DES CALCULS BILIAIRES

7" les -ealculs peuvent faire saillie à travers la paroi abdominale, et sortir par cette voie (J. L. Petit).

Diagnostic. On peut confondre la colique hépatique avec : 1° les abcès du foie ; 2° l'inflammation de la vésicule ; 3° les kystes, acéphalocystes; 4°rinflammation du foie, la duodénite; 5" la péritonite ; 6° l'iléus ; 7° une névralgie du plexus hépatique.

1° Abcès. On a souvent ouvert la :^'ésicule du fiel, parce que sa forme arrondie, sa proximité des parois du ventre, la tumeur extérieure plus ou moins molle, simulent assez bien un abcès du foie. Petit , le fils , qui avait commis cette erreur, publia un excellent mémoire sur ce sujet ( Acacl. de Chirurg. ) . La tumeur de la vésicule se forme vite , l'abcès lentement. Dans le premier cas, le malade présente des accès de colique hépatique avec récidives ; des calculs ont été rendus par les selles ; quelquefois , on ne trouve que de tous petits fragments pulvérulents, et il faut laver avec grand soin les matières rendues pour découvrir au fond du vase cette gravelle biliaire (Honoré). L'abcès, au contraire, étant la suite d'une inflammation aiguë ou chronique, est annoncé par des symptômes bien différents ( V. Abcès du foie),

2° L'inflammation de la vésicule peut être confondue avec les signes d'un abcès, malgré les caractères différentiels que Boyer a cherché à établir. Du reste, le traitement est le même quand la fluctuation existe et qu'il y a persistance des symptômes ; dans ce cas, il faut provoquer la formation d'adhérences et ouvrir [V. Abcès).

3° Les kystes simples ou hydatiques ont été souvent confondus avec des tumeurs biliaires, et ouverts (Petit). Cependant , ils ne produisent que peu ou point de douleurs ; leur marche est essentiellement chronique ; ils s'accompagnent souvent d'ascite, rarement d'ictère ; de plus , quand la tumeur est fluctuante , on peut percevoir le frémissement hydatique qui ne permet guère l'erreur ;"seulement , il faut bien se garder de le confondre avec le bruit résultant de la collision des calculs dans la vésicule dilatée.

4° L'inflammation du foie, aiguë ou chronique, ne peut guère simuler les symptômes des calculs biliaires [V. Hépatite, abcès). Il faut toujours se rappeler les abcès de colique hépatique.

5" La péritonite a une marche aiguë, continue, et n'a besoin que d'être signalée.

6° L'iléus offre bien quelque analogie , mais l'intermittence des accès manque encore ici.

7° Quant à la colique néphrétique , le diagnostic est encore plus difficile ( V. Comot ) .

8° Dans la colique de plomb, l'état des gencives, la profession du malade", ne permettent pas "une longue incertitude.

Causes des concrétions biliaires. V On a cherché les causes de ces concrétions dans les altérations de la vésicule et des voies biliaires. On a dit : que l'inflammation de la vésicule avait une grande part dans le développement de ces sortes de pierres ; sa membrane interne cessant de sécréter une quantité suffisante de mucus, la bile est plus visqueuse. Il en est de même de certaines concrétions fibrineuses trouvées dans le cœur enflammé.

2° Forbes a créé une théorie chimique à ce sujet : le suo gastrique reflue par le conduit hépatique jusque dans la vésicule biliaire, et se combine avec la cholestérine pour former des calculs ;

3" L'altération de la bile dans la vésicule, à la suite de troubles qui se manifestent, l'intestin, le foie, ont une certaine part dans la production des calculs : le véhicule qui tient la cholestérine en dissolution venant à diminuer, celle-ci doit se précipiter.

Âge. Les adultes et les vieillards, les femmes, plus que les hommes, sont atteints de calculs biliaires. Les enfants en sont exempts.

Alimentation. On peut supposer que les substances qui contiennent beaucoup de carbone, d'hydrogène et peu d'azote, favorisent le développement des calculs biliaires. Quant à leur fréquence (d'après Fallope et Haller), elle serait plus grande que celle des calculs vésicaux. Sœmmering en trouve la raison dans la consistance plus grande de la bile, l'étroitesse des conduits et l'absorption des parties aqueuses de ce liquide.

Traitement. — K. Préservatif . Exercices du corps, nourriture douce, purgatifs et saignées de temps en temps. On pourra essayer quelques cuillerées du remède de Durande.

B. Chirurgical. J.-L. Petit conçut le projet de pratiquer une incision à la vésicule biliaire pour en extraire les calculs. Seulement il conseille la ponction et Boyer préfère l'incision. De nos

DE LA CIRRHOSE. 10

jours MM. Récamier et Bégin ont institué une autre méthode

(/^. Abcès). .^'S<<vK,

C. Médical. Sangsues, ventouses, la glace (Bricheteau), narcotiques pendant les abcès ; la belladone (Bre tonneau) qui peut ^ilater les; conduits et faciliter l'expulsion des calculs. Les purgatifs, à la fin de l'accès, pourront être utiles, ainsi que les vomitifs, pour entraîner les concrétions.

