ANUS CONTRE NATURE

En résumé, J.-L. Petit, Scarpa, Dupuytren, A. Cooper, débrident directement en haut; on peut faire des débridements multiples , d'après la méthode de M. Vidal (de Cassis).

Restent à réduire les parties déplacées, d'après les règles du taxis déjà indiquées. Si l'intestin est gangrené dans une petite étendue . il faut retenir la partie gangrenée au niveau de l'anneau, à l'aide d'une anse de fil [V. Hernie avec gangrène).

B. Hernie crurale. Tous les procédés de réduction applicables à la hernie inguinale , sont applicables ici ; seulement , on conseille, pour relâcher l'anneau, de fléchir la cuisse sur le bassin, de la mettre dans l'adduction pour détendre le ligament de Falloppe, etc.

Quant à la direction dans laquelle il faut agir, on conseille de suivre les détours du canal : 1° repousser les parties d'abord d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors , 2° ensuite directement en haut, et 3° en haut et en arrière.

Quant au débridement , A . Cooper débridait directement en haut ; Dupuytren de dedans en dehors et de bas en haut, parallèlement iau cordon spermati que.

On a conseillé encore de débrider : 1" sur le ligament de Gimbernat ; 2° sur l'éraillure aponévrotique, qui est la cause de l'étranglement ; 3° sur le collet du sac, au moyen d'incisions multiples et petites (Vidal, Velpeau).

C. Hernie ombilicale-. Quand cette hernie s'étrangle , il faut employer les procédés de taxis , comme plus haut, avec le chloroforme. Si l'opération devient nécessaire, on met la hernie à nu par une incision , on ouvre le sac avec précaution , et on débride en haut et à gauche. Dans les hernies volumineuses, il faut débrider autant que possible sans ouvrir le sac, pour éviter le contact de l'air sur le péritoine. C'est dans le même but qu'on réunit par première intention, etc. (Lawrence).

Auus conlre nature.

Définition. L'anus contre nature est une ouverture accidentelle de la paroi abdominale par laquelle les matières fécales s'échappent en totalité.

Quand une partie des matières s'échappe par cette ouverture accidentelle et l'autre partie par le canal intestinal, c'est une fistide stercorale.

Causes. L'anus contre nature survient à la suite : 1" d'une hernie étranglée avec gangrène ; 2" d'une plaie pénétrante de l'abdomen dans laquelle l'intestin est lésé avec ou sans perte de substance; 3° d'un abcès du ventre s'ouvrant à l'extérieur, l'intestin ayant contracté des adhérences avec les parois de celui-ci et ayant fini par être perforé ; 4° d'une opération chez l'enfant pour remédier à l' imperforation de l'anus et de l'extrémité inférieure du rectum .

Condition essentielle a la formation de T anus contre nature et anatomie pathologique . Pour la formation de l'anus contre . nature, il faut que les deux bouts de l'intestin adhèrent à l'ouverture de la paroi abdominale. Cette adhérence s'opère sous l'influence de l'inflammation ; elle peut avoir deux lignes jusqu'à un demi-pouce d'étendue. Dans la hernie étranglée, l'adhérence est antérieure à la perforation de l'intestin; dans les plaies, elle est consécutive, ce qui donne lieu parfois à la formation d'un épanchement stercoral qui est mortel.

Dans les hernies étranglées, la totaHté ou la plus grande partie du diamètre de l'intestin étant détruite, le sac herniaire étant aussi en partie détruit, les matières stercorales ne pouvant plus passer librement da bout supérieur dans l'inférieur, sortent par la plaie, et il s'établit un anus contre nature. Dans les plaies de l'abdomen avec issue de l'intestin divisé, l'anus contre nature s'établit avec plus de facilité que dans les hernies inguinales et crurales gangrenées : En effet, nous n'avons pas ici cette espèce d^ entonnoir membraneux formé par les restes du sac herniaire, qui favorise toujours un peu la communication du bout supérieur avec l'inférieur, tandis que dans les hernies, l'intestin contracte des adhérences avec les bords de la plaie au niveau de la paroi abdominale.

Symptômes . Y Locaux. Quelle que soit la cause qui ait produit l'anus contre nature, on aperçoit dans l'enfoncement, sous la forme d'entonnoir, les orifices de l'intestin. Le bout supérieur par où s'échappent les matières est plus libre et plus large que le bout inférieur qui, ne donnant passage à rien, se rétrécit. Ces deux orifices se trouvent séparés par une saillie anguleuse plus ou moins prononcée, suivant la perte de substance ; parfois elle s'avance du fond de l'entonnoir jusqu'au niveau de la peau. Cette saillie n'est autre chose que le bord libre de la cloison formée par l'adossement des bouts de l'in-

ANUS CONTRE NATUBE. 63

testin ; elle est composée de deux lames : l'une appartient au bout supérieur, l'autre au bout inférieur. Ces deux lames ne sont unies et confondues en une seule qu'à l'endroit où elles forment l'éperon ou saillie anguleuse qui sépare les deux orifices. Au delà, elles sont contiguës, lubrifiées parla sérosité du péritoine, et laissent entre elles un espace triangulaire dont la largeur augmente à mesure que les deux bouts s'éloignent. Cet anus accidentel étant dépourvu de sphincter, les matières s'échappent sans que le malade en soit averti ; elles sont peu liées, liquides, rarement dures, moins fétides que celles expulsées par le rectum, d'autant moins fétides qu'elles sortent d'une partie du canal intestinal plus voisine de l'estomac. Ce qui est rejeté par l'anus naturel ressemble à des pelotons de graisse et provient des sécrétions qui se font dans la partie du canal comprise entre l'anus contre nature et le rectum.

