TUMEURS DU COL

Remarqués généi-ales. Il n'est pas très-rare de rencontrer des loupes à la partie sus-hyoïdienne du col. Ces tumeurs peuvent offrir de grandes variétés, quant à leur volume, leur forme, leur consistance; mais elles sont en général superficielles, et le diagnostic et le traitement qu'on leur applique ailleurs, conviennent également ici. Il" en est de même des autres tumeurs des parties latérales" et antérieures du col ; ce sont ou des tumeurs enkystées, analogues aux précédentes (loupes), ou des lipomes, des corps fibreux, fibro-plastiques cancéreux, des anévrysmes, des tumeurs osseuses , exostoses des vertèbres , de la clavicule, etc. On peut du reste, comme ailleurs, les diviser en : tumeurs fluctuantes : 1" les abcès, les kystes, les loupes, la dilatation des veines jugulaires, sorte de golfe veineux qui se forme quelquefois à la partie inférieure du col, bien reconnaissable à la coloration bleue des téguments, etc.

2° Timieurs solides, concrètes, bénignes ou malignes ; tumeurs fibreuses, cancéreuses. La dureté de la tumeur, ses adhérences, les autres signes, par exemple, l'engorgement des ganglions dans le cancer, l'absence de tout engorgement dans les tumeurs fibreuses pourront mettre sur la voie du diagnostic.

Quant aux anévrysmes, toutes les variétés on été rencontrées au col : 1" les anévrysmes traumatiques, bien rares, car les vaisseaux sont si considérables que la perte du sang doit vite amener la mort; 2" les anévrysmes spontanés des carotides, sous-clavières, brachio-céphaliques ; un anévrysme de l'aorte pourrait aussi pousser une pointe de son sac sur les côtés du col , comme dans l'aisselle ( Velpeau ) ; 3" les anévrysmes artériosoveineux. Toutes les tumeurs se présentent avec leurs caractères propres ; tumeurs avec battements, expansion, bruit du souffle simple ou à double courant.

En ce qui concerne le diagnostic de ces anévrysmes et de certaines tumeurs pulsatives du corps thyroïde, f^. Anévrysmes en général. La symptomatologie de toutes ces tumeurs dépend de leur siège, des parties comprimées : la trachée, par exemple, ou l'œsophage, les nerfs, etc, ; de là, naît la gêne de la respiration, de la déglutition; ou bien des phénomènes de la sufibcation, de l'asphyxie, de l'œdème delà glotte, des paralysies, des infiltrations séreuses, quand les veines ou nerfs du plexus cervical ou brachial viennent à être comprimés. Quant aux exos^

toses, leurs caractères particuliers ne permettront pas de les méconnaître; dans certains cas, cependant, le diagnostic peut être fort difficile (P^. Exostoses). Le pronostic est toujours grave (/^. Plaies du col). Le traitement varie nécessairement avec les tumeurs.

Diagnoslic différenliel des tumeurs de l'aisselle.

(MM,Vclpe;iu et Vidal.)

Les tumeurs de l'aisselle peuvent être formées dans la région même, ou bien elles sont constituées par des humeurs, par des parties qui, plus ou moins étrangères à la région, viennent l'occuper. Celles-ci peuvent être : ou le résultat de déplacement d'organes, comme la tête de t humérus ou une portion de poumon hernie^ ou le résultat de produits morbides venant de plus ou moins loin, tels que abcès par congestion, anévrysmes ;?2e/?ze (de l'aorte, des sous-clavières, des intercostales, etc.). Les premières au contraire proviennent de développements morbides formés au milieu même de la région , comme les tumeurs ganglionnaires, phlegmons et abcès superficiels ou profonds, érysipélateux ; dégénérescences tuberculeuses, productions accidentelles, squirrheuses, colloïdes, hjdatoïdes, etc.; tumeurs sanguines, emphysémateuses, yo//^^M* hématodes; emphysème traumatique; enfin anévrysmes àe l'artère axillaire.