R.emede de Durande. En 1790, Durande vanta un mélanger d'essence de térébenthine et d'éther, comme pouvant dissoudre les calculs par son usage interne. Son mémoire contient vingt guérisons. Mais comme le font remarquer MM. Trousseau et Pidoux (thérapeutique), pour donner ce remède dangereux, il faut être bien sûr de la présence des calculs, et pour cela il faut avoir perçu la crépitation (signe caractéristique).

De la cirrliosc-

Définition. La cirrhose est une affection organique caractérisée par une dégénérescence particulière du foie , qui consiste dans l'infiltration d'une matière albumino-fibrineuse, l'atrophie de la substance et des vaisseaux propres de la glande (Tardieu).

Anatomie pathologique. L'évolution anatomique de cette maladie présente trois degrés ou périodes distinctes :

1° Le premier degré se montre surtout comme complication des maladies du cœur, de l'emphysème, delà bronchite, de la phthisie pulmonaire. Le volume du foie est naturel , quelquefois il est légèrement augmenté ; sa forme est normale. Une section faite dans son épaisseur montre que la substance jaune est plus ou moins hypertrophiée , aux dépens de la substance ro|ige ou interlobulaire, qui est atrophiée, compi-imée. La substance jaune est moins perméable par le sang et la matière à injection ; elle est infiltrée par une matière albumino-fibrineuse, coagulablepar la chaleur et l'alcool (Becquerel) ;

2° C'est à cette seconde période qu'appartiennent les altérations caractéristiques de la cirrhose. Le foie est constitué par des petits riiamelons denses, durs, arrondis, irréguliers, serrés les uns contre les autres , tantôt d'un jaune cuir de botte, tantôt roug'eâtres ou bruns ; ces mamelons se rencontrent à la surface du foie oîi ils font saillie et dans l'épaisseur même de l'organe. Quelquefois ils sont intimement adhérents au tissu propre du

foie ; souvent, au contraire, ils sont limités par des lignes celluleuses blanchâtres qui permettent de les détacher facilement. Laenneca donné à cette forme le nom de cirrhose en kystes. Les vaisseaux et les canaux biliaires d'un certain calibre sont oblitérés. Avec le développement de ces mamelons, coïncident l'atrophie et la déformation de l'organe. La gêne du développement de ces mamelons dans l'intérieur du foie produit le premier phénomène ; le second, au contraire, tient à la liberté et à la facilité avec laquelle ils se développent à la surface ;

3° Il est très-rare de voir la cirrhose parvenir à ce degré. Le tissu hépatique tout entier prend une couleur brunâtre et finit par se changer en un putrilage d'un brun verdâtre inodore et un peu gluant (Ferrus, P. Bérard). Quelquefois , le foie est dense et ratatiné, et à la section on y trouve de petites cavités à parois cellulo-fibreuses, les unes vides , les autres remplies d'un liquide gélatineux , verdâtre , peu consistant (Andral, Becquerel ) .

La membrane de Glisson présente toujours une adhérence plus ou moins complète, surtout au niveau des mamelons. Outre ces altérations, il y a presque toujours une ascite plus ou moins prononcée.

Symptômes. Ils se divisent en deux ordres principaux : 1° symptômes physiques ; 2° symptômes généraux.

1" Symptômes locaux. Au début , le volume du foie est normal, quelquefois même augmenté. Il peut rester dans cet état jusqu'à la fin de la maladie, lorsqu'il ne survient pas d'ascite ; mais ces cas forment l'exception. Le foie est le siège d'une douleur sourde, obtuse, qui n'augmente pas par la pression, et se fait sentir dans l'hypocondre droit ; cette douleur existe surtout quand la maladie est aiguë; mais elle peut très-bien manquer.

2" Symptômes généraux. L'ictère est très-rare. M. Gerhard l'a constaté une fois et M. Andral deux fois; mais il existe une coloration particulière de la peau qu'on regarde comme pathognomonique (Becquerel). Cette coloration est surtout prononcée à la face, au cou: elle est constituée par une teinte jaunâtre,,terreuse ; quelquefois même cuivreuse ; souvent la peau est en même temps rude et âpre au toucher.

Le second signe pathognomonique de cette affection (Becquerel ) est fourni par l'examen des urines,. En effet, à une époque même peu avancée de la maladie, elles prennent une couleur

DE LA CIRRHOSE. 21

jaune orangé très-foncée; elles deviennent denses, fortement acides et chargées d'une quantité considérable d'urate acide d'ammoniaque qui seprécipite par le refroidissement ou par l'addition d'une quantité d'acide nitrique ; en même temps l'urée est en plus grande quantité qu'à l'état normal. L'hydropisie est encore un des symptômes les plus constants de la cirrhose. Quand la cirrhose est simple et sans complication, l'ascite précède presque toujours l'œdème des membres inférieurs. Les choses se passent différemment quand il y a en même temps affection du cœur ou albuminurie, et l'ascite est toujours consécutive à l'œcfème des membres inférieurs et de la face. Il peut arriver que le début de l'affection des reins et du cœur suive le développement de la cirrhose, alors l'hydropisie a souvent la même marche que si la cirrhose était simple.