2° Généraux. Il survient de l'amaigrissement qui est d'autant plus marqué, que l'ouverture a son siège dans un point plus élevé de l'intestin; il résulte du défaut de nutrition, les aliments ne séjournant pas assez longtemps pour subir les changements nécessaires à la chylification et à l'absorption du chyle, etc., etc. Le malade finit par saccomber dans le marasme, etc., etc., etc.

Complications. 1" La peau^ au voisinage de l'ouverture, peut être excoriée, enflammée par suite du contact et de l'âcreté des matières ; 2" il arrive que l'une des deux portions d'intestin ou toutes deux sont renversées; 3° un étranglement mortel peut survenir. Il y a alors une tumeur cylindrique, repliée sur elle-même, resserrée à sa base, ouverte à son extrémité, etc.

Traitemeîit. Il est palliatif ou radical.

1° Palliatif. On emploie la boîte en ferblanc ou la plaque d'ivoire de Juville ; on fait maintenir propres les bords de l'ouverture et on conseille les aliments d'une facile digestion.

Pour prévenir la sortie continuelle des matières, Desault employait un tampon de linge d'une grosseur proportionnée à l'étendue de l'anus contre nature, plaeé à demeure dans l'ouverture et soutenu par un gâteau de charpie, des compresses et un bandage. Scarpa se servait d'un bourdonnet de la grosseur du doigt et d'un pouce et demi de longueur, qu'il introduisait dans le trajet fistuleux, etc., etc., pour prévenir l'étranglement. S'il survient un étranglement, il faut inciser promptement en

un OU plusieurs endroits les téguments amincis par la cicatrice et le bout de l'intestin qui s'y trouve adhérent.

2° Radical. Le Cat fut le premier qui eut l'idée de tenter la guérison de l'anus contre nature au moyeu de la suture. Desault dilatait le bout inférieur au moyen de longues mèches de charpie et tâchait de détruire l'angle formé par les deux bouts de l'intestin. La dilatation du bout inférieur opérée, on place au-devant de l'ouverture fistuleuse un tampon de linge destiné à favoriser le cours des matières du bout supérieur dans l'inférieur, en les empêchant de sortir par l'ouverture fistuleuse. Des gargouillements, de légères coliques annoncent le succès du traitement. Il s'échappe d'abord des gaz, puis des matières stercorales, et l'ouverture fistuleuse se rétrécit. On fait usage aussi des lavements émollients, laxatifs.

Dupuytren, précédé par Schmakalden et Physick , traversait la cloison avec un fil et fendait ensuite cette cloison ave c des ciseaux à pointe mousse, depuis son bord libre jusqu'à l'endroit traversé par le fil. Ce procédé a l'inconvénient de pouvoir donner lieu à une communication par laquelle se fait un épanchement mortel. Dupuytren, pour obvier à cet inconvénient, se servit de l'entérotome, au moyen duquel il exerçait sur la cloison formée par les deux bouts de l'intestin adossés et réunis, une pression qui en déterminait la mortification et la séparation. Ce procédé, pouvant donner lieu à des accidents graves et même mortels, ne doit être employé qu'après l'usage infructueux des procédés énoncés plus haut.

Quant aux accidents ou complications, ils seront combattus de suite ;^ ainsi 1° on devra réduire l'intestin renversé par le taxis, la compression (Desault); 2° lever l'étranglement par les moyens ordinaires (/^. p. 59).

Hernies inguinales.

^Dlcl. en 30 vol., M. Vclpcnu.)

Définition. On est convenu d'appeler ainsi les tumeurs formées par le déplacement de quelques viscères au-dessus du ligament de Fallope, entre l'épine iliaque antéro ^supérieure, et le bord externe du tendon inférieur du muscle droit. Il ne serait pas exact de les définir : toute tumeur formée par le passage d'un organe à travers le canal inguinal, puisque des her-

nies se font quelquefois par une autre voie, sans cesser d'être inguinales. D'ailleurs, à la rigueur, le nom de hernies inguinales ne conviendrait qu'aux hernies crurales qui, seules, occupent le pli de l'aine.

I. Remarques AN ATOMIQUES. La portion de la paroi abdominale qui peut livrer passage aux viscères, dans le cas de hernie inguinale, est limitée en bas par le ligament de Fallope et le pubis; en haut par le bord inférieur du muscle transverse.et en dedans parle bord externe du muscle droit. Cette portion présente d'avant en arrière: 1° les téguments ; 2" une couche graisseuse plus épaisse; 3° la couche superficielle du fascia sous-cutané; 4" une seconde couche graisseuse généralement très-mince, formée de cellules molles et allongées; 5" le fascia sous-cutané profond; 6" l'aponévrose du grand oblique ; 7" le petit-oblique ; 8" le fascia transversalis ; 9" le fascia propria ; 10" le péritoine.

A, Canal inguinal. — Direction ^ longueur. Cette paroi antérieure est obliquement creusée par le canal inguinal ; il est oblique de haut en bas , de dehors en dedans et d'arrière en avant. lia 5 à 6 centimètres environ de longueur comme canal; de la partie interne de son ouverture pubienne à la partie externe de son orifice iliaque, on trouve 5 à 6 centimètres.

