FISTULES

Définition. La fistule est un ulcère étroit, profond, sinueux, qui résulte ordinairement de l’ouverture d’une tumeur élevée sur un conduit obstrué quelconque ; elle peut être également le résultat de l’ouverture, de la dénudation de ce conduit. Elle est ordinairement entretenue par l’écoulement insolite d’un liquide ou d’un solide, dont l’issue naturelle, intervertie en partie ou en totalité, ne peut se rétablir entièrement qu’à l’aide d’une opération qui fait cesser en même temps l’état fistuleux.

A. Lacrimales. Causes. Le- rétrécissement , l’engorgement des points ou des conduits lacrimaux , du canal nazal , ou encore l’oblitération de ce canal à la suite de fréquentes inflammations qui ont épaissi la membrane muqueuse qui les tapisse , ou du développement de quelque tumeur comme un polype du sinus maxillaire, une exostose de l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur. La petite vérole , le scrophule,la syphilis, etc., font partie des causes générales de cette affection. Signes. D’abord tumeur au grand angle de l’œil , ou écoulement involontaire des larmes sur les joues , au bout d’un temps indéterminé, dessèchement de la narine du coté malade augmentant chaque jour- tumeur à l’angle interne de l’œil croissant journellement , présentant une fo rme circonscrite mais oblongue , de la mollesse , de l’indolence, un volume plus grand le matin que le soir, s’affaissant par la compression en même-temps qu’un fluide, mélangé de larmes et de mucosités sécrétées par la glande lacrimaie , celles de Méïbomius , et la membrane qui tapisse les voies lacrimales, sort par les points lacrimaux, et se répand

sur la joue, ou passe dans la narine. La tumeur parvenue à tm certain degré de volume, produit l’irritation et l’agglutination des bords libres des paupières, la gêne des mouvenicns de l’œil ; elle s’enflamme plus ou moins tôt , se rompt, et son ouverture donne sans cesse passage à un fluide purulent , et parfois aux larmes et à l’humeur de Méïbomîus simplement ; c’est là le véritable état fistuleux , qui , après un certain laps de temps peut se compliquer de la carie de l’os tinguis , des callosités des bords de l’ulcération , etc. Prognostîc. Cette maladie est peu grave , toujours longue à guérir et parfois incurable. Traitement. Il consiste à rétablir le cours des larmes. On parvient à ce but de deux manières : i°. en débouchant le canal • a°. en pratiquant aux larmes une route artificielle. Avant d’en venir à ces moyens, on doit bien s’assurer de l’état de la maladie et des causes qui l’ont déterminée , car on a des exemples de tumeurs lacrimales guéries par la nature , comme à l’époque de la puberté , aidée de moyens généraux , tels que les amers , les toniques , la propreté , l’exercice modéré et en plein air , etc. , surtout pour celles qui sont nées sous T influence du vice scrophuleux. L’arrachement d’un polype des fosses nazales a parfois fait cesser cet état de prédisposition à la fistule en très-peu de temps.

io. Manière de désobstruer , dilater ou de fortifier les 'voies lacrimales. a. Les anciens qui ne connaissaient point cette maladie , employèrent vainement la compression , l’excision , etc. b. Les modernes qui ont jeté le jour de la vérité sur elle, emploient divers procédés. i°. Celui de Louis , ou les fumigations émollientes, clétersives , etc. ; 1°. d* Anel. On introduit par le point lacrimal supérieur un stilet qui doit parcourir tout le trajet des voies lacrimales; on fait ensuite des injections par le point lacrimal inférieur avec une seringue qui porte le nom de l’auteur du procédé. Il n’est convenable que pour l’embarras muqueux du canal , le simple gonflement de la membrane , et le rétrécissement du point lacrimal. 3°. de Méjan , cpii forma du stilet dJ Anel , une aiguille à j’aide de laquelle il portait un fil de soie du point lacrimal supérieur dans les fosses nazales , où il attachait un séton qu’il remontait dans le canal nazal , et qu’il renouvelait chaque jour. Ce procédé est long , difficile à exécuter , et ce fil a bientôt usé le point lacrimal, produit une ophthalmie, etc. ; 4°. de Laforest , qui conseillait d’introduire dessoudes des fosses nazales dans le canal du même nom , et d’y injecter une fois par jour un fluide qui sortait par les points lacrimaux. Ce procédé d’une exécution presqu’insurmontable malgré les modifications qu’on y a apportées ,, est absolument