Les troubles de la digestion sont rarement très-marqués; ils sont généralement dus à quelques complications du côté des reins ou du tube digestif; du côté delà respiration, le seul symptôme important à noter est une dyspnée plus ou moins prononcée, conséquence de l'épanchement.

La marche de la cirrhose est aiguë ou chronique ; dans tous les cas, sa terminaison est^funeste, soit par l'épuisement et i'état cachectique de l'état chronique, soit par le développement croissant de l'hydropisie. Souvent la mort est produite par une des complications.

Causes. Les causes de cette affection sont assez obscures. Elle se développe surtout de trente à soixante ans. On a accusé surtout les excès alcooliques, les fatigues, les émotions tristes, une alimentation insuffisante (Becquerel).

Diagnostic. Le diagnostic présente les plus grandes difficultés. Dans la première période, c'est plutôt par exclusion que par induction qu'on soupçonnera l'existence de cette maladie ; la percussion indiquera le ratatinement du foie dans la cirrhose, et son augmentation dans le cancer (Piorry). L'existence de l'ascite chez un sujet exempt d'affection du cœur ou des reins, donnera de grandes probabiKtés pour la cirrhose.

/*ro«o*//c. Il est toujours funeste.

Traitement. Tous les moyens employés jusqu'ici, sangsues, vésicatoires, cautères, diurétiques, n'ont eu aucun succès : aussi se borne-t-on à des ponctions palliatives, quand l'épanchement abdominal est considérable.

22 i ABRÉGÉ DE PATHOLOGIE.

De l'idère.

W On donne le nom d'ictère à une maladie caractérisée par une coloration jaunâtre de la peau, générale ou partielle, produite par la présence de la matière colorante de la bile dans le sang (jaunisse, moj^bus regius, etc., colihémie, Piorry).

Division et causes. Sans parler des vingt-deux espèces décrites par Sauvages, des quarante- six espèces mentionnées par quelques auteurs (Villeneuve, Dict. des sciences mécL), nous résumerons les nombreuses variétés de l'ictère en deux grandes classes : ictère essentiel, ictère symptomatique.

Dans ce dernier cas, l'ictère est un symptôme tantôt idiopathique, tantôt sympathique : idiopathique, lorsqu'il appartient à une maladie du foie ou-des voies biliaires ; sympathique, lorsqu'il dépend d'une affection des organes environnants (gastroentérite, dysenterie, péritonite, pneumonie). Ces organes ne réagissent pas toujours par sympathie; quelquefois, leur inflammation s'étend au foie par voie de continuité ou de contiguïté : si elle est accompagnée de jaunisse, elle est encore un symptôme idiopathique : ainsi l'on voit que l'ictère essentiel (la seule forme admise par les anciens), comprend aujourd'hui peu de cas, et cela, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique.

Indépendant de toute lésion matérielle saisissable, il survient de même le plus souvent sans cause appréciable ; mais il peut être déterminé par une douleur physique violente, une éiTiotion morale, vive, un accès de colère, une frayeur subite (ictère spasmodique). Deux jeunes gens ayant une querelle, mettent l'épée à la main : l'un d'eux, à l'instant où il se mettait en garde, voyant son ennemi prêt à l'atteindre, devient d'une couleur jaune si manifeste, que l'autre, surpris s'arrête sur-le-champ {Dict. des sciences méd.].

L'impression du froid, ou même l'élévation de la température peuvent produire l'ictère : on l'a vu régner épidémiquement; il est incomparablement plus fréquent dans les climats chauds. C'est dans la jeunesse et l'âge adulte que l'ictère essentiel se rencontre le plus communément, tandis que l'on observe surtout chez les vieillards l'ictère symptomatique.

La classification de MM. Monneret et Fleury résume toutes les autres causes de l'ictère d'une manière assez complète ; en voici le tableau (sept groupes) :

UE L ICTERE. 23

1° Ictère par altération de texture du foie. A. Inflammation aiguë ou chronique ; B. Hyperhémie ; C. Abcès ; D. Hypertrophie, cirrhose, induration; E. Nouveaux produits (cancer, tubercules, mélanose, acéphalocyste) : maladie soit primitive, soit consécutive de l'enveloppe péritonéale du foie.

2" Ictère par maladie de l appareil excréteur. A. Inflammation de la vésicule ou des conduits hépatique, cystique, cholédoque; B, Obstacles à l'écoulement de la bile par des cal* culs, des lombrics, par des tumeurs de diflerente nature.

3** Ictère par simple trouble des fonctions secrétaires du foie. A. Spasmodique ; B. Par irritation sécrétoire primitive ou consécutive.

4° Ictère par maladies du poumon^ de V estomac.^ du duodénum, de l" intestin (gastrite, duodénite, dysenterie).

5° Ictère par altération primitii^e du sang. A. Par le plomb ; B. Par les animaux venimeux.

6" Ictèj-e des fièvres (fièvre jaune, peste, fièvres intermittentes, fièvre purulente).