Sa paroi externe ou antérieure est formée par quelques fibres du petit oblique et par l'aponévrose de l'oblique externe; sa paroi postérieure ou pelvienne est constituée par le feuillet interne du fascia transversalis.

Il n'y a pas, à proprement parler, de paroi supérieure; ell e est remplacée par les fibres du petit-oblique, qui séparent l'aponévrose externe du fascia transversalis.

L'ouverture postérieure répond à peu près au milieu de l'espace qui existe entre l'épine iliaque et le pubis ; circonscrite par des fibres du fascia transversalis, qui viennent du muscle droit pour se contourner au-dessous du cordon testiculaire et aller se rendre à la crête iliaque, cette ouverture regarde en haut , en dehors et en arrière : l'ouverture antérieure ou l'anneau du canal inguinal est limitée par les deux piliers du ligament de Poupart, et représente un triangle dont le sommet est émoussé par des fibres en sautoir, appartenant à l'aponévrose du grand oblique du côté opposé. Il résulte de là que le cordon testiculaire dans son ensemble présente trois directions différentes ou un Z allongé.

Les deux ouvertures du canal ne se correspondent pas plus à la naissance que dans l'âge adulte (contrairement à l'opinion de Scarpa) (Velpeau).

Dans l'intérieur du canal, le cordon spermatique se compose du conduit déférent, de l'artère et des veines testiculaires, des nerfs fournis par le grand sympathique, d'un reste de l'ancienne tunique vaginale, d'un prolongement du fascia propria, d'une lame appartenant au fascia transyersalis, et des diverses couches cellulaires qui séparent les muscles des aponévroses duventre. L'artère, les veines et le canal déférent forment la partie centrale, mais de manière que l'artère et le conduit se trouvent presque toujours en arrière, tandis que les veines se rencontrent surtout en avant. La branche du nerf génito -crural et une artériole ordinairement placées en dedans, sont encore renfermées danslagaîne celluleuse profonde. Le nerf ilio-scrotal, au contraire, glisse entre le crémasteret la tunique celluleuse.

B. Vers l'anneau pubien du canal inguinal, on remarque :

1° Une sorte de ventrier élastique comme chez les gros mammifères. C'est une bande dont les fibres se fixent en haut sur le pilier interne et jusqu'à la ligne blanche implantée en bas, audessous de la symphyse pubienne, vis-à-vis du musclé grêle interhè, de manière à se continuer avec le tendon du grand fessier. Couchée derrière les attaches abdominales du dartos et la couche profonde du fascia sous-cutané du ventre, cette bande recouvre l'épine du pubis et la moitié interne de l'anneau : elle tend donc à repousser le cordon testiculaire sur le pilier externe ; il résulte de là qu'on ne doit pas faire écarter les jambes du malade pour réduire une hernie, le relâchement de cette bande étant produit par le rapprochement des cuisses ;

2° L'aponévrose du grand oblique d'un côté, s'entrecroisant sur la ligne médiane avec celle du côté opposé, fournit des fibres qui passant en sautoir sur les piliers de l'anneau, pour venir contourner en spirale le bord inférieur du ligament de Poupart, et se fixer soit à la crête sus-pubienne, soit à la lèvre interne de la crête iUaque, rétrécissent l'ouverture extérieure du canal inguinal. Ces fibres deviennent le principal agent J d étranglement a 1 anneau. '

3° Entre le péritoine et la face postérieure du canal , dans l'épaisseur du fascia propria^ on trouve les vaisseaux épigastriques. Au moment de s'engager dans le canal crural, l'ar-

HEENIE INGUINALE. 67

tère iliaque externe fournit l'épigastrique : cette artëre se dirige en dedans et en haut, en contournant la demi-circonférence inférieure et interne de l'orifice abdominal du canal inguinal et le cordon : de là, elle gagne le muscle droit; l'épigastrique, dont le volume égale celui d'une forte plume de corbeau , fournit quelques branches, l'* une à son origine, qui se divise ellemême en deux rameaux, dont l'un s'engage dans le canal crural et l'autre se porte vers le trou sous-pubien ; 2° une autre qui pénètre dans le canal inguinal et vient se perdre dans le scrotum; 3" le troisième, très-petit, s'anastomose avec celui du côté opposé, derrière la symphyse pubienne.

Fossettes. Quand on regarde la paroi inguinale par l'intérieur du ventre , on constate qu'elle se divise en trois excavations secondaires : l'une qui comprend l'ouverture postérieure du canal , et se prolonge insensiblement jusqu'à l'épine iliaque; la seconde qui sépare l'artère épigastrique de l'artère ombilicale, et la troisième qui se trouve entre cette dernière et la fin du bord externe du muscle droit. La première est appelée fossette inguinale externe; la seconde, fossette inguinale moyenne ; la troisième , fossette inguinale interne ou vésicopubienne.

IL ESPÈCES DIVERSES' DES HERNIES INGUINALES. 1** Hernie

inguinale externe, "ho. fossette inguinale externe est évidemment le point qui offre le moins d'obstacles; c'est donc par-là que les hernies doivent se faire avec le plus de facilité. Ce sont aussi les seules dont on se soit occupé jusqu'au commencement de ce siècle ;

2" Hernie inguinale interne (directe). Fossette înojenne;

3° Sus-pubienne (oblique interne). Fossette interne.

