DES HERNIES. DE LA GANGRENE

Terminaison. Dans les cas les plus heureux , au bout de trois ou quatre jours, la hernie rentre d'elle-même ou on la réduit par le taxis, ou bien la tumeur persiste; mais les accidents diminuent sensiblement et disparaissent ; c'est ce qu'on observe dans les hernies épiploïques ou intestinales depuis longtemps adhérentes. Quand la terminaison doit être funeste, plusieurs causes peuvent déterminer la mort : l'intensité des douleurs, la péritonite générale et l'affaissement qui en est la conséquence, et enfin la gangrène et la perforation intestinale.

VI. Quand il y a gangrène, plusieurs cas peuvent se présenter, les matières stercorales peuvent s'épancher : 1" dans la cavité péritonéale [V. Épanchements abdominaux) ; 2° dans le sac et le tissu cellulaire sous-cutané (abcès stercoraux). Quelquefois , il y a perforation intestinale non pas au niveau de l'étranglement , mais sur un des points de l'intestin hernie , et alors elle est due à une gangrène partielle ou à un abcès des parois intestinales. Souvent, il en résulte une fistule stercorale.

Si la gangrène de l'anse intestinale est complète, les douleurs, les vomissements cessent tout d'un coup, la tumeur s'affaisse, le pouls est petit, filiforme, les traits s'altèrent de plus en plus, des sueurs froides couvrent tout le corps, et la mort arrive. Si le malade résiste, il se forme un anus contre nature et des adhérences solides existent entre l'intestin et le pourtour de l'orifice du sac [F. Anus contre nature, p. 61).

La gangrène se déclare généralement du .troisième au quatriènie jour; dans certains cas, quelques heures après l'étranglement, surtout quand il n'agit que sur une partie seulement de l'intestin. La gangrène est beaucoup plus rare dans la hernie épiploïque : quand elle a lieu, les symptômes sont les mêmes. Elle peut être consécutive à une inflammation suppurative qui a ulcéré les téguments.

Diagnostic. Il présente de l'importance jusque dans ses moindres détails. Quelquefois, les symptômes généraux existent seuls : vomissements, hoquet, constipation, ballonnement; mais il n'y a ni tumeur, ni douleur en un point voisin de l'abdomen : on pourrait croire alors à un étranglement interne. Dans ce cas, on doit rechercher s'il n'y a pas dans les régions occupées par les orifices naturels du ventre une petite tumeur sur laquelle la pression soit douloureuse. D'autres fois, on a

tous les symptômes généraux et même une tumeur sans qu'il y ait étranglement; la suppuration du cordon peut, en effet, donner lieu à ces accidents, et l'erreur sera surtout facile si le malade porte depuis un certain temps |un bandage ; les coliques, la tension ne viennent que plus tard. Dans la péritonite, au contraire, la douleur occupe tout l'abdomen, la hernie est souple, indolente à la pression.

Le diagnostic est impossible dans le cas où après avoir réduit une hernie, les accidents persistent. Les accidents sont dûs à une réduction en masse, et annoncent un étranglement par le collet du sac.

Quand il existe plusieurs hernies en même temps, celle qui est le siège de l'étranglement est chaude, tendue, douloureuse, irréductible. On a vu quelquefois un ancien sac herniaire s'enflammer et donner lieu à tous les symptômes de l'étranglement. Sanson s'y est trompé une fois, mais le peu d'intensité des symptômes abdominaux, comparativement à la douleur locale, mettra sur la voie.

Quelques auteurs modernes ont voulu distinguer l'étranglement inflammatoire pur et simple de la hernie, comme Goursaud avait voulu le faire pour l'engouement, qui n'est qu'un étranglement moins avancé ; mais M. Gosselin a parfaitement démontré qu'il n'y avait pas de distinction à faire, et partant, pas de diagnostic à établir, et que cette inflammation n'était autre chose que l'étranglement au premier degré.

Un autre point très-important, c'est de reconnaître le viscère hernie. L'étranglement peut encore être simulé par le canal inguinal. Les renseignements antérieurs pourront alors servir de guide.

Un abcès chaud, un bubon, ont donné lieu aux symptômes généraux des étranglements et à une légère péritonite ; mais on peut être préservé d'une erreur par l'intensité moindre des symptômes. Certaines tumeurs appelées hernies graisseuses, celles qui sont formées par un ganglion engorgé, ont donné lieu à un grand nombre de méprises. Du reste, il n'est guère possible d'indiquer un moyen précis pour arriver au diagnostic.

Dans quelques cas, tous les symptômes de l'étranglement existent chez des malades qui portent depuis longtemps une hernie irréductible. On opère, on ne trouve pas d'étranglement; les accidents persistent , et la mort arrive ; ces accidents peu-