DE LA HERNIE OMBILICALE

Le resserrement incomplet de l'anneau ombilical, la faiblesse et la laxité des téguments qui forment la cicatrice.de l'ombilic , le défaut d'adhérence des extrémités des vaisseaux ombilicaux avec la cicatrice de la peau et les bords de l'anneau ombilical , sont les causes prédisposantes. Les cris continuels, les épreintes, la toux, les vomissements, la distension de l'estomac et des intestins par des gaz, la constipation, etc., la mauvaise habitude de sucer les langes sont les causes efficientes.

Signes et diagnostic. La hernie ombilicale des enfants se présente sous la forme d'une tumeur ronde, cylindrique ou conique^ à base circulaire; cette tumeur disparaît, quand on la comprime , et alors on sent avec le doigt , à travers la peau, l'ouverture de l'anneau. Elle apparaît dès qu'on cesse la compression. Elle devient plus grosse et plus tendue lorsque l'enfant fait des efforts. Abandonnée à elle-même, elle fait sans cesse des progrès; la présence des viscères maintient l'anneau dilaté. Cependant on a vu l'anneau tendu se resserrer, et les parties herniées repoussées dans l'abdomen.

Le traitement, comme celui des autres hernies , consiste à réduire le plus tôt possible, et à maintenir la réduction par une pression méthodique. La réduction est facile, les parties n'adhérant pas au sac; mais il est difficile de les maintenir. On a varié les bandages. Boyer se servait d'une plaque en fer trèsmince, retenue au moyen de ceintures en peau de chamois, et maintenue par une pelotte du volume de la moitié d'une noix. Des ressorts à boudin, comme ceux des bretelles, rendent ces ceintures élastiques. D'autres chirurgiens fixent la petite pelotte au moyen de bandelettes agglutinatives circulaires; on met au-dessus des compresses graduées, et le tout est assujetti par une bande, dont la partie moyenne est garnie de cuir, pour qu'elle ne se torde pas. La pelotte doit être assez convexe pour repousser profondément les viscères et appliquer exactement la peau sur le bord de l'anneau, sans toutefois pénétrer dans cette ouverture. Les compresses graduées que l'on place sur la pelotte, doivent être assez épaisses pour que la pression s'exerce surtout sur l'ombilic et la colonne vertébrale. Chez les enfants de cinq ou six ans, on peut se servir de bandages à ressort ; leur pelotte presque plate présente au milieu une espèce de mamelon.

La guérison radicale est d'autant plus sûre et plus prompte

que l'enfant est plus jeune; si la hernie produite après la chute du cordon est réduite immédiatement, elle guérit en trois mois et moins. Si elle est survenue plus tard, ou si elle n'a pas été réduite dans le principe, elle peut exiger une compression de plusieurs années et ne pas guérir ou récidiver souvent.

Il faut seconder la compression en tenant; autant que possible l'enfant couché sur le dos, et en éloignant les causes qui peuvent le faire crier.

La ligature de la poche qui sert d'enveloppe à la tumeur, après la réduction, a été proposée fort anciennement. On peut lier la tumeur par un fil circulaire ou la traverser par une aiguille garnie de deux fils avec lesquels on la serre des deux côtés. Mais 1" la ligature d'après ces deux procédés est une opération douloureuse qui peut donner lieu à des accidents graves, tels qu'une fièvre d'irritation des plus intenses, des souffrances très-vives qui causent des cris continuels, et quelquefois des convulsions. 2" On ne peut espérer, même chez les enfants les plus jeunes , une guérison radicale par là ligature si on ne fait pas imtiiédiatement après l'opération, et pendant deux ou trois mois , une compression méthodique par le moyen du bandage. En effetj la ligature ne produit pas le resserrement de l'anneau. 3" La ligaturéj au lieu d'abréger l'opération, produit une ulcération qui ne guérit qu'au vingtième ou au quarantième jour, et retarde d'autant là compression qui est toujours nécessaire. Aussi cette méthode est rejetée par les chirurgiens qui s'occupent le plus des hernies.

B. Hernie ombilicale des adultes. Les parties qui forment la hernie ombilicale chez les adultes s'échappent, non par l'anneau ombilical, mais par une ouverture située au voisinage et produite accidentellement parl'écartement des-fibres de la ligne blanche. Quelquefois, cependant, ces parties sortent par l'anneau ombilical, mais ce cas est très-rare. La raison en est simple, la cicatrice de l'ombilic est d'autaïit plus solide que le sujet est plus avancé en âge. Il est probable que chez les hommes qui présentent la hernie par l'anneau, celui-ci est dilaté par un vice de conformation, ou il reste des vestiges d'une hernie de l'enfance.

Comme chez les enfants, les enveloppes sont formées par les téguments, par une couche de tissu cellulaire plus ou moins épaisse, et par le péritoine qui forme le sac. Le col de ce sac a

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unis forme ovalaire, comme la fente de la ligne blanche qui lui a donné passage ; il est toujours étroit relativement au volume de la tumeur. Dans le cas où la hernie se fait par l'anneau ombilical, le col a une forme ronde.

