OPÉRATION DE LA HERNIE INGUINALE

P réparations préliminaires a V opération. i°* Choisir un endroit bien éclairé ; 2°. vider la vessie ; 3°. donner au malade une position qui mette la paroi abdominale dansun grand relâchement; 4°» bien choisir et placer ses aides; 5°. avoir prêtes et en bon état toutes les pièces d’appareil.

Appareil. i°. Un bistouri ordinaire ; 2°. un bistouri boutonné ; 3°. plusieurs sondes cannelées de grosseur et déformé différentes , à cannelure libre ou terminée en cul-de-sac ; 4°des pinces à disséquer, bien faites; 5°. des fils cirés de différentes longueur et grosseur ; 6°. des aiguilles de diverses formes ; 70, de la charpie en plumasseau et en mèche; 8°. des compresses carrées et longuettes avec une ou deux fénestrées ; un bandage inguinal ou une longue bande ; io°. des bougies; il», un rasoir, si les poils du malade n’ont pas été coupés; 12°. de l’eau tiède ; i3°. du cérat.

Manuel opératoire. Tout étant prêt pour l’opération, on place le malade couché horizontalement sur le bord droit de son lit, de quelque côté que soit la hernie. L’opérateur se trouve à sa partie externe ayant un aide en face de lui , et d’autres aux pieds et à la tête du lit pour contenir le patient. Il commence par pincer fortement la peau qui couvre la tumeur herniaire , pour former avec elle un pli transversal à ca direction , qui sera oblique de haut en bas , et de dedans en dehors ; il existe encore d’autres manières d’inciser les tégurnens. Il cède l’extrémité interne de ce pli , s’il opère du côté inguinal droit , et son extrémité externe s’il opère sur le gauche, à l’aide qui est en face de lui ; prend le bistouri

Î ordinaire de la main droite qui est libre , et le fend dans son milieu jusqu’à sa base, puis agrandit l’incision en pinçant, et soulevant de communion dvec le même aide l’un et l’autre de ses bords. Cette incision extérieure se fait toujours sur la partie moyenne de la tumeur , afin d’éviter les artères sperc matiques ou le cordon lui-même. Il prolonge plus ou moins

! cette incision suivant la grosseur et la forme de la tumeur 7 mais il la dirige toujours dans le sens de l’ouverture inguin nale vers son extrémité supérieure , et en descendant selon 4 celui de la hernie. Il a soin d’éviter la lésion de certaines parties comme le cordon des vaisseaux spermatiques , la tunique vaginale, etc. , et de lier immédiatement les vaisseaux il h mesure qu’il en opère la section. Il procède de suite à 1 l’ouverture du sac herniaire qui 11e s’opère que lame par lamé

avec la plus grande pre'caution pour éviter la lésion des parties herniées. On trouve quatre enveloppes et une expension fine et transparente due au prolongement de l’aponé* vrose , fa s cia-lata qui couvre le crémaster. i°. La peau; 2°. le muscle crémaster ; 3°. le tissu cellulaire intermédiaire ; 4°* le sac formé par un prolongement du péritoine. Chez la femme il y a une enveloppe de moins par l’absence du crémaster , et dans quelques cas point de sac , comme lorsque la hernie est le résultat d’une forte contusion, quand le malade a été opéré , quand par suite de l’inflammation , le péritoine adhère fortement à l’intestin. On reconnaît qu’on a pénétré jusqu’à elles , parfois a l’écoulement d’une certaine quantité de sérosité, et toujours à l’aspect lisse , et au réseau vasculaire de la surface intestinale. Si c’était l’épiploon , on aurait plus de difficulté pour reconnaître la pénétration, mais moins de danger si on l’intéressait. On introduit une sonde ordinaire entre la poche herniaire et le sac de bas en haut , et l’on fend ce dernier avec un bistouri ou des ciseaux portés sur la cannelure de la sonde. C’est alors qu’on voit l’état des parties herniées. Si elles sont saines, on procède au débridement nécessaire afin de pouvoir , dans tous les cas , les faire rentrer sans de trop grands efforts.

