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GIIAPITBE XVI.

Des liernies. Notions générales. — Accidents nu complications des hernies. 1° Douleur. 2" Adhérences. 3° Corps étrangers. 4° Èfranglemeht. 5" Enf^ouement. 6" Gangrène.— Anus contre nature. — Hernies inguinales. — '■ Hernie crurale. — ^ De la hernie omliilicale.

Des hernies. Nolious générales.

DéJihitiÔii. Oir appelle liernies en général iîlés liînïeurs formées par le déplacemeni des parties molles (Boyer).

1" Mécanîstne de leur fôrirudion. Dans l'état de santé, l'abdomen, considéré dans sa totalité, est soumis à deux forces opposées t^uise balancent réciproquement : l'une est la pression des viscères contre les parois abdoitiinales, l'autre est la réaction de ces mêmes parois sur les viscères qu'elles renferment.

Si ces deux forces étaient dans un équilibre parfait chez tous les individus et dans toutes les circonstances de la vie, nous ne serions point sujets aux hernies.

Lorsque l'équilibre vient à se rompre, si les parois abdominales cédaient également dans tous les points à l'impulsion des viscères, il en résulterait une augmentation de volume de tout le ventre; mais on ne verrait jamais de véritables hernies (Scarpa).

La cavité abdominale est toujours exactement pleine; les parois contenantes et les parties contenues réagissent les unes sur les autres et se compriment réciproquement.

G'est par l'effet de cette pression douce et continue que tous les viscères se soutiennent mutuellement.

Mais il y a quelques points dahs l'étendue des parois abdominales qui présentent naturellement beaucoup moins de résistance que les autres et qui réagissent beaucoup plus faiblement contre les pressions exercées de dedans en dehors par les viscères abdominaux ; telle est surtout la partie qui s'étend du pubis à l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles ; tel est encore l'anneau inguinal, crural, ombiUcal, le trou sous-

DES HERNIES. îvrOTtO'NS GENERALES. SS

pubien. C'est encore à ce mécanisme qu'il faut rapporter la hernie ischiatique, périnéâle, de la grande lèvre. Certaines dispositions de structure, particulières au sexe , favorisent le développement des hernies : aihsi, les hernies inguinales sont plus communes chez l'homme que les hernies crurales, à cause de la largeur de l'anneau inguinal et de l'étroitesse de l'anneau crural. C'est le contraire chez la femme qui est plus sujette aux hernies crurales ; celles qui ont eu plusieiirs enfants, et dont l'ombilic et les aponévroses du ventre sont naturellement faibles, sont plus exposées aux hernies ombilicales, ventrales de la ligne blanche.

2° Siège (T élection. Cette faiblesse , relative de quelques points des parois abdominales, se trouvé très-prononcée chez certains individus. Maintenant que, dans un cas de ce genre, la pression des viscères vienne à augmenter outre mesure dans un effort violent, il éiî résulte aussitôt un défaut d'équilibre entre les deux forces doïit nous avons parlé; la réaction des parois abdominales n'est plus en rapport, au moins dans certains points', avec la force d'impulsion des viscères.

Dès lors, les forces réunies des hiuscles abdominaux, diaphragme, releveur de l'anus, se dirigent et se concentrent sur le point le plus faible de l'abdomen et poussent vers ce point lés viscères les plus voisins, ou celui qui, par sa mobilité, est plus exposé au déplacement.

8^ Viscères qui composent les hernies. Ce sont dans leur àtàve de fréquence : 1° l'épiploon ; 2'' l'intestin grêle ; 3" le colon; 4° le cœcum ; 5** l'estomac, l'ovaire, la vessie (cystocèle inguinale, vaginde, Dict. t. 30).

Dans la hernie ombilicale de l'adulte, on trouve plus souvent' l'épiploon et le colon; chez les enfants, elle est formée par l'intestin grêle, surtout quand elle est congénitale; dans ce cas, on a vu quelquefois tout l'intestin grêle renfermé dans la tumeur.

4° Du sac herniaife. Les ouvertures par lesquelles se font les hernies étant tapissées par le péritoine, la plupart des viscères sortent de la cavité du ventre en poussant devant eux cette membrane. C'est ainsi que se forme le sac péritonéal qui enveloppe la hernie; les chirurgiens l'ont appelé sac herniaire. En disant que la plupart des viscères hernies ont un sac herniaire, nous avons fait pressentir que ce sac peut manquer.

En effet, certaines hernies en sont dépourvues : telles sont

les hernies consécutives aux plaies pénétrantes de l'abdomen, ou celles qui reviennent chez les sujets qu'on a opérés pour détruire l'étranglement ; telles sont encore les hernies de la vessie. ducœcum, de la portion lombaire du colon. Quelques auteurs, entre autres J.-L. Petit, ont avancé que la hernie ombilicale n'avait point de sac herniaire ; mais on pense généralement aujourd' hui, avec Boyer, Scarpa, que c'est le cas le plus rare. Quant à la hernie du cœcum ou des portions lombaires du colon, il en est à peu près de même. Ces intestins, lorsqu'ils s'échappent, conservent dans la cavité de la hernie leurs rapports naturels avec le péritoine ; cette membrane embrasse environ la moitié de leur circonférence; l'autre moitié, qui adhérait immédiatement à la paroi abdominale par du tissu cellulaire, adhère de même à la paroi de la cavité nouvelle où se trouve l'intestin. Cette disposition, à laquelle plusieurs chirurgiens n'avaient pas apporté une attention suffisante, les avait induits en erreur ; ils avaient cru observer des hernies cœcales ou coliques sans sac péritonéal, et l'erreur était d'autant plus facile que, dans quelques cas, la partie adhérente de l'intestin est celle qui se présente la première dans l'opération de la hernie.

Il est, comme on le voit, très-peu de hernies dans lesquelles il n'y ait point de sac péritonéal. "

La grandeur et la figure du sac herniaire sont relatives à la figure et à la grosseur de la tumeur. On peut dire, d'une manière générale, que la forme du sac herniaire est pyramidale. Il a un fond évasé, un orifice plus ou moins étroit, presque toujours garni d'un repli falciforme et tranchant, et entre ce fond et cet orifice se trouve une partie étroite et allongée que l'on nomme son col. Le péritoine jouit d'une extensibilité si grande que, malgré le volume de la tumeur, les parties qui la forment sont enveloppées par le sac péritonéal, et si, dans quelques cas, on a trouvé ces parties immédiatement sous la peau, c'est qu'alors le sac herniaire avait été rompu par accident.

On décrit deux faces dans le sac herniaire : l'une externe, l'autre interne.

1" La face externe du sac herniaire est unie aux parties environnantes par une couche de tissu cellulaire, qui peut off'rir de nombreuses variétés.

Dans les hernies récentes et dans celles qui ont été souvent