DES HERNIES. NOTIONS GENERALES

tiblé n'est une maladie grave qu'autant qu'on la laisse a l'extérieur ou qu'on emploie, pour la contenir, des moyens défectueux.

Quand une hernie est devenue irréductible, au contraire, elle est l'occasion d'une foule d'incommodités habituelles , de coliques, de digestions pénibles ; elle est surtout exposée à plusieurs accidents très-graves dont nous parlerons tout à l'heure, à l'article des complications.

Traitement. V Palliatif. Une hernie simple, c'est-à-dire sans aiccidents, doit être réduite et maintenue avec un bandage dont la forme a singulièrement varié. Le bandage anglais est celui qii'on emploie le plus communément aujourd'hui. Du reste, quels que soient son nom et sa forme, il doit remplir les conditions suivantes :

1° Se mouler exactement sur les parties qu'il doit maintenir; 2" exercer une pression douce et modérée, sans douleur aucune ; 3° prendre un point d'appui solide sur un plan osseux , résistant, et en occasionnant le moins de gêne possible. Tel est le traitement palliatif des hernies.

2° Quant au traitement curatif , il est à peu près généralement abandonné aujourd'hui, en raison des dangers qu'il présente. Nous en dirons cependant un mot.

C'est surtout aux moyens chirurgicaux qu'on a eu recours pour tenter la cure radicale des hernies. Ainsi, on a successivement mis en usage les caustiques, le fer rouge, la castration, le point doré, la suture, la ligature circulaire, l'incision, l'opération comme dans la hernie étranglée, pour mettre le sac à découvert et le faire suppurer. On espérait ainsi amener l'oblitération des orifices herniaires.

Les accidents nombreux et terribles qui furent la suite de ces tentatives, obligèrent bientôt à y renoncer ceux qui les mettaient en pratique. Ainsi, J. L. Petit abandonna complètement l'idée de cure radicale, lorsqu'il eut perdu deux malades sur trois, opérés par la méthode de l'incision comme pour une hernie étranglée.

Boyer blâmait sévèrement toutes les tentatives de ce genre, et voulait qu'on s'en tînt à l'usage continuel d'un bandage bien fait.

Dans ces derniers années , on a proposé plusieurs moyens pour obtenir\ cette cure radicale : nous ne saurions mieux faire

42 ABRÉGÉ DE PATHjQLQGIE.

que d'emprunter aune leçon clinique de M. le professeur Roux (20 juin 1845), un passage relatif à la cure radicale des hernies.

« De tout temps, dit M. Roux , on s'est occupé des moyens propres à guérir radicalement les hernies, par un procédé qui n'exposât pas la vie des malades. Malheureusement, nous sommes encore dans l'enfance de l'art, et jusqu'ici l'on a compté seulement quelques tentatives plus ou moins heureuses.

« Je ne crois pas qu'on puisse guérir pour toujours une hernie. On ne peut qu'oblitérer momentanément l'orifice dilaté qui livre passage aux viscères et le plus souvent, après un temps plus ou moins long, la maladie se reproduit.

" Plusieurs procédés partagent aujourd'hui le monde savant. Deux méritent seuls notre attention :

« \° Procédé Belmas. La hernie étant réduite, il incise le canal et introduit une peau de baudruche dans le sac herniaire. Ce corps étranger détermine par sa présence la sécrétion d'une lymphe plastique qui le remplit, et le transforme en bouchon organique.

« 2° Procédé Gerdy. La hernie étant réduite, on pousse une portion de peau dans le canal, et c'est cette peau que l'on fixje au moyen de deux points de suture enchevillée.

" J'ai employé deux fois ce procédé , et mes malades sont guéris parfaitement ; mais les ayant perdus de vue, je ne sais ^i la cure s'est maintenue. M. Gerdy dit avoir mis son procédé en usage trente fois, sans avoir toujours réussi. »

Des accidents ou complicalions des hernies.

Les hernies peuvent être compliquées : 1° de dquleurs , 2° d'adhérences, 3° de corps étrangers, 4° d'engouement, 5" d'étranglement , 6° dé gangrène.

L Les douleurs ne doivent être considérées comme accidents des hernies que dans le cas oîi elles sont aiguës.

