie de poitrine soit dilatée sur-le champ avec le rasoir pour donner une large issue au sang et au pus.

M. Cumanus semble borner l'emploi de l'opération aux plaies pénétrantes de la poitrine, cas dans lesquels il croit quelquefois nécessaire de procurer une issue au pus par une contre-ouverture. La renaissance de la chirurgie au seizième siècle suscite des partisans plus nombreux de l'empyème. Paré pratique l'opération avec le fer rouge ou l'instrument tranchant , ou bien il perfore l'une des côtes suivant les circonstances. Il a presque toujours l'attention de laisser couler le liquide peu à peu au moyen d'une canule ou d'une mèche, et il employait des injections détersives. Les praticiens d'alors diffèrent d'opinion sur le choix du lieu où l'opération doit être faite, et quelques-uns veulent que le liquide épanché soit évacué par la succion ou avec une pompe.

Fabrice de Hilden se plaint de la décadence de l'opération de l'empyème; F-V. de Covarruvias l'attribue en grande partie au peu déconsidération dont jouissaient alors les médecins qui n'osaient plus la proposer qu'à la dernière extrémité. A l'égard des plaies,de poitrine on cherchait àremplacer l'empyème par la situation donnée au blessé, par des injections détersives et l'attention de ne pas fermer la plaie surle-champ. G. Horst s'élève avec raison contre cette dangereuse pratique , et J. Guy raconte à ce sujet qu'une tente introduite dans les lèvres de la plaie se

perdit dans la poitrine et fut crachée long-temps après par le malade , à la suite d'une quinte de toux.

Les praticiens se déclarent de plus en plus en faveur de l'opération de l'erapyème , pour donner issue aux amas de sang , de pus ou d'eau. Les uns pensent que l'introduction de l'air dans la poitrine est sans danger : M-G. Purmann rappelle qu'on observe aux armées une multitude de plaies pénétrantes de la poitrine , qui guérissent malgré la pénétration de l'air atmosphérique. D'autres soutiennent une opinion contraire , et Th. Bartholin conseille de suivre immédiatement le bistouri avec l'extrémité du doigt, de manière à remplir toujours la plaie faite par l'instrument. J. Scultet recommande l'usage- des canules en or ou en argent, et des seringues à canon droit ou courbe, pour absorber le pus ou faire des injections dans la poitrine. Pour Fempyème , il fait à la peau , au-devant du sixième espace intercostal , un pli qu'il incise, après quoi il se conduit comme ses prédécesseurs , usant des tentes pendant onze jours, puis des canules.

On pratique l'empyème plus fréquemment. Corneille de Soolingue met la plus grande importance à ce que l'incision soit faite de manière que la plaie des tégumens ne corresponde pas à celle des muscles intercostaux, afin de prévenir l'introduction de l'air dans la poitrine. On préfère généralement le bistouri ou la lancette au fer rouge et autres caustiques. P. Dionis, J-B. Yerduc donnent aussi quel-

ques bons préceptes sur les plaies de poitrine et la manière de pratiquer l'empyème.

Au commencement du dix-huitième siècle, la faculté de Halle approuve la paracentèse de la poitrine, suivant les règles indiquées plus haut. Relativement à quelques contestations sur le lieu d'élection, J. Palfyn prescrit de faire l'incision entre la troisième et la quatrième fausses côtes en comptant de bas en haut , c'est-à-dire à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de Fangle inférieur du scapulum et à un travers de main de l'épine dorsale. Il fait un pli transversal à la peau dans l'endroit indiqué , et il le coupe de manière à avoir une plaie perpendiculaire à la hauteur du corps. Il conseille judicieusement ^ de ne pas opérer les deux côtés en même temps, ni de mettre à découvert les deux plaies de poitrine; et il juge la perforation du sternum utile pour guérir des épanchemens dans leraédiastin. Mauquest de la Motte nous apprend qu'il était de mode à cette époque de sucer toutes les plaies , spécialement celles de poitrine, et qu'il n'y avait presque pas de duels sans l'assistance d'un suceur de profession, pratique trop vantée et non dépourvue d'innocuité. La Motte eut le premier l'heureuse idée de rejeter les injections détersives trop généralement employées. L'empyème excite alors l'attention des plus célèbres praticiens d'Europe. Cette époque est vraiment brillante dans les fastes de l'art , par le concours de tant de généreux efforts pour soulager l'humanité souffrante.

S. Sharp recommande de ne pas pratiquer l'empyème dans les cas d'épanchement de sang; car l'opération favorise la continuation deThémorrhagie, ou, si le sang est coagulé, elle est au moins inutile.

Il la croit rarement favorable dans l'hydrothorax. S.Morand, P. Senac emploient préférablement le trois-quarts. Senac rapporte un cas de guérison d'hydropéricarde opérée avec le trois-quarts.

H. Ravaton, dans son traité des plaies d'armes à feu ; G. Heuermann , qui s'élève avec raison contre l'emploi des tentes et des injections; Gérard, Goulard, Lotteri, F. Quesnay, Bellocq, Bell, J-U. Bilguer appellent l'attention sur l'hémorrbagie causée par la lésion de l'artère intercostale et enseignent divers moyens d'y remédier; La Martinière, Chopart, Desault et une infinité de praticiens éclairés signalent des abus, tracent de meilleurs préceptes sur l'opération dont nous esquissons l'histoire, sur les plaies pénétrantes de la poitrine, les signes des épancheraens de sang , la trépanation du sternum , la possibilité d'ouvrir les vomiques pulmonaires, de pratiquer l'empyème dans les cas d'hydropéricarde et même dans l'emphysème, ainsi que dans les épanchemens qui proviennent d'une lésion du canal thoracique. Les savantes investigations et l'expérience d'un si grand nombre de praticiens célèbres suffiraient à elles seules pour mettre hors de doute les progrès de l'art de guérir et faire entrevoir ceux que lui imprimeront encore des hommes qui s'y livrent avec tant de zèle et de dévouement.