CHAPITRE XIL

De l'auscullatiou dans les maladies du poiinîon. — Pneumonie f fluxion de poilrine ). ^ De la phtliisie pulmonaire. — Hémoptysie. — De l'asthme.

De l'auscultalion dans les maladies du poumon.

(Extrait de MM. Barth et Roger.)

La découverte de l'auscultation, dit M. Littré, est un des plus beaux fleurons de la médecine contemporaine, et elle a placé au rang des génies inventifs et des hommes les plus éminents de la science La'ènnec^ qui, par elle, a donné au diagnostic des affections de poitrine une précision inespérée.

L'auscultation du poumon a pour but d'étudier trois ordres de phénomènes fournis par le murmure respiratoire^ la voix et la toux.

L Murmure respiratoire. Les modifications pathologiques du murmure respiratoire peuvent se rattacher à quatre espèces : 1" Altérations d'intensité ; 2° de rhythme; 3° de caractère; 4° altérations par bruits anormaux.

1° Altérations cT intensité. Considéré sous ce point de vue, le bruit respiratoire peut être augmenté, diminué ou suspendu; de là, la distinction de respiration yorr^?, faible ou nulle.

La respiration ybr/e gw. puérile conserve encore son caractère doux et moelleux, et annonce moins une lésion des organes pulmonaires dans le point où on l'entend, qu'une maladie d'une portion plus ou moins éloignée, les parties saines suppléant ici à l'inaction des parties affectées [respiration supplémentaire] ; on la rencontre par conséquent dans une foule d'afiections dont elle éclaire peu le diagnostic.

La respiration y^/^/é; tient à deux causes : ou bien ù ce que le bruit est transmis moins complètement à l'oreille, ou à ce qu'il se produit avec moins d'intensité. Dans le premier cas, elle peut être due à des épanchements pleurétiques, à des

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pseudo-membraîies épaisses déposées sur les plèvres, ou à des tumeurs qui éloignent le poumon des parois thoraciques. Dans le second, elle reconnaîtra pour causes la pleurodynie, les rétrécissements du larynx, l'obstruction partielle d'un ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger, le rétrécissement de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs. On la rencontre aussi dans l'emphysème pulmonaire et dans la phthisie au premier degré.

Enfin, la respiration nulle se lie aux mêmes conditions matérielles que la respiration faible, et elle annonce par conséquent les mêmes maladies, avec cette différence qu'elle indique des lésions anatomiques plus prononcées. Elle est, dans la plupart des cas, un signe presque certain de pleurésie avec épanchement.

j4 Itération de rhythme. Elles portent : a. 'S,\xv \?i fréquence ; b. sur la continuité; c. sur la durée de la respiration.

a. Il est certains cas où le nombre des inspirations par minute diminue : ainsi, de 18 à 22 (état physiologique), il descend quelquefois à 12 ou 7, comme dans plusieurs maladies de l'appareil cérébro-spinal. On dit alors que la respiration est rare; elle est, au contraire, fréquente (de 30 à 80) dans un grand nombre d'affections thoraciques ou abdominales.

b. Quelquefois elle est saccadée dans l'asthme, la pleurodynie, la phthisie commençante, la pleurésie chronique avec adhérences, etc.

c. Tantôt elle est longue, tantôt courte, tantôt enfin il y a expiration prolongée, et presque toujours alors le bruit respiratoire est en même temps plus rude.

De ces diverses altérations, la dernière seule a de l'importance pour le diagnostic. On peut dire que l'expiration prolongée est l'indice de deux maladies seulement : l'emphysème pulmonaire ou les tubercules à la période de crudité. Dans quelques cas, elle est le premier ou le seul signe stéthoscopique de la phthisie.

3" Altérations de caractère. Le bruit respiratoire peut, sous l'influence de lésions matérielles diverses, perdre ses caractères normaux et éprouver dans son timbre des modifications en rapport avec le nouvel état des organes. Ces changements ont été désignés par les noms de respiration rude., bronchique, ou tuhaire., caverneuse^ amphorique.

La respiration rude offre des degrés variables de force , de dureté, de sécheresse, et ces altérations portent sur les deux temps et particulièrement sur un seul. On la rencontre dans l'emphysème du poumon, dans la phthisie commençante, dans tous les cas enfin où. il y a de l'induration pulmonaire (mélanose, pneumonie chronique, etc. ).

La respiration bronchique ou tubaire [souffle tubaire, bronchique], remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé, s'imite très-bien en aspirant et en soufflant dans la main arrondie en tube ou à travers le stéthoscope ; plus on soufflera avec force et vitesse, plus on se rapprochera du souffle tubaire. Quand elle est peu marquée, la respiration bronchique diffère peu de la respiration rude, dont elle n'est que l'exagération bien prononcée ; elle a un timbre particulier, tubaire, qui sert à la distinguer de la respiration cm'eiiieuse, laquelle a généralement un caractère creux tout spécial. On l'entend dans un grand nor^ibre d'affections des plèvres, des bronches et surtout des poumons, telles sont : l'hépatisation inflammatoire, les agglomérations considérables de matière tuberculeuse, les apoplexies pulmonaires étendues, etc., les épanchements liquides des plèvres, diverses tumeurs comprimant le poumon, enfin, la dilatation uniforme des bronches avec indu^ ration du tissu environnant.