Des douleurs légères, passagères, accompagnent presque toutes les hernies et rentrent dans la classe des symptômes ordinaires ; mais dans les hernies anciennes , non réduites ou difficiles à contenir, il y a souvent des douleurs vives, des coliques qui reviennent après chaque repas et coïncident avec le pas-

DES HEENIES. COMPLICATIONS. 43

sage des aliments dans la tumeur ; il peut en résulter de l'amaigrissement , la diminution progressive des forces.

Lorsque la hernie est réductible , on fait disparaître la douleur en repoussant dans le ventre et en maintenant avec un bandage les parties déplacées. Si la hernie ne peut pas être réduite, il n'est guère possible de faire cesser entièrement la douleur; le malade devra prendre peu d'aliments à la fois, les choisir d'une digestion facile, entretenir la liberté du ventre au moyen de lavements, éviter la fatigue, etc.

IL Adhérences . Les hernies anciennes qui n'ont jamais été réduites ou qui l'ont été incomplètement sont très-souvent compliquées d'adhérences. Cette complication est rare dans les hernies récentes et petites ; elle est plus fréquente dans les hernies épiploïques que dans les intestinales.

Ces adhérences présentent beaucoup de variétés : tantôt les viscères sortis sont unis au sac, tantôt ils sont unis entre eux dans la tumeur; quelquefois, l'adhérence n'a lieu que par un petit point. Dans d'autres cas , on a trouvé une adhérence générale du sac avec les parties contenues et de ces parties entre elles. Dans la hernie congéniale, l'épiploon et l'intestin peuvent adhérer au testicule; tel était lé cas de Zimmermann, opéré heureusement par Smucker.

On a cité , comme un signe certain d'adhérences, l'impossibilité de réduire une hernie. L'expérience a prouvé qu'il n'en est pas toujours ainsi. Souvent on a pu réduire, en totalité ou en partie , des hernies manifestement adhérentes , et il y en a d'autres qui sont irréductibles sans avoir contracté d'adhérences ; et, chose curieuse, dans le premier cas, la hernie est d'un petit volume , et dans le second, qui est beaucoup plus fréquent, l'irréductibilité de la tumeur dépend de son ancienneté et de son volume ; les viscères qu'elle contient , et particulièrement l'épiploon , ont pris un accroissement disproportionné au diamètre de l'ouverture qui leur a donné passage.

L'impossibilité de réduire une hernie peut donc venir de deux causes : 1° ou des adhérences que les viscères hernies ont contractées entre eux; 2° ou de l'accroissement considérable de ces viscères. Dans l'un et l'autre cas , le malade est exposé sans cesse à un autre accident beaucoup plus grave : l'étranglement.

^11 gst donc très-important que les malades affectés de hernie

préviennent ces accidents en s'habituant de bonne heure à réâuire complètement leur hernie et à la contenir exactement avec un bandage bien fait ; mais lorsque ces précautions ont été négligées, et que la hernie est devenue irréductible, par adhérence ou augmentation de volume , la conduite à tenir est différente , suivant 1" le volume de la tumeur, 2" la nature des parties sorties et 3° l'obstacle qui s'oppose à la réduction.

1° Si la hernie peu volumineuse ne rentre pas du tout, si elle est molle , indolente, donnant un son mat à la percussion , on peut la regarder comme une épiplocèle avec adhérences. Une semblable hernie peut être comprimée sans danger par un bandage à pelote plate ou légèrement concave.

Ce bandage, non-seulement prévient la sortie d'une nouvelle portion d'épiploon ou d'une anse d'intestin, mais il peut favoriser la rentrée de la partie déplacée, en produit l'atrophie et la réduit à une petite tumeur qui, en s'appliquant à l'ouverture herniaire, sera très-utile à son occlusion.

Quand l'épiplocèle est plus considérable, il faut commencer par diminuer son volume par le repos au lit, les topiques émollients; ce résultat obtenu, on applique un bandage convenable.