Pour débrider , on introduit une sonde cannelée ou mieux le doigt indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de l’incision , puis le bistouri boutonné , de manière à ce qu’il ne se trouve aucune partie entre lui , le collet du sac et l’aponévrose du pilier qu’on doit diviser en agissant de bas en haut et de dehors en dedans , dans la direction qu’on juge convenable. Scarpa veut qu’on incise l’anneau et le col du sac herniaire parallèlement à la ligne blanche , et de manière à ce que l’incision fasse un angle droit avec la branche horizontale du pubis. M. Marjolin dit qu’on doit diviser le pilier supérieur au-dessus du milieu de sa longueur , pour éviter la lésion de l’artère épigastrique. On incise , dans presque tous les cas , le pilier externe de l’anneau pour éviter la lésion de l’artère épigastrique qui est située à la partie postérieure, derrière le pilier interne, excepté dans celui fort rare où la tumeur est directe , où en se déplaçant, les parties ont glissé derrière le cordon qui se trouve à leur partie antérieure : car alors , cette meme artère est en dehors derrière le pilier externe. Il faut donc inciser l’interne. Un petit bruit se fait entendre au moment où le débridement s’opère. On doit proportionner son incision au volume des parties herniées , la faire plus grande que petite , sans perdre de vue les inconvéniens qui suivent les grandes incisions des parois abdominales. Oa tire au dehors une portion des parties situées au-

dessus de l’étranglement afin d’examiner leur état , et de procéder à leur réduction , suivant c^u’on le juge convenable. Leur volume est-il trop considérable ? ou en fait rentrer le plus qu’on peut, on couvre le reste avec des topiques émoiliens , et l’on tente leur rentrée graduelle , qu’on obtient au bout d’un temps indéterminé. S’il n’y a qu’une portion d’é piploon , on la retranche après avoir fait une ligature audessus pour empêcher toute hémorragie et retenir le bout divisé au niveau de l’anneau où il doit former tampon , et s’opposer à la formation d’une hernie subséquente. Existe-t-il des adhérences delà tumeur avec son sac, ou même des parties entr’elies ? on les fait aisément cesser au moyen des doigts ,

; ou d’un corps étranger introduits et poussés entr’elles. Autrement on la soutient au dehors , et on ne la fait rentrer qu’au bout d’un certain temps , petit à petit et avec précau- : lion. Si une portion d’intestin est oblitérée ou gangrenée , i on retranche ce qui est malade , et l’on pratique un anus artificiel, comme Littré le faisait en retenant chaque bout d’in- : testin au niveau de l’incision, par le moyen d’une anse de fil

(passée dans le mésentère, jusqu’à ce qu’il eût découvert le supérieur; alors il poussait dans le ventre l’inférieur. Ou bien l’on i tente de rétablir la continuité du canal en introduisant, comme Rhamdor , le bout supérieur de l’intestin dans l’inférieur , après les avoir débarrassés du mésentère dans deux pouces d’étendue environ , lié les vaisseaux ouverts, et fait quelques

I points de suture ; ou, selon les anciehs, en introduisant dans les deux bouts d’intestin, une carte vernissée et roulée en forme de tube, un morceau de trachée de veau , pour soutenir les parties divisées, mettre en contact les bouts : on fait quelques points de suture , et l’on retient le tout au niveau de Fous verture extérieure, dans la vue d’être à portée de combattre ): aisément les accidens qui 11e manquent pas de survenir , car ce moyen ne compte presque point de succès. Si l’intestin pincé n’offre de gangrène que dans ce point , on le fend et on passe une anse de fil dans le mésentère pour retenir son ouverture au niveau de la «plaie , comme le pratiquait La- \ peyronie. Par ce moyen , les matières qui coulaient d’abord i au dehors , passent petit à petit dans le bout inférieur de Wf l’intestin , à mesure que le sac s’enfonce avec les bouts de cet :] intestin , que l’ouverture se resserre , se rétrécit ; elle dispali rait bientôt entièrement par une légère compression.

Tous les procédés dont nous venons de parler n’ont souü vent pour résultat que de longues souffrances et une mort u cruelle. Cette connaissance a porté Richeter , à dire que tou- 3 tes ces méthodes sont superflues et plus propres à déranger i la nature dans son travail que de Fy aider; opinion partagée.