j4. ï^esnépromes, quelque rares qu'ils soient, sont encore plus fréquents dans l'aisselle que dans toute autre région, en raison de la quantité des nerfs qui s'y trouvent réunis ( et peut - être aussi en raison du voisinage de parties sujettes aux dégénérescences tuberculeuses, productions squirrheuses, etc., qui peuvent s'étendre au névrilème) ; telle est en effet Fallération pathologique la plus ordinaire constituant les névrômes. La sensibilité excessive de ces tumeurs ; les douleurs vives à l'extrémité du nerf affecté ; l'engourdissement du membre , résultat de la compression, doivent déjà faire présumer l'existence d'un névrôme, à l'exclusion de toute autre tumeur solide qui comme lui se serait développée lentement. Déplus, si on exerce d'abord une compression convenable au-dessus d'un névrôme, on peut palper, presser impunément la tumeur, quelle^ que soit la douleur habituelle qu'elle cause : ce caractère le fera distinguer facilement d'un anévrysme, par exemple, qui, comme lui, occupe

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE l' AISSELLE. 609

ordinairement la paroi externe de l'aisselle ; ensuite, laconripression au-dessus de l'anévrysme a pour effet de faire diminuer son volume, d'interrompre ses pulsations (outre que cette compression change les phénomènes d'auscultation); toutefois, l'artère pouvant être soulevée par la tumeur névromatique, le diagnostic ne laisse pas souvent que d'être fort embarrassant. Lesmaladies de l'aisselle, comme on le voit, diffèrent assez les unes des autres par leur forme et leur nature pour que le chirurgien cherche à ne jamais les confondre.

B. Quelques-unes ont des caractères trop tranchés, comme les luxations de la tête de l'humérus, pour qu'il soit nécessaire d'insister sur leur diagnostic. La dureté extrême de la tumeur, la déformation de l'épaule, jointes aux commémoratifs,ne pourront pas laisser le moindre doute ; à peine si cela donnerait à penser à une fracture du col ; dans celle-ci la tumeur, au lieu d'être arrondie, est irrégulière, et les autres signes différentiels d'ailleurs éclairent suffisamment le chirurgien.

C. Les tumeurs ganglionnaires en généra! n'offrent guère non plus de difficulté au diagnostic; car, nées dans la région, elles ont un développement progressif, lent ; on peut donc suivre ce développement : en effet, on observe d'abord des noyaux en grand nombre qui ne peuvent appartenir qu'à des ganglions ; eiTsè^dréretoppânt , ils se rapprochent, finissent par se confondre et constituent alors une tumeur dont le diagnostic offre des difficultés, seulement si on n'apas assisté à son développement, et si le commémoratif n'a pas été bien établi.

D. Les phlegmons superficiels ou tubériformes , les phlegmons érysipélateux , placés toujours en dehors de l'aponévrose qui forme la base du creux axillaire , sont également faciles à reconnaître.

E. Mais il n'en est pas toujours de même, surtout lorsqu'il s'agit à' abcès profonds ou d'anéi^rysmes. Arrêtées par la clavicule et l'humérus les tumeurs anévrysmales forcées de se porter en bas , quand elles naissent très-haut (on en a vu provenir de l'aorte, ou d'une portion tout à fait supérieure du tronc brachial), forcées de se porter aussi du côté de la poitrine, quel que soit le point affecté de l'artère, pourraient à la rigueur être prises et ouvertes pour un abcès , ainsi qu'il est, dit-on, arrivé à Desault. On a vu un chirurgien habile ouvrir une tumeur de l'aisselle ; il sort du pus ; il plonge plus profondément le bis-

touri , et un flot de sang artériel lui prouve qu'il a ouvert un anévrysme. On a vu un exostose de la prenaière côte, qui oblitérait l'artère axillaire , causer de tels battements dans la sous-clavière qu'il eût été facile de croire à un anévrysme.