A. Hernie inguinale externe. Mécanisme généralement facife à comprendre. Les viscères, poussant le péritoine, s'engagent, franchissent enfin l'anneau du grand oblique pour descendre plus tard dans le scrotum. Cette variété est dite complète. On peut observer plusieurs autres degrés qui précèdent celui-ci.

1° Eventration sus -inguinale. On voit chez beaucoup de sujets la fossette inguinale externe s'affaiblir et se laisser distendre par les viscères au-dessus du ligament de Poupart, sous l'aspect d'un gros bourrelet qui acquiert parfois plusieurs des caractères d'une véritable eventration : évidemment, il ne peut y avoir d'étranglement dans ce cas; la tumeur cause seulement

une sorte de gêne, de pesanteur plus pénible et qui nécessite quelquefois un bandage.

2° Hernie inguinale incomplète ou encore intra-pariétale inguino-interstitielle. D'autres fois, les organes déplacés arrivent jusqu'à l'orifice inguinal externe, mais ne le dépassent pas et restent logés dans le canal inguinal (intra-inguinale, Boyer).

La hernie inguinale incomplète présente plusieurs variétés.

a. Tantôt elle occupe uniquement le canal inguinal plus distendu, et sous forme d'un cylindre élastique qui se prolonge à la manière d'un bourrelet, depuis le voisinage du pubis jusque dans la fosse iliaque, et vers l'épine de ce nom.

b. Tantôt la tumeur acquiert un volume tel, qu'elle est obligée de remonter dans l'épaisseur des parois du ventre, sous l'aspect d'une masse globuleuse ou d'une plaque plus aplatie. C'est la variété que Dance avait appelée intra-pariétale.

c. Quelquefois encore, une partie des organes déplacés franchit l'anneau externe, pendant que l'autre reste dans le canal : il y a ordinairement entéro-épiplocèle ; l'épiplocèle se prolonge au dehors , et c'est l'intestin qui reste en dedans.

d. Quelquefois, cette hernie incomplète résulte ,de la réduction incomplète d'un oschéocèle ou d'un bubonocèle, soit par le taxis , soit dans l'opération.

3° Hernies inguinales par des ouvertures anormales. Dans la hernie inguinale externe, il est possible que les intestins s'échappent par une éraillure de l'aponévrose du grand oblique, soit en dehors de l'anneau postérieur, soit dans l'intérieur même du canal, au lieu de sortir par l'anneau inguinal externe proprement dit. Cette variété est établie sur des faits observés par Velpeau, Blandin, Petit. On sait que dans le fascia transversalis, dans l'aponévrose du grand oblique, il existe deux ordres défibres qui s' entrecroisant, forment des losanges, de sorte que l'anneau inguinal externe n'est autre chose que le plus large de ces losanges. Si donc par anomalie, l'anneau est plus serré que de coutume ou si un des autres losanges est plus dilaté, cette hernie peut se faire par le pilier externe, par le pilier interne, soit directement par la fossette inguinale moyenne, soit par l'intérieur même du canal.

En résumé , la hernie inguinale externe est complète ou incomplète. La complète se fait ordinairement en suivant le cordon testiculaire ; quelquefois elle s'échappe directement par des

écartements anormaux de l'aponévrose, au-dessus du ligament de Fallope, soit entre l'épine iliaque et l'anneau postérieur, soit par l'intérieur du canal, en écartant les rubans de l'un des piliers de l'anneau externe.

La hernie incomplète offre aussi deux genres : dans l'un (qui est plutôt une sorte d'éventration ) , les organes se bornent à distendre en dehors de l'anneau postérieur les rubans aponévrotiques qui vont former le pilier interne de l'anneau externe. Le second eenre constitué par la rétention des viscères dans le canal, peut se réfléchir dans l'épaisseur des parois du ventre ou envoyer un prolongement dans le scrotum.

Rapports des vaisseaux épigastriques avec la hernie inguinale externe. Quelle que soit la variété des hernies inguinales externes, les vaisseaux épigastriques sont toujours à son côté interne ; ils la côtoient de très-près vers sa demi-circonférence fnférieure interne, pourvu que la hernie se soit engagée par l'ouverture postérieure du canal.

Mais, on conçoit que dans les hernies qui se forment par la moitié externe de la fossette inguinale externe, il pourrait exister un espace considérable entre les vaisseaux et la tumeur.

Cordon. Quand un organe quelconque pénètre du ventre à l'intérieur du canal inguinal , il se trouve presque inévitablement au-dessus et en dehors du cordon testiculaire tant qu'il n'est pas sorti de l'anneau.

B. Hernie inguinale interne ou hernie inguinale directe. Au lieu de suivre le trajet du canal inguinal , cette hernie pousse devant elle le fascia transversalis entre l'artère épigastrique qui est en dehors et le cordon de l'artère ombilicale qui est en dedans : dès le début , elle tend à faire proéminer directement en avant la paroi postérieure du canal inguinal à travers l'anneau externe. Ici , le cordon est d'abord placé en dehors, puis en arrière, ou plutôt il ne contracte de véritables rapports avec la hernie que du moment où elle s'engage dans^ l'anneau du grand oblique ; cette variété de hernies n'est pas très-commune. Quant à la hernie qui pourrait se faire entre l'extrémité pubienne du muscle droit et l'artère ombilicale, elle n'a pas été assez bien observée pour la décrire avec détail. L'anatomie indique que la hernie, éraillant ou poussant devant elle le fascia transversalis ou le poussant devant lui, n'arriverait à l'anneau externe qu'en suivant une ligne oblique de dedans en

dehors et d'arrière en avant; elle ne différerait dans ses rapports de la hernie interne que parce qu'elle serait plus éloignée de l'artère épigastrique.