par M. Sccirpa , et tous les modernes. Voici ce que pense ce dernier auteur : dans t©us les cas de hernie avec gangrène, quelque s®it l’étendue de la mortification, la partie supérieure du sac herniaire embrasse toujours les deux bouts d’intestin placés parallèlement ou obliquement ; i’ inflammation qui a lieu fait contracter des adhérences , et , comme cette portion de sac se retire peu à peu dans le ventre, elle y entraîne les orifices de l'intestin qu’elle tient embrassés. Leur partie extérieure qui correspond à la plaie des tégumens, se resserre graduellement, et finit par se fermer si les matières fécales peuvent prendre leur cours habituel. Dans ce cas le prolongement du péritoine qui constituait la partie supérieure du sac , s’étend , forme un cône , dont 1a. base embrasse les deux orifices de l’intestin , et le sommet correspond à la plaie des tégumens. Malgré une disposition naturelle aussi favorable , il est des circonstances où les anus ne peuvent guérir : c’est quand la portion de la circonférence des bouts d’intestin par ou ils se touchent , s’avance en promontoire ou en forme <Y éperon , et s’oppose à ce que les matières qui arrivent de l’orifice supérieur dansla base du cône péritonéal, se dirigent vers l’orifice inférieur. M. le professeur Dupuytren , qui parait avoir bien étudié la théorie du professeur de Pavie , vient de faire des tentatives heureuses. Pour obvier à cet inconvénient, il détruit petit à petit ce promontoire au moyen d’un mors avec quoi il l’embrasse et le serre graduellement pour le faire tomber en mortification. Cela fait, la nature opère le reste, et le malade guérit presque sans soins que ceux indispensables durant la constriction opérée par le mors. Le tube intestinal devient-il trop étroit dans ce point ? les matières s’y amassent-elles ? de la tension, de l’inflammation, etc. , Se manifestent-elles ? on en est quitte pour ouvrir la tumeur , donner un libre cours aux matières en rétablissant l’anus artificiel. Lorsqu’un corps étranger est arreté dans la portion d’intestin herniée , il convient de la fendre pour lui donner issue , et de se conduire après comme nous venons de l’indiquer. Quand on fait rentrer les parties , on se conduit comme pour le taxis , après avoir eu l’attention de graisser ses doigts et les parties déplacées. Tout étant rentré, on introduit un doigt indicateur dans l’abdomen pour explorer le contour de l’anneau , et.voir s’il n’existe pas des brides on adhérences internes, qu’on ferait cesser avec ce meme doigt ou des ciseaux glissés sur sa face palmaire. On panse en plaçant une mèche dans l’incision , ou en la couvrant d’une compresse fénestrée sur laquelle on place des bourdonnets de charpie, quelques compresses longuettes qu’on soutient par le bandage inguinal simple ? celui en T ou tout autre. Il est bon d’ad-

ministrer parfois quelques légers lavemens purgatifs , de donner quelques minoratifs , d’appliquer quelques topiques émolliens sur le ventre , de prescrire une potion fortement camphrée ; le bouillon de veau , de poulet , etc. ; de recommander au malade de garder la position horizontale autant qu’il pourra , et de faire usage d’un brader immédiatement après la guérison.

Adhérences. Elles ont lieu entre le collet du sac et la circonférence de l’anneau , entre ce premier et l’intestin , entre le corps du sac et l’intestin , entre le sommet du sac et le testicule , entre les parties déplacées elles - memes comme l’épiploon avec l’intestin , ou l’un d’eux isolément ou tous ensemble avec le sac. Conduite à suivre dans les cas d'adhérences. On ne peut pas toujours les reconnaître a priori ; elles n’exigent souvent cl’autre traitement que le préservatif ; elles causent quelquefois des accidens qui forcent à recourir à l’opération , à des procédés opératoires fort variables, et que nous allons passer en revue, i» .Adhérences coënneuses .

