PNEUMONIE

ractéristique. Elle est un des signes les plus positif s de caverne pulmonaire.

La toux amphorique est caractérisée par un retentissement métallique très-ttiarqué; elle annonce, avec la respiration et la voix âmphoriques', l'existence d'un pneumô-hydro-thorax ou d'une vaste excavation pulmonaire.

Tintement métallique. On donne ce norti à un petit son argentin unique ou multiple, semblable au bruit qu'on produit en laissant tomber un ou plusieurs grains de sable dans une grande coupe de métal. Il accompagne la respiration et la voix; mais il est généralement plus manifeste pendant la toux. Il annonce l'éXistence, soit d'une très-grande caverne pulmonaire, soit d'un pneûmo -thorax, ôu d'un pneumo-hydro-thorax avec ou sans perforation fistuleuse des bronches [J^. Barth et Roger, p. 228).

Bruit de fluctuation thoracique. Dans l'état physiologique; la succussion ne manifeste aucun bruit dans la poitrine; mais, lorsqu'il y a dans la plèvre un épanchement de liquide et d'air, la, collision de ces fluides, déterminée parles secousses que l'on imfirime au tronc ou par les mouvements spontanés du malade, fait entendre à l'oreille un cliquetis parfaitement semblable au bruit que l'on produirait en agitant une carafe à moitié remplie d'eau. Ce phénomène est parfois si prononcé, qu'on l'entend à distance; il accompagne presque toujours la respiration amphorique et le tintement métallique, et il indique, comme eux , l'existence d'un pneumo-hydro-thorax ou d'une très-vaste caverne pulmonaire à demi pleine de liquide.

Pneumonie (fluxion de poitrine).

définition et causes. L'inflammation du parenchyme pulriQonaire reconnaît pour causes prédisposantes : le tempérament sanguin ; le sexe masculin ; les professions pénibles ; le printemps; l'habitation des climats froids. Les causes efficientes sont quelquefois des coups, des chutes, des plaies, des cris violents et répétés, ou, dans le plus grand nombre des cas, l'impression d'un air très-froid , l'usage d'une boisson glacée lorsque le corps est en sueur. Très-souvent les causes en sont totalement inconnues.

Symptômes et diagnostic. — 1^*" degré ou engouement. Douleur non constante, profonde, obtuse ou très-vive, siégeant

ordinairement du côté malade, sous le sein, augmentant par la pression, la toux et le décubitus sur le côté; dyspnée plus ou moins grande, allant jusqu'à quarante ou soixante respirations par minute; toux d'abord sèche, mais bientôt suivie de crachats transparents, mêlés intimement à de petites bulles d'air, rouilles, safranés ou rouges, et se réunissant en une masse gélatiniforme , tremblotante, visqueuse et fortement adhérente au vase ; râle crépitant ou vésiculaire, correspondant à toute l'étendue affectée ; son clair à la percussion; fièvre; pouls fréquent, ordinairement large et souple; sang couenneux.

2^ degré. — Hèpatisation rouge. Douleur moindre ; dyspnée plus grande; crachats devenant muqueux, opaques, et cessant d'être sanguinolents ; son mat à la percussion ; respiration bronchique, bronchophonie correspondante à toute la portion hépatisée et autour de ce point ; râle crépitant, surtout au moment de l'inspiration qui précède la toux.

2i^ de^ré. — Hèpatisation grise ou suppuration. Douleur; toux; dyspnée comme auparavant; crachats brunâtres, semblables à du jus de pruneaux : ce caractère n'est pas constant. Lorsqu'une cavité purulente vient à se former et à communiquer avec les bronches, l'on entend un râle muqueux à grosses bulles, qui est d'abord un peu disséminé, mais qui se concentre et dégénère en gargouillement ou en véritable pectoriloquie ; les crachats deviennent purulents. La terminaison par /-ejo/wtion peut avoir lieu au premier comme au deuxième degré ; dans ce dernier cas, la matité disparaît peu à peu, et la respiration bronchique fait place à du râle crépitant, gros et sec (râle crépitant de retour). La gangrène du poumon reconnaît rarement pour cause la simple inflammation de cet organe [V. plus loin).

La pneumonie présente plusieurs variétés ; pneumonie double; pneumonie profonde ou centrale : \q. J2\q. crépitant s'entend profondément, et plus superficiellement on entend la respiration puérile (Laënnec); pneumonie /o^^/aire ou disséminée ^ fréquente chez l'enfant ; elle ne présente pas de matité du son, mais offre de la crépitation dans tous les conduits enflammés. Quant aux phénomènes généraux, on a distingué la pneumonie ataxique., adjnamique .^ bilieuse (Stoll); dans ce dernier cas, les crachats sont jaunes; il existe un ictère plus ou moins intense , principalement lorsque la pneumonie est à droite.

Caractères nnntomiques . — 1*'' degré. — Engouement. Couleur rouge foncée, violacée du parenchyme qui est plus pesant, se déchire plus facilement, conserve l'empreinte du doigt, est encore crépitant quoiqu'à un moindre degré et infiltré d'une sérosité abondante, sanguinolente et spumeuse.

2'' degré. — Hépatisotion. Le poumon est dur, compact, non crépitant, complètement privé d'air, plus lourd que l'eau, plus volumineux et plus facile à déchirer; il offre, à l'incision, l'aspect du granit. Quelquefois le parenchyme est splénisé , et semblable à celui de la rate.

3^ degré. — Hépatisation grise. Le poumon présente tous ■les caractères précédents, si ce n'est que sa couleur est jaunâtre ou grise ; l'incision et la pression en font découler une matière opaque, jaunâtre ou tout à fait purulente ; quelquefois, mais très-rarement, le pus se rassemble en foyers ou abcès qui ordinairement ne sont pas enkystés, mais entourés d'un détritus jaunâtre.

Le poumon droit est plus souvent enflammé que le gauche, le sommet plus souvent que la base , et cette pneumonie du sommet est plus grave ; elle s'observe plus fréquemment chez les individus âgés.

1j^ pneumonie chronique est très-rare, existant isolément; mais on l'observe fréquemment disséminée entre les tubercules et autour des bronches enflammées chroniquement ; la matité, la dyspnée, la toux, des crachats variables, quelquefois des craquements , un mouvement fébrile et le dépérissement sont ses principaux symptômes.

Caractères anatomiques. Tissu dense, imperméable à l'air, très-résistant, sans granulations; la pression ne fait sortir qu'une matière séreuse, à peine louche et peu abondante; souvent le tissu est de couleur ardoisée.

Pronostic. La pneumonie est toujours une maladie grave.

Traitement. Antiphlogistique ; saignées, sangsues, ventouses; tartre stibié à dose rasoriemie, kermès, vésicatoires sur la poitrine, etc.

De la plilhisie pulmonaire.

(Dict. ea 30 voL ; M. Lduïs.)

Jusque vers ces derniers temps le mot phthisie a servi à

désigner tout état de dépérissement à quelque lésion qu'il se rattachât et quel que fût le siège de cette lésion. On ajoutait seulement une épithète pour exprimer l'organe affecté (phthisie pulmonaire, laryngée, hémorrhoïdale, etc.).

On admettait même une phthisie sans lésion organique, c'était la phthisie nerveuse.

Plus tard ce mot ne désigna plus que la consomption produite par une affection chronique de l'appareil respiratoire; mais en restreignant le sens du mot, on ne restreignit guère le nombre des variétés de phthisies, dont Portai admit quatorze espèces, Morton seize et Sauvages vingt. Bayle n'établit que six espèces de phthisie et les rattacha à des lésions distinctes et matérielles des poumons. Voici quelles étaient ces six variétés :

1° Phthisie tuberculeuse ; 2" phthisie granuleuse; 3" phthisie calculeuse ; 4" phthisie ulcéreuse ; 5° phthisie mélanique ; 6° phthisie cancéreuse.

On voit que les trois premières variétés sont des degrés d'une même altération ; de plus que, sous le nom de phthisie, Bayle confond des maladies trop dissemblables pour pouvoir être rapprochées.

Laënnec ne reconnut que la phthisie tuberculeuse à laquelle il eut le tort d'ajouter une phthisie nerveuse.

MM. Louis et Andral ont exclusivement appliqué le mot de phthisie à la consomption symptomatique de la présence de tubercules dans le tissu des poumons, et tous les contemporains se sont rangés à l'opinion de ces deux illustres médecins.

La fréquence et la gravité de cette maladie sont trop grandes, pour n'avoir pas fixé l'attention des auteurs. Depuis Hippocrate inclusivement, le nombre des auteurs qui l'ont signalée ou qui l'ont étudiée d'une manière spéciale est considérable.

Pourtant c'est aux auteurs contemporains que sont dus tous les progrès qu'a faits l'histoire de la phthisie, sous le triple rapport des causes, des symptômes et del'anatomie pathologique. Il suffit de citer les noms de Bayle, Laënnec et MM. Andral et Louis.