abandonné ; 5°. de Pouteau , qui incisait le sac lacrimaî derrière le tendon du muscle orbiculaire des paupières , passait un séton qu’il tirait chaque jour. Ce procédé cause une irritation qui l’a fait abandonner. 6°. de J.-L. Petit , qui consiste a inciser la partie antérieure du sac lacrimaî», au-dessous du tendon inférieur de Porbiculaire. Quand l’ouverture du sac est assez grande, on ne pratique point d’incision; on dilate, on aggrandit la fistule et on passe de suite son fil. M. le professeur Dupuytreh , suivant en cela Fôubert , fait une incision, passe une canule d’or ou d’argent , de la forme et du volume que peuvent le permettre la direction et l’étendue du canal nazal, réunit et la guérison a la plupart du temps , lieu en quelques jours. Nous avons vu opérer de cette manière, M. le professeur Richeiünd , qui se servit d’une canule de gomme élastique dont l’emploi eut un grand succès. Ce procédé qu’on a jugé le meilleur , et qui a subi différentes modifications , au nombre desquelles se trouve celle dont nous venons de par. 1er,1 se pratique actuellement ainsi qu’il suit : le malade assis dans un lieu très-clair , la tète appuyée sur la poitrine d’un aide qui la soutient en croisant et serrant ses mains sur le front, les paupières tenduespar la main d’un autre aide posée sur l’angle externe de l’orbite , l’opérateur se place du coté malade, tend la portion inférieure du muscle orbiculaire des paupières ou palpébral pour rendre son tendon plus saillant, avec le doigt indicateur de la main gauche , s’il opère l’œil droit ,1e pouce appuyant sur la partie antérieure et supérieure de la pommette et vice versa ; prend et tient comme une plume à écrire, un bistouri étroit , long et dont la pointe soit forte quoique trèsaiguë, la plonge au-dessous de la ligne blanchâtre qui indique la* présence du tendon , fait une incision de trois lignes environ dirigée un peu obliquement en dehors et en bas , relève la main en l’inclinant un peu en dehors , et par un léger mouvement de haut en bas , de dehors en dedans et d’avant arrière , il l’enfonce autant qu’il le juge convenable dans le canal nazal ; passe derrière son dos la sonde à panaris , retire le bistouri , force l’obstacle , pénètre dans les fosses nazales, ce qu’indiqueront et des goutelettes de sang sorties par la narine, et un chatouillement dans son intérieur , etc. , introduit à l’aide de cette sonde qui sert de conducteur, une canule d’argent on de plomb , d’un volume proportionné à la grandeur présumée du canal nazal, de la longueur de dix-huit lignes environ; il passe dedans un stilel élastique, fait avec un ressort de montre , dont l’extrémité inférieure est terminée par un bouton , tandis que la supérieure offre une feu e dans laquelle il passe un fil : le stilet déployé dans les fosses nazales présente à leur ouverture son bouton qu’il saisit ,

tire à lui pour faire passer le fil , sort la canule , attache ua séton à l’extrémité inférieure de ce fil , la retire de bas eu haut pour faire pénétrer le séton dans le canal nazal où il doit plus ou moins séjourner. Ce séton est composé de quelques brins de charpie, où Ton attache dans son milieu le bout du fil dont nous avons parlé , et un autre destiné à le retirer , qui pend et sort delà narine du côté malade. On peut, si le sujet est nerveux, l’opération difficile, etc. , mettre plusieurs jours d’intervalle entre l’emploi de chacun des moyens. On étanche le sang , on place un morceau de taffetas gommé sur l’incision , on fixe lâchement les bouts de fil au bonnet du malade , on prescrit les soins convenables après toutes les opérations , comme le repos , la diète , etc. On reste vingt-quatre ou trente-six heures avant de renouveler le séton , puis on le fait chaque jour en le grossissant graduellement. Au bout d’un temps plus ou moins long , on cesse l’usage de la mèche de charpie , on continue celui du fil , puis on le remplace par des fumigations toniques et résolutives , et des injections de meme nature, faites par le point lacrimal inférieur. La guérison est parfaite lorsque les larmes coulent librement dans les fosses nazales , que l’incision est dûment cicatrisée , et que tout revient à l’ordre naturel. On peut se servir d’une corde à boyau pour faire passer le fil* on fait moucher le malade pour la faire sortir , ou on va la chercher avec un airigne, ce qui est incommode, et douloureux.

9,°. Manière de pratiquer une route artificielle aux larmes. Paul dJEgine incisait le sac lacrimal , puis perçait les os unguis; Wolhouse et ceux qui l’ont suivi , employaient une canule d’argent ou d’or, des bougies pour dilater et conserver béante l’ouverture; iis cautérisaient meme quelquefois ; mais cela n’empêchait pas que cette ouverture ne se fermât. Hunier , pour prévenir cet inconvénient, faisait une perte de substance à l’os , ce qui est presque toujours suivi de graves accidens. Scarpa et les modernes percent l’os unguis mis à nu vers la partie la plus déclive du sac lacrimal, avec le cautère actuel, laissent béante l’ouverture des tégumens jusqu’à ce que , par le moyen des bougies , ou autre corps dilatant , ils soient certains d’avoir obtenu une route artificielle sûre , et qu’entretient sans cesse le passage des larmes ; c’est une vraie fistule lacrimale interne qui est fort sujette à s’oblitérer.

