, HERNIE CRURALE

la partie 'externe de l'orifice supérieur et envoie des rameaux à celle du côté opposé , et à l'obturatrice du même côté, dont un passe généralement derrière le ligament de Girabernat. L'artère spermatique croise la partie supérieure de cette ouverture. L'artère obturatrice naît souvent de l'épigastrique au lieu de l'hypogastrique , et alors elle peut descendre à une certaine hauteur derrière le ligament de Gimbernat. Quelquefois elle naît de l'iliaque externe, de la fémorale ; on a vu l'épigastrique venir de l'obturatrice et passer derrière le ligament. Quelquefois il y a deux épigastriques, une naissant de l'hypogastrique et passant en dedans du collet, l'autre naissant de l'iliaque externe et ayant avec la hernie les rapports ordinaires. Toutefois, les vaisseaux épigastriques, l'artère obturatrice et l'artère spermatique, chez l'homme, se trouvent toujours à un centimètre au moins du collet du sac.

Fariétés. La hernie crurale est externe, interne ou moyenne, suivant qu'elle passe par les fossettes externe ^ interne ou moyenne de la région inguino-crurale.

1° Hernie externe. Le collet du sac est en rapport en bas et en dedans avec les vaisseaux épigastriques qu'il dévie même de leur position naturelle.

2° Hernie interne. Deux variétés : l'une obHque en dehors; l'autre, directe, passe à travers une éraillure du hgament de Gimbernat; mais celle-ci n'est pas revêtue du fascia propria, extension du septum crural, et est étrangère au canal crural.

3° Hernie moyenne. Les viscères poussent devant eux le septum crural qui leur sert d'enVeloppe. La hernie se dirige en bas et arrive au fascia cribriformis, à travers lequel elle passe; en ce point se trouve son collet; mais comme le fascia superficialis est plus adhérent en bas qu'en haut, les viscères sont repoussés en dedans et en haut par-dessus le ligament de Fallope; alors, de sphérique qu'elle était , elle devient ovoïde (Denonvilliers). ^ Pour arriver au sac, 'on divisé 1° la peau; 2" la couche adipeuse sous-cutanée ; 3" le feuillet fémoral du fascia superficialis ; 4° l'extension du septum crural, le fascia propria d' A. Cooper. Le sac, très-mince, est uni aux parties voisines par un tissu cellulaire qui, d'abord très-lâche, devient plus dense ensuite.

Cependant quelquefois la hernie , au lieu de traverser le fascia cribriformis, descend dans la gaîne des vaisseaux fémoraux à leur côté interne ; quelquefois une partie traverse le fascia

cribriformis , ou le fascia superficialis ; et enfin, on a vu les viscères traverser le fascia cribriformis en cinq endroits différents (Demaux).

Nombre. Le plus souvent une de chaque côté, rarement deux du même côté.

Parties déplacées. Ordinairement c'est une anse de l'iléon ; quelquefois la vessie, les ovaires, l'utérus même; on y voit surtout à gauche, l'épiploon avec l'intestin ; rarement l'épiploon seul ; le cœcum et le colon dans la hernie crurale droite ; le colon descendant, l'S iliaque et le commencement du rectum dans la gauche.

Causes. Le sexe féminin, après l'accouchement surtout; de plus, les causes générales des hernies. Elle est plus fréquente à droite qu'à gauche.

Symptômes. Tumeur plus ou moins volumineuse, globuleuse ou ovoïde , un peu en dedans de la partie moyenne du pli de l'aine. Quand la tumeur n'a pas encore traversé le fascia cribriformis, il n'existe le plus souvent qu'un gonflement général de l'aine, une douleur profonde qui se propage au ventre et à l'estomac, et quelquefois avec des nausées. Le ganglion lymphatique qui est dans la gaîne des vaisseaux fémoraux, forme une saillie douloureuse à la plus légère pression. La douleur augmente avec l'extension de la cuisse correspondante à la hernie. Quand la hernie est dans la gaîne des vaisseaux fémoraux, elle y forme un gonflement général en dedans de la veine, augmentant par les efforts, disparaissant par le repos. Quelquefois on observe un œdème des membres inférieurs par suite de la compression exercée sur la saphène et les vaisseaux lymphatiques (Scarpa).

C'est dans la hernie crurale que la dégénérescence épiploïque du tissu cellulaire ambiant est.la plus fréquente. Les rétrécissements circulaires sont rares. Comme l'inguinale, elle disparaît généralement pendant la grossesse, l'utérus refoulant les viscères en haut.

Diagnostic. Dans la hernie inguinale , l'épine pubienne est en dehors ; dans la crurale elle est en dedans ; mais, par une séparation prématurée des piliers de l'anneau, la hernie inguinale peut se placer dans la région crurale; de même la hernie crurale remontant au-dessus du ligament de Fallope, il peut y avoir méprise. Il faut savoir que : 1" la hernie inguinale a son collet