2° Dans la hernie intestinale adhérente, on trouve de la sonoréité à la percussion ; si l'intestin est uni à^toute la circonférence du sac, la réduction, très-difficile, pourrait occasionner de graves dangers. Un bandage à pelote concave est le meilleur moyen delà maintenir (Boyer). Cependant M. Malgaigne professe qu'il faut essayer de réduire toutes les hernies. Le chloroforme, en relâchant les muscles et les anneaux, peut favoriser cette réduction (Guy ton. Gaz. méd.^ 1848).

III. Des corps étrangers peuvent s'arrêter dans l'anse intestinale herniée, par exemple, des noyaux de fruits, des portions d'os, des arêtes, des épingles. Leur nombre peut mettre obstacle au cours des matières.

Des vers intestinaux, surtout les lombrics, peuvent produire le même effet, ainsi que des concrétions biliaires ou stercorales.

La douleur, l'inflammation et la gangrène peuvent être le résultat de ces différents corps étrangers ; leurs angles peuvent contondre et même percer les parois de l'instestin, dans les efforts de réduction.

Le premier conseil à donner ici est de faire observer le repos, de tenir le ventre libre au moyen de lavements et de purgatifs ;

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si ces moyens son insuffisants, on tentera, par une pression extrêmement doace, de fan^e rentrer ces corps étrangers.

Quand ils sont pointus, des arêtes, des épingles, toute tentative est inutile et ne pourrait qu'aggraver le mal, déterminer la gangrène, l'épanchement des matières fécales.

Ces accidents peuvent se produire sans avoir été précédés d'aucune tentative de réduction, et dans des cas oîi l'on ne soupçonne même pas la présence de corps étrangers (Boyer).

Dans l'un et l'autre cas , il faut pratiquer l'opération de la hernie, extraire les corps étrangers et agir comme il sera dit plus loin à l'article (anus contre nature).

IV, V. De l'étranglement clans les hernies et de l' engouement. (Analyse de la Thèse de M. Gosselin, concours d'agrég., 1844).

Un des principaux accidents des hernies est l'étranglement. Cet accident arrive lorsque les viscères déplacés éprouvent une constriction qui gêne la circulation sanguine, et celle des matières stercorales, s'oppose à leur rentrée dans l'abdomen et donne lieu à des symptômes fâcheux..

L'étranglement d'une hernie a lieu parce qu'il y a dans les parties contenantes certains points rétrécis au niveau desquels peut s'opérer une constriction , ou dans les parties contenues certaines conditions qui produisent le même résultat ; la constriction n'a donc pas lieu toujours de la même manière , et les lésions qui en sont la conséquence ne sont pas toujours semblables.

Les parties qui produisent l'étranglement sont : 1° les anneaux fibreux , 2° le rétrécissement du sac herniaire , 3° les parties environnantes, 4° les viscères déplacés.

Â. \° Anneaux fibreux . Pour arriver à l'extérieur, la hernie traverse un ou plusieurs points de la paroi abdominale qu'on désigne sous le nom d'anneaux, distingués en naturels ou accidentels. Ces anneaux sont constitués et circonscrits par des tissus fibreux ou cellulo-fibreux. Ils opposent à la distension une résistance plus grande que les parties voisines, et, quand cette résistance est portée au point de gêner la circulation des viscères déplacés, il y a étranglement. Winslow, Riolan, J.-L. Petit et tous les chirurgiens, jusqu'au commencement de ce siècle, pensaient que l'anneau seul étranglait, et que les étranglements par le collet du sac formaient l'exception. Du-

