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mais qui ne sont rien moins que prouvées ; on en peut dire autant des causes occasionnelles, telles que l'insolation, une température trop élevée, l'usage immodéré des boissons alcooliques, les travaux intellectuels trop soutenus, une vive émotion, des exercices violents, etc. (Valleix).

On a aussi rangé parmi les causes d'épistaxis les fièvres intermittentes; on a même regardé comme des accès de fièvre larvée les retours périodiques d'hémorrhagie nasale et cédant à l'emploi du sulfate de quinine (Monneret et Fleury, Grisolle).

Anatomie pathologique. Nous ne reviendrons pas sur l'opinion de M. Gendrin relative à l'altération de la membrane pituitaire ; mais y a-t-il simple exhalation du sang ou déchirure des vaisseaux capillaires \ Bien que l'on comprenne difficilement comment les globules du sang peuvent, avec leur volume, sortir des vaisseaux sans rupture préalable, celle-ci n'ayant jamais été trouvée dans les hémorrhagies spontanées, l'on est forcé, dans l'état actuel de la science, d'admettre (avec M. Chomel, Grisolle, etc, ) la première opinion. On a voulu l'expliquer par l'altération du sang ; mais quelle est cette altération \ On n'en a pas encore déterminé la nature. Y a-t-il modification dans la texture même des globules, comme tendrait à le faire croire un fait publié par M. Tardieu, ou bien y a-t-il défibrination du sang ( Andral et Gavarret) \ Il est incontestable que l'on trouve une augmentation absolue de globules dans l'hémorrhagie sthénique et diminution absolue de fibrine dans l'hémorrhagie asthénique (comme dans la fièvre typhoïde, le scorbut, la variole, etc.).

Symptômes. Il n'est peut-être pas d'hémorrhagie où l'on ait plus souvent trouvé les signes du molUnen hemorrhagicwn que l'épistaxis ; mais les signes précurseurs décrits par Stahl et Bordeu, tels que congestion vers la tête, céphalalgie, vertiges, éblouissements, bourdonnements d'oreilles, chaleur et rougeur du visage, sécheresse de la muqueuse, démangeaison de l'intérieur des narines, enchifrènement, appartiennent, pour la plupart, à la maladie principale dont l'épistaxis n'est qu'un symptôme, et non au prétendu effort hémorrhagique (Rocheux) . Combien de fois d'ailleurs ne voit-on pas l'épistaxis survenir sans aucun de ces signes et, pour ainsi dire, à l'insu du sujet qui en est affecté (Valleix)?

L'hémorrhagie active seule ^peut être annoncée par quelques

ÉPISÏAXIS. ^ 103

pcgdromes ; ceux-ci n'existent jamais dans l'épistaxis passive.

Le sang commence à couler goutte à goutte, puis quelquefois d'une manière continue, ordinairement par une seule narine. Si le malade est couché, le liquide peut couler par l'ouverture postérieure des fosses nasales et à la fois par l'ouverture antérieure; il peut tomber dans l' arrière-gorge, être en partie avalé et en partie rejeté par expuition. Le sang est en général rouge, chaud et très-coagulable; c'est ce qui l'a fait appeler hénior'^ rhagie artérielle (Ettmuller); si, au contraire, le sang est noir et ne se coagule pas , cela constitue l'héraorrhagie passive ou veineuse!. .Mais cette distinction est purement théorique ; une autre, essentiellement pratique d'après les symptômes et basée sur la plus ou moins grande abondance de l'écoulement, c'est l'épistaxis légère et l'épistaxis grave (Valleix); l'une ne dure que quelques minutes, l'autre peut durer plusieurs heures, et la quantité de sang varier ainsi de quelques grammes à 100 ou 250 grammes; d'après Rhodius, elle aurait pu s'élever, en trente-six heures, à 9 kilogrammes.

L'hémorragie s'arrête ordinairement d'elle-même , le sang se coagule dans la narine et devient ainsi un moyen hémostatique; aussi, lorsque le caillot se déplace par l'action de se moucher ou d'éternuer, voit-on l'hémorrhagie recommencer. L'hémorrhagie asthénique est ordinairement plus abondante et par conséquent plus grave que l'hémorrhagie active; mais cette règle souffre des exceptions.

Lorsque l'épistaxis est peu abondante, et qu'elle a été précédée de phénomènes fluxionnaires, elle est suivie d'un soulagement; mais lorsque ces accès sont trop copieux ou trop fréquents , ils peuvent être suivis d'une véritable anémie. L'on a vu des saignements de nez, ordinairement symptomatiques, être accompagnés des accidents fâcheux communs aux autres hémorrhagies , tels que pâleur de la face, froideur des extrémités, horripilations, sueurs, syncopes, et enfin mort; mais cela est rare.

Diagnostic. Dans le cas où le sang s'est échappé par les narines postérieures, l'on pourrait confondre l'épistaxis avec une hémoptysie ou une gastrorrhagie ; mais, outre qu'en faisant pencher la tête en avant, on peut voir cesser complètement l'écoulement par. la bouche (Piorry), les signes négatifs du côté du poumon ou des organes digestifs, joints à l'existence d'épis-

taxis avant l'hémoptysie ou l'hématémèse devront mettre sur la voie; d'ailleurs, l'examen des fosses nasales et du pharynx couverts de caillots, la qualité de sang rutilant dans l'hémoptysie, éclaireront suffisamment le diagnostic qui n'offi-e de difficultés que chez l'enfant.

Pronostic. Il n'est grave que lorsque l'hémorrhagie est trèsabondante ou qu'elle survient chez des sujets déjà très-déhilités. L'épistaxis constitutionnelle ou supplémentaire est plutôt salutaire que nuisible. Il convient également de respecter l'épistaxis critique si elle n'est pas trop forte.

Traitement. D'après ce qui vient d'être dit au pronostic, il est certaines formes d'épistaxis qu'il faut abandonner à ellesmêmes, et c'est là le cas le plus fréquent. Mais aussitôt que la durée et l'abondance de l'hémorrhagie laissent soupçonner la forme grave, il faudra avoir recours d'abord à l'emploi de réfrigérants locaux ou d'astringents. Les applications froides dans le dos ou sur les bourses (Fernel), les lavements froids, en produisant un ébranlement de tout l'organisme, réussissent aussi quelquefois; l'élévation du bras correspondant à la narine qiii donne le sang, et que l'on a soin de maintenir fermée (Négrier d'Angers), doit être essayé. Si ces moyens échouent, il faudra porter dans les fosses nasales des tentes -bourdonnets imbibées de liqueurs ou poudres astringentes. Enfin, en dernière ressource, il reste le double tamponnement des fosses nasales. Dans certaines épistaxis chroniques, il est bon de faire priser habituellement au malade des poudres styptiques ou astringentes, tels que aluns et magnésies, poudre de bistorte. Enfin, l'usage du tabac a quelquefois été conseillé avec succès.

Polypes des fosses nasales.

Les polypes des fosses nasales sont très-fréquents. Ils siègent le plus souvent sur la paroi externe, plus rarement sur les parois inférieure ou interne, plus rarement encore sur la paroi supérieure. Ces polypes présentent un très-grand nombre de variétés, et suivant le point de vue oîi les auteurs se sont placés, ils ont admis plusieurs espèces. Ledran, Sabatier, Boyer, divisent ces tumeurs en vésiculaires , molles ou muqueuses , et en sarcomateuses ou dures. A. Bérard (art. 1*'', Dict. en 30 vol. ) les divise ; 1° en polypes muqueux ; 2° polypes charnus ; 3" po-