Si elles existent dans toute l’étendue du col du sac et de l’intestin déplacé , elles sont difficiles à reconnaître : on tâche de les séparer, sans quoi on débride comme fit Arnaud , d’abord l’anneau ; on sépare les parties avec une spatule de dedans en dehors, puis on réduit. Si l’on ne réussit pas , on fend l’intestin près autant que possible de l’anneau ainsi que le sac, et l’on débride ensuite sur eux trois, comme firent Scarpa et Mobrenheim. 2°. Adhérences filamenteuses . Si elles sont profondes comme celles qu’observa Arnaud sur un cadavre, il faut faire comme M. Dupuytren , accrocher la bride avec.- , le doigt , l’amener au dehors en la déchirant , puis réduire avec précaution et faire des fomentations. Les adhérences de l’épiploon avec le péritoine peuvent être intérieures et former* des brides qui , lorsqu’on aN réduit , causent l’étranglement e't la mort au bout d’un temps plus ou moins long, telles que Lapeyronie , Guillaume , Arnaud , Boudon , etc. , en citent des exemples. Il faut faire ressortir la hernie si l’on peut, et rompre la bride comme le fit Figue rie , pour un cas différent. 3°. Adhérences celluleuses. Elles sont plus fréquentes dans les hernies ombilicales que dans les autres; on les détruit si l’on peut le faire sans danger , â moins qu’elles soient une cause d’étranglement; car alors leur destruction devient obligatoire. Ou laisse les parties au dehors, et l’inflammation, puis la suppuration qui s’en emparent les ont bientôt fait rentrer en partie ou en totalité. Toutefois , ces adhérences ont lieu entre les parties déplacées, ou entr’elles et le sac herniaire. L’intestin doit être réduit, à moins qu’il n’ait une disposition telle que les matières fécales ne puissent circuler li-

îbrement. L’épiploon durci doit être retranché ou maintenu* à l’ouverture de l’anneau. Il doit êtrefendu comme le sac herniaire s’il enveloppe et étrangle l’intestin qu’on réduit s’il est sain. Si l’adhérence entre l’épiploon est peu étendue , ou peut les réduire à la fois ; si le contraire a lieu , il faut les la isser au dehors crainte de l’étranglement intérieur. L’épiploon adhère-t-il avec le sac , l’intestin étant libre ? il convient de réduire celui-ci , et de laisser les autres in statu cjuo. L’adhérence de l’épiploon a-t-elle lieu avec le fond du sac ? on la fait cesser et on réduit. Est-elle intime avec le collet du sac ? on débride sur l’un et l’autre en observant d’inciser dans l’intervalle des deux troncs artériels. S’il y a un petit espace , on en profite pour introduire son bistouri , et débrider sur le sac seulement. Si l’adhérence est intime partout , il faut ouvrir le corps du sac et l’épiploon , les fendre tous deux pour débrider , réduire la portion intestinale s’il y en a de déplacée , couper l’épiploon quand il est altéré auprès de l’anneau, et laisser subsister son adhérence avec le sac herniaire; sans quoi l’on débride et l’on laisse les parties au dehors. Les adhérences du testicule avec un intestin ou l’épiploon chez le fœtus , comme l’ont observé PVrisberg , Me ri , etc. , veulent qu’on réduise les parties ensemble ou qu’on les sépare en fendant le scrotum comme Smucker et Théclen le firent sur Zimmermann. Adhérences comme moyen de guérison. On rencontre cet effet qu’on doit toujours favoriser, i°. dans l’usage du brayer. Au bout d’un certain temps le sac se rétrécit et s’oblitère petit à petit , comme on en trouve des exemples dans Ledran 7 Arnaud , Monro , Saviard , etc. ; alors le péritoine forme une espèce de bouchon à l’anneau. Voyez J.-L. Petit , Arnaud , etc. ; 2°. dans les anus artificiels guéris.

Les maladies qui peuvent coïncider avec la hernie inguinale , sont : i°. le sarcocèle; 2°. le cirsocèle; 3°. le varicocèle; 4°* des bubons; 5°. une hydropisie du sac herniaire comme l’a vu Siébold. Elle peut provenir de l’ascite , dépendre purement du sac. La poche contient plus ou moins de liquide. On ne la reconnaît ordinairement qu’au moment de l’opération; il serait presqu’inutile de pratiquer la ponction. f)°. 1/ hydropisie enkistée du cordon spermatique , observée par Aussandon- on ne la reconnaît qu’après la réduction delà hernie; elle est plus ou moins basse, demande à être emportée a*u moyen d’une pince à disséquer et d’un bistouri, par une incision sur l’endroit.

Variétés de la hernie inguinale. On compte deux variétés qui sont : i°. Les inguinales à travers des énaillemens de Panneau ? ou dés fibres du muscle oblique externe . Dans ces

cas la tumeur est ordinairement petite , globuleuse et dure, nyacquicrt un gros volume que très-lentement. Elle peut exister avec l’autre , alors on dit qu’elles sont doubles. 1°: Les inguinales congéruales .