La hernie est souvent formée par l'épipîoon, rarement par l'intestin seul. L'arc du colon et les circonvolutions moyenne et supérieure du jéjunum s'y trouvent fréquemment. Quand la tumeur est très-volumineuse, on y trouve parfois l'estomac et même le cœcum.

La distension forcée de l'abdomen produit dans les fibres de la ligne blanche et dans l'anneau ombilical une disposition qui favorise singulièrement l'exomphale : aussi la remarque-t-on chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants. L'amaigrissement d'une personne grasse, l'évacuation du liquide d'une ascite, la ponction faite à l'ombilic pour cette évacuation, sont des causes prédisposantes. Quand la hernie existe chez une femme qui devient enceinte^ elle disparaît ordinairement sur la fin de la grossesse pour reparaître après l'accouchement.

Signes et diagnostic. La hernie ombilicale se forme ordinairement avec lenteur; quelquefois cependant elle vient subitement, après un effort. Elle se présente sous la forme d'une tumeur qui varie avec son ancienneté et l'embonpoint du sujet. Lorsque la hernie est récente et peu volumineuse, la tumeur, plus large à sa base qu'à son sommet, est presque hémisphérique ; à mesure qu'elle augmente, son sommet s'élargit, et comme sa base ne s'élargit pas en proportion, cette base forme un pédicule plus ou moins épais. Le pédicule est plus mince, lorsque la hernie est exclusivement formée par l'épipîoon. Chez les sujets maigres, la tumeur est pendante. Chez les personnes grasses la tumeur a moins d'élévation. Quelquefois alors la hernie s'étend entre les muscles et les téguments, sans former une tumeur bien remarquable.

Abandonnée à elle-même, elle acquiert insensiblement un volume considérable, et descend quelquefois au-devant des parties génitales. Les parties qui renferment la tumeur et ses enveloppes, subissent alors des changements remarquables. I/épiploon grossit prodigieusement; quelquefois cependant, il est aminci et l'intestin passe à travers. Il est très-rare que les partiesqui forment ces énormes hernies, ne soient pas adhérentes ent^e^elles^ ou avec le sac. Les enveloppes s'amincissent, à mesure que le vo-

lumede la tumeur augmente ; le sac se confond avec la peau; la peau elle-même devient mince et transparente, et on ne peut l'inciser sans ouvrir une des circonvolutions qu'on voit à travers ; elle peut s'amincir jusqu'à se déchirer. Les signes sont les mêmes que pour les autres hernies ; mais pour reconnaître si elle a lieu par l'anneau ou par une éraillure de la ligne blanche, il faut avoir égard aux circonstances suivantes : Dans le premier cas, la tumeur présente un pédicule arrondi ; elle est presque sphérique. On n'aperçoit à son sommet ni sur les côtés, rien qui ressemble à la cicatrice de l'ombilic ; seulement, dans quelque point, la peau est un peu plus pâle et plus mince. Quand on a réduit, et quelquefois avant, on distingue avec le doigt la forme ronde de l'ouverture de l'anneau et la consistance de ses bords. Dans l'autre cas, la tumeur a un pédicule ovalaire; le corps delà tumeur est aussi ordinairement ovale. L'ouverture est allongée ; ses bords sont plus minces et moins résistants; la tumeur n'est pas exactement au nombril ; on aperçoit la cicatrice sur l'un ou l'autre de ses côtés, et on sent l'anneau comme un point plus ferme que le reste de la ligne blanche.

Ses coDïplications sont celles des autres hernies ; ce qui lui est particulier, c'est une colique habituelle , peu douloureusej qui augmente lorsque le malade est debout et qu'il a mangé.

Le traitement est le même que celui de la hernie inguinale et crurale. Lorsqu'elle est réductible par le taxis, il faut le pratiquer et la maintenir par un bandage convenable. Le bandage élastique dont nous avons déjà parlé convient le plus souvent ; si la hernie existe chez un sujet très-gras et nécessite une pression considérable, il vaudra mieux employer le bandage que nous avons conseillé pour les très-jeunes enfants. ,^^.^' t?^

Quand la hernie est peu volumineuse et irréductible, on doit employer un bandage à pelotte concave, qui quelquefois fait diminuer la tunîeiir ]il faut alors diminuer la concavité de la tumeur avec de la charpie; on est parvenu ainsi à réduire la hernie à la longue. Quand la tumeur est très -grosse et pendante, on emploie un suspensoir. Celui de Fabrice de Hilden, corrige par Scarpa, est très-bon. Son suspensoir est supporté par deux bandes qui prennent leurs points d'appui sur les omoplates au moyen d'un corset.

La hernie ombilicale est sujette à l'étranglement, mais moins que les hernies inguinale et crurale. Lorsqu'on a jugé l'opéra-