puytren, le premier, fit justice de cette erreur (1832) et admit comme très-rare l'étranglement par l'anneau. Plus tard , M. Malgaigne, allant plus loin que Dupuytren, est venu mettre éïï dDUte l'étranglement par les anneaux fibreux et les réserves faites par le célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu à cet égard. De vives discassions s'élevèrent à ce sujet. M. Diday rassembla nombre d'observations en faveur de l'ancienne opinion. MM. Velpeau, Laugier, Sedillot, y donnèrent l'appui de leur autorité et rejetèrent les idées de M. Malgaigne. Cependant, cette diversité d'opinions était plus apparente que réelle. En effet, la discussion était surtout engagée sur l'étranglement 4ans la hernie crurale, et les chirurgiens de tous les temps (Arnaud, Ledran, Dupuytren, As. Cooper, A. Bérard) admettent que l'étranglement par un anneau fibreux s'observe surtout dans la hernie crurale. M. Malgaigne répondit à ses adversaires que, dans ces cas , l'étranglement était dû à un anneau fibreux accidentel du fascia cribriformis et nullement à l'anneau crural lui-même; or, il avait prétendu nier l'étranglement par les anneaux naturels, crural ou inguinal, et non pas celui par les anneaux accidentels. Cette simple explication mettait tout le monde d'accord. Ainsi, dans la hernie crurale l'étranglement a lieu par un anneau accidentel ; mais, pour les hernies ombilicale et inguinale, l'opinion de M. Malgaigne est évidemment trop exclusive; en effet, dans la première, l'étranglement par le collet est l'exception, et, dansla seconde, l'étranglement par l'anneau externe, quoique rare, peut cependant avoir lieu (Dupuytren, A. Bér'àrd). Quant à l'étranglement par l'orifice abdominal dans la hernie inguinale, il a été mis hors de doute par M. Velpeau [Gaz. des Hôpit.^ 1842, et Dict. en 30 vol.).

2" Rétrécissement dû sac. Ledran est le premier qui ait signalé l'étranglement par le collet du sac. Les faits publiés par Pott,Scarpa, Dupuytren, A. Bérard et M. Malgaigne sont delà dernière évidence. Tantôt ce sont des réductions en masse à la suite desquelles les symptômes d'étranglement persistent ; tantôt ce sont des autopsies de hernies non opérées, ou bien des opérations dans lesquelles on a vu le collet fortement appliqué sur l'intestin ou l'épiploon. Pour que le collet du sac produise l'étranglement, il faut, de toute nécessité, que la hernie ait une certaine ancienneté, ou du moins que la portion de péritoine qui forme le sac soit sortie depuis quelque temps.

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Au niveau de l'ainneau, le péritoine est plissé; ses^plià, par suife du temps, contractent des adhérences entre eux. Le tissu cellulaire extérieur au sac s'hypertrophie, ce qui diminue encore le calibre du collet. Ce travail, qui est loin de s'accomplir danâ tous les cas, est dû à une légère irritation et à une inflammaticrrf circonscrite du péritoine qui a passé par une ouverture étroite. Quelquefois l'anneau et le collet se réunissent et se confondent ensemble.

Oïl ne rencontre ordinairement qu'un seul rétrécissement âû sac herniaire, et il correspond à l'ouverture fibreuse ; dans certains cas, il peut descendre et un second se former au niveau de l'anneau. Il en résulte que : 1° un rétrécissement du sa6 peut étrangler les viscères ailleurs qu'au niveau de l'anneau ; 2° plusieurs collets peuvent produire chacun un étranglement.

Si le collet est libre, mobile, non a:dhérent à l'anneau, il peut,' par des eiForts de taxis ou autrement, remonter dans l'abdomen, sans pour cela que la hernie rentre complètement; lofs, si on opère, il faudra savoir que l'étranglement n'est pas à l'anneau, mais au dedans , dispositions sur lesquelles Sanson a insisté : ce sont des cas d'ascension du collet. Enfin, le sac herniaire peut produire là eoiistriction par sa rupture et le passage des viscères à travers la solution de continuité.

3" Parties voisines. Les remarques que nous avons à faire tôï se" rapportent particulièrement à la hernie inguinale ; nous voulons parler des étranglements produits pÈt le passage des viscères dans la cavité d'un hydrocèle, d'une tunique vaginale incomplètement oblitérée.

4° Parties contentîei'. L'épiplooTi peut étràfigle'i- l'intestin ètï'intestin peut s'étrangler lui-même sans que l'anneau ou le collet y ëôient pour rien .

L'épiploon peut étrangler l'intestin P par Sa rupture, l'ansé intestinale passe à travers la déchirure où elle s'étrangle ; 2" paï son adhérence au sac; tantôt l'épiploon présenté, au milieu du sac , une bande transversale au-dessous de laquelle passe l'intestin ; tantôt l'épiploon forme une espèce d'arcade plus où moins étroite , ou bien il revient sur lui-même , se rétrécit et forme une bande longitudinale qui passe sur l'anse d'intestin ; d'autres fois , enfin , l'épiploon^^ntortille autour de l'intestin ; 3° par suite d'altérations dans les hernies épiploïques anciennes. L'épiploon s'hypertrophie, se durcit, devientcommefibreux.