Anatomie pathologique. Aucun organe ne nous offre plus souvent que le poumon des productions tuberculeuses.

Tout le monde a pu vérifier la loi formulée par M. Louis :

" Chez l'adulte, on ne trouve jamais de tubercules dans les autres organes sans qu'il y en ait dans les poumons ; les excep-

tions sont bien rares chez l'adulte ; chez les enfants elles deviennent un peu plus communes. "

Les tubercules occupent en général les deux poumons à la fois; mais ils sont presque toujours plus nombreux et plus avancés à droite qu'à gauche. Pourtant, fait inexphcable, quand un seul poumon est pris c'est plus souvent le gauche que le droit, ainsi que MM. Louis et Andral l'ont trouvé.

Dans les poumons , comme dans les autres organes , la matière tuberculeuse se montre sous deux états ou formes principales : A. tubercules isolés; B. infiltration tuberculeuse. Dans chacune de ces formes nous aurons à dire un mot des trois périodes constituant l'évolution de la matière tuberculeuse.

A. Tubercules Isolés. — 1'''^ période. Le tubercule se montre alors sous forme de petits corps grisâtres demi-transparents, quelquefois incolores, luisants et d'une consistance assez grande. C'est à tort que Bayle considérait ces corps comme des cartilages accidentels. Ils sont plus ou moins arrondis, homogènes ; leur volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un grain de chènevis. Laënnec les a appelés tubercules miliaires et M. Louis granulations grises demitransparentes. Parfois leur volume, presque microscopique, leur a fait donner le nom àe poussière tuberculeuse.

Nous admettons comme démontré par les nombreuses recherches de M. Louis et d'autres observateurs, que le tubercule a toujours pour rudiment la granulation demi-transparente. Bien que cela appartienne surtout à l'étude générale de la matière tuberculeuse, nous rappellerons ici 1° que MM. Dalmasonne et Rocheux ont considéré les granulations grises comme le second degré de l'évolution du tubercule , le premier étant constitué par certains corpuscules rougeâtres fixés au tissu environnant par des filaments celluleux ou vasculaires ; 2° que d'autres ne voiejit dans la granulation grise qu'une transformation particulière d'une infiltration sanguine, d'une infiltration de pus, d'une vésicule hydatique ou de tout corps liquide déposé dans les interstices de nos tissus.

Les granulations miliaires existent en plus ou moins grand nombre ; quelquefois le poumon en est comme farci dans toute son étendue ; d'autres fois , il n'y en a que dans une partie de l'organe , et c'est alors presque toujours au sommet. Elles sont

isolées ou réunies en groupes séparés 'par du tissu pulmonaire sain ou légèrement infiltré de sérosité.

2^ période. Quand il existe un certain nombre de ces granulations grises , il est rare que quelques-uns de ces corps incisés n'offrent pas un point central, jaune, opaque, qui peu à peu finit par envahir la totalité du produit accidentel. Celui-ci offre alors un volume plus considérable (noyau de cerise, aveline, amande); il a un aspect mat ; il est friable , grumeleux , caséeux ; c'est le tubercule à son état de développement parfait , le tubercule cru.

Cette transformation des granulations grises se fait presque toujours du sommet du poumon à la base : ainsi quand on examine (Louis) les poumons de la base au sommet, on trouve ordinairement dans l'ordre suivant : des granulations grises demi-transparentes , des granulations louches et jaunâtres à l'intérieur, enfin des granulations opaques et jaunâtres dans toute leur épaisseur ; le sommet ne présente ordinairement que ces dernières.

Avant de parler des autres modifications de la matière tuberculeuse, nous dirons un mot de la deuxième forme sous laquelle elle se présente.

B. Infiltration tuberculeuse. Dans cet état , la matière tuberculeuse présente des masses irrégulières qui peuvent avoir une étendue considérable (un ou deux pouces cubes environ). L'aspect de ces masses est le même que celui des granulations. Quelquefois on y aperçoit un plus ou moins grand nombre de points miliaires d'un blanc jaunâtre , opaque , rudiments du travail qui fera passer ces masses à l'état de tubercules crus.

Dans la deuxième période , cette transformation s'étend à toute la masse.

Il convient de rapprocher de la matière grise demi- transparente une substance gélatiniforme demi-transparente, homogène , moins ferme que la précédente , dont Laënnec la croyait une variété, et que Louis n'a jamais rencontrée que chez les sujets tuberculeux. Elle existe entre les tubercules miliaires sous forme d'une belle gelée rougeâtre qui se concrète peu à peu et se transforme graduellement en infiltration tuberculeuse grise et , plus tard , en matière jaune crue.

Le siège primitif des granulations dans les poumons a soulevé beaucoup de discussions :

1° Pour Schrœder Van der Kolk et Carswel , elles se développent dans les vésicules pulmonaires ;

2" D'autres pensent qu'elles se développent toujours dans le tissu cellulaire ;

3" D'après M. N. Guillot, c'est à la surface ou dans l'épaisseur de la muqueuse des dernières ramifications bronchiques ;

4" Enfin , Andral pense que les tubercules peuvent se produire indifféremment, soit dans les dernières bronches et les vésicules qui leur succèdent , soit dans le tissu cellulaire interlobulaire.

Le poumon est du nombre des tissus où l'évolution des tubercules est le moins rapide en général , où, par conséquent, les granulations peuvent être le plus facilement constatées ; -tandis que, dans les ganglions lymphatiques, par exemple, on ne trouve que rarement la matière tuberculeuse autrement qu'à son état parfait. D'ailleurs les observations de M. Louis ont montré que le développement des granulations oiFre des variations de durée très-considérables. Tandis que , dans quelques cas de phthisie aiguë , elles semblent avoir atteint le volume d'un petit pois en deux ou trois semaines ; on les a vues d'autres fois rester longtemps très-petites après leur début; ainsi M. Louis a rencontré des individus qui, toussant depuis plusieurs années et ayant eu des hémoptysies , ne présentaient que des granulations grises peu considérables ; une fois formé, le tubercule s'accroît en repoussant et atrophiant le tissu du poumon. Quand plusieurs masses se réunissent, on trouve souvent à leur centre les tissus primitifs flétris , mais encore reconnaissables ; presque jamais la matière tuberculeuse n'est entourée d'un kyste.

3^ période. Ici comme dans les autres points de l'économie, le ramollissement commence toujours ou presque toujours au centre de la production accidentelle et gagne peu à peu la périphérie. La matière tuberculeuse, d'abord plus molle et plus humide , devient onctueuse, assez analogue à du fromage mou, puis prend un aspect puriforme. Dans cet état , elle peut, comme l'a observé Laënnec, se présenter sous deux formes : tantôt elle ressemble à du pus épais, inodore , et plus jaune que les tubercules; tantôt elle est séparée en deux parties, l'une liquide plus ou moins incolore et diaphane, l'autre opaque et caséiforme. Si l'on excepte les cas de phthisie aiguë, dans lesquels

le ramollissement s'opère quelquefois en même temps dans toutes les masses tuberculeuses ; dans presque tous les autres cas, on reconnaît que le ramollissement se fait du sommet vers la base.

On s'est demandé par quel mécanisme se fait le ramollissement des tubercules. Broussais n'y voyait qu'un effet de l'inflammation; mais M. Louis observe avec beaucoup de raison que ce produit accidentel dépourvu totalement de vaisseaux ne peut être le siège d'aucun phénomène inflammatoire. MM. Andral et Lombard ont pensé que les tubercules provoquent autour d'eux une inflammation suppurative, et que le pus qui en résulte désagrège et finit par dissoudre les molécules du tubercule. Cette explication est contredite par le fait à peu près constant du ramollissement commençant par le centre.

Pour M. Louis , le tubercule est un produit particulier ayant un certain mode de développement assez régulier , soumis à des évolutions successives dont la matière grise demi-transparente serait le premier terme et la bouillie tuberculeuse le dernier, l'état intermédiaire étant constitué par la matière jaunâtre opaque.

Cela admis, on conçoit parfaitement pourquoi le centre arrive plus tôt au troisième degré que la périphérie , puisque c'est précisément le centre de la granulation grise qui commençait à présenter un point jaunâtre opaque.

Cai^ernes. La matière tuberculeuse ne tarde pas à se faire jour au dehors en perforant les bronches voisines. A la place du tubercule, reste une excavation appelée caverne. La capacité de ces excavations est très - variable ; depuis le volume d'une petite noisette jusqu'à celui du poing d'un adulte , elles peuvent présenter tous les degrés intermédiaires.

Leur forme est plus ou moins arrondie ou bien inégale et 'anfractueuse. Les cavités anfractueuses résultent de la communication des poches contiguës, par suite des progrès de l'affection tuberculeuse ; elles sont souvent traversées par des brides inégales de une à deux lignes de largeur, plus minces à leur partie moyenne qu'à leurs extrémités. Laënnec considérait avec raison ces brides comme formées par du tissu pulmonaire condensé et infiltré de matière tuberculeuse.