B. Salivaires. Causes. Une plaie, une incision quelconque, une rupture , etc. du conduit parotidien ou de Sténon dilaté outre mesure par un calcul salivaire. Signes . Tumeur dans la direction du conduit ; écoulement de la salive sur la joue du malade , par l’ouverture contre nature , au moment où il

mange , parle. Pénétration libre et facile d’nnstilet de la plaie antérieure dans la bouche.

Prognoslic. La nature guérit rarement ces sortes de difformités, et les moyens qu’emploie l’art sont difficiles et longs.

Traitement. On comprime la glande parotide aiiu de l'oblitérer , de l’atrophier , ou ie conduit, afin d’obtenir son oblitération , ou la plaie de sa paroi antérieure qui se guérit en meme temps que la peau, avec laquelle elle adhère plus ou moins fortement ; dans ce cas la sécrétion de la salive continue , et son trajet de la parotide dans la bouche n’est plus empêché. Lorsque le conduit est obstrué du côté de la bouche , on pratique fructueusement une route artificielle , eu faisant une ouverture aux parois des joues, selon la direction du conduit, eu passant un séton qu’on grossit graduellement du côté de la bouche , pour la dilater convenablement jusque près des lèvres extérieures de la fistule, que le fil qui soutient le séton , traverse seul. On panse simplement , et l’on cesse ce corps étranger et dilatant , quand on s’aperçoit que l’ouverture extérieure a de la propension à se fermer , et l’on soutient la nouvelle cicatrice par un bandage légèrement compressif ; ce moyen est difficile , délicat et peu sur.

G. Biliaires. Des douleurs profondes dans l’hypocondre droit, l’ictère ,1a constipation , la décoloration des matières fécales , etc., annoncent la rétention de la bile ; une petite tumeur au-dessous des fausses côtes du côté droit en donne la presque certitude. Eh bien ! les fistules biliaires succèdent à l’ouverture de cette tumeur , et ne peuvent guérir que lorsque le canal cholédoque est désobstrué , ce qu’on ne peut obtenir que par l’usage de purgagtifs violens.

D. Gastriques ou abdominales. Elles succèdent presque toujours à une adhérence des parois de F abdomen avec F estomac ou les intestins , produite soit par un coup , une chute y une pression habituelle , soit par la présence d’un corps étranger dans l’estomac, tel qu’un couteau, des épingles, elc.T comme M. le professeur Richerand en cite un exempta singulièrement remarquable dans sa physiologie. Nous plaçons ici les anus artificiels qu’on classe ordinairement dans un autre endroit, mais qui sont pourtant.de véritables fistules gastriques ou abdominales. La compression permanente et faite méthodiquement peut parvenir à oblitérer l’ouverturè artificielle. Ne pourrait-on pas parvenir à ce but en rafraîchissant ses bords et pratiquant la suture ? Tous les moyens sont parfois inutiles, car la fistule subsistant , le malade dépérit et meurt dans le marasme le plus affreux.

E. Stercorales. Ou peut placer encore ici les anus arîificiels , en même temps que les fistules à F anus proprement

dites qu’on divise en, i°. simples, lorsqu’il j a une ulcération fistulcuse entretenue par la dénudation du rectum resté in-* tact j 2°. composées , quand il existe plusieurs ouvertures fistuleuses ; 3°. stercorales , dès l’instant que l’intestin rectum est ouvert dans quelque point de son étendue , et que les excrémens sortent par les ouvertures accidentelles ; 4°* compliquées , si quelques maladies indépendantes de celle-ci , différentes d’elle par leur manière d’être, et les secours qu’elles réclament , sont manifestes , comme la phthisie pulmonaire , etc.

Signes. Cettedivision émise seulement dans la vue de faciliter l’étude de la maladie, rend son diagnostic plus facile : c’est ainsi que la vue seule et une attention particulière à ce qui se passe , suffisent pour reconnaître les fistules à l’anus ; cependant l’on peut s’aider de l’introduction d’un doigt dans l’anus tandis qu’on fait passer un stiiet boutonné par les ouvertures extérieures ; ceci est de rigueur pour s’assurer de la pénétration et de l’état de l’intestin affecté. Causes . Un dépôt à la marge de l’anus succédant soit à la crise d’une maladie , soit à un coup , une chute , etc. ; un corps étranger retenu dans le rectum comme une arrête de poisson, etc. ' la fistule peut être spontanée , alors elle n’est ordinairement que le symptôme d’une affection beaucoup plus grave, exemple , celle qui nait sous l’influence d’une phthisie pulmonaire. Les ulcères produits par la carie des os du bassin ne sont pas des fistules , comme on le verra à l’article carie.