C. Hernie congénitale^ ainsi nommée parce que quelques enfants la portent en naissant et parce qu'elle se loge dans la tunique vaginale.

I. Chez le fœtus. Elle offre plusieurs nuances : dans les cas les plus simples, elle occupe tout simplement la tunique vaginale, ayant le testicule à sa partie interne inférieure et postérieure.

D'autres fois, le testicule se trouvant arrêté sur l'anneau externe qu'il semble fermer, retient les viscères dans la portion de tunique vaginale que renferme le canal inguinal;

D'autres fois, la hernie marche en avant, descend dans le scrotum laissant le testicule derrière elle , tantôt vers la fosse iliaque , tantôt dans le canal , ou bien à quelques lignes seulement au-dessous de l'anneau externe.

II. Chez l adulte. La hernie inguinale peut siéger dans la tunique vaginale, s'approprier cette tunique comme sac, à un âge très-avancé de la vie. Il existe aujourd'hui un certain nombre de faits à l'appui de cette assertion, émise par M. Velpeau, en 18.29. Pour s'expliquer la formation d'une semblable hernie, il suffit d'admettre que la tunique vaginale reste perméable pendant toute la vie ou au moins jusqu'à la puberté, chez quelques sujets sous la forme d'un petit conduit, et que chez quelques autres , elle ne se resserre même qu'à son orifice supérieur. La hernie de la tunique vaginale offre donc trois variétés : 1" celle qui a lieu chez le fœtus ou dans les premières années de la vie, hernie congénitale proprement dite; 2° celle qui est due à un arrêt à^^ testicule dans le canal inguinal ; ce qui empêche la tunique vaginale de se fermer par en haut , et permet aux viscères de s'y engager ou les y entraîne même quand le testicule a contracté des adhérences avec eux ; 3° celle qui reconnaît pour cause prédisposante une oblitération incomplète de la tunique vaginale.

Dans toutes ces variétés, les rapports de la hernie avec le cordon et les vaisseaux épigastriques sont à peu près les mêmes que dans la hernie inguinale externe proprement dite. On a cru, à tort, que, dans les hernies non vaginales des enfants, la tunique vaginale se place en avant au lieu de rester en arrière ou en dedans comme chez l'adulte. La tunique vaginale se trouve quelquefois au devant du sac chez l'adulte.

hernie; inguinale. 71

D. Hernie inguinale chez la femme. Les orifices du canal inguinal sont sensiblement moins larges que chez l'homme, et le ligament rond ne se prolonge pas comme le cordon hors de l'abdomen pour s'épanouir dans les organes génitaux externes. Ce ligament se termine à la crête sus-pubienne et ne s'étend pas en totalité ( Thompson ) au dehors de l'anneau pour s'éparpiller dans la grande lèvre et l'aine. Cette hernie est pourtant assez fréquente ; il semble que la hernie inguinale incomplète dût y être en plus forte proportion que chez l'homme , à en juger par la résistance plus grande que les organes rencontrent pour entrer dans le sommet de la grande lèvre.

Contrairement aux autres chirurgiens, M. Malgaigne croit que la hernie inguinale est plus commune chez la femme que la hernie crurale , et il pense que l'opinion inverse , généralement admise, est due à des erreurs de diagnostic.

Le cordon étant remplacé par un organe d'une structure peu délicate et qui ne descend pas en dehors de l'anneau externe , on conçoit que la hernie inguinale, chez la femme , puisse être opérée avec infiniment moins de crainte que chez l'homme. L'histoire de cette hernie est fort peu avaiicée sous le rapport anatomique.

IIL Composition de la hernie inguinale. 1° Une portion de viscère ; 2° un sac et des enveloppes accessoires ; 1° les viscères sont : l'intestin grêle, le colon transverse, l'épiploon, le cœcum, une portion du colon descendant, de l'S iliaque, du colon ascendant , la vessie , l'ovaire, une partie de l'utérus , la rate, l'estomac ; on y a même vu une partie du foie et le duodénum ; l'intestin grêle s'y trouve dans l'immense majorité des cas, très- souvent seul, quelquefois avec l'épiploon et, par exception, avec l'un des organes précités.

A. Sac. Dans la hernie congénitale, le testicule et le cordon se trouvent comme perdus en arrière et dans l'épaisseur de la paroi interne de la tumeur. Le sac alors descend toujours un peu au-dessous du testicule qu'on voit à nu dans son intérieur quand on l'ouvre.

Dans la hernie des adultes , le sac est formé par un second., prolongement du péritoine qui ne descend que par exception au-dessous du testicule, et qui est séparé de la tunique vaginale par une cloison plus épaisse. Chez la femme , le sac herniaire, constitué de la même manière, ne descend jamais aussi

bas et n'offre aucun caractère qui permette de distinguer la hernie congénitale de la hernie de l'adulte.

Quelquefois la hernie inguinale n'offre qu'un sac péritonéal incomplet (vessie, cœcum, colon lombaire).

B. Les autres enveloppes de la hernie inguinale ne varient guère que par l'épaisseur, selon l'espèce de hernie. Ainsi, dans la hernie inguinale externe incomplète, elles sont constituées par toutes les couches de la paroi abdominale. Il en est de même dans la hernie inguinale complète ou scrotale ; mais ici ces couches sont généralement modifiées et amincies ; au-dessous de la peau on trouve le fascia superficialis, puis le dartos, puis un prolongement du fascia sous-cutané profond, puis les fibres en sautoir du grand oblique ; ensuite vient le crémaster, puis le fascia transversalis et le prolongement du fascia propria qui double la face externe du sac.

