DES HERNIES. NOTIONS GENERALES

réduites, ce tissu cellulaire est lâche, et le sac herniaire peut être facilement séparé des parties voisines.

Mais dans les hernies anciennes, surtout si elles n'ont pas été réduites, le J[ssu cellulaire est induré, épaissi, comme fibreux, surtout dans la partie rétrécie qui correspond à l'anneau, et que l'on appelle collet du sac.

Dans ce cas, les connexions du sac avec les parties environnantes sont telles que, le plus souvent, sa réduction est impossible, en sorte que, quand les viscères renfermés dans la tuiitieur sont replacés dans le ventre, le sac reste au dehors, prêt à les recevoir de nouveau si un bandage convenable ne vient s'y opposer.

Les rapports de la face externe du sac herniaire avec les autres couches enveloppantes varient dans chaque hernie. C'est là que nous les décrivons [P^. Hernie crurale, inguinale) ;

2" La face interne du sac offre les parois d'une cavité qui communique avec celle de l'abdomen par une ouverture à laquelle on a donné le nom d'orifice du sac, et qui répond à l'ouverture fibreuse par laquelle la hernie s'est formée. L'action de cette ouverture sur le sac herniaire et la pression des bandages en rétrécissent quelquefois l'orifice sous la forme d'une virole ou d'un collet, dont la largeur, l'épaisseur, la consistance et les adhérences varient beaucoup.

C'est le collet du sac, devenu dur^ fibreux, qui est la cause la plus fréquente de l'étranglement (Dupuytren, Malgaigne, Velpeau), etc.

Quelquefois on trouve plusieurs collets ou rétrécissements au sac d'une même hernie. Voici comment les chirurgiens ont cherché à s'en rendre compte :

Dans les hernies dont l'orifice du sac est rétréci et présente un collet si, par un nouvel effort, les parties sont poussées plus en dehors, le sac s'allonge, et son collet, qui ne tient ordinairement à l'anneau que par du tissu cellulaire assez lâche, se porte au-dessus de cet anneau , dont la pression se produit au second collet à une distance plus ou moins grande du premier.

Si ce collet est déplacé à son tour, il pourra s'en former un troisième, et chacun de ces collets peut être la cause d'un étranglement partiel.

Ces sacs herniaires, à collets multiples, ne se rencontrent

guère que dans les hernies inguinaies anciennes, contenues par un mauvais bandage.

La face interne du sac est lisse, blanchâtre et lubréfiée par une certaine quantité de sérosité, comme la face interne du péritoine dont il n'jBst qu'un prolongement.

La structure du sac herniaire est la lïiêfne que celle du péritoifië, àp^f^ 4^ iissu cellulaire. Son épaisseur présente beaucoup de yariétés, surtout dans les hernies anciennes, irréductibles.

5° Causes. Nous av^ns yu plus haut que eertaines .conditions de structure , de résistance , de faiblesse originelle, prédisposaient certains sujets aux hernies : on les voit se former à tout âge; mais les enfants et les jeunes gens y sont plus exposés.

Cependant un grand nombre de vieillards sont attaqués de hernie : mais la plupart d'entre eux en ont été atteints avant d'arriver à la vieillesse. La faiblesse des aponévroses et l'énergie des contractions musculaires, dans les jeunes sujets ("peuvent être regardées comme les causes de hernies dont ils sont fréquemment atteints.

Ces diverses prédispositions aux hernies ne suffisent pas pour la formation de ces tumeurs; il s'y joint toujours une.autre cause qui a été appelée efficiente ; ainsi les contractions musculaires, les efforts, de quelque nature qu'ils puissent être, soit pour lever un fardeau, pour aller à la garde -robe, dans le cas de constipation, pour évacuer l'urine dans le cas de rétrécissement de l'urètre, de gonflement de la prostate.

Les hernies se forment tantôt d'une smanière teite, graduée ; tantôt elles arrivent promptement, subitement. Que la hernie se forme lentement ou subitement, elle n'a jamais un volume considérable dans le commencement ; mais si elle n'est pas réduite et contenue , son volume augmente progressivement. Le volume qu'elles peuvent acquérir est très-variable.

Les hernies crurales ont souvent la forme marronnée, sont plus petites que les inguinales ; celles-ci plus petites que les ombilicales, les ventrales.

En général , les hernies intestinales sont plus grosses que les épiploïques. Quand les hernies ne sont pas réduites et contenues par un bandage, il survient avec le temps, dans les viscères qui les forment, des changements remarquables.

Dansl'entérocèle, l'anse intestinale que le sac renferme, pré-

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sente un épaississement sensible de ses membranes. La portion qui correspond à l'ouverture herniaire est plus ou moins ré- .|jfécie, etc.