Traitement . Dans le premier cas, on peut guérir au moyen de la compression , des injections détersives , irritantes , etc. Dans le second et les suivans, on est presque toujours forcé d’en venir à l’opération. Pour cela, on s’assure bien de l’état des parties , comme de l’étendue et de la direction dn sinus fistuleux, de la dénudation, du lieu delà crevasse de l’intestin , etc. , par conséquent s’il existe des callosités on les ramollit , ou mieux on les excise ; s’il y a un corps étranger apparent on l’extrait s’il peut l’être , et puis on choisit le mode d’opération. On passe une ligature , ou l’on incise. La ligature consiste dans l’introduction d’un fil de plomb dans l’intestin ; on le passe par l’ouverture extérieure , on le ramène par l’anus an moyen d’un doigt ou d’une pince à anneau introduits dans le rectum , on serre les deux extrémités en les tordant ensemble , et l’on divise ainsi graduellement toutes les parties contenues dans l’anse qu’on a formée. Ce procédé ne convient que pour les fistules dont le trajet est droit, seul et aboutissant directement à la crevasse du rectum. Dans d’autres cas, on serait forcé d’avoir recours a la canule, augorgeret à repoussoir , au trois-quarts de jDesault , pour

'perforer l’intestin , conduire le fil à travers la fistule, et le ramener afin d’en nouer les deux extrémités.

U incision qui est le meilleur, le plus prompt moyen, et qui convient dans tous les cas où on n’a point affaire à des êtres pusillanimes , consiste à placer le malade au bord de son lit , sur le côté affecté, la cuisse bien tendue , et celle du côté opposé fléchie , à soutenir les fesses écartées , introduire dans le rectum un gorgeret trempé dans de l’huile en tournant sa gouttière vers la fistule , à traverser celle-ci jusqu’à ce qu’on soit arrivé au gorgeret , avec une sonde cannelée libre à sa petite extrémité , à bien faire tenir tirée la peau du côté malade , puis à inciser au moyen d’un bistouri fort , long et i étroit qu’on fait filer sur la cannelure de la sonde , toutes les [ parties comprises entr’elle et le gorgeret ; cela fait , on les i retire ensemble sans qu’on ait cessé de les tenir en contact. Si la dénudation de l’intestin s’étend plus haut que la crevasse , ou divise toute œtte portion avec des ciseaux mousses introduits par la plaie ; on réunit , autant que faire se peut , tous les trajets fistuleuxà l’incision ; on excise les tumeurs hémorroïdales , etc., puis on panse en portant le doigt indicateur jusqu’au haut de la plaie , sur lequel on fait glisser une c mèche de charpie qu’on ne continue guère que troisou quatre jours , car ce temps passé , le dégorgement de la plaie s’opé-

!rant, on panse à plat. On soutient le tout avec quelques compresses longuettes et un bandage en T, On arrête l’hémor- | ragie qui peut survenir en portant aussi haut que possible a une grosse mèche de charpie retenue par un fil qui l’embrasse I dans son milieu ; on sépare les deux bouts de la mèche , on (Sj place entr’eux un gros bourdonnet qu’on lie fortement avec

Île fil dont nous avons parlé. Par là on exerce une compression permanente qu’on fait durer autant que l’on veut.

F. Urinaires. Ces fistules succèdent ordinairement à l’ou- >1 verture des dépôts urineuxaux bourses, au périnée, aux lom- 5* bes, etc. , résultats d’une crevasse de la vessie et plus souvent j de l’urètre. La ponction de la vessie par le rectum, le vagin,

Île périnée , une plaie de cet organe peuvent également dégénérer en fistules. Quelle que soit la cause de la maladie, on la :> reconnait aisément à l’issue de l’urine , à l’aspect de rouveru ture extérieure, etc. Traitement. La première indication conù siste à procurer une libre issue aux urines, en introduisant dans js la vessie une grosse sonde de gomme élastique dont les yeux 0! soient très-grands , et le pavillon toujours débouché. Quand f| l’urine passe entièrement par la sonde , on cherche à oblitévi rer la fistule, soit en irritant son trajet au moyen d’injec- ;ij tions actives , de trochisques escarotiques., de tentes de charijq pie , etc., soit en le rafraîchissant ayec un bistouri. Il convient

d’amolîir , scarifier , exciser les callosités et d’ouvrir les clapiers afin d’avoir une guérison prompte, et de débarrasser le malade de tout ce qui pourrait l’incommoder.