Ce nombre de couches est à peu près le même que la hernie soit interne ou externe.

Cordon. Généralement on le trouve en dedans et en arrière dans toute la longueur de la hernie inguinale externe; pourtant Le Dran et beaucoup d'autres praticiens ont dit l'avoir vu en avant.

A. Cooper et Key semblent révoquer en doute ce fait ( déplacement du cordon en masse) et n'admettre comme possible que l'épanouissement de ses divers éléments. Contrairement à ces chirurgiens, M. Velpeau professe que la hernie congénitale ou non, n'en permet pas moins au cordon et au testicule de se contourner, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans et d'arrière en avant ; d'ailleurs il a vu souvent le testicule et l'épididyme naturellement placés dans ce sens.

On conçoit comment, tiraillé, aplati, élargi, le cordon laissera dans quelques cas les veines, les artères et le canal déférent, s'écarter au point de se trouver bientôt à une distance considérable les uns des autres.

Dans quelques cas, ainsi que A. Cooper et M. Goyrand l'ont vu, le cordon, élargi et refoulé en arrière, s'est laissé traverser par la hernie pour venir se placer en avant avec le testicule au bas de la hernie.

Dans la hernie inguinale interne , le cordon est le plus souvent situé en dehors et en arrière, tant que la hernie se borne à un bubonocèle. Mais quand elle forme un oschéocèle, il est as-

sez ordinaire de voir la hernie croiser en avant le cordon, et l'on trouve alors en dedans et en arrière le testicule et le canal déférent.

On conçoit encore qu'au lieu de refouler le cordon en arrière, cette hernie peut quelquefois le ramener plutôt sur sa face antérieure, en le pressant de dehors en dedans , puis d'arrière en avant.

IV. Causes qui peuvent masquer la disposition an atomique DÉCRITE .Cet arrangement anatomique ne peut se démontrer que dans les hernies qui n'ont subi aucun travail pathologique profond. Assez souvent il n'en est pas ainsi ; tantôt par la simple distension ; tantôt par suite d'une véritable sub-inflammation, et quelquefois par l'effet d'excoriations, d'infiltration, les tuniques s'épaississent, se confondent ou laissent déposer entre elles différentes matières qui embarrassent le chirurgien. Le sac ne prend par lui-même que bien peu de part à l'épaississement des enveloppes; ce sont plutôt les couches cellulo- fibreuses ou fibro- musculaires qui sont le siège de cet épaississement.

Notons que deux phénomènes contradictoires peuvent se rencontrer sous ce rapport au scrotum ; assez souvent la tunique érythroïde formée par le crémaster se transforme en un véritable sac charnu autour des hernies anciennes ; tandis que d'autres fois , au contraire , cette même tunique se transforme complètement en tissu fibro-celluleux.

Accumulation de sérosité entre le sac et la peau. On a signalé (Travers, Scarpa) la collection de sérosité entre le sac et la peau; cela est tellement rare, qu'une mention en est à peine nécessaire.

Accumulation de graisse entre le sac et le crémaster. Ce fait est bien plus fréquent chez la femme que chez l'homme, dans la hernie crurale que dans l'inguinale. On trouve quelquefois un sac adipeux qu'on pourrait prendre pour i'épiploon.

Graisse. Chez les sujets très-gros, la graisse peut s'accumuler dans la couche sous-cutanée, de manière à représenter un bourrelet dont l'épaisseur va en diminuant à mesure qu'on s'approche du scrotum , bourrelet qui se distingue de la hernie par son adhérence intime à la peau , et parce qu'il ne pénètre pas dans l'anneau.

D'autres fois, la graisse forme une masse tantôt cylindroïde, tantôt globuleuse à la surface externe du sac, de sorte qu'il est

impossible de distinguer ces tumeurs des hernies épiploïques. Hernies graisseuses (Pelletan, Clinique chirurgicale ^ t. 3, p. 33; Scarpa, p. 55).

Fréquence des hernies inguinales et causes. Nulle hernie n'est aussi fréquente. On admet généralement qu'elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme ; mais on a peut-être exagéré cette différence. Dupuytren prétend que, jusqu'à quinze ou vingt ans , la hernie inguinale est aussi fréquente dans l'un des sexes que dans l'autre, et qu'elle est aussi commune que la crurale chez les jeunes filles. Ce dernier résultat est expliqué depuis Scarpa, en disant que dans l'enfance les deux ouvertures du canal inguinal se correspondent ; tandis qu'après la puberté elles sont éloignées l'une de l'autre.

Cette hernie est plus fréquente à droite qu'à gauche , au moins chez l'homme ; cela paraîtrait moins marqué chez la femme.

Les causes prédisposantes de cette hernie sont peu connues [V. Hernies en général, mécanisme et symptômes communs).

V. Signes de la hernie inguinale. Les caractères spéciaux difièrent suivant la variété de hernie qu'il s'agit de déterminer.