Schrœder Van der Kolk a de nouveau avancé que les brides étaient formées par des vaisseaux, mais l'observation démontre

que ce cas est le moins ordinaire, et qu'il est très-rare que ces vaisseaux restent perméables, aussi la rupture des brides est bien peu souvent suivie d'hémorrhagie. Rarement ces excavations sont vides. M. Louis ne les a jamais vues telles, avant la fin du troisième ou le commencement du quatrième mois. La matière contenue dans les cavernes varie suivant l'ancienneté de la cavité, suivant sa structure, et peut-être aussi la gêne plus ou moins considérable de la circulation dans les derniers instants de la vie.

Dans les cavernes récentes, on trouve une matière épaisse, jaunâtre, puriforme, constituée par une bouillie tuberculeuse. Dans les cavités anciennes, surtout celles qui sont anfractueuses ou qui sont dépourvues de la fausse membrane dont nous allons parler, on trouve une matière verdâtre ou grisâtfe sale, ténue, quelquefois sanguinolente. Cette exsudation sanguine ne se produit sans doute que quelques heures avant la mort, à en juger par la rareté des crachats sanguinolents dans les derniers jours de la vie. Le détritus semi-liquide qui existe dans les ca-r vernes est ordinairement inodore ; quelquefois pourtant, il aune fétidité semblable à celle de la chair macérée. M. Louis a trouvé au niilieu du détritus un fragment de tissu pulmonaire ; il est plus fréquent d'y rencontrer des portions de matière grise demitransparente non ramollies.

Les parois des cavernes peu anciennes sont molles, tapissées par une fausse membrane peu consistante qu'on enlève avec facilité. Bien rarement le tissu pulmonaire est à nu. Au contraire, sont-elles plus anciennes, leurs parois sont dures, formées par de la matière tuberculeuse, et quelquefois par de la mélanose. La membrane qui tapisse l'excavation est dense, grisâtre, presque diaphane, semi-cartilagineuse; elle est ordinairement recouverte d'une seconde membrane molle, jaunâtre ou blanchâtre, rarement continue à elle-même.

M. Louis nous apprend que dans le quart des cas qu'il a observés, le tissu pulmonaire était à nu, et ces deux membranes matiquaient complètement.

Les cavernes les plus vastes et les plus anciennes se renconr trent toujours dans le lobe supérieur.

M. Louis a justement remarqué que les grandes excavations du sommet sont ordinairement plus voisines du bord postérieur que du bord antérieur du poumon. On voit souvent une fausse

membrane d'aspect cartilagineux former seule leur paroi postérieure et environner le sommet de l'organe comme une sorte de coque accidentelle.

Etat des vaisseaux sanguins dans les poumons tuberculeux. Laënnec avait remarqué qu'on trouvait rarement des vaisseaux dans les masses de matière grise; mais depuis lui, on a vu qu'il y avait non-seulement oblitération et destruction des vaisseaux déjà existants, mais encore formation de vaisseaux nouveaux. Schrœder Van der Kolk, en 1826, et M. Nathalis Guillot, en 1838, ont étudié cette question intéressante.

Le premier avait bien établi le fait constant de l'oblitération des vaisseaux pulmonaires. Il conclut de ses injections : qu'il se formait dans les poumons un nouveau cercle circulatoire commençant à l'artère pulmonaire et finissant aux veines du même nom, en passant parles artères et les veines intercostales. Nous verrons ce qu'il y a de vrai dans cette opinion.

Il résulte des travaux de M. N. Guillot, que les ramifications de l'artère pulmonaire, loin de pénétrer les productions tuberculeuses, s'arrêtent à quelques millimètres de leur surface; qu'à mesure que les produits accidentels augmentent de volume, les divisions artérielles s'en tiennent plus éloignées; de sorte que les tubercules considérables ou les excavations qui les remplacent sont entourés d'une couche épaisse où n'arrivent aucuns rameaux de l'artère pulmonaire. En même temps que le tissu des poumons est envahi de plus en plus, les radiations de l'artère pulmonaire disparaissent dans une plus grande étendue. Leur disparition suit la même marche que le développement des tubercules, c'est-à-dire qu'elle se fait du sommet vers la base des poumons. Il arrive un moment où la somme des irradiations de l'artère pulmonaire est réduite à presque rien dans toute la masse pulmonaire.

On n'a pas encore déterminé d'une manière satisfaisante la vraie cause de cette oblitération.

L'aspect sain et normal des vaisseaux, quand on peut encore les observer dans les endroits malades, ne permet guère de voir dans cette destruction l'œuvre de l'inflammation ; il est peut-être plus vraisemblable d'y voir le résultat de la compression exercée par les tubercules, mais cela n'est pas encore pleinement démontré.

La disparition des vaisseaux à sang noir coïncide avec un

second fait non moins remarquable, qui est en quelque sorte une conséquence du premier, c'est la formation de vaisseaux nouveaux.

M. N. Guillot a constaté, à l'aide d'injections délicates poussées par l'aorte, l'existence autour des tubercules d'un réseau vasculaire qui s'abouche, non pas avec les extrémités del'artère pulmonaire, mais avec les artères de la circulation générale, telles que les artères bronchiques, s'il n'y a pas d'adhérences pleurales, et avec les artères intercostales médiastines et thoraciques interne et externe, quand ces adhérences se sont produites, ce qui est d'ailleurs le cas ordinaire. ;0n voit que dans . la théorie de Schrœder Van der Kolk, il aurait fallu admettre l'existence constante d'adhérences costo-pulmonaires , tandis que les faits démontrent que les vaisseaux de nouvelle formation peuvent exister même en l'absence de ces adhérences, ce dont M. N. Guillot a le iîiérite d'avoir donné l'explication naturelle. Ces vaisseaux nouveaux se montrent d'abord dans la zone dépourvue de ramifications de l'artère pulmonaire qui entoure les tubercules. De là, ils se propagent de proche en proche au sein des tissus altérés, à mesure que l'artère pulmonaire disparaît. D'ailleurs, ces vaisseaux nouveaux ne font qu'entourer les tubercules sans les pénétrer.

Dans les cavernes, on voit ces réseaux de nouvelle formation se prolonger dans les anfractuosités et sur les saillies de chaque excavation. C'est du sang rouge ou artériel que les vaisseaux de nouvelle formation apportent au poumon, e^t la quantité de ce sang apportée dans le poumon augmente dans la même proportion que le sang veineux porté par l'artère pulmonaire diminue. M. N. Guillot a encore découvert la marche que suit le sang artériel qui alimente ces réseaux de nouvelle formation pour regagner le cœur. Il a retrouvé dans les veines pulmonaires, bronchiques et azygos la matière à injection poussée par l'aorte; il en a conclu que le sang qui arrive au poumon revient en partie dans le cœur gauche et en partie dans le cœur droit. L'oreillette gauche reçoit avec le sang hématose provenant des ramifications de l'artère pulmonaire qui persistent encore, une partie de sang provenant des vaisseaux de nouvelle formation.

L'opinion de Schrœder Van der Kolk , qui croyait que la circulation nouvelle pouvait suppléer la circulation normale du poumon , était donc une erreur.

État des bronches dans les poumons tuberculeux. Un des premiers effets de la matière tuberculeuse est la disparition des tuyaux aériens. Tout semble démontrer que ces tuyaux sont détruits plutôt par un travail d'absorption que par une transformation en matière tuberculeuse, puisque cette altération n'a jamais été observée.

Des bronches souvent considérables viennent s'ouvrir dans plusieurs points de l'étendue des cavernes; ëtùh elàm'èn attentif montre que la partie détruite à été séparée tiettemènt de la partie saine comme si on l'avait coupée.

La muqueuse bronchique semble quelquefois se continueï avec là fausse membrane des excavations tuberculeuses ; mais une dissection un peu minutieuse montre leur point d'union. M. Louis a observé que rarement la muqueuse aérienne conserve sa blancheur naturelle dans le voisinage des cavernes ; le plus souvent, elle est d'un rouge vif. Ce n'est là, d'après cet illustre observateur, que le résultat du passage continuel de la matière purulente des cavernes à travers les bronches. En effet, cette rougeur est rare au voisinage des masses de matière grise ou de tubercules crus ; elle est beaucoup moins fréquente dans les bronches qui s'ouvrent au milieu de cavernes trèsrécentes. Enfin, quand elle est générale, elle est plus intense aux environs des cavernes les plus anciennes. Entre la rougeur, là muqueuse présente quelquefois un peu d'épaississement , parfois aussi, de petites ulcérations. Souvent on constate encore un épaississement des parois des bronches, et un élargissement de leur calibre.