7° Ictère des nouveau-nés (observé par Morgagni, sur les quinze enfants dont il fut le père).

M. le docteur de Lonjon ( thèse, 1845), fait une modification à cette classification : ainsi, il réunit le troisième et le quatrième groupe en un seul.

Anatomie pathologique. Il ne sera point ici question des nombreuses lésions auxquelles se lie la jaunisse, mais des altérations propres à la maladie elle-même. La coloration jaune persiste après la mort et se retrouve non-seulement dans la peau, mais dans presque tous les tissus : ainsi, la tunique moyenne des artères, les os, les membranes séreuses, etc., le cerveau et la plupart des viscères ont été vus plus ou moins teints en jaune. Le sérum du sang, l'urine, la sueur, l'humeur aqueuse des yeux, le pus, la salive, le lait même, etc., ont présenté la même nuance. Mais cette teinte est-elle produite par la bile en nature ou seulement par sa matière colorante ? Cette question, si controversée, a beaucoup occupé les chimistes depuis un demi-siècle. Dans ces derniers temps, MM. Chevreul et Lecanu (après Deyeux, 1804) n'ont pu retrouver la bile dans le sang, mais seulement les deux ou trois principes colorants, jaune, vert et bleu. Et jusqu'à présent, personne n'a démontré dans ce liquide la présence du choléate de soude qui, d'après le

beau travail de M. Demarçay, est la partie essentielle de la bile. Une certaine quantité d'acide nitrique ajoutée au sérum du sang d'un iclérique détermine une coloration d'un beau vert ; il produit le même effet dans l'urine.

Symptômes. L'ictère débute quelquefois brusquement, comme dans l'exemple rapporté dans le Dictionnaire des sciences médicales : c'est, en effet, là un caractère propre à l'ictère spasmodique. La jaunisse apparaît aussi d'une manière rapide dans la colique hépatique ; mais l'ictère symptomatique n'arrive guère que consécutivement à divers troubles fonctionnels, tels que inappétence, bouche amère et pâteuse, diarrhée ou constipation, etc.

Quant au changement de coloration des tissus, il se manifeste à peu près constamment dans l'ordre suivant : d'abord les sclérotiques ou plutôt les conjonctives deviennent jaunes, les tempes et les lèvres présentent pi'esque en même temps des plaques ou des signes jaunes. Cette teinte s'étend de là aux ailes du nez, au menton, aux joues, puis aux parties supérieures du corps qui, en général, sont les premières et le plus fortement colorées ; cependant les interstices des doigts, aux pieds et aux mains, sont envahis par la jaunisse presque dès le début et d'une manière intense.

M. de Lonjon a avancé, en outre, que le voile du palais présentait toujours une teinte jaune uniforme qui s'arrêtait brusquement à la voûte palatine.

Dans quelques cas rares, l'ictère est partiel : ainsi on l'a vu borné à la face et même aux yeux.

La peau ne présente ordinairement aucun autre changement que sa coloration, et celle-ci offre une foule de nuances qui varient depuis le jaune clair jusqu'au vert et même au brun foncé. Mais la teinte jaune de la peau et des sclérotiques n'est pas le seul caractère prédominant de l'ictère ; il en est un autre non moins important : c'est la coloration rouge plus ou moins foncée des urines et surtout verdâtre, quand on y verse une certaine quantité d'acide nitrique. Il arrive même, dans plus d'un cas, dit M. Andral, que la peau ne perd pas sa couleur naturelle, tandis que la teinte acquise par l'urine atteste dans ce liquide la présence de la bile [Clinique médicale). Les urines tachent alors la chemise, et vers la période de décroissance de la maladie, on remarque parfois, dans le vase qui les contient, une

DE l'ictère. 25

couche comme huileuse qui donne des reflets presque métalliques.

En -même temps, les matières fécales sont décolorées, grisâtres ; on les compare à de l'argile : ce phénomène n'est pas constant. Les sécrétions subissent elles-mêmes l'influence du passage des principes colorants de la bile dans le sang ; on a cité des nourrices ictériques dont le lait était jaune et qui avaient communiqué la maladie à leurs nourrissons (Schultz, Rosen). Le pus était également jaune dans un cas (Chopart). Mais ce n'est que rarement que les malades voient les objets colorés en jaune (Galden); cela n'arrive, comme le dit Morgagni, que lorsque l'humeur aqueuse est fortement imprégnée de la matière colorante de la bile.

Suivant M. le professeur Piorry, on trouverait souvent (17 fois sur 21 ) chez les ictériques le foie augmenté de volume.

Quelle que soit la variété de colihémie, elle est presque toujours accompagnée de troubles du côté des fonctions digestives. Les prodromes de la jaunisse symptomatique persistent ou augmentent : ainsi il y a quelquefois des nausées, des vomissements, de la fièvre, une douleur vive dans l'iiypocondre droit, en un mot tous les signes appartenant à la maladie dont l'ictère est le symptôme. Mais dans l'ictère essentiel, ces accidents se bornent habituellement à du dégoût, de l'anorexie, des renvois acides, sans fièvre, et ne survieiment guère qu'après les changements de coloration de la peau et des urines.