Lorsque , au moment de la naissance ou plus tard, le testicule descend du ventre dans le scrotum, la poche péritonéale qui le contient , et doit bientôt former la tunique vaginale, laisse une libre communication de sa partie interne avec le ventre , il peut se faire qu’au moindre effort les intestins s’engagent dans ce canal , et se portent dans le scrotum. C’est là ce qu’on nomme hernie inguinale congé niale. On réduit promptement, on exerce sur l’anneau une compression assez forte et assez prolongée pour oblitérer la voie de communication entre le ventre et le scrotum. S’il survient des complications ou des accideus , on se conduit comme il a été dit plus haut , eu observant d’apporter la plus grande attention dans les opérations qu’on est forcé de pratiquer , afin de ne pas intéresser le testicule ou le cordon. On peut en dire autant par rapport au canal de Nuck , chez la femme , qui accompagne le ligament rond.

2°. Hernies crurales. Elles sont aussi fréquentes chez les femmes que les inguinales chez les hommes r on en trouve la raison dans la conformation des parties, surtout celle du bassin. Les viscères abdominaux suivent ordinairement en se déplaçant , le muscle iliaque qui est incliné en avant de haut en bas , et se glissent entre le corps du pubis et les vaisseaux et nerfs cruraux , rarement entr’eux et l’épine antérieure et supérieure de l’os des lies , et plus rarement encore ils font effort pour traverser l’aponévrose qui s’attache à l’arcade crurale. La tumeur est en dehors, en dedans des vaisseaux et nerfs cruraux, ou devant eux. Elle est globuleuse , ne peut acquérir un volume considérable à cause de l’aponévrose fascia-lata qui oppose une forte résistance à son développement. On ne peut guère la prendre pour un bubon , un dépôt par congestion , etc. , quand on a un peu de pratique et qu'on fait attention aux caractères de chacune de ces affections. Sa réduction est plus difficile que celle de la hernie inguinale; les efforts doivent etre dirigés de dehors en dedans et un peu de bas en haut, et varier suiyant l’espèce de déplacement. On éprouve aussi plus de peine pour la maintenir réduite. Si l’on est contraint d’opérer , on doit le faire autant que possible perpendiculairement à la direction de l’arcade ; débrider sur le pilier interne de l’anneau inguinal lorsque la tumeur est en dedans, et sur la partie externe de l’arcade , si la tumeur est en dehors ? car les vaisseaux et nerfs

sont toujours cfu coté opposé. On observe, comme dans toutes les opérations , les précautions nécessaires pour ne rien intéresser d’essentiel,

3°. Ombilicales ou clés environs de V ombilic . Elles ne surviennent guère que chez les enfans , rarement chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses , plus rarement encore chez les jeunes gens , les adultes et les vieillards. Elles sont arrondies dès leur commencement , puis deviennent globuleuses , offrent quelquefois pour base un pédoncule et prennent des formes variées en grossissant et vieillissant. Elles présentent un sac très-mince et sont ordinairement formées par le jéjunum, l’arc du colon, etc. Leur réduction est facile, et l’on sent aisément après la rentrée des parties, le contour de l’anneau plus ou moins dilaté. Rarement l’étranglement a lieu , et on en sent la raison. On réduit par le taxis, on recourt à l’opération, s’il est nécessaire, en ayant l’attention d’inciser en haut et à gauche afin de prévenir les récidives et d’éviter la veine ombilicale qui, quelquefois n’est pas entièrement oblitérée ; on panse simplement* et, après la cicatrisation, on assujettit le. malade à porter un brayer à ressorts élastiques et dont la pelote est transversalement ovale selon le diamètre de l’anneau ombilical. Dans le cas où la tumeur seroit très-volumineuse, peut-être seroit-ii bien de faire une ouverture au-dessus de Fanneau , à gauche , à la méthode de Pigray , et de retirer de dedans en dehors les intestins avec le bout d’un doigt introduit dans l’incision * de débrider ensuite sur le sac et le bord de Fanneau à gauche et en haut. On peut en dire autant dans le cas où il existe des adhérences avec un étranglement. Cas excessivement rares heureusement.

4°« De la ligne blanche. Elles sont plus fréquentes audessous qu’au-cleSsus de l’ombilic, soit à cause de l’intervalle aponévrotiqne qui est plu* considérable , soit à cause du poids des viscères qui fait continuellement effort de ce côté, soit encore parce que le tissu aponévrotique est moins dense , moins serré qu’en haut La tumeur herniaire parait a la partie moyenne de l’abdomen ; elle est oblongue , nfolle , compressible , plus ou moins volumineuse , non sujette à l’étranglement et peu à l’engouement, incurable quand elle est volumineuse et ancienne, ne réclamant pas d’autres moyens curatifs qu’une ceinture à peu près semblable à celle pour la hernie ombilicale , surmontée d’une pelote convenablement configurée.