M. Velpeau a vu répiploon former un cylindre creux dans lequel vint s'engager l'intestin. L'intestin s'étrangle lui-même lorsqu'il se contourne dans la hernie de manière à déterminer une compression des deux bouts l'un vers l'aulfe, au niveau du point le plus étroit du sac. C'est une espèce de v^^lvulus dans une hernie.

B. Mécanisme de l'étranglement. 1" L'anneau peut opérer seul l'étranglement quand celui-ci a lieu au moment où la hernie se forme. Le collet du sac n'a pas encore eu le temps de se transformer et n'est pas encore propre à produire l'étranglement. Voici ce qui se passe dans ce cas : sous l'influence d'un effort violent, l'intestin ou l'épiploon vient dilater l'anneau et le franchit , celui dilaté revient bientôt sur lui-même en vertu de son élasticité et serre fortement les parties sorties. M. Malgaigne , nous l'avons déjà dit , n'admet pas ce genre d'étranglement, mais il dit lui-même que l'étranglement par le collet n'a lieu que lorsque les malades portent un bandage depuis longtemps. Or, quand l'étranglement a lieu au moment où la hernie se produit pour la première fois , il est évident qu'il ne peut l'attribuer à la même cause , car les malades n'ont pas porté de bandages. D'ailleurs, cette question est parfaitement jugée aujourd'hui.

L'étranglement peut être encore produit par l'anneau fibreux lorsque la hernie étant ancienne et n'ayant pas été contenue par un bandage , il s'échappe tout à coup une portion de viscères plus considérable qu'à l'ordinaire. Le mécanisme est le même que dans le cas précédent. Mais il ne faudrait pas croire que l'addition d'une nouvelle partie de viscères dans la hernie soit nécessaire pour produire l'étranglement par l'anneau fibreux. Celui-ci, en effet, peut très-bien se modifier et se rétrécir. Bien entendu, nous ne parlons nullement ici de l'étranglement consécutif à une inflammation. Il n'est question que de l'étranglement primitif, pour ainsi dire ;

2" L'étranglement par le collet du sac ressemble tout à fait au précédent : le collet épaissi et rétréci se laisse dilater par l'intestin qui s'échappe et se resserrant ensuite , l'étreint plus ou moins fortement. Il est très-douteux que le collet produise l'étranglement dans les hernies non réduites , car les viscères étant habituellement sortis , le péritoine est élargi , les plis du collet sont effacés; si cet étranglement a lieu, on ne le comprend guère ;,

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3° Dans tous ces cas , l'ctrauglement est primitif, l'inflamlïiation en est la conséquence; mais, le plus souvent, X inflammation précède l'étranglement, qui n'en est que l'effet. Tantôt le viscère, en passant à travers un orifice trop étroit, est irrité, pressé douloureusement ; il s'enflamme , se gonfle ; le sac devient trop étroit pour contenir les parties tuméfiées, les anneaux fibreux ou le collet apportent un nouvel obstacle à la dilatation des viscères; bientôt la circulation est gênée, la réduction impossible ; il y a étranglement. Quelquefois l'inflammation est déterminée dans une hernie ancienne par une violence extérieure ou par la présence d'un corps étranger dans l'intestin ;

4° Engouement. Il est d'autres circonstances d'ans lesquelles les viscères déplacés vont , en quelque sorte, au devant de l'étranglement, c'est dans X engouement et dans la dilatation par les gaz. L'engouement est la distension, par les matières alimentaires plus ou moins digérées, d'une anse intestinale heriiiée. Suivant Boyer, il en résulte une inflammation qui produit l'étranglement, comme dans le cas précédent; mais M. Malgaigne a démontré que ce cas était rare, et cette opinion' est généralement admise aujdùrd'huir""'"^'

M. O'Beirne pense que la dilatation de l'intestin par le gaz peut produire aussi l'étranglement. Certainement cette opinion peut être vraie dans certains cas, mais elle demande de nouvelles recherches.

