DE& HERNIES. REDUCTION, TAXIS

bout d'un demi-quart d'heure, plus ou moins, il sent l'intestin rentrer de lui-même (Winslow).

d. On le couche sur le côté opposé à la descente : souvent la hernie rentre ainsi spontanément (Dalesme).

2" La compression. On a conseillé d'appliquer sur la tumeur herniaire un fer à repasser, un morceau de plomb, une vessie remplie de. mercure. M. Velpeau, dans un cas d'enté ro-épiplocèle énorme qu'il n'avait pu réduire complètement, engagea toute la tumejir dans un suspensoir garni de compresses, et parvint à exercer sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié durant la nuit et rendit facile le succès du taxis.

3" Le taxis. On pratique le taxis dans l'une ou l'autre des positions indiquées ; et même, quand la réduction est très-facile , on peut laisser le malade debout. Pour peu que quelque difficulté se présente, il faut s'attacher aux règles générales suivantes : 1° après avoir endormi le malade avec le chloroforme [F. Mém. de M. Guyton, Gaz. méd., 1848); 2° évacué l'urine pour augmenter d'autant la capacité du ventre ; 3° il faut exercer dans le commencement une pression légère, afin de pouvoir l'augmenter peu à peu et la continuer plus longtemps, sans contondre la hernie; 4" faire rentrer les premières, les parties qui sont sorties les dernières ; 5" faire suivre aux parties herniées la même voie qu'elles ont suivie pour sortir : ainsi, dans les hernies inguinales récentes, on repousse l'intestin d'abord directement en arrière pour franchir le premier anneau ; puis en arrière, en haut, et surtout en dehors, selon le trajet du canal; et enfin encore d'avant en arrière lorsqu'on présume être arrivé au second anneau. Dans les hernies congéniales ou les hernies anciennes, il suffit de repousser les parties en arrière et un peu en haut; 6" enfin, dans certains cas d'exception, ces règles générales échouent, et les malades ont eux-mêmes l'habitude d'un procédé spécial, auquel il est sage de recourir.

Il y a trois principaux procédés :

a. Le chirurgien saisit d'une main la hernie, de sorte que sa base soit appliquée contre la paume de la main, et les doigts tout autour de son collet ; on l'élève ainsi et on la pousse dans la direction de l'anneau, en amincissant entre la pulpe des doigts la portion la plus voisine de l'anneau, pour ne lui laisser qu'un diamètre convenable.

. b. On embrasse la hernie avec une main ou avec les deux, selon son volume, en appliquant exactement les doigts sur toute sa surface, en sorte qu'il n'en reste autant que possible aucun point à découvert ; et on agit en pressant tous les points de la circonférence de la tumeur vers le centre. On augmente l'efficacité de cette pression en attirant pour ainsi dire toute la tumeur hors du ventre, en la portant tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, en la comprimant et en la pétrissant avec les doigts, de manière à déplisser la portion d'intestin contenue dans l'anneau, et à faire rentrer par cette voie les matières fécales et les vents qui engorgent la hernie.

c. On laisse libre le gros de la tumeur ; mais on applique un ou deux doigts très-près de l'anneau sur les côtés du sac herniaire, et l'on pousse ainsi à travers l'anneau seulement la partie qui l'avoisine immédiatement. Lorsqu'on a repoussé ainsi une petite portion à travers l'anneau, on la soutient avec les doigts qui l'ont repoussée, et, avec les doigts correspondants de l'autre main, on repousse la portion suivante, et ainsi de suite. Il arrive souvent que la portion étranglée qui formait comme une sorte de bouchon, étant rentrée la première, le reste suit avec une grande facilité. Ce procédé, convenable surtout pour de petites hernies, serait dangereux si déjà les parties contenues dans l'anneau étaient étranglées et douloureuses. On augmente son efficacité en faisant courber le tronc en arrière, afin d'élargir l'anneau par la tension des muscles du bas-ventre (Richter).

Lorsque la hernie rentre, si c'est un entérocèle, on en est averti par un bruit de gargouillement très-reconnaissable. Dans l'épiplocèle, et même dans l'entérocèle engoué et ne renfermant pas de gaz, ce gargouillement ne s'entend pas ; mais on est averti de la réduction par le vide que l'on sent dans le sac herniaire et par la liberté de l'anneau. On le maintient fermé avec les doigts jusqu'à l'application du bandage.

On a aussi conseillé d'appliquer sur l'abdomen de larges ventouses pour attirer les intestins hernies, ,et de piquer ceux-ci avec une aiguille ou un trocart pour en évacuer les gaz. Le premier moyen est dédaigné, peut-être à tort. Le second ne serait pas sans danger. Malgré tous ces moyens, la hernie peut être irréductible, et l'opération devient urgente : A. Cooper, après avoir rapporté une série d'observations presque toutes terminées par la mort du malade (qu'il attribue au retard de l'opéra-

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tien), conclut : que s'il avait une hernie, après avoir essayé la saignée et les lavements de tabac ; il se ferait opérer si , dans les douze heures qui suivent l'étranglement, la hernie n'était pas réduite.