Mais , si on a pu assister à la naissance de la tumeur^ la méprise pourra facilement être évitée ; par exemple , si la tumeur anévrysmale vient de la sous-clavière (on a vu proéminer à la partie la plus inférieure de l'aisselle un anévrysme qui avait son point de départ immédiatement au-dessous de la clavicule, et même au-dessus) ; alors ^ avant d'arriver à l'aisselle même, cet anévrysme a soulevé la clavicule , et la tumeur s'est montrée plus ou moins au-dessus et au-dessous de cet os.

Si l'anévrysme vient de l'axillaire même, il naît plus près de la paroi externe de l'aisselle , et fait, en quelque sorte , partie du bras dont il suit, jusqu'à un certain point , les mouvements d'abduction , d'écartement du tronc , tandis que les tumeurs et les foyers axillaires proprement dits ont ordinairement leur racine ou leur , base fixée contre la poitrine qu'ils ne peuvent abandonner. ,,, .

À son origine, l'anévrysme est le siège d'un mouvement de dilatation ; car, quel que soit le point que l'on touche, le doigt est soulevé, et, si plusieurs doigts embrassent la tumeur, ces doigts sont écartés par elle. Il n'en est pas de même de la tumeur formée par l'abcès à son début ; d'abord , cette dernière tumeur, dans les premiers temps, est consistante et non molle, comme l'anévrysme à sa première période. Il est vrai que l'abcès peut être mû par des pulsations isochrones à celles du pouls, quand la tumeur recouvre l'artère principale ; mais ces mouvements ne sont constatés que sur le point opposé au vaisseau ; tous les doigts qui embrassent cette tumeur ne sont point écartés; enfin, il y o. pulsation et non dilatatîçj^ de la tumeur.

L'application du stéthoscope fait entendre un brujssejnerit. particulier dans le cas d' anévrysme , ce qui n'a pas lieu pour l'abcès. Ainsi , l'espèce de mouvement de la tumeur, le bruit qui se passe en elle, la dépressibilité, sont d'excellents éléments de diagnostic, mais non infaillibles ni constants, car les tumeurs ont plusieurs périodes et différents caractères à chaque période. C'est ainsi que l'anévrysme, au lieu d'être dépressible, peut être très-dur, et l'abcès, d'abord consistant, deviendra dépressible.

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE l' AISSELLE. 611

La pression refoule le liquide dans l'anévrysme, et dans un abcès par congestion, le même phénomène a lieu : mais dans le premier cas , la compression de l'artère , au-dessus et au-des sous de la tumeur, diminuera ou augmentera le volume de la tumeur en même temps que les pulsations; dans le second, le volume ne changera pas.

Mais ce qui obscurcit encore le diagnostic, ce senties modifications qui s'opèrent dans les mouvements, les bruits de la tumeur et surtout les complications. Ainsi , un anévrysme ancien, dont la poche est presque entièrement remplie de caillots sohdes, au lieu de se dilater, ne sera que soulevé, comme l'abcès, et celui-ci, en pressant sur l'artère qu'il couvre, peut faire produire à celle-ci un bruit analogue au bruit anévrysmal. L'obscurité est bien plus réelle quand il y a en même temps anévrysme et abcès. Un foyer qui comprendrait l'articulation scapulo-humérale et que traverserait l'artère, saine ou anévrysmatique, offrirait une grande difficulté de diagnostic. Un abcès ou quelque autre tumeur humorale, avec perforation du thorax, et qu'ébranleraient les battements , soit du cœur , soit des gros troncs qui en partent , exposeraient bien plus encore à l'erreur, s'il ne suffisait pas alors de presser le kyste pour se convaincre qu'il vient de la poitrine et non du bras [Dict. ).

Voici bien des difficultés qu'il est difficile de lever toutes , mais il ne faut pas oublier que des deux erreurs qu'on peut commettre (il s'agit de distinguer l'anévrysme de l'abcès), il en est une beaucoup plus grave que l' autre , et qu' en présence du moindre doute, le praticien prudent devra s'abstenir d'ouvrir la tumeur.