Respiration caverneuse [soufre caverneux]. Elle ressemble au bruit qu'on détermine en soufflant dans un espace creux ; on l'imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité. Son siège habituel est au sommet de la poitrine. Elle annonce la dilatation en ampoule d'une bronche assez volumineuse, ou l'existence d'une caverne proprement dite, mais de la rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des excavations pulmonaires à la suite de gangrène, etc., comparée à la fréquence de la phthisie, on peut conclure que, neuf fois sur dix, la respiration caverneuse indiquera une caverne résultant de la fonte des tubercules.

Respiration amphorique [souffle amphorique]. C'est un bruit retentissant , à timbre métallique , et que l'on imite trèsbien en soufflant dans une grande cruche vide ou dans une carafe à parois résonnantes. Elle coïncide presque toujoursavec le tintement métallique. La respiration amphorique bien caractérisée indique presque infailliblement un pneumothorax avec

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fistule pulmonaire. Mal caractérisée , elle peut annoncer cette même maladie, mais aussi être l'indice d'une vaste caverne presque toujours tuberculeuse.

4** Altercations par bruits anormaux. Ces bruits sont de deux genres : les uns se passent à l'intérieur, dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire , ce sont les râles ; un autre se produit à la surface du poumon , c'est le bruit de frottement.

Y^ gem'e. — Frottement pleur étique . Les deux feuillets de la plèvre qui , dans les mouvements du poumon , glissent l'un sur l'autre silencieusement à l'état normal , frottent avec bruit quand certaines conditions pathologiques se rencontrent. Le frottement pleurétique , assez analogue au frottement d'un parchemin plus ou moins sec, est d'ordinaire saccadé et comme composé de plusieurs craquements successifs. Il offre des variétés de rudesse et d'intensité , ce qui a fait admettre un frottement doux QM frôlement j et un frottement dur ou râclement ; quand il est très-fort, il est perceptible à la main appliquée sur le thorax; parfois le malade lui-même peut le sentir. Pour que le bruit de frottement se produise, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins l'un des deux, présentent des aspérités, et qu'ils glissent l'un sur l'autre dans les mouvements d'élévation et d'abaissement des côtes ; ces aspérités dépendent presque toujours de la présence de fausses membranes déposées à la surface des plèvres.

On rencontre le frottement pleurétique dans la pleurésie , dans certains cas de tubercules de la plèvre sans adhérences , dans quelques autres altérations organiques de cette membrane et fort rarement dans quelques variétés d'emphysème pulmonaire. Mais Je plus souvent, ce phénomène indique une pleurésie en voie de guérison ; s'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine , il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.

2® ge?ire. — Les râles sont des bruits anormaux qui, formés pendant l'acte de la respiration , par le passage de l'air dans les voies aériennes , se mêlent au murmure respiratoire et l'obscurcissent ou le remplacent complètement. On les divise en deux groupes : les uns secs ou vibrants , parce qu'ils ne consistent qu'en des sons variables ; les autres humides ou bulleux, parce qu'ils sont constitués par des bulles.

A. Râles vibrants. On comprend sous ce nom les deux

principales variétés du m/e sonoj^e : le sonore aigu ou sibilant et le sonore grave ou ronflant. Le premier consiste en uti sifflement plus ou moins aigu ; le second est caractérisé par un bruit musical plus grave , qui ressemble au ronflement d'un homme endormi ou plutôt au son que rend sous le doigt une corde de basse ; souvent réunis , ils alternent parfois et se remplacent l'un l'autre. Le râle sonore peut être entendu dans un grand nombre de maladies, telles que l'emphysème pulmonaire, les phlegmasies ou les catarrhes des bronches et la compression de ces conduits par des tumeurs situées sur leur trajet , états morbides différents, mais qui ont tous un élément morbide commun, savoir : le rétrécissement momentané ou permanent de tel ou tel point des voies aériennes .

B. Râles huileux. Ils comprennent le râle crépitant.^ le souscrépitant et le caverneux.

a. Le râle crépitant ou vésiculaire donne à l'oreille la sensation d'une crépitation fine et sèche , analogue au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, ou à celui que fait entendre la pression , entre les doigts, d'une lame de poumon aéré. Ses bulles, perçues exclusivement dans l'inspiration, sont très-petites, très-nombreuses, égales en volume et un peu sèches. Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté.

Le ronchus crépitant se montre dans certaines formes de congestion pulmonaire, dans l'œdème et dans l'apoplexie du poumon, mais surtout dans la/?/^e^^//^o/^/e à la période d'engouement dont il est le ^\^nQ presque pathognomoîiique.

b. Râle sous-crépitant [muqueux^ bronchique humide). On a comparé avec justesse le sous-crépitant au bruit que l'on détermine en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. Le volume variable de ses bulles doit le faire distinguer en souscrépitant Jin, moyen et gros. Le nombre de^î bulles et leurs caractères sont également variables. Le râle accompagne l'inspiration et l'expiration , [et son lieu d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine, des deux côtés.