Le degré de constriction est variable ; quelquefois l'étranglement est très-serré ; l'intestin est oblitéré complètement; dans d'autres cas, il est moins serré et l'intestin reste plus ou moins perméable ; dans d'autres enfin il est peu serré, il est très-faible, mais il y a gêne de la circulation sanguine et de celle des matières fécales.

5° Richter a décrit encore un étranglement spasmodique. Suivant cet auteur, les fibres tendineuses qui composent l'anneau éprouveraient la même action que les fibres musculaires qui leur font suite, et il y aurait rétrécissement de l'anneau. M. Velpeau et A. Cooper ont bien parlé de l'influence des grands muscles de l'abdomen sur les anneaux, mais cette action est d'une toute autre nature. Elle tient aux différentes positions du tronc du malade et est purement mécanique.

C. Léaions anatomique.s . l"Les couches tégumenteuses sont souvent normales ; d'autres fois , le tissu cellulaire sous-cu-

tané est infiltré, épaissi par extension de l'inflammation,- d'autres fois elles sont amincies dans certains points qui se laissent distendre par le sac. Enfin on peut trouver dans le tissu cellulaire des kystes contenant soit de la sérosité, soit du pus.

2° Le sac adhère ou non au tissu cellulaire extérieur, il a sa minceur ordinaire ou il est épais, cartilagineux. Sa surface interne présente tantôt l'aspect grisâtre de l'état ordinaire, tantôt une couleur rouge plus ou moins foncée, qui atteste sa participation à l'inflammation ; on peut encore trouver des exsudations pseudo-membraneuses. Le plus souvent le sac est distinct des viscères et contient une sérosité grisâtre ou séro-sanguinolente ou des flocons pseudo-membraneux. Ce liquide est un bon guide pour l'opérateur ; mais comme l'a fait remarquer Sanson, il manque souvent ; il peut être très-considérable, et M.Velpeau a décrit un hydrocèle du sac. Quand il n'y a pas de sérosité dans le sac, de deux choses l'une : ou bien il est resté libre, ou il est adhérent, et les adhérences sont récentes ou anciennes.

3° Portions herniées. Une anse intestinale, complète, plus ou moins grande, peut avoir été saisie ; quelquefois c'est un appendice anormal, d'autres fois enfin une partie seule de la circonférence d'une anse intestinale a été pincée. Les altérations de l'intestin varient suivant le degré de l'étranglement. Si la contriction a été faible, il y a une couleur rouge foncée, un léger œdème de l'intestin ; quand elle est plus forte, on observe une coloration noire avec épaississement des parois, infiltration séreuse et sanguine et l'intestin est distendu par des gaz.

A un degré d'étranglement plus prononcé encore, correspond l'affaissement de l'intestin, l'emphysème de ses parois, la gangrène, avec l'odeur qui la caractérise et enfin la perforation intestinale. Les gaz, les liquides s'échappent de l'intestin hernie et tombent dans la cavité du sac. Les altérations sont surtout prononcées au niveau du collet du sac. Tantôt le péritoine seul a été détruit et tantôt avec lui les tuniques musculaire et fibreuse, la muqueuse restant seule intacte et formant un bourrelet; souvent le péritoine n'est point ulcéré, mais les tuniques moyennes et internes sont rompues.

. Le calibre de l'intestin a perdu ses dimensions normales au niveau de l'anneau. Dans un cas cité par Ritsch , il y avait oblitération complète de l'intestin, mais ce rétrécissement du

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calibre de l'intestin peut avoir des conséquences ultérieures fâcheuses et s'opposer au rétablissement des selles. Au niveau du point étranglé il peut se faire une perforation, soit par une gangrène partielle , soit par une destruction ulcérative des trois tuniques à la fois.