F. Avant d'ouvrir un abcès de l'aisselle, il importe aussi d'en spécifier l'espèce : il peut être produit dans la région même, ou avoir sa source plus ou moins loin ; être, en un mot, idiopathique ou symptomatique .

On conçoit que celui qui se continue avec un foyer tuberculeux des poumons (quand l'abcès est constitué par un empième circonscrit, il y a toujours plus ou moins d'accidents du côté de la poitrine), au travers des parois thoraciques, entraîne un autre pronostic, que l'abcès froid ou par congestion qui se borne à venir du cou, de l'articulation ou de quelque autre point de l'extérieur ; mais leurs signes propres , les mêmes ici que partout ailleurs, sont généralement faciles à saisir.

L'abcès idiopathique se distingue plus facilement encore de

l'abcès symptomntique ; dans le premier, on observe , avant la fluctuation, les phénomènes inflammatoires dans la région même ; dans le deuxième, au contraire, on observe la fluctuation sans qu'on ait constaté, au préalable, des symptômes inflammatoires. Les phénomènes de réaction, s'ils ont existé, ont dii être observés plus ou moins loin de l'aisselle; ainsi : au creux sus-claviculaire, vers le bord supérieur de l'omoplate, vers son bord spinal, vers le centre de cet os plat ; quelquefois c'est une maladie de l'articulation scapulo-huméiale^ qui a précédé , qui a causé l'abcès axillaire. Dans ces divers points de départ, on a constaté alors de la douleur, de l'empâtement et quelquefois de la fluctuation.

Certaines manœuvres complètent le diagnostic différentiel; c'est ainsi que des pressions exercées sur le creux sus ou sousclaviculaire, au-dessus de l'omoplate, augmentent le volume de la tumeur qui est dans l'aisselle , s'il s'agit d'un abcès symptomatique qui parte de ces divers points ; des mouvements d'élévation du bras , des efforts de toux augmenteront le volume et la tension de la tumeur, si elle est remplie de pus venant des cavités pleurale et synoviale voisines.

Si, au contraire, on comprime la tumeur axillaire, on peut la vider et remplir les poches plus élevées, celles des creux sus et sous-claviculaires, celles qui sont en rapport avec les bords supérieur et vertébral du scapulum.

Mais cette espèce de mouvement ascensionnel du pus se fait très-lentement ; il s'opère avec une bien plus grande lenteur si on veut de l'aisselle faire rentrer le pus dans l'articulation scapulo-humérale , et alors si l'on maintient la compression sousaxillaire pendant qu'on tente de faire exécuter des mouvements à l'articulation correspondante , ces mouvements sont d'une extrême difficulté. Le pus qui formait tumeur à l'aisselle et qui vient de la poitrine est réduit plus rapidement.

G. De même que du pus peut communiquer de la poitrine dans l'aisselle, de l'air peut aussi provenir de la même source et déterminer également une tumeur; l'air peut arriver dans l'aisselle par des voies diverses et former une tumeur purement gazeuse ; ainsi : 1" chez un homme affecté de fractures de la clavicule, sans apparence de lésions pulmonaires [emphysème traumatique] ; 2" chez une petite fille de neuf ans, à la suite d'une quinte de toux [Dict. en 30 vol. ).

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE l' AISSELLE. 613

H. Le poumon lui-même, par suite de l'usure des deux premières côtes, ou d'un plus grand nombre, peut former hernie dans l'aisselle; mais \e pneiunatucèle ne pourrait faire naître l'idée d'un abcès que s'il ne suivait pas les mouvements d'inspiration et d'expiration; mais l'abcès qui vient de la poitrine de même que le pneumatocèle, augmente de volume, de consistance, de tension par les efforts d'expiration, par la toux; seulement la tumeur, formée par le poumon hernie, se réduit beaucoup plus facilement et plus rapidement, puisqu'on peut la faire rentrer en masse, tandis que la tumeur purulente, au contraire, se réduit plus lentement; et, après la réduction, il y a beaucoup plus de gêne de la respiration. Enfin, quand le pus est passé dans la poitrine, si l'on percute le côté du thorax, on constate une matité plus ou moins étendue.