Avant d'étudier les lésions accidentelles que l'on trouve soti^ vent chez les tuberculeux, il nous reste à dire un mot de changements importants que subit la matière tuberculeuse à la période de crudité, au lieu de se ramollir, ou qui s'accomplissent au sein des excavations tuberculeuses. Ces modifications constituent des terminaisons heureuses des procédés naturels dé guérison des tubercules.

Transformation crétacée des tubercules. Les tubercules pulmonaires subissent souvent une transformation crétacée, calcaire et quelquefois vraiment osseuse. Ces concrétions sont fréquentes dans les poumons des vieillards , et Rogée en a trouvé chez la moitié des vieilles femmes qu'il a ouvertes à la Salpétrière. Bayle avait fait de ces altérations sa phthisie calculeuse.

Avant Bayle et Laënnec, beaucoup d'auteurs pensaient qu'elles étaient dues à l'inspiration de molécules pulvurélentes dans certaines professions.

- Laënnec divise ces productions en trois catégories : l'* concrétions cartilagineuses, 2° osseuses, 3" pétrées et crétacées.

M. Louis, qui n'a jamais vu les premières, les croit au moins fort rares. M. Andral a vu des noyaux cartilagineux parsemés dans les petites bronches ; il a même trouvé des filaments osseux canaliculés qu'il a considérés comme une transformation des derniers rameaux bronchiques.

Toutefois, les concrétions calcaires et crétacées soîït de beaucoup les plus fréquentes.

Pour Laënnec, ces concrétions se développent à la suite d'une aflFection tuberculeuse guérie.

M. Andral croit que cette origine ne peut être assignée d'une manière exclusive à tous les cas. Quelques-unes de ces concrétions, qui ont une surface irrégulière, lui semblent être formées dans les dernières bronches par la solidification du mucus.

Rogée a démontré que les concrétions crétacées et calcaires résultent toujours d'une transformation de la matière tubercu- >^ leuse, et qu'elles ne sauraient avoir d'autre origine.

Cicatrisation des cavernes. Laënnec, le premier, a signalé ce travail réparateur dans les excavations tuberculeuses.

Il a vu plusieurs fois autour de cavernes entièrement vides une fausse membrane semi-cartilagineuse, de couleur gris-perle, formant le premier degr^ d'une cicatrice qu'il a appelée cicatrice fistuleuse. Ce mode de cicatrisation a été appelé cicatrice avec persistance de la cavité par Rogée, qui a décrit quatre modes de guérison des cavernes.

Cette première espèce occupe toujours le sommet du poumon. On ne peut s'empêcher de rapporter ces cavités à des cavernes tuberculeuses. Quelles autres affections, en effet, pourraient les produire? Ce ne sont point des abcès mëtastatiques , qui, trèscertainement, ne guérissent guère; cène peuvent être des abcès pulmonaires, qui sont plus rares que ces cicatrices elles-mêmes, et qui, d'ailleurs, ne siègent pas exclusivement au sommet.

La gangrène des poumons est passible, à peu de chose près, de la même objection. Une opinion plus sérieuse consisterait à les considérer comme des dilatations bronchiques. Mais il importe de considérer : 1° que la fausse membrane qui tapisse

ces cavités diffère de la muqueuse bronchique ; 2° que souvent celle-ci offre une solution de continuité à son entrée dans l'excavation ; 3" que le tissu pulmonaire environnant est dur, non crépitant et offre les mêmes altérations qu'au voisinage des cavernes.

Quelquefois, ces cavités sont remplies en totalité ou en partie par de la matière crétacée ou calcaire. Ordinairement , des vaisseaux et des bronches, plus ou moins considérables, se terminent dans l'épaisseur du kyste qui entoure ces concrétions.

Dans la troisième forme, décrite par Rogée, il semble que la fausse membrane de l'excavation se soit transformée en un tissu fibro-cartilagineux, dont la rétraction a fini par oblitérer la caverne , remplacée désormais par une masse fibro-cartilagineuse à laquelle aboutissent de grosses bronches.

Dans la quatrième forme, les excavations cicatrisées ne laisseraient qu'une ligne celluleuse ou cellule fibreuse résultant de la simple adhérence des parois correspondantes de la cavité. Il n'existe pas d'exemple irrécusable d'une pareille terminaison.

Lésions accidentelles du poumon et des plèvres. — 1" Poumon. Chez le quart des phthisiques environ, on trouve des traces de pneumonie récente existant dans une grande étendue ou disséminée sur divers points. Cette lésion , à peu près aussi fréquente dans les autres maladies chroniques, n'offre rien de spécial dans la phthisie. Pourtant, dans les cas de phthisie trèsaiguë, on trouve presque toujours une hépatisation étendue des deux poumons.

2° Plèvres. Sur cent douze phthisiques qu'il a ouverts, M.Louis n'a vu qu'une seule fois manquer les adhérences costopulmonaires. Lorsqu'elles manquent, ou bien il n'y a pas de cavernes, ou bien elles sont très-petites. Généralement, cesadhé- / renées sont très-étendues ou même complètes. Il existe un / rapport direct entre l'ancienneté, l'étendue, la force des adhé-

rences et la profondeur des lésions pulmonaires. De là vient qu'au sommet de l'organe on trouve ces fausses membranes si épaisses , si denses , formant une sorte de calotte qui coiffe en quelque sorte le tube supérieur.

Les fausses membranes , qui sont le plus souvent cellules fibreuses , et par conséquent , anciennes , peuvent être infiltrées de sérosité ou de matière tuberculeuse.

Assez souvent, existent des traces d'une pleurésie récente.

Ulcérations des voies aériennes. L'existence fréquente d'ulcérations sur toute la surface de la muqueuse de l'arbre respiratoire, a été bien établie par M. Louis. Nous avons déjà signalé des ulcérations au voisinage des cavernes dans les bronches qui s'y abouchent. M. Louis a trouvé, en outre, des ulcérations de la trachée dans plus du tiers des cas. Quand elles sont petites, on les trouve ordinairement uniformément distribuées sur tout le pourtour de la trachée ; leurs bords aplatis font qu'on ne parvient quelquefois à les voir qu'en y mettant beaucoup de soin.

La distribution des ulcérations plus étendues est moins uniforme. Les plus larges répondent à la portion charnue de la trachée. La tunique sous-muqueuse en forme le fond; quelquefois cette tunique détruite laisse voir la tunique musculaire doublée ou triplée de volume et quelquefois ulcérée. Il est plus rare de trouver des cerceaux cartilagineux dénudés et ulcérés. Assez souvent, les portions non ulcérées de la muqueuse sont rouges, et la rougeur est d'autant plus marquée, qu'on se rapproche davantage de la paroi postérieure.

Plus rares dans le larynx , les ulcérations y sont irrégulières et généralement plus profondes, à fond grisâtre, à bords quelquefois durs et lardacés. Leur siège le plus ordinaire est la réunion des cordes vocales qui sont quelquefois détruites ; les cartilages eux-mêmes peuvent être attaqués.

L'épiglotte offre plus rarement des ulcérations que le larynx. Les ulcérations qu'elle présente , quelquefois superficielles , le plus ordinairement profondes , existent presque uniquement à la face laryngée.

M. Louis n'a jamais vu de granulations tuberculeuses dans les points où il a trouvé les ulcérations. Aussi, considère-t-il ces ulcérations comme produites le plus souvent par le passage continuel de la matière irritante de l'expectoration. Deux ou trois fois pourtant , on a vu de véritables granulations tuberculeuses être le point de départ de ces ulcérations.

Lésions des autres appareils. — 1° Appareil digestif, a. La bronche et le pharynx présentent parfois une petite inflammation diphtéritique avec ou sans érosion du corps muqueux.

b. L'œsophage est presque toujours intact; on y trouve quelquefois, ainsi que dans le pharynx, de petites ulcérations. On voit que les lésions de la portion sus-diaphragmatique du tubp, ir. \\

digestif se réduisent à peu de chose ; celles des parties sousdiaphragmatiques sont plus fréquentes et plus profondes.

c. Estomac. A peine cet organe est-il complètement sain

/une fois sur cinq. Il est dilaté, situé plus bas qu'à l'état normal, modification que M. Louis attribue aux secousses de la toux. Sa muqueuse est ramollie, amincie, quelquefois épaissie et mamelonnée ; quelquefois, enfin, elle est le siège d'ulcérations.'

d. Intestin grêle. La muqueuse peut être épaissie, amincie, ramollie, diversement injectée. M. l^ouis a prouvé que ces lésions ne sont pas plus communes chez les phthisiques que chez les individus morts à la suite de tout autre affection chronique.