La durée de celui-ci est de deux à trois septénaires ; il se termine spontanément par la guérison. La disparition de la teinte ictérique suit une marche inverse de son développement; la face et les yeux sont encore jaunes quand le reste du corps a repris son apparence normale. En même temps que disparaît la coloration morbide, la peau devient le siège d'une démangeaison assez vive, d'un véritable prurit, accompagné, dit- on, quelquefois d'une descpiammation furfuracée.

La durée de l'ictère symptomatique est subordonnée, de même que sa marche , à celle des affections dont il dépend ; on le voit persister des znois et des années avec une intensité variable.

Diagnostic. Un examen superficiel peut seul permettre de confondre la colihémie avec les différentes maladies dans lesquelles la teinte de la peau est altérée , comme la chlorose, la cachexie cancéreuse, les intoxications saturnines, les fièvres

intermittentes ; d'abord, dans tous ces cas, l'urine et les autres produits de sécrétion ne sont jamais colorés par la matière verte de la bile, et l'acide nitrique n'en dévoile jamais la présence, et d'ailleurs, la couleur offre de notables différences. Il est un cas où les urines acquièrent la teinte ictérique , c'est dans celui où les malades ont pris de la rhubarbe, mais alors la peau et les conjonctives ont une coloration normale.

L'ictère a une grande valeur comme signe dans les maladies du foie et des organes digestifs, et dans certaines fièvres.

Pronostic. Il n'a par lui-même aucune gravité ; mais si l'ictère persiste plusieurs mois, varie de nuance fréquemment, passe, par exemple , du jaune au vert bronzé, il se lie presque nécessairement à quelque lésion organique fort grave.

Théories sur la cause immédiate de Z'zWè/'^. Laissant de côté celles qui consistent à regarder la jaunisse comme produite par un spasme de la peau, par la sécrétion dans le derme d'une sorte de pigmentum particulier , par la formation d'un liquide spécial qui n'aurait avec la bile d'autre analogie que sa couleur, théories toutes erronées, nous aborderons les trois qui, seules, méritent un examen. Dans l'une, on explique l'ictère par la résorption de la bile à l'aide des lymphatiques du foie; dans la deuxième, on prétend que la bile ayant été sécrétée en plus grande abondance, a été résorbée par les absorbants du tube digestif; enfin, une troisième opinion consiste à dire que le foie, altéré dans sa structure ou ses fonctions , cesse de séparer du sang les matériaux de la bile qu'on suppose y être tout formés (Morgagni). M. Grisolle, se fondant sur les expériences de M. Lambron, admet exclusivement la première ; M. Piorry est également partisan de l'absorption. M. Andral admet la troisième et développe l'idée de Morgagni. Les auteurs du Cornpendium de médecine modifient cette dernière en disant qu'il y a plutôt perversion que suppression de la sécrétion biliaire.

Traitement. Il doit être dirigé contre chacune des causes produisant l'ictère symptomatique plutôt que contre le symptôme lui-même. Est-il essentiel, on lui opposera uti traitement simple : diète, repos, limonade, tisane délayante quelconque et des bains tièdes. Lorsque la langue est couverte d'un enduit épais, jaunâtre et limoneux, qu'd y a nausées et constipation, on a recours avec avantage, soit aux purgatifs simples, soit aux é m é to-cathar ti que s .

DE l'ascite. 27

De Fascile.

Définition, On donne le nom d'ascite à l'accumulation de sérosité dans la cavité péri ton éale.

Cette affection fut longtemps reg'ardée par les anciens comme une maladie essentielle; cependant, on essaya, à différentes époques de la rattacher à l'existence de quelques lésions matérielles: Galien l'attribuait aune altération du foie; F.Hoffmann à une lésion organique des principaux viscères dans l'abdomen, et de nos jours, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique, le nombre des ascites idiopathiques a considérablement diminué.

Causes. Les causes de l'ascite sont très -nombreuses, mais on peut les rapporter toutes à trois chefs principaux , qui servent à distinguer cette affection en autant d'espèces différentes.

4- La première classe d'ascites comprend celles qui sont dues à des altérations des solides ; elles constituent les ascites rnécaniques de certains auteurs. On peut diviser en trois ordres les lésions qui lui donnent naissance :

1° Affections aiguës ou chroniques du péritoine.

2" Altérations des organes de la circulation, ce sont : les maladies du cœur (Bouillaud), tous les obstacles à la circulation veineuse, soit une tumeur quelconque qui comprime une des veines principales de l'abdomen , soit un caillot ou un bouchon fibreux qui oblitère son calibre, comme on le voit à la suite d'une phlébite (Lower, Boerhaave, Cullen, Wan-Swiéten, Morgagni, Bouillaud). Puis viennent quelques altérations du système artériel (anévrisme de l'aorte, etc.). A cet ordre de causes, nous devons joindre toutes les lésions organiques du foie (cirrhose, cancer, etc.), les cancers du pancréas, de l'estomac, qui gênent le cours du sang dans la veine cave inférieure où la veine porte.