5°. Eventrations. On donne ce nom plutôt à une plaie considérable de l’abdomen avec issue d’un ou plusieurs viscères, qu’à un relâchement des parois de cette cavité, ce

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qui constitue une véritable hernie de la ligne blanche. L’agent qui a déterminé une éventration a pu agir en long nu en travers , a pu léser ou laisser intacts les viscères , etc. , ce qui fait varier le mode de traitement qui est celui des plaies en général. Le malade doit s’assujettir a porter toute sa vie une ceinture élastique. C’est à tort qu’on a donné le nom de hernies de V estomac, de l’arc du colon , etc. , au déplacement de ces viscères , qui rentre dans le domaine des éventrations, ou des hernies de la ligne blanche , et doit être traité comme elles.

6°. Du trou ovalaire. Elles sont heureusement fort rares. Des circonvolutions de l’iléon descendant dans le petit bassin* peuvent s’insinuer dans la gouttière de la partie supérieure de la fosse obturatrice , suivre les vaisseaux et les nerfs obturateurs, et sortir avec eux à la partie supérieure interne de la cuisse. La tumeur doit être peu volumineuse parce qu’une petite portion d’intestin se déplace, et à cause de la résistance qu’opposent les parties.

7°. De V échancrure ischîatique* Les petits intestins peuvent sortir par cette échancrure. On conçoit la possibilité de les faire rentrer , de les maintenir en place au moyen d’un bandage convenable. Dans le cas de hernie du trou ovalaire, on pourrait opérer s’il survenait des accidens , et non dans celui-ci.

8°. Du périnée. Les intestins qui se déplacent , poussent en bas le muscle releveur de l’anus dont les fibres s’éraillent quelquefois, et forment une petite tumeur dans cet endroit. On n’a guère à craindre d’étranglement * et l’on peut aisément s’opposer au développement ultérieur de la tumeur par une légère compression. Souvent on ne reconnaît cet état que dans l’opération de la taille , ce qui demande de grands ménagemeris de la part de l’opérateur.

9°. Du vagin. Causes. Le peu d’épaisseur de ses parois, et leur détention fréquente par de nombreux accouchemens , etc. Endroits où les hernies s’effectuent. Dans la partie supérieure et rarement sur les côtés. Signes. Tumeur d’abord pëtitè, grossissant par des efforts subséquens, remplissant bientôt l’intérieur du vagin , le distendant et paraissant parfois à la vulve ; puis tous les signes communs aux hernies. Traitement. On réduit en plaçant la malade dans une position convenable , et l’on maintient- les parties en place au moyen d’un pessaire fait avec de l’éponge préparée : on prescrit le repos, etc. Nous passons sous silence la description des hernies selon le déplacement deâ viscères, ce qui nous conduirait trop loin; nous nous con tentons de dire ici qu’ils peuvent presque tous se dé-

placer, mais avec une facilité différente. Exemple: le foie retenu fortement ne peut que s’engager en partie dans la plaie qu’on nomme éventration , tandis que les intestins peuvent presque tous à la fois se déplacer dans ce cas : nous en disons autant de îa vessie , de la matrice , de la rate etc.

io°. Lombaires . Ces sortes de hernies sont fort rares; cependant on en a des exemples qui suffisent pour qu’on les désigne. A la suite d’un effort , une tumeur se montre Vers la région lombaire, au-dessus de la crête de l’os de» îles, dans l’endroit où, chez certains individus , on rencontre un petit espace triangulaire formé par le muscle grand dorsal ou lumho-huméral , qui, se portant un peu postérieurement, ne recouvre pas parfaitement le grand oblique , ou costo - abdominal , ce qui est cause que cet endroit offre un point plus faible que dans l’état naturel» Observations de J.-L. Petit et de M. Cartier de Lvon. ,

1 1°. Du diaphragme . Elles ont lieu ou par les ouvertures naturelles ou par des éraillemens des fibres de ce muscle ^ sont formées ou par les intestins , ou par l’estomac , etc. Yo y. ce que nous avons dit à l’article rupture.