Les causes ji'inflamraatiQn auxquelles sont incessammeni soumis ces divers organe^ sont fortement ressenties par leur tonique péritonéale ; de là des adhérences partielles , des brides qui Jps unissent entre .eux et au sac, brides au-dessous desquelles, le^yisjîères hernié§ peuvent s'engager, s'étrangler même; de là aussi ces adhérences générales des organes entre eux qui, formant une seule masse des parties déplacées, rendent les herûifis irréductible^,

Symptûines , marche ^ diagnostic. Une hernie se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse qui a paru tout à coup après un effort , ou lentement et sans effort, dans un des points jde l'enceinte abdominale que nous avons indiqués CQmrae le siège des hernies.

Cette tumeur offre les caractères suivants :

Le plus souvent elle est indolente, sans changement de cour leur à la peau, qui est mobile et peut être pincée et soulevée.

La tumeur elle-même est immobile, surtout à sa base : elle peut rentrer plus ou moins facilement d'elle-même ou avec une légère pression, lorsque le malade est couché sur le dos, mais on la voit reparaître aussitôt qu'il est levé. La station prolongée, la marche, la fatigue, les efforts de la respiration augmentent le volume et la tension de la tumeur.

Le malade étant debout, on peut faire rentrer la tumeur en la comprimant. Avant la réduction de la hernie, si l'on cherche avec le doigt l'ouverture naturelle qui lui a donné pe^gsage, on ne la trouve point , on sept qu'elle est remplie par un corps mou.

Mais lorsque la tumeur est réduite, on py^it ordinairement introduire le doigt dans cette ouverture et juger par là de son degré de dilatation. Si, dans ce moment, le doigt restant appliqué sur l'orifice herniaire ( anneaux fibireux, éraillurea aponévrotiques), on commande au malade de tousser, la hernie tend à sortir pendant cet effort, et la main perçoit l'impulsion qui lui est transmise par les autres viscères contenus dans l'abdomen, et qui tendent à pousser la hernie au dehors. Une hernie peut renfermer : 1° une portion d'intestin ; 2° une portion d'épiploon; 3° ou en mçme temps, de l'intestin et de l'épiploon. En

d'autres termes, une hernie peut être intestinale, épiploïque ou entéro-épiploïque .

1° Lorsque la hernie est formée par l'intestin, la tumeur est arrondie et plus étroite du côté de l'ouverture abdominale. Quand l'intestin est vide, la tumeur est sonore à la percussion ; s'il est distendu par des gaz, la sonoréité offre un caractère tympanique. Si elle contient des matières stercorales plus ou moins liquides , mêlées de gaz , on sent une sorte de gargouillement caractéristique, quand on vient à la presser, même légèrement. Enfin , quand les matières contenues dans la tumeur sont épaisses, dures, les deux phénomènes précédents (sonoréité, gargouillement) manquent entièrement et sont remplacés par une matité complète.

Ce son mat pourrait indiquer une collection liquide , par exemple, un kyste du cordon, un amas de sérosité dans un vieux sac herniaire, une cystocèle inguinale, un abcès idiopathique ou symptomatique. Pour résoudre la question , il faudra recueillir avec grand soin les commémoratifs, examiner si la tumeur est transparente, si l'on y perçoit de la fluctuation, toutes questions qui seront traitées à l'article tumeur de l'aine.

Dans la hernie formée par l'épiploon , la tumeur donne également un son mat à la percussion ; elle est molle , pâteuse , bosselée , se prolongeant en corde dans l'abdomen , où on peut la suivre avec les doigts, après avoir préalablement mis les parois dans le relâchement.

La réduction est plus difficile que la hernie intestinale ; elle s'opère lentement, sans bruit, par une pression soutenue.

On juge qu'une hernie est entéro-épiploïque par la réunion, dans la même tumeur, des signes que nous venons d'indiquer.

Chez quelques sujets , les hernies conservent longtemps les caractères précédemment décrits ; mais , chez la plupart , ces caractères s'altèrent peu à peu , par suite des modifications organiques dont sont affectées les parties qui les constituent.

Ces modifications dépendent elles-mêmes de l'irritation lente déterminée par les froissements des corps extérieurs, de la gêne qu'elles éprouvent, de l'action des bandages, des causes nouvelles qui peuvent augmenter le déplacement des viscères, etc.

Après avoir reconnu une hernie , il faut en établir le pronostic. Une première question à résoudre est celle-ci : La tumeur est-elle réductible pu irréductible? En effet, une hernie réduc-