3° Lésions des organes de sécrétion, certaines affections chroniques de la peau (dartres, exanthèmes, etc.), qui ont pour résultat de suspendre la sécrétion cutanée, déterminent souvent l'ascite. Cette affection est encore quelquefois consécutive à la rougeole ou à la scarlatine; mais alors elle est toujours symptomatique d'une albuminurie. Quant à l'albuminurie elle-même, nous la rangerons parmi les altérations des liquides. Abercrombie met ^encore au nombre des causes de l'ascite quelques affections du poumon.

B. Dans la seconde classe d'ascites, nous trouvons toutes

celles qui dépendent d'une altération du sang. Quelques auteurs ont donné à cette classe le nom d'ascites asthéniques. Les lésions qui la produisent sont : la pléthore, l'albuminurie, la chlorose , une débilité générale par suite d'une alimentation de mauvaise nature ou insuffisante. Nous devons encore signaler la cachexie cancéreuse, scorbutique, etc. L'hypertrophie de larate, à la suite des fièvres intermittentes, appartient à cet ordre de causes. C. Enfin, dans la troisième classe, nous rangerons toutes les ascites qu'on ne saurait rapporter à aucune des causes précédentes. On leur a donné le nom d'ascites idiopathiques, sthéniques, essentielles, supplémentaires, etc. Elles reconnaissent souvent pour cause l'impression subite du froid, l'ingestion de boissons froides, la suppression des règles, des hémorrhoïdes ; on dit que l'empereur Trajan devint ascitique par suppression d'un fluxhémorrhoïdal. M. le professeur Rostau a observé chez un célibataire une ascite déterminée par la continence (Leçons orales ) .

^énatomie pathologique. Nous avons à examiner le péritoine et le liquide épanché. La membrane péritonéale est blafarde, d'un blanc opalin ; rarement elle présente quelques traces d'inflammation aiguë. Elle est souvent épaissie; quelquefois, au contraire, elle est plus mince. Il n'est pas rare de rencontrer des adhérences et des dépôts albumineux à la surface du péritoine. L'épiploon est souvent dépourvu de graisse et comme macéré ; l'intestin est quelquefois décoloré, revenu sur lui-même, ce qui tient au séjour prolongé de ces organes au milieu du liquide.

La quantité de liquide épanché est très-variable. Elle est en rapport avec l'ancienneté de la maladie , la cause qui l'a produite, et certaines circonstances qui ont accompagné l'épanchement. Cette quantité peut aller jusqu'à plusieurs litres. Sa couleur est celle de la sérosité ordinaire chez les ascitiques affectés de maladies du cœur; il est incolore, limpide, transparent, inodore. D'autres fois ce liquide est trouble, lactescent, plus ou moins mêlé de flocons albumineux, principalement lorsque l'inflainmation du péritoine a joué un certain rôle. Cette sérosité est ordinairement alcaline et rarement acide. Suivant M. le professeur Andral, l'albumine serait en plus grande quantité dans le liquide de l'ascite que dans celui des autres hydropisies. Les vaisseaux lymphatiques sont dans quelques cas notablement dilatés (Morgagni).

DE l'ascite. 29

Symptômes. Nous diviserons les symptômes en locaux et généraux.

Symptômes locaux. Au début, ces symptômes sont peu prononcés. On constate d'abord une légère saillie des parties les plus déclives : l'hypogastre et les régions iliaques quand le malade est debout; les flancs quand il est couché sur le dos. Il existe en même temps une matité dont l'étendue coirespond à celle de la saillie. Ces signes changent nécessairement avec la position du malade. Si l'affection fait des progrès, la quantité du liquide s'accroît, la matité et la tuméfaction augmentent en proportion. Quand l'épanchement est arrivé ù une certaine hauteur, la masse des intestins grêles dont le poids spécifique moins considérable que celui du liquide, flotte à sa surface, de sorte qu'il y a de la matité à la partie inférieure et une résonnance exagérée à la partie supérieure de l'abdomen (Piorry). Il existe entre ces deux portions une ligne, en quelque sorte mathématique, qui est indiquée par le passage brusque de la matité à la résonnance. La percussion permet donc de suivre, 'pour ainsi dire pas à pas, les progrès de l'épanchement. Cependant, la matité est plus prononcée vers les parties les plus déchves. Dans les points où elle existe, il y a absence d'élasticité (Piorry). Dans quelques cas exceptionnels, la résonnance persiste même dans l'hypogastre, lorsque le liquide a déjà atteint une certaine hauteur : c'est lorsqu'une ou plusieurs anses intestinales retenues par des adhérences ne peuvent surnager. Il arrive un moment où la région ombilicale seule résonne, la matité existe dans tous les autres points ; mais si l'on fait mettre le malade sur les coudes et les geneux, la région ombilicale cesse de résonner (Piorry, Maillot). Enfin, suivant M. le professeur Piorry , / on peut obtenir, à l'aide du plessimètre profondément appliqué, un son humorique ou hydraérique produit par le choc du liquide contre les intestins.