/*^^ Mais les phthisiques seuls présentent sous la muqueuse intestinale des granulations dont M. Louis a décrit deux espèces : a. les unes (granulations semi-cartilagineuses) blanches, dures, d'un aspect cartilagineux , sont ordinairement très-petites et atteignent au plus le volume d'un pois ; en général très-nombreuses, quelquefois disséminées dans toute la longueur du tube intestinal. Quand elles sont très-petites, la muqueuse est saine à leur niveau ; mais dès qu'elles ont le volume d'un pois, la muqueuse correspondante rougit et finit par se détruire. Plus tard, elles éprouvent elles-mêmes une destruction jusqu'à ce qu'enfin il leur succède une ulcération à bords durs , blancs et opaques. Elles existent indifféremment dans toute la circonférence de l'intestin.

M. Louis ne les a jamais vues ailleurs que sous la muqueuse, jamais elles n'occupent les interstices des fibres musculaires.

b. Les granulations tuberculeuses sont moins nombreuses ; on les trouve au pourtour des ulcérations, dans leur centre, dans l'interstice des fibres charnues et sous le péritoine. Leur nombre augmente à mesure qu'on s'approche du cœcum ; elles n'existent pas vers le duodénum. L'inflammation et l'ulcération de la muqueuse correspondante sont le résultat du ramollissement de ces granulations.

M. Louis pense que ces deux ordres de granulations ne sont qu'une même lésion, mais à des degrés différents.

Comme le nombre des granulations est inférieur à celui des ulcérations intestinales, il faut admettre que, dans un certain nombre de cas, elles se sont développées d'emblée.

Ces ulcérations sont quelquefois si petites qu'il faut beaucoup de soin pour les voir. Le plus souvent leur nombre et leurs di-

mensions augmentent à mesure qu'on approche du cœcmn ; plus rarement on en trouve dans toute l'étendue de l'intestin. Quand elles sont peu considérables, elles siègent sur les mêmes points que les ulcérations de la fièvre typhoïde', c'est-à-dire du côté opposé au mésentère. Arrondies ou elleptiques, elles peuvent prendre une forme annulaire en envahissant toute la circonférence de l'intestin.

Une perforation intestinale peut être la suite d'un travail progressif d'ulcération ; mais alors, la marche lentede la perforation provoque à peu près constamment la formation d'adhérences protectrices qui préviennent un épanchement dans le péritoine.

Dans le gros intestin, les granulations tuberculeuses sont beaucoup plus rares que dans l'intestin grêle, mais les ulcérations y sont presque aussi communes. MM. Andral et Louis considèrent comme très-peu fondée l'opinion de ceux qui regardent la fistule à l'anus comme fréquente chez les phthisiques. M. Andral n'en a trouvé qu'un seul exemple sur huit cents tuberculeux.

Annexes du tube digestif. — Voies biliaires, La transformation graisseuse du foie est une des lésions concomitantes les plus remarquables ; elle existe chez le tiers des phthisiques ; elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Le foie gras est augmenté de volume sans changer de forme; il aune couleur pâle ou fauve, piquetée de rouge, et une consistance moindre. A un degré avance, il graisse les doigts et le scalpel; quand l'altération est moins avancée, on rend l'existence de la graisse manifeste eiî en chauffant une tranche sur une feuille de papier poreux , qui est taché comme avec de l'huile.

Cette lésion, presque spéciale aux phthisiques, peut se produire rapidement sans produire ni douleur, ni troubles remarquables. On n'a jamais constaté aucun rapport entre l'état du foie et celui du tube digestif, particulièrement le duodénum. La bile n'oifre aucune altération constante.

Rate. Ordinairement intacte ; on y trouve quelquefois des tubercules.

Reins, utérus. Offrent rarement des traces de tubercules.

2" Jppareil circulatoire. Le péricarde présente assez souvent un épanchement séreux ou bien des fausses membranes,

dans l'épaisseur desquelles on a quelquefois trouvé de petites granulations d'apparence tuberculeuse.

Le cœur est ordinairement peu volumineux, assez souvent ramolli. D'après quelques faits observés par M. Bigot, le cœur offre quelquefois, surtout chez les femmes, une dégénérescence graisseuse.

3" Ganglions lymphatiques. M. Louis a trouvé les ganglions du cou plus ou moins tuberculeux dans un dixième des cas ; les ganglions bronchiques présentent de la matière tuberculeuse dans la moitié des cas, et les ganglions mésentériques sur un cinquième seulement.

4° Les centres nerveux n'offrent rien de spécial ; on trouve pourtant, dans quelques cas, des granulations miliaires dans la pie-mère.

Symptômes. Laënnec et M. Louis ont partagé le cours de la phthisie en deux périodes : l'une antérieure, l'autre postérieure au ramollissement et à l'évacuation des tubercules.

Première pétiode. Chez la plupart des malades, le début se fait d'une manière lente et obscure. Presque toujours, un des premiers symptômes est une toux sèche ou accompagnée d'une expectoration muqueuse. Cette toux, d'apparence bénigne, suivie tôt ou tard par des symptômes graves, a servi de thème à la doctrine populaire du rhume négligé. Les fonctions digestives sont ordinairement intactes ; cependant le sujet maigrit et éprouve des sueurs qui ont pour caractères : 1" de se montrer pendant le sommeil et de se suspendre au réveil ; 2° de se borner presque toujours à quelques parties du corps (la paume des mains, la partie antérieure du thorax, la tête).

On voit quelquefois le mal débuter au milieu d'une santé en apparence florissante par une hémoptysie abondante ; pourtant, il est plus ordinaire que l'hémoptysie succède à la toux, à l'amaigrissement, aux sueurs nocturnes. L'hémoptysie n'est pas également fréquente chez tous les phthisiques : plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant, elle est presque inconnue avant sept ans et assez rare avant la puberté; on l'observe plus souvent chez la femme que chez l'homme. M. Louis a établi que, chez l'homme, l'hémoptysie est aussi fréquente avant quarante ans qu'après cet âge; tandis que, chez les femmes, elle est plus commune de quarante à soixante-cinq ans ([ue de dix-neuf à quarante ans. Ce célèbre observateur conclut de ce fait que

l'hémoptysie chez les femmes phthisiques ne peut être considérée comme supplémentaire de l'écoulement menstruel.

A cette époque, les malades accusent souvent des douleurs thoraciques dont ils rapportent le siège tantôt dans le dos, entre les omoplates, tantôt derrière le sternum ou sur l'un des côtés de la poitrine.

Les douleurs des phthisiques sont liées les unes à des pleurésies partielles nées dans le voisinage des tubercules, d'autres à une névralgie intercostale, affection commune chez les phthisiques. Le développement des tubercules ne paraît avoir aucune influence directe sur leur production.

Une dyspnée, rarement considérable et très -pénible , se montre avec la toux ; elle est rendue sensible surtout quand le malade se livre à un effort ou à une marche rapide et soutenue.

Signes fournis par la percussion. On ne découvre souvent rien d'anormal ; mais souvent une exploration sérieuse fait découvrir de la matité n'existant que d'un côté, ou du moins plus marquée d'un côté que de l'autre. Le son obscur est généralement circonscrit à l'un des points du thorax en rapport avec le sommet du poumon. C'est au niveau de la clavicule, à la région axillaire, dans la fosse sus-épineuse, qu'il existe le plus souvent. Alors même que le son est normal, le doigt qui percute a quelquefois la sensation d'une moindre élasticité, signe sur l'importance duquel M. Piorry a attiré l'attention.

Signes fournis par V auscultation. Dans la première période delaphthisie, les phénomènes sthétoscopiques consistent tantôt dans des modifications des bruits naturels altérés dans leur rhythme ou leur caractère, tantôt dans l'existence de râles ou bruits anormaux.

Expiration prolongée^. Altération de rhythme. Signe indiqué par Laënnec, mais sur l'importance duquel MM. Andral et Jakson, puis M. Fournet, ont insisté. La durée de l'expiration qui, à l'état normal, n'est que le tiers de celle de l'inspiration, ^ commence par égaler, puis par surpasser en durée le bruit d'inspiration, de manière à donner un rapport inverse du rapport physiologique.

Altérations de caractères . Ce signe coexiste presque toujours avec une altération de caractère, du bruit expiratoire qui, à peine marqué dans l'état physiologique, devient bruyant,

rude, et peut affecter le caractère d'un vrai souffle bronchique ou un caractère râpeux et sec.

altérations cT intensité. Quelquefois le bruit respiratoire est seulement affaibli, ce qui semble dii à la compression et à l'oblitération d'un certain nombre de vésicules pulmonaires ; d'autres fois, au contraire, la respiration est plus intense, puérile.

Voix, toux. Souvent elles retentissent davantage dans les mêmes points, et quand l'induration est étendue, on peut percevoir une vraie bronchophonic.

La main appliquée sur la paroi thoracique constate une augmentation dans ses vibrations quand le malade parle ou tousse.