Nous avons vu à l'Hôtel-Dieu, M. P. Boyer opérer les hernies étranglées immédiatement après leur arrivée, et un succès, presque constant , couronner ses efforts.

4° Opération, Quant à l'opération du débridement, ou herniotomie, les règles en sont tracées dans tous les traités de médecine opératoire ; et la nature de cet ouvrage ne nous permet d'en dire qu'un seul mot. Le malade est couché horizontalement, les parties rasées, les muscles dans le relâchement.

a. Les incisions extérieures se font de la même manière dans toutes les hernies : on soulève la peau qui recouvre la hernie , de manière à avoir un pli aussi large que possible, qui croise à angle droit le grand diamètre de la tumeur : une des extrémités de ce pli est confiée à un aide, et l'opérateur tient l'autre de la main gauche : il divise ce pli jusqu'à sa base; cette première incision doit dépasser en haut et en bas les hmites de la tumeur, afin de pouvoir manœuvrer librement.

Quand la hernie est volumineuse, cette incision peut avoir la forme d'unT, d'un H, etc.

h. Le deuxième temps consiste à mettre le sac à découvert : il faut procéder à la division des lames celluleuses qui le recouvrent, avec précaution et lenteur. La sonde cannelée et la pince sont ici d'un grand secours. On continue ainsi, et avec une grande lenteur, jusqu'au sac; tantôt il n'est séparé de la peau que par une lame très-mince ; tantôt il se trouve à 2 ou 3 cent, de profondeur.

Règle générale. Le chirurgien nincisera qu'après avoir reconnu du doigt et de l'œil les parties qui se présentent. Enfin on reconnaît que l'on n'a pas encore ouvert le sac tant que l'on n'a pas sous les yeux la surface lisse et polie du péritoine , et que l'ouverture ne permet pas à la sonde de parcourir la circonférence de la tumeur, jusqu'à l'anneau. Souvent le sac contient une certaine quantité de sérosité, ce qui abrège les difficultés.

Le sac étant mis à nu, s'il ne présente aucune bosselure, c'est en bas, en avant et un peu en dehors qu'il faut l'ouvrir. On glisse ensuite la sonde cannelée par l'ouverture, et on le divise • largement jusqu'à l'anneau.

Les parties herniées se montrent aux regards ; de fausses membranes récentes peuvent les unir : on les détruit avec le doigt, ou bien ce sont des brides de formation ancienne, on les divise avec des ciseaux. Les adhérences larges et intimes doivent seules être respectées ( J.-L. Petit, Malgaigne). On recherche ensuite le siège de l'étranglement [F. plus haut). Mais pour les hernies inguinales qui parcourent le canal, le véritable étranglement n'a jamais été rencontré ailleurs qu'au collet dij sac (Malgaigne). Mais ce collet peut se trouver à diverses hauteurs : 1° rarement au-dessous de l'anneau externe ; 2° souvent au niveau de cet anneau ; 3° le plus souvent vers l'anneau interne; 4" quelquefois un taxis imprudent a fait rentrer à la fois dans le ventre, le sac et le collet (Malgaigne). Il faut se rappeler aussi que sur le vivant, il est presque impossible de déterminer à l'avance si l'on a affaire à une hernie oblique ou directe, laquelle pourrait fort bien être étranglée, par Vanneau fibreux qui lui livre passage.

Pour arriver à un diagnostic positif, on a proposé d'attirer au dehors, s'il est possible, toute la portion d'intestin comprise dans le canal , sinon mieux vaut mettre à nu tout le pédicule de la hernie, pour arriver au siège précis de l'étranglement. Cet étranglement bien constaté, il faut débrider : l'ongle de l'indicateur est d'abord conduit entre l'intestin et le cercle à diviser ; sa pulpe sert ensuite de guide au bistouri boutonné, dont on fait pénétrer le bouton jusqu'au delà de l'étranglement. Un bruit semblable à celui du parchemin qu'on déchire , annonce que le cercle constricteur est divisé.

DU LIEU d'Élection pour opérer le débridement. J. Hernie inguinale. Quand l'étranglement siège au niveau de l'anneau extérieur , ou quand le collet du sac a été attiré au dehors ; il n'y a pas d'artère à craindre. Le débridement peut se faire dans tous les sens, et si on le fait directement en haut, c'est pour plus de commodité (Malgaigne).

Mais si le collet demeure enfoncé dans le trajet inguinal , si l'étranglement siège à l'anneau interne , s'il y a plusieurs collets , il faut que l'incision pénètre jusque dans l'abdomen , et alors on peut rencontrer de graves difficultés.

On ne peut débrider en bas dans aucun cas , sous peine de .blesser l'artère épigastrique , si la hernie est externe , et si elle est interne le cordon spermatique, etc.