Après les signes fournis par la percussion vient la fluctuation ; ce signe ne peut être constaté qu'à une certaine époque de la maladie. Quand l'épanchement est encore peu considérable, on limite la région où le liquide doit être amassé, et si, à une petite distance de celle-ci, à 6 ou 8 centimètres, on frapj^e légèrement avec un doigt de l'autre main, on peut produire la fluctuation; une seule main même peut suffire, en percutant légèrement avec l'indicateur sur le point le plus déclive de la

paroi abdominale, que l'on circonscrit et que l'on déprime avec le médius et le pouce (Barrai). Quand l'épanchement est plus considérable, il suffit, pour percevoir la fluctuation, de placer la paume de la main sur un des côtés du ventre, pendant que, du côté opposé, on imprime avec l'autre main un choc léger aux parois abdominales et immédiatement à la masse liquide con^ tenue dans le péritoine.

L'abdomen présente aux différentes époques de l'ascite un aspect variable. Quand l'épanchement est encore peu considérable, les flancs sont manifestement élargis, tandis que la partie antérieure de l'abdomen est déprimée, ce qui lui donne l'apparence du ventre d'un batracien (Valleix). A une époque plus avancée, le ventre offre un volume énorme, la base de la poitrine est refoulée en haut; la pointe du sternum, "ainsi que les dernières côtes sont soulevées, et les hypocondres agrandis se confondent avec la cavité abdominale. Si on examine les malades par derrière, lorsqu'ils sont debout, on voit la région lombaire considérablement élargie, et formant une vaste surface carrée, qui dépasse de chaque côté la saillie des flancs. Les parois abdominales sont plus ou moins tendues, la peau est lisse, luisante, prête à se rompre; quelquefois, elle s'infiltre, et la plus légère pression faite avec l'ongle y creuse un sillon plus ou moins profond (de La Berge). Il se forme souvent au niveau de l'ombilic une tumeur arrondie due au refoulement de la cicatrice. Quand les troncs veineux profonds sont oblitérés ou comprimés, il s'établit souvent dans les parois de l'abdomen, et même de la poitrine, une circulation veineuse collatérale, qui apparaît sous forme de cordons bleuâtres, presque variqueux. Il survient en même temps un œdème des membres inférieurs.

Symptômes généraux. Les premiers indices de l'ascite sont souvent fournis par un sentiment de gêne qu'éprouve le malade. Il est trop serré dans ses vêtements ; la quantité d'urine diminue ; s'il y a maladie du cœur ou atonie générale , il existe le soir aux malléoles, le matin aux paupières, un œdème, une bouffissure qui disparaissent et reviennent à plusieurs reprises ; à mesure que l'épanchement s'accroît, la faiblesse augmente. Le malade, qu'il ait de la fièvre ou non, devient apathique, nonchalant; toute action lui est pénible, et il reste volontiers dans son lit, se palpant sans cesse le ventre, tant il a peur d'être hydropique, effrayé qu'il est par l'état de ses pieds. Bientôt

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surviennent des troubles dans les fonctions digestives, borborygmes, rapports, nausées ou vomissements, jnappétence, soif et amaigrissement rapide.

Le diaphragme ne pouvant plus s'abaisser, la respiration devient difficile, courte; il y a de l'anxiété, et le malade craint de suffoquer. Ces différents troubles fonctionnels sont en rapport avec la quantité du liquide épanché et le degré de compression qu'il exerce sur les organes. Le pouls devient petit , fréquent, serré. Quelques malades éprouvent des syncopes et des défaillances.

Les muqueuses sont décolorées, quelquefois bleuâtres; la peau est sèche, aride, comme terreuse.

Quand les asci tiques veulent marcher , ils prennent l'attitude des femmes enceintes , ils portent le ventre en avant.

n existe plusieurs autres symptômes généraux et locaux qui sont propres à chacune des maladies dont l'ascite est le sym-» ptôme ; ils ne doivent point trouver place ici.

Marche , durée. Le plus souvent l'ascite n'atteint pas d'emblée et par une prog'ression croissante son summum d'intensité. Elle présente dans son cours des alternatives diverses. Quoi qu'il en soit, la marche et la durée de cette maladie sont toujours en rapport avec la nature de l'affection dont elle n'est qu'un effet secondaire.

Terminaison. L'ascite peut se terminer par résorption. Après avoir acquis un volume plus ou moins considérable, le volume du ventre cesse de faire des progrès ; peu à peu le cours des urines se rétablit ; il devient de jour en jour plus considérable; en même temps le ventre s'affaisse jusqu'à ce que toute trace d'ascite^ ait disparu. D'autres fois, des urines en grande quantité, des vomissements, une diarrhée séreuse ou des sueurs abondantes marquent ou décident la disparition du liquide. Plus rarement l'ascite disparaît tout à coup pour faire place à une autre hydropisie par métastase ( Andral]. Quand la nature n'opère pas la résorption du liquide , l'évacuation peut se faire par rupture au niveau de la cicatrice ombilicale, par exemple. Dans certains cas, il s'établit une communication avec un point du gros intestin ou de l'intestin grêle ( Dalmas ) . Souvent ces ruptures sont suivies d'une inflammation aiguë d'un viscère abdominal ou thoracique qui amène la mort. Quelquefois la ponction a été, comme les ruptures spontanées , couronnée de

succès. Mais le plus ordinairement le contraire arrive et le ventre se remplit de nouveau. Et alors la mort arrive déterminée , soit par une maladie intercurrente , soit par les progrès de la faiblesse, de l'amaigrissement et des troubles fonctionnels.