Le râle sous-crépitant peut être perçu dans un assez grand nombre de maladies, telles que la bronchite à la deuxième période ; les différentes espèces de catarrhes de la membrane muqueuse pulmonaire ; la dilatation des bronches avec super-sécrétion ; certaines formes de congestion et d'apoplexie pulmo-

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riaire, et la phthisie au commencement de la fonte des tubercules ; mais de toutes ces affections , les deux plus fréquentes sont la bronchite et la phthisie (période de ramolhssement). Dans le premier cas , le râle sous-crépitant se manifeste à la base des deux poumons; dans le second, au sommet surtout d'un seul côté.

c. Râle caverneux [gargouillement). Ce râle est constitué par des bulles peu nombreuses, grosses, inégales et mêlées de respiration caverneuse ; c'est ce mélange qui forme son caractère distinctif. Perçu dans l'inspiration et dans l'expiration, il est d'ordinaire circonscrit au sommet de l'un des deux poumons. Quelquefois le ronchus, tout en siégeant à la partie supérieure de la poitrine, a des bulles plus petites, à timbre plus clair, sans mélange de respiration caverneuse : c'est le râle cavernuleux . Le ronchus caverneux annonce l'existence d'une excavation pulmonaire communiquant avec les bronches, ou bien une dilatation bronchique en ampoule. S'il coïncide avec la voix caverneuse et siège au sommet du poumon, il sera l'indice presque certain d'une excavation tuberculeuse.

II. Auscultation de la voix. A l'état pathologique, tantôt le retentissement de la voix est seulement exagéré; tantôt il subit en même temps des modifications de nature, et la voix devient bronchique^ chevrotante, caverneuse^ amphorique.

A. Le retentissement exagéré de la voix, ou bronchophonie légère^ est caractérisé par une résonnance de la voix un peu plus forte que la résonnance naturelle , et n'est qu'un degré de moins de la voix bronchique [bronchophonie ■vraie). Il se lie à des altérations ordinairement semblables, mais moins étendues ou moins marquées.

B. La voix bronchique est une résonnance beaucoup plus forte que le retentissement normal ; elle est remarquable par son intensité, son étendue, sa fixité, sa permanence. Elle coïncide presque toujours avec la respiration bronchique. On peut la

__constater dans la dilatation des bronches , dans la pleurésie, et ^surtout dans l'induration du poumon. Or, celle-ci est plus commune dans la pneumonie et les tubercules ; la voix bronchique est donc un signe dans ces deux affections ; seulement elle est plus prononcée dans la première que dans la seconde. Elle n'existe guère que dans certains cas de pleurésie ; et suivant M. Beau, on ne l'entendrait jamais, lorsque la pleurésie n'est accompagnée que de fausses membranes.

C. La^'o/Jr chevrotante [cgophonie] est une résonnaiice particulière de la voix qui prend un timbre plus aigre, et devient plus tremblotante et saccadée. On dirait parfois que le malade parleavec un jeton placé entre les dents et les lèvres [voix de polichinelle). Elle s'entend d'ordinaire d'un seul côté dans la , moitié inférieure de la fosse sous-épineuse, et quand elle occupe une étendue plus considérable, c'est encore en ce point qu'elle est le plus prononcée. Elle peut changer de siège dans les positions différentes du malade. Elle coïncide presque toujours avec la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire à la base de la poitrine.

L'égophonie vraie annonce un épanchement pleural, presque toujours séreux (pleurésie, hydrothorax).

D. Voix caverneuse [pectoinloquie]. Il y a pectoriloquie lorsqu'il semble au médecin qui ausculte, que le malade lui parle dans l'oreille. On ne l'entend guère qu'à la partie supérieure de la poitrine, et elle coïncide, soit avec le râle caverneux , soit surtout avec la respiration caverneuse. Comme celle-ci, eWe indique l'existence d'une dilatation bronchique en ampoule, ou d'une excavation tuberculeuse ou purulente, apoplectique, gangreneuse ; mais , neuf fois sur dix , c'est une caverne tuberculeuse.

E. Voix amphorique. Elle est caractérisée par une résonnance tout à fait semblable au bourdonnement métallique et caverneux que l'on produit en parlant à travers le goulot d'une grande cruche aux trois quarts vide. Elle coïncide ordinairement avec la respiration amphorique, et annonce, comme elle, un pneumo-thorax, et plus rarement une vaste excavation pulmonaire.

III. Auscultation de la toux. A l'état pathologique, la toux offre des caractères spéciaux : elle est bronchique ou tuhaire , caverneuse^ amphorique.

Quand la toux est tuhaire.^ l'oreille éprouve la sensation que donnerait une colonne d'air traversant, avec- beaucoup de bruit, de force et de rapidité, des tubes à parois sohdes. Elle se manifeste dans les mêmes conditions que la respiration bronchique, et se lie surtout à l'hépatisation pulmonaire.

La toux caverneuse consiste en un retentissement plus fort, et surfout plus creux, que celui de la toux normale. Elle est accompagnée d'une impulsion contre l'oreille qui est tout à fait ca-