Bruits anormaux. Ce n'est que vers la fin de la première période, lorsque les tubercules commencent à se ramollir, que l'on entend une sorte de râle sous-crépitant, mais à bulles plus grosses ayant un caractère sec (bruit de froissement, de craquements secs), ou bien ayant quelque chose d'humide (craquements humides). Ces bulles sont ordinairement peu nombreuses, et on ne les entend guère que pendant l'inspiration.

Appareil digestif. En général l'appétit est conservé pendant cette première période. Pourtant la diarrhée se montre de temps en temps chez un grand nombre de sujets. Il y a assez souvent des vomissements, mais ils ne sont guère produits que pendant et par les secousses de la toux. Il n'est pas rare d'observer un peu de fièvre, le soir, vers la fin de cette période.

2*^ période. La toux change de caractère ; elle devient plus incommode et amène l'expectoration de crachats homogènes, opaques, privés d'air, d'un jaune verdâtre ou grisâtre, et striés de lignes jaunes nombreuses qui les rendent comme panachés. Bayle a remarqué qu'ils contiennent quelquefois de petites parcelles d'une matière blanche , opaque , semblable à du riz cuit.

On a noté leur forme arrondie , nummulaire ; quelquefois ils sont lacérés sur la circonférence , lourds et consistants ; ils ne gagnent pourtant pas toujours le fond de l'eau, et flottent même assez souvent à la surface d'un liquide clair et pituiteux.

Peu de jours avant la mort, les crachats prennent une teinte grisâtre et un aspect sale, assez analogue à celui de la matière contenue dans les cavernes déjà anciennes. Ils semblent alors moins consistants et forment une espèce de bouillie sanieuse entourée d'une auréole rose.

DE LA PHrHISlE PULMONAIRE. 167

La quantité des crachats est variable. Dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, il sont rejetés presque par flots.

M. Louis pense qu'une augmentation momentanée de la sécrétion des cavernes et des bronches est suffisante pour produire ces abondantes expectorations ; mais très-souvent elle dépend de l'ouverture dans les bronches d'un épanchement pleurétique. \

La dyspnée et les douleurs de poitrine font des progrès continuels. L'hémoptysie est un peu moins fréquente que dans la première période; elle est, enfin, ordinairementmoins abondante.

Signes fournis par la percussion. Le thorax donne un son obscur ou une matité absolue avec absence de toute élasticité au niveau des régions sus- épineuse et sous-clavière, d'un seul côté ou des deux côtés en même temps.

Quand des cavernes très-vastes occupent le sommet des poumons, presque dans toute leur épaisseur, il arrive quelquefois que la matité soit remplacée par de la sonorité, ou même une exagération de son ; si la caverne est en partie remplie de li- % quide, et si ses parois sont minces et élastiques, la percussion \ donne un frémissement appelé bruit de pot fêlé, parce qu'en effet, il est analogue à celui que donne un vase fêlé.

^auscultation. Le bruit respiratoire ne s'entend plus dans ces points, ou bien il est rude, râpeux, et offre les caractères du souffle bronchique. En revanche, les bruits anormaux se prononcent, les craquements sont plus humides, plus nombreux, et on entend souvent un râle muqueux ou sous-crépitant. A une période plus avancée de ramollissement, quand il existe des cavernes, on entend un gros râle humide (râle caverneux ou gargouillement). Il est plus prononcé lors des fortes inspirations ou pendant les secousses de la toux, et donne à l'oreille la sensation que produirait un liquide agité avec de l'air. Il est entendu dans l'un des temps de la respiration , ou plus souvent pendant les deux temps,

La condition de la formation de ce bruit est la présence de liquides et d'air dans une excavation pulmonaire ; ou si celle-ci se vide complètement, ou bien si les bronches oblitérées empêchent l'air d'y pénétrer, le râle caverneux devra nécessairement se suspendre momentanément.

Le médecin perçoit quelquefois ce râle à distance; il n'est pas rare que le malade en ait la sensation. Un souffle bruyant , comparé au bruit que l'on produit en expirant avec force dans

ses deux mains disposées en cavité (souffle caverneux) est entendu dans les mêmes points que le gargouillement. Ce souffle est produit par le retentissement de l'air dans une excavation pulmonaire. Quand la caverne est vaste, voisine de l'oreille, et communique largement avec les bronches , ce bruit est à son maximum d'intensité. Dans quelques cas de vastes excavations, le souffle caverneux prend un timbre métallique, et se rapproche de la respiration amphorique que l'on perçoit dans les cas de perforation pulmonaire ; on entend quelquefois, dans ces cas , le tintement métallique.

Voix. L'oreille appliquée au niveau d'une caverne pendant que le malade parle, donne une sensation telle qu'il semble que la voix sorte directement de la poitrine pour passer dans le sthétoscope ou dans le conduit auditif. Laënnec a appelé ce phénomène pectoriloquie. Les conditions de sa production sont : une excavation bien circonscrite , de grandeur moyenne, vide ou presque vide, ouverte largement dans les bronches , et superficielle; de plus, il faut que le malade n'ait pas d'aphonie.

MM. Barthez et Rilliet ont trouvé que chez les enfents les signes sthétoscopiques varient un peu. Au-dessous de cinq ans, on ne trouve au niveau des excavations, ni le gargouillement ni le souffle caverneux , ni la pectoriloquie. La respiration tu- / baire, la bronchophonie, le râle muqueux, la matité, sont les seuls signes physiques. La concomitance de symptômes graves et chroniques peuvent seuls faire distinguer ces cas d'une pneumonie. Au-dessus de cinq ans, les phénomènes sont les mêmes que chez les adultes ; seulement il arrive souvent qu'ils sont précédés des phénomènes bronchiques notés dans le premier âge.

L'habitude extérieure des phthisiques n'est pas sans intérêt.

Bayle et Laënnec ont noté que dans les phthisies à marche chronique, la poitrine se rétrécit et qu'elle devient cylindrique. L'atrophie des muscles du thorax et du moignon de l'épaule est sans doute une des causes les plus efficaces de cette diminution de la cage thoracique (Piorry); les régions sus et sous-claviculaires sont déprimées, et les premières côtes peu ou point mobiles pendant la respiration.

C'est pendant cette seconde période que la fièvre s'allume le plus souvent (trois cinquièmes des cas) ; si elle s'était déjà montrée, elle redouble; elle est assez souvent continue et sujette à

des redoublements nocturnes. Ces redoublements sont marqués par des frissons suivis de chaleur et de sueurs.

Ces (sortes d'accès sont quelquefois régulièrement périodiques et simulent assez bien une fièvre intermittente. Ils suivent surtout les types quotidien , double quotidien, tierce et double tierce. Les sueurs qui les accompagnent peuvent être excessives. Sous l'influence delà fièvre hectique, les forces s'éteignent de plus en plus, l'appétit diminue presque toujours en même temps que les forces, et quelquefois il y a anorexie complète même en l'absence de toute altération de la muqueuse gastrique.

La diarrhée est un symptôme qui manque bien rarement à cette époque ; elle apparaît souvent en même temps que la fièvre hectique. D'abord elle n'est pas continue, mais à mesure que le mal fait des progrès, elle devient persistante. Elle se lie souvent à la présence d'ulcérations intestinales, ou à un ramollissement de la muqueuse du tube digestif. Quand le rectum est le siège d'ulcérations, les selles sont souvent sanguinolentes et accompagnées d'épreintes.

Il est fréquent d'observer des vomissements qui ne sont pas constamment produits par les efforts de la toux; mais sont aussi le symptôme de l'inflammation, de l'ulcération ou du ramollissement de la muqueuse gastrique.

A cette époque encore , les ulcérations des voies aériennes viennent souvent donner lieu à de nouveaux accidents- Les ulcérations du larynx provoquent un sentiment de douleur brûlante au niveau des cartilages thyroïde etcricoïde, surtout pen~ dant que le malade parle ou tousse. Quand les cordes vocales sont lésées, la voix est plus ou moins altérée. Les ulcérations de l'épiglotte se révèlent par une douleur au-dessus du cartilage thyroïde, par la gêne de la déglutition qui est douloureuse, difficile; une portion des boissons revient souvent par le nez.

M. Louis pense que les ulcérations de la trachée ne produisent ordinairement aucun symptôme remarquable; il n'a jamais observé les accès de suffocation qui, suivant quelques auteurs, les accompagneraient. Sous l'influence de ces accidents graves, 1 émaciation et l'affaiblissement font des progrès rapides. Toutes les fonctions se ralentissent, les règles ne coulent plus chez les femmes , et chez l'homme, l'appareil génital languit comme tous les autres.

M. Trousseau et MM. Pageaux et Vernois ont appelé l'attention sur une conformation particulière des ongles et des phalanges unguéales des doigts , conformation qui , sans être spéciale à la phthisie , est plus commune dans son cours que dans toute autre affection chronique. La phalange est comme renflée à son extrémité, et l'ongle, comme soulevé à sa racine et plus ou moins aplati dans le sens transversal , se recourbe fortement d'avant en arrière : c'est là ce qu'on a appelé ongles hippocratiques.

