HERNIE CRURALE

au-dessus de l'épine pubienne, la crurale en dehors et au-dessous; 2° si, dans la hernie crurale, on tire le- sac en bas, on verra l'arcade tendue au devant du sac.

Il n'y a guère que l'inflammation phlegmoneuse d'une épiplocèle qui pourrait être difficilement distinguée d'un bubon ; mais le traitement est le même.

Un état variqueux à l'embouchure de la saphène ne peut pas être confondu, à cause de la couleur toujours un peu brunâtre de la peau, et de la dilatation qui a généralement lieu en d'autres points. Tel était le cas de cette fille d'auberge dont J. L. Petit nous a conservé l'histoire et qui portait un bandage herniaire sur une varice de la saphène.

Le diagnostic est plus difficile quand il y a varice à la partie supérieure de la veine fémorale.

Un abcès par congestion succède à des douleurs sourdes aux lombes, est fluctuant, rentre par la compression, se reproduit dans la position horizontale [F', t. 1, p. 118).

Pronostic. Grave, à cause de la rareté de sa guérison radicale et de sa tendance à s'étrangler.

""'Accidents. L'étranglement est le plus fréquent. C'est dans cette hernie qu'il est le plus violent, surtout chez l'homme ; il existe ordinairement à l'ouverture du fascia cribriformis ( Demaux)!; d'autres fois au collet du sac, rarement au niveau du ligament de Gimbernat. Le diagnostic est souvent difficile ( Malgaigne ). Quand la hernie est encore dans le canal crural, la marche de cet étranglement est bientôt rebelle aux moyens médicaux ; aussi quand on n'a pu réduire une hernie crurale, doit-on la surveiller avec le plus grand soin, et opérer le plus tôt possible [V. Complications et traitement, t. 2, p. 43 et suiv.).

De la hernie ombilicale.

On appelle hernie ombilicale, exomphale ou omphalocèle, la hernie dans laquelle les viscères sont sortis par l'anneau ombilical ou une ouverture voisine.

Disposition anatomique de V ombilic. La ligne blanche est percée vers le milieu de sa longueur par l'anneau ombilical qui donne passage dans le fœtus à la veine et aux artères ombilicales. Le cordon formé par la réunion de ces vaisseaux est re-

couvert dans l'étendue de sept ou huit lignes, par un prolongement de la peau de l'abdomen, qui offre une ouverture pour le recevoir. Ce prolongement se termine par un bord circulaire qui le distingue de l'enveloppe même du cordon. Du côté de la cavité abdominale, l'anneau est tapissé par le péritoine, qui ne présente dans cet endroit aucune dépression ni aucune ouverture. La veine et les artères ombilicales placées entre cette membrane et l'aponévrose du muscle transverse, ne sont accompagnées dans leur passage à travers l'anneau ombilical, que par du tissu cellulaire. Si l'on porte le doigt à l'intérieur du yentre d'un fœtus tout le long de la ligne blanche, on sent à l'ombilic une résistance moindre, et si l'on pousse légèrement en tirant doucement le cordon en dehors, le péritoine s'engage dans le tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux du cordon ; on a ainsi formé un sac herniaire.

Dans le fœtus, le péritoine n'est uni aux envirûîls.cLe l'anneau que par un tissu cellulaire lâche et très-extensible. Les bords de l'anneau sont plus minces et plus souples que le reste de la ligne blanche ; sa moitié supérieure est plus épaisse que l'inférieure. Elle est formée par des fibres aponévro tiques assez fortes, demi-circulaires, bien distinctes, qui représentent une arcade sous laquelle passe la veine ombilicale, qui y est fixée par un tissu cellulaire extensible. Sa moitié inférieure moins bien déterminée, confond ses fibres avec celles des artères ombilicales ; on ne peut séparer ces parties sans les couper.

La portion de cordon qui adhère à l'ombilic après la naissance, se dessèche et se sépare au niveau de l'extrémité de la courte gaine formée par les téguments du ventre. Il se forme un ulcère circulaire qui gagne de la circonférence au centre. La cicatrice qui se forme après la chute de la partie mortifiée laisse une petite dépression qui paraît plus forte que la peau voisine, et ne présente aucune trace des vaisseaux ombilicaux. Ces vaisseaux, convertis en ligaments, sont unis entre eux et aux parties voisines par un tissu cellulaire de plus en plus dense, à mesure que le sujet approche de l'âge adulte. Alors la cicatrice est déprimée, adhérente au contour de l'anneau, qui s'es^ oblitéré, et il n'y a plus trace d'ouverture.

L Hernie ombilicale de naissance. On l'appelle congénitale, parce qu'elle se forme pendant la vie intra-utérine. Si l'on considère : 1° que cette hernie se rencontre quelquefois sur les