La hernie du poumon pourrait encore être confondue avec l'emphysème traumatique ; mais celui-ci se produit rapidement à la suite d'un accident de date récente , tandis que la hernie du poumon , fort rare d'ailleurs , quand elle est la conséquence d'une lésion traumatique , n'arrive que très-tard après cet accident ; et même on ne conçoit guère une plaie proprement dite de l'aisselle qui pourrait ainsi être compliquée. Quant au pneumatocèle, résultat de l'usure des côtes, sa production lente contraste trop avec la rapidité de l'emphysème traumatique pour qu'il y ait indécision. L'emphysème, qui, seul, pourrait se confondre avec l'idée d'une 'varice anévrjsmale^ telle que l'ont observée Larrey, Dupuytren , a des caractères trop tranchés pour exposer à de véritables erreurs [Dict. en 30 vol.).

1 . Quelquefois, à l'occasion des tentatives que l'on fait pour réduire les luxations de l'humérus , il se manifeste subitement une tumeur axillaire que l'on pourrait prendre pour un épanchement d'air ; c'est plutôt un foyer de sang veineux, mais qui disparaît spontanément au bout de quelques jours , et qui éloigne , par conséquent , de toute idée d'anévrysme.

J. Enfin, quant à distinguer les dégénérescences tuberculeuses des ganglions , les productions sqnirrheuses , hydatoides , fongueuses , hématotes , ces tumeurs offrent souvent de grandes difficultés de diagnostic, quant à la nature ; mais comme il sera presque toujours possible de les distinguer , au moins des tumeurs liquides , le traitement ne différant point pour elles , une méprise serait peu grave.

Du panaris (phlegmon des doigls).

(M, Roux, Dict. en 30 vol.)

Définition et division. C'est le nom qu'on donne à l'inflammation aiguë des parties molles qui entrent dans la composition des doigts , inflammation qui , bornée primitivement à l'un des doigts , est susceptible de s'étendre , et ne s'étend que trop souvent à la main , à l'avant-bras , et même aux parties les plus élevées de l'extrémité thoracique.

On distingue quatre variétés : la première a son siège à la surface du derme ; elle est de toutes la moins grave ; c'est un érjsipèle de la peau du doigt , un véritable panaris érysipélateux. La seconde aflectë le tissu cellulaire placé entre la peau et la gaîne des tendons fléchisseurs, et mérite le nom de panaris phlegmoneux. Son intensité paraît dépendre de la densité du tissu enflammé , de la grande quantité de filaments nerveux qui le parcourent et du peu d'extensibilité de la peau qui le recouvre. La troisième est sans contredit la plus fâcheuse de toutes ; elle attaque la gaîne des tendons et leur membrane synoviale d'où elle se propage quelquefois aux articulations qui unissent les phalanges entre elles. C'est dans cette espèce de panaris qu'on voit le plus souvent se former des collections purulentes dans la main , à l'avant-bras , sur tous les points enfin de l'extrémité supérieure. La quatrième et dernière, enfin, paraît tenir à l'inflammation du périoste. A l'instar de ce que l'on voit quelquefois arriver aux grands os de nos membres , souvent dénudés et nécrosés par suite d'abcès chauds et profonds , dont l'inflammation du périoste paraît être la cause , la phalanj'e ^.u niveau de laquelle s'est développée l'inflammation du périoste qui constitue l'espèce de panaris dont il s'agit ici est bientôt frappée de nécrose. La suppuration, peu abondante du reste , qui se forme autour d'elle , détruit toutes ses adhérences ; transformée enfin en un véritable séquestre , elle finit par s'ouvrir un passage à l'extérieur et par sortir à la faveur de l'ulcération qui s'est formée aux parties molles.

Causes. On doit compter, au nombre des causes prédisposantes du panaris, l'extrême délicatesse et la sensibilité si vive de la peau du doigt, mais surtout certaines professions qui exigent un grand ^exercice de la part de ces derniers, et dans