Diagnostic. Le diagnostic comprend trois points : 1^' reconnaître l'ascite ; 2" la distinguer des maladies qui peuvent la simuler ; 3° déterminer la cause qui l'a produite,

1° La tuméfaction uniforme du ventre, la matité et la fluctuation sont les trois caractères à l'aide desquels on diagnostique un épanchement liquide dans l'abdomen. On s'assure que le liquide est libre dans l'abdomen par la facilité avec laquelle on le déplace en variant la position du malade.

2" Les maladies qui peuvent simuler l'ascite sont : 1° la tympanite ; 2° l'hydropisie enkystée de l'ovaire ; 3° la distension de la vessie par une quantité considérable d'urine; 4° l'hydropisie enkystée du péritoine ; 5° les tumeurs formées par le développement de l'utérus.

1° Dans la tympanite, le ventre est plus ou moins distendu, comme dans l'ascite; mais il y a sonorité excessive, tandis qu'il y a matité dans l'ascite, surtout à la partie inférieure.

2" Les kystes de l'ovaire déterminent l'intumescence du ventre, la fluctuation et la matité. Mais la fluctuation est difficile à percevoir, elle est bornée, circonscrite, ne s'obtient jamais que dans les mêmes points , à moins que le kyste ne soit mobile , ce qui est fort rare. Les intestins sont du côté opposé à la tumeur, et n'occupent pas, comme dans l'ascite, les points les plus élevés de l'abdomen; le son, enfin, est plus mat et la forme du ventre irrégulière , quelquefois bosselée. Le développement et la marche de la maladie viendront compléter le diagnostic. En efr fet, les kystes de l'ovaire débutent par une tumeur circonscrite qui envahit peu à peu le reste du ventre. A tous ces signes, il faut ajouter que la malade jouit surtout d'une santé parfaite, au moins pendant longtemps,

3° La rétention d'urine a quelquefois été prise pour une ascite et réciproquement (Boyer). Quelques questions faites aux malades, l'exploration attentive du ventre, et surtout le cathétérisme lèveront tous les doutes.

4" Une maladie qu'on peut confondre facilement avec l'ascite, est l'hydropisie enkystée du péritoine, maladie fort rare, surtout sur l'homme. Le liquide est quelquefois amassé dans une

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vaste poche étendue de l'appendice xyphoïde au pubis, et d'un hypocondre à l'autre. On y constate tous les phénomènes de distension et de fluctuation , comme dans l'ascite, et l'erreur est facile. Cependant l'hydropisie enkystée du péritoine se développe plus lentement, le liquide se déplace moins facilement, la tumeur se porte plus en dehors. Enfin la percussion indique qu'il n'y a pas de déplacement des intestins.

5" Dans les premiers mois de la gestation , la matité occupe exclusivement l'hypogastre et la ligne médiane, et elle est circonscrite par une ligne à convexité supérieure. Plus tard, bien que la matité soit plus étendue , on pourra toujours la limiter avec quelque attention, et l'on trouvera qu'elle diffère complètement de celle qu'on observe dans l'ascite, et qu'elle ne se déplace pas- comme dans cette maladie. Ajoutez à cela les signes caractéristiques de la grossesse fournis par l'auscultation et le toucher vaginal, et qui se prononceront de plus en plus.

6° L'hydrométrie ou hydropisie de matrice est une maladie fort rare, accompagnée d'un dérangement dans les règles. Le son est plus mat, la fluctuation plus difficile à tenter; il y a compression du rectum, constipation, rétention d'urine.

Pronostic. L'ascite présente des degrés de gravité très-divers, principalement suivant les causes qui l'ont produite. En général, on peut regarder les ascites essentielles comme moins fâcheuses que les ascites symptomatiques. Ces dernières, ordinairement liées à des afi'ections organiques plus ou moins avancées, constituent toujours une complication des plus graves et contribuent souvent à hâter la mort.

Traitement. Les indications du traitement sont variables et subordonnées à la marche et à la cause de la maladie. C'est ainsi que l'ascite sthénique essentielle pourra être guérie par les émissions sanguines employées au début, tandis que l'ascite asthénique peut exiger l'emploi des toni^Lues. La scille et la digitale, employées à l'intérieur comme diurétique et à l'extérieur comme fomentation (Trousseau), les purgatifs colchique, scammonée, l'écorce de sureau (Sydenham)7~Tes sudorifiques et l'usage du lait (Mauriceau, Chrestien, Tardieu), sont les médicaments généralement employés contre cette affection.

Souvent ces moyens sont inutiles et l'on est obligé de recourir à un moyen chirurgical qui n'a qu'un effet palliatif: c'est la ponction [V. Malgaigne, Méd. opérât.].