On a remarqué que chez les phthisiques, l'état moral offre un désaccord curieux avec la marche des accidents. En général, les symptômes de la première période effraient beaucoup le malade qui s'observe et s'étudie continuellement : les moindres douleurs thoraciques l'inquiètent , la moindre strie de sang dans ses crachats l'épouvante; mais, plus ta^rd, il semble que les graves accidents de la deuxième période amènent toujours avec eux des illusions qui aveuglent la plupart des malades sur leur état ; les personnes versées dans la médecine elles-mêmes ne se garantissent pas de cette fausse sécurité.

MM. Andral et Gavarret, et après eux MM. Becquerel et R-odier, ont étudié avec beaucoup de soin l'état du sang chez les phthisiques :

1" Fibrine. Cet élément du sang présente toujours sa quantité normale avant le ramollissement des tubercules ; mais, à cette époque, il se produit autour de la matière tuberculeuse un travail d'élimination qui s'accompagne d'une élévation du chiffre de la fibrine. Cet excès de la fibrine n'est pas constant, ou plutôt il ne persiste pas pendant toute la durée de la maladie. Dans la dernière période, du marasme et de l'épuisement, la quantité de fibrine peut s'abaisser et descendre au-dessous de l'état physiologique ;

2° État des globules. Dès le début de la phthisie, alors que l'on peut à peine en constater les premiers symptômes, la proportion des globules diminue. Le chiffre le plus élevé qu'ait trouvé M. Andral est 122 ; le plus faible a été 99. Jamais on n'a vu le chiffre des globules descendre aussi bas que dans la chlorose. Cela explique la rareté du souffle carotidien chez les phthisiques.

Comme conséquences de cet état du sang, notons que, dans les premiers temps de la phthisie, le sang extrait de la veine

offre un caillot petit et ferme ; à mesure que les altérations pulmonaires font des progrès, le caillot, tout en continuant de diminuer de volume, se recouvre d'une couenne qui, d'après M. Andral, est aussi constante dans les périodes avancées de la phthisie que dans la pneumonie et le rhumatisme articulaire aigu.

Tels sont les résultats obtenus par MM. Andral et Gavarret,

MM. Becquerel et Rodier affirment, contrairement à ce que nous venons d'exposer, qu'à moins qu'il n'existe une complication, le sang présente tout à fait sa composition normale. Le chiffre des globules ne s'abaisserait que plus tard, lorsque le ramollissement des tubercules survient et que des hémoptisies et de la diarrhée se déclarent.

Marche. Y^e est génér^\emeni chronique ei continue. On voit assez souvent chez les adultes et les vieillards, plus rarement chez les enfants et les jeunes gens, la phthisie prendre une marche intermittente ; des améliorations notables sont suivies de nouvelles exacerbations qui peuvent se calmer pour re paraître et emporter les malades ; Laënnec pensait même que c'était la marche la plus ordinaire.

Cet illustre médecin expliquait l'apparition des recrudescences par des invasions nouvelles de tubercules. Ces rémissions peuvent se montrer à toutes les périodes de la phthisie ; mais elles ne sont pas aussi fréquentes dans la deuxième que dans les premiers temps de l'affection. On observe qu'au lieu de débuter par ses symptômes habituels, l'affection est quelquefois précédée par une diarrhée chronique de plus ou moins longue durée, ou par la tuberculisation des ganglions mésentériques ou bronchiques chez les enfants.

Il est possible que la plupart des symptômes ordinaires de la phthisie fassent défaut : ainsi des poumons peuvent s'infiltrer de tubercules , se creuser d'excavations pulmonaires , sans que l'on constate ni toux ni crachats ; mais alors le dépérissement, l'émaciation, la fièvre hectique, qui ne manquent guère, mettront sur la voie, à moins qu'il n'existe une autre lésion chronique capable de produire le même état général. Les signes les plus sûrs, les plus constants, sont ceux fournis par l'auscultation et la percussion. La phthisie affecte quelquefois une marche trèsrapide (phthisie aiguë) et enlève le malade en quelques mois ou en quelques semaines. Les symptômes sont toujours les mêmes,

mais ils offrent tous une intensité extraordinaire et une marche d'une effrayante rapidité.

On trouve dans la clinique de M. Andral plusieurs exemples d'une forme de phthisîe aiguë ^ dans laquelle les malades offraient comme symptôme prédominant, une dyspnée intense, et succombaient dans un état d'asphyxie avant d'avoir sensiblement dépéri, et sans avoir présenté, du côté de l'appareil respiratoire, autre chose qu'une toux insignifiante.

C'est surtout chez les enfants qu'on paraît avoir observé la marche aiguë de la phthisie.

En opposition avec ces faits, on en voit d'autres où la phthisie offre une marche excessivement chronique, et se prolonge pendant dix, vingt et quarante ans. C'est surtout dans les classes riches de la société que ces cas sont observés. Les sujets qui les présentent sont d'une santé et d'une complexion débiles; ils éprouvent de temps en temps des recrudescences auxquelles succèdent des rémissions plus ou moins longues et plus ou moins complètes.

Durée. Ce qui précède, montre assez dans quelles vastes limites peut osciller la durée de la phthisie. Bayle et M. Louis ont calculé que, dans les classes pauvres, la durée est ordinairement moindre d'un an. L'aisance et une bonne hygiène prolongent la durée de l'affection. En général, la rapidité de la marche de la phthisie paraît toujours en raison directe de l'âge du malade. C'est surtout chez les sujets avancés en âge que la marche de la phthisie est chronique ; tandis que, d'après MM. Barthez et Billiet , la durée de la phthisie ne serait que de trois à sept mois chez les enfants. Les femmes succombent plus rapidement que les hommes (Louis).

On a répété que la grossesse, la menstruation, peuvent suspendre la marche de la phthisie, mais cette opinion n'est nullement fondée. Ce qui est mieux établi, c'est que les affections fébriles, telles que la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde, paraissent hâter la marche de l'affection [J^. ces maladies}.

Terminaison. On sait aujourd'hui que la mort n'est pas la suite fatale et nécessaire de la phthisie pulmonaire. Un grand nombre de faits recueillis par de nombreux observateurs (MM. Boudet, Beau, Nathalis Guillot, Rogée, etc.), établissent la curabilité exceptionnelle sans doute, mais réelle de la phthisie.

Nous avons déjà parlé du mode de cicatrisation des cavernes et de la transformation calcaire et crétacée des tubercules crus. Les tubercules non ramollis peuvent encore s'enkyster et se séquestrer ainsi des tissus vivants. Ce dernier mode de guérison doit être rare, puisque M. Louis n'en a trouvé qu'une fois au sommet du poumon; suivant M. Boudet, les productions tuberculeuses seraient susceptibles de se résorber.

Il est un autre mode de guérison que MM. Boudet etNathalis Guillot ont fait bien connaître. Il consiste dans l'amas de matière charbonneuse noire autour et dans l'intérieur des tubercules ou aux environs des cavernes tuberculeuses. M. Guillot veut que ce dépôt agisse, en séquestrant le tubercule et en s' opposant à la production de vaisseaux de nouvelle formation.

Toutefois, la mort est de beaucoup , la terminaison la plus ordinaire , soit qu'elle arrive lentement par les progrès du dépérissement , ou qu'elle soit hâtée par une affection intercurrente (pleurésie, pneumonie, une méningite tuberculeuse, etc.), une hémoptysie foudroyante, une perforation intestinale ou une perforation pulmonaire suivie d'hydropneumo-thorax. Il est frécjuent de voir mourir les phthisiques d'une manière brusque et imprévue, ce qui est sans doute l'effet d'une syncope.

Complications. La pneumonie est commune comme maladie intercurrente. Il est à noter que, quand elle survient aune période peu avancée, elle a , généralement peu de gravité et ne paraît pas , en général , influer d'une manière fâcheuse sur la marche des tubercules.

M. Louis a noté que la pleurésie grave des phthisiques est souvent double quand cette phlegmasie est étendue; elle avance la marche fatale des tubercules.

Il est, en outre, plusieurs affections déjà signalées qui, développées sous l'influence de la diathèse tuberculeuse, se révèlent pendant la vie par des symptômes propres. Ce sont les ulcérations des voies aériennes et digestives , la péritonite chronique tuberculeuse, la méningite granulée, les perforations du poumon, de l'intestin et de la membrane du tympan, etc.

Diagnostic. Le diagnostic est quelquefois difficile , surtout dans la première période.

Dans l'une et l'autre période on parviendra à l'établir sur deux ordres de signes : V signes rationnels ; 2° signes physiques.

jre période. — 1° Signes rationnels. Au début , tous les signes peuvent être très-légers : aussi , faut-il les rechercher avec soin et n'en négliger aucun, car c'est surtout par leur ensemble qu'ils peuvent avoir quelque valeur.