1° Hernie inguinale externe complète, scrotale ou oschéocèle. Tumeur qui s'arrête presque toujours au niveau de la pénétration du cordon dans le testicule dont elle est souvent séparée par une espèce de collet. On suit la tumeur jusqu'à l'anneau, puis dans l'intérieur du canal, vers la fosse iliaque. Elle s'est produite ou graduellement , ou tout à coup; mais toujours elle n'est arrivée que secondaiiiement dans le scrotum , c'est-àdire qu'elle s'est propagée de haut en bas.

2° Congénitale. Elle se distingue de la première en ce que le testicule n'en est plus séparé par une rainure appréciable; il lui est accolé èh ce qiie la tumeur le dépasse quelquefois en bas , en ce que celui-ci peut se trouver dans l'anneau, ou très-près de l'anneau , pendant que les viscères occupent la totalité du scrotum ; enfin , quand le sac est tout préparé , elle survient ordinairement tout à coup et non en plusieurs temps.

3° Interne. Elle se montre d'abord à l'anneau sous forme d'une tumeur globuleuse qui soulève le pilier interne et qu'on ne sent point dans le reste du canal ; arrivée à la racine des bourses, elle y reste longtemps sous le même aspect , semble proéminer directement d'arrière en avant; presque jamais elle ne descend aussi loin que la précédente.

HEENIE INGUINALE. 75

4" Hernie formée à travers une éraillure. On la distingue 1° à ce que l'ouverture du canal inguinal reste libre ou n'est remplie que par le cordon; à ce que les organes se trouvent en dedans de l'anneau du côté du pubis, ou en dehors du côté de l'épine iliaque ; en ce qu'elle sort directement aussi et rentre de même ; en ce que l'ouverture qui lui livre passage ne représente qu'un cercle peu régulier ; généralement fort étroit , sans apparence de canal. Son volume ne dépasse guère celui d'une noix et elle ne contient ordinairement qu'une portion de l'intestin ou de l'épiploon , séparément.

6° Hernie inguinale incomplète. Elle est généralement difficile à reconnaître chez les sujets gras à cause du bourrelet susinguinal. Hors de là, elle présente l'aspect d'une tumeur cylindroïde ou arrondie, pouvant donner l'idée d'un épaississement du cordon contenu dans le canal, oii on la sent depuis l'épine du pubis jusqu'à la fosse iliaque. Quand elle est accompagnée d'un prolongement épiploïque ou graisseux dans les bourses (comme je l'ai vue une fois chez M. Nélaton) , elle peut embarrasser le chirurgien, parce que la tumeur du scrotum peut alors donner le change et faire oublier celle du canal. Pour s'éclairer, on considérera : 1° le volume de la tumeur plus considérable dans le canal qu'au-dessus ; 2° l'absence d'impulsion dans le scrotum , quand le malade tousse ou fait des efforts, pendant que ces secousses se font sentir au-dessus de l'anneau ; 3" enfin , l'absence d'intestins dans le scrotum et leur présence dans le canal inguinal. Dans le cas où une portion de viscère d'épiploon est dans le scrotum en même temps qu'une anse intestinale est arrêtée dans le canal , on verra que cette portion scrotale peut être repoussée dans l'anneau, et qu'une fois parvenue à ce point, elle ne rentre que difficilement dans le ventre.

Toutes les variétés de hernies inguinales peuvent être distinguées assez facilement dans leur état de plus grande simpli- • cité ; mais, dans une foule de cas, cela est à peu près impossible.

Ainsi beaucoup de hernies anciennes ont tellement réagi sur leurs enveloppes qu'elles descendent plus bas que le testicule (comme la hernie de la tunique vaginale) ; le canal peut être plus effacé et les orifices être ramenés en face l'un de l'autre, toute obliquité détruite.

On peut avancer que toute hernie inguinale qui dépasse le volume de la tête d'un fœtiïi s'est faite par la fossette externe.

Si la tumeur se prolonge de manière à envahir et à distendre la totalité du scrotum, il est à peu près inutile d'en chercher d'autre preuve. On conçoit que les hernies internes et celles qui se font par une éraillure sont incapables d'acquérir jamais un pareil volume et de descendre aussi loin sur le côté interne de la cuisse (Velpeau).

Hernies crurales. — Diagnostic différentiel. Dans quelques cas exceptionnels, les hernies inguinales peuvent être trèsdifficiles à distinguer des crurales ; c'est surtout chez les femmes que de pareilles méprises sont arrivées. Dans un cas , c'étaient d'anciennes cicatrices établies dans le pli de l'aine qui avaient forcé une hernie crurale à se porter sur le devant de l'anneau inguinal. D'autres fois, la difficulté tient au relâchement du ligament de Fallope ou bien à la présence d'un bourrelet graisseux , à la présence de tumeurs lymphatiques , etc. , qui empêchent de déterminer avec précision le point de départ. Chez l'homme on évitera l'erreur en suivant de bas en haut le cordon ; chez la femme, on n'a pas cette ressource ; l'anneau naturellement très-petit , l'absence de tout prolongement au dehors, rendront le diagnostic difficile.

M. Nivet conseille de chercher d'abord l'épine pubienne, de se porter ensuite vers l'épine iliaque antéro-supérieure, en suivant le ligament de Fallope; mais ce ligament est quelquefois si flasque ou si difficile à distinguer chez les femmes grasses, que ce signe pourrait bien induire en erreur. S'il s'agissait d'une hernie par éraillure du pilier externe de l'anneau ou du ligament de Gimbernat ou du bord supérieur du ligament de Poupart; l'incertitude pourrait être extrême.