Dans l'étranglement, on trouve d'abord une constrictîon faible, et la gêne de la circulation se révèle par une légère infiltration et une congestion sanguine dans les capillaires, le retour du sang veineux est empêché. L'étranglement augmente, l'inflammation devient plus vive, le calibre de l'intestin diminue, l'obstacle au retour du sang veineux est plus grand. Celui-ci s'infiltre dans les tissus et leur donne une épaisseur plus considérable qui augmente encore la constriction, le sang artériel n'arrive plus et l'intestin hernie tombe en gangrène ;

4° Pour l'épiploon on observe à peu près les mêmes phénomènes; il peut devenir le siège d'une inflammation suppurative, rarement il se gangrène ;

5" D'autres viscères peuvent s'étrangler (estomac, appendice iléo-cœcal, foie, ovaire, etc.);

6** On trouve encore dans le ventre les traces d'une péritonite avec ou sans épanchement de matières stercorales. Les seules remarques que nous ayons à faire c'est que, en général, l'injection, la rougeur, les dépôts albumineux, en un mot tous les caractères anatomiques sont plus prononcés dans les portions voisines de celles qui ont subi la constriction. On trouve encore dans l'abdomen le bout supérieur ordinairement distendu et le bout inférieur, au contraire, revenu sur lui-même et rétréci.

Causes de V étranglement . Les causes de l'étranglement sont de deux sortes : 1" prédisposantes; 2** occasionnelles.

1" Les causes prédisposantes sont : l'âge adulte, la nature et le volume de la hernie jouent aussi un rôle important dans l'étranglement. Les hernies entéro-épiploïques s'étranglent plus souvent que les hernies épiploïques ; les hernies ordinairement maintenues ou ne sortant que de temps en temps , sont plus exposées à l'étranglement que celles qui sont habituellement sorties; une petite hernie qu'une grosse. Les causes occasionnelles restent souvent inconnues ; souvent l'étranglement a lieu à la suite d'un efl'ort qui fait sortir une hernie déjà réduite ou d'une violence extérieure. Il peut encore être dû à la présence de corps étrangers dans l'anse d'intestin hernie.

Symptômes ^ marche. Les symptômes qui annoncent l'étranglement sont la tension, l'augmentation de volume et la douleur dont la hernie devient le siège. Cette douleur s'irradie et gagne l'abdomen; la hernie devient irréductible si elle ne l'était pas déjà; bientôt apparaissent des vomissements, d'abord de matières alimentaires, puis de matières bilieuses, et enfin dé matières stercorales; des hoquets, des éructations viennent s'y joindre, et enfin la constipation. Le malade peut bien aller encore une fois à la selle si le gros intestin contenait des matières fécales au moment où l'accident a commencé; mais ensuite, les garde-robes et l'émission des gaz stercoraux se suppriment. Le ventre, d'abord souple, se tend, se ballonne de plus en plus à mesure que la douleur augmente ; à la percussion, il donne une . résonnance exagérée; le pouls, d'abord fort et fréquent, devient plus faible, petit, serré, filiforme; la langue se sèche, la soif est vive, les boissons provoquent et renouvellent les vomissements ; la face est pâle, grippée, et annonce une grande souffrance, il y a une prostration générale, une sensation de froid dans tout le corps ; on a même vu des accidents cholériformes (cyanose, etc.).

Les accidents ne se présentent pas toujours dans le même ordre et avec la même intensité : ainsi, quelquefois ils se montrent brusquement avec une très-grande violence et sont rapidement mortels; d'autres fois, ils se développent lentement et d'une manière progressive, tels que nous les avons décrits plus haut. Dans le premier cas, l'étranglement est brusque et violent; dans le second, il est plus lent et consécutif. Il est enfin certains étranglements dont les symptômes restent très-longtemps à un degré peu prononcé. Cette bénignité des accidents ainnonce une constriction légère ; d'ailleurs, l'intensité des symptômes varie non-seulement suivant le degré de constriction, mais encore suivant le viscère hernie. Les vomissements et la constipation, qui se montrent presque d'une manière constante dans l'étranglement, peuvent tenir à plusieurs causes; d'abord à l'obstacle mécanique apporté à la circulation des matières stercorales, souvent il suffit à lui seul pour déterminer ces accidents ; mais, dans bien des cas, on est obligé d'invoquer d'autres causes : un trouble nerveux ou la péritonite, et certainement cette dernière joue le principal rôle (constriciion peu serrée, étranglement d'une portion seulement de lu circonférence de l'intestin hernie, hernie épiploïque).