La hernie scrotale ne pourrait que difficilement être confondue avec les dégénérescences , soit purement phlegmasiques , soit syphilitiques, tuberculeuses ou cancéreuses du testicule.

On la distinguera facilement des différentes collections séreuses des bourses.

Il est un moyen bien simple qui peut s'appliquer à beaucoup de cas ; il consiste à suivre la tumeur, quelle qu'elle soit, de bas en haut, si elle ne se prolonge pas au-dessus de la symphyse; si à l'orifice du trajet inguinal on ne trouve que le cordon , c'en est assez pour prouver qu'il ne s'agit pas d'une hernie scrotale.

L'erreur ne pourrait donc porter que sur des tumeurs occu •

pant à la fois le canal inguinal ou se propageant même jusque dans la fosse iliaque, en même temps qu'elles occupent la racine du scrotum. Ainsi le varicocèle , les kystes séreux du cordon, des abcès idiopathiques ou symptomatiques , des masses graisseuses, des ganglions lymphatiques dégénérés et diverses altérations organiques du cordon.

1" Faricocèle. L'aspect tortueux, mollasse, bosselé de la tumeur qui se prolonge ordinairement dans le canal pourrait à la rigueur faire croire à un épiplocèle, quand le malade est debout ; mais la disparition par la position horizontale et l'impossibilité de reproduire la tumeur par la seule action musculaire, le malade étant couché, indique suffisamment qu'il s'agit d'une tumeur veineuse, et d'une hernie épiploïque ;

2° Hjdrocèle enkystée du cordon dans l'anneau. Se distingue par sa densité , sa fixité , la lenteur de son développement , et l'absence de tout symptôme du côté des organes digestifs ;

3" ^bcès idiopathiques dans le canal inguinal. Tension, fluctuation , douleur sourde et défaut de réductibilité , qu'on ne rencontre pas dans la hernie intestinale, et la régularité de la tumeur la distingueraient d'une épiplocèle ;

4" Par congestion. Plus saillants dans la station. Ils peuvent disparaître par la pression et transmettre au doigt l'impulsion qui leur est communiquée par les efforts du malade ; mais ils sont toujours précédés d'accidents d'un autre genre apparaissant insensiblement, ne faisant naître ni coliques, ni constipations, ni vomissements (^. t. 1, p. 118) ;

5° Tumeurs lymphatiques. Assez rares au devant de l'anneau ou dans l'intérieur du canal; d'ailleurs, elles ne pourraient guère en imposer que pour la hernie épiploïque. Or , comme elles ne se prolongent presque jamais au delà de l'ouverture postérieure du canal , tandis que la racine de l'épiplocèle remonte toujours plus loin dans le ventre sous forme de bride , il doit suffire d'explorer avec quelque soin la fosse iliaque ;

6° Hypertrophie , dégénérescence chronique quelconque du cordon dans ^intérieur du canal. Se serait développée lentement et occuperait toujours la même place quelle que fût la position du malade ; d'ailleurs , il y aura toujours de la douleur et puis la dureté de la tumeur ; si le bourrelet graisseux est souscutané, la recherche du cordon et de l'anneau ;

7" Masses adipeuses. Plus difficile; mais s'il s'agit de tumeurs développées àla surface du sac ou dans l'épaisseur du fascia propria, très-difficile. Ces tumeurs peuvent offi:'ir des formes très-variables, occuper iine partie ou la totalité du canal inguinal , et quelquefois se prolongent assez loin dans le scrotum ; assez mobiles, elles se laissent quelquefois repousser au-dessus de l'anneau et semblent rentrer dans le ventre.

Mais la tumeur a débuté à l'insu du malade ; il n'y a ni douleur, ni trouble des fonctions digestives ; si elle rentre par la |)ression, elle s'échappe de nouveau , dès qu'on ne la retient plus, sans que Fé malade fasse le moindre effort.

(Quant aux complications, au pronostic et au traitement., V. Hernies en général.)

Hernie crurale.

Anatomie. Le canal crural, dont la première description exacte est due à M. J. Cloquet, aété aussi nommé anneau crural, anneau fémoral. Il a près d'un pouce de longueur et une direction à peu près verticale ; il est triangulaire, plus spacieux en haut qu'en bas, moins long et plus large chez la femme que chez l'homme. Son orifice supérieur est circonscrit antérieurement par l'arcade crurale, postérieurement par la crête du pubis , au côté externe par les muscles psoas et iliaque que revêt l'aponévrose iliaque, et au côté interne par le ligament de Gimbernat. Cet orifice, recouvert parle péritoine, est fermé par une cloison plus ou moins résistante que M. Cloquet a appelée septum crural. Dans son trajet, le canal crural a sa paroi antérieure formée par le feuillet du fascia lata et le fascia cribriformis^ et la portion non réfléchie de l'aponévrose du grand oblique, la postérieure, par le pectine que recouvre le feuillet postérieur du fascia lata, et plus en dehors par les muscles psoas et iliaque, recouverts d'une expansion du fascia iliaca. Son orifice inférieur est formé par le trou de l'aponévrose du fascia lata qui donne passage à la grande veine saphène. C'est par l'orifice supérieur que se font les hernies crurales, et elles seraient beaucoup plus nombreuses sans la cloison fibro-celluleuse ; c'est par une des ouvertures vasculaires du fascia cribriformis que la hernie sort pour arriver à la peau.

Les vaisseaux ihaques et fémoraux sont situés dans l'angle postérieur et externe de ce canal. L^artère épigastrique passe à