Si une personne éprouve depuis quelque temps une toux sèche ou avec une expectoration muqueuse et peu abondante ; s'il y a des sueurs nocturnes et partielles , un peu de dyspnée , de l'amaigrissement, on devra craindre la phthisie. En effet, la seule affection qui pourrait faire hésiter est la bronchite simple ; mais dans ce cas la toux ne reste pas sèche aussi longtemps; les douleurs thoraciques sont sternales et s'accompagnent d'un sentiment de chaleur et d'arrachement ; enfin on n'observe ni dépérissement ni amaigrissement dans les cas ordinaires.

L'apparition d'une hémoptysie qui n'est, ni traumatique, ni supplémentaire, ni symptomatique d'un cancer ou d'une gangrène du poumon, indique presque à coup sûr la tuberculisation pulmonaire, surtout chez les hommes; ainsi, il résulte des relevés de M. Louis, que sur deux mille quatre cents malades ayant eu des hémoptysies un peu notables, on n'a trouvé qu'une seule exception à cette règle. Cette hémorragie a surtout une grande valeur quand elle est précédée des symptômes ci-dessus indiqués.

Citons encore la fièvre revenant le soir ou pendant la nuit et s' accompagnant de sueurs partielles et nocturnes, qui a aussi une grande valeur diagnostique.

2** Signes physiques. — Percussion. Les indications qu'elle fournit ne peuvent avoir rien d'absolu. Lamatité ou le son obscur n'ont de valeur réelle que quand ils siègent dans les régions sous-claviculaires ou sus-scapulaires, et qu'ils existent d'une manière permanente et tranchée. Aussi ne doit-on rien négliger pour bien déterminer les divers caractères des sons que l'on obtient à la percussion , et comparer avec soin les résultats obtenus sur les points correspondants des deux côtés du thorax.

Auscultation. Nous avons déjà noté les divers signes qu'elle fournit; il nous suffira de dire que, quand ils sont limités au sommet, surtout dans les régions sous-claviculaires, ils indiquent d'une manière à peu près certaine l'existence de tubercules pulmonaires. Il faudra seulement se rappeler que, d'après les recherches de M. Louis et d'autres observateurs, il existe trèssouvent à l'état physiologique, sous la clavicule droite, une ex-

piration prolongée rude et un certain retentissement de la voix. Ce phénomène semble lié au volume plus considérable et à la longueur moindre de la bronche gaùcbe. Il suit de là (Louis) qu'une expiration un peu rude et prolongée avec léger retentissement de la voix au sommet n'ont pas une égale valeur à droite et à gauche, et que leur existence à gauohe mérite plus de confiance.

Les signes physiques sont quelquefois insuffisants. Ainsi, quand les tubercules sont un peu avancés ou disséminés, la percussion ne donne souvent aucun signe positif. Dans ces cas même, il peut arriver que l'auscultation n'apprenne rien, lors même que les symptômes rationnels rendent à peu près certaine l'existence de tubercules pulmonaires. Cependant, il est vrai de dire que très-souvent l'auscultation fait percevoir quelque altération du murmure respiratoire, avant que la percussion puisse rien faire constater.

Les précieuses recherches de M. Louis ont donné au praticien un excellent moyen de diagnostic dans plusieurs cas difficiles, en nous apprenant certaines lois d'anatomie pathologique qui sont d'une exactitude à peu près absolue. Ainsi, une pleji^ résie double indique d'une manière presque certaine l'existeace^ d'une affection tuberculeuse.

Il en est de même des ulcérations du larynx, qui ne sont ni syphilitiques, ni nerveuses.

La méningite granuleuse, la péritonite chronique ont la même valeur diagnostique. Enfin, il est d'observation qu'une diarrhée rebelle colliquative, qui persiste plusieurs mois, est presque spéciale aux phthisiques.

L'emphysème pulmonaire s'accompagne d'une respiration rude qui ne devra pas donner le change ; il suffira de percuter et le son exagéré que l'on trouvera suffira pour éclairer le diagnostic. D'ailleurs, dans le cas de tubercules crus, la respiration rude s'accompagne presque toujours d'expiration prolongée, bornée au sommet avec retentissement de la voix et matité.

Il est plusieurs affections qui s'accompagnent de matité à la percussion, avec respiration bronchique et retentissement de la voix; ce sont : l'apoplexie pulmonaire étendue, les épanchements pleurétiques, la dilatation uniforme des bronches avec induration des tissus environnants.

Il suffira d'observer en quelques mots que, dans les cas d'in-

duration tuberculeuse, la matité et les phénomènes d'auscultation sont limités ou marqués au sommet, et sont survenus dans une maladie chronique, sans parler des signes distinctifs tirés des causes, des symptômes concomitants, etc.

Deuxième période. Le diagnostic est généralement certain et facile ; il suffit de se rappeler ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie.

Une dilatation bronchique pourrait être confondue avec une excavation tuberculeuse ; mais les symptômes généraux graves et les troubles profonds de l'économie, uniquement propres à la phthisie seront un premier et excellent moyen de diagnostic. En outre, les signes physiques d'une dilatation bronchique existent plus souvent à la partie moyenne qu'au sommet, ce qui est Te contraire dans la phthisie. Pourtant, lorsqu'une dilatation bronchique existe au sommet du poumon, chez un sujet débile et maladif qui tousse depuis longtemps, le doute sera inévitable et généralement très-sage.

Les excavations produites par une gangrène partielle ou par un abcès du poumon se distingueront par leur marche, l'aspect des crachats et le siège de l'affection.

Pronostic. Excessivement fâcheux, sinon toujours mortel. La phthisie héréditaire offre, toutes choses égales d'ailleurs, moins de chances de salut ; des sueurs copieuses et abondantes , l'invasion de la diarrhée, des vomissements opiniâtres, des hémoptysies fréquentes, un mouvement fébrile continu, sont d'un fâcheux augure.

Causes, Elles sont peu connues ; aussi ne nous y arrêteronsnous que très-peu.

A. Prédisposition. 1" Age. Bien que tous les âges y soient exposés depuis les premiers mois delà vie extra-utérine jusques à un âge avancé, il résulte de statistiques faites sur Paris que c'est de 20 à 30 ans, puis de 30 à 40, puis de 10 à 20, puis de 40 à 50, puis de 50 à 60, puis de 0 à 10 ans, etc., que la phthisie fait le plus de victimes.

2" Sexe. Laënnec a trouvé un plus grand nombre de femmes phthisiques que d'hommes.

3° Constitution. La force et la vigueur ne sont pas une sauve-garde contre l'affection tuberculeuse; pourtant les sujets faibles , débiles , lymphatiques , y sont plus particulièrement prédisposés.

4** On dit que les races nègres y sont plus disposées que les races d'une autre couleur.

5" L'hérédité semble établie par un grand nombre de faits ; pourtant des parents phthisiques n'engendrent pas toujours nécessairement des enfants phthisiques, surtout si l'un d'eux seulement est tuberculeux.

6° Climats. On a dit que les climats froids et humides prédisposaient à la phthisie, que le passage d'un pays chaud dans un pays froid avait une influence marquée sur la production des tubercules. Aujourd'hui, on sait que cette opinion est au moins très-problématique, et que la phthisie est très-commune dans presque tous les pays et à toutes les latitudes. Elle paraît, il est vrai, plus fréquente en certains lieux; mais on ne peut déterminer la véritable cause de ces différences.

On sait que M. Boudin a avancé , dans ces derniers temps, que la phthisie était rare dans les pays paludéens où régnent endémiquement les fièvres intermittentes. Cette opinion n'est pas encore suffisamment établie pour qu'il soit permis d'y ajouter une entière confiance.

7** L'encombrement des habitations étroites , humides , mal aérées, obscures, la réclusion, une vie trop sédentaire, les privations , les fatigues semblent prédisposer à la phthisie. Cette maladie est beaucoup plus commune dans les basses classes que chez ceux qui vivent dans l'aisance.

Causes occasionnelles . On a cru que l'inflammation de la plèvre, des bronches et du tissu pulmonaire pouvaient déterminer la phthisie; mais Bayle, Laënnec et M. Louis contestent le fait, et les observations de ce dernier auteur en ont démontré le peu de fondement.

On ne sait rien de positif sur l'action des efforts fréquents d'inspiration et d'expiration.

On voit quelquefois la phthisie succéder souvent à diverses affections fébriles, déjà mentionnées, et à quelques affections qui altèrent profondément l'économie, telles que le diabète et la galactorrhée.

La contagion a été admise à une certaine époque. On sait que Morgagni n'osait pas ouvrir les cadavres des phthisiques dans la crainte de contracter la maladie.

Traitement. Le traitement de la phthisie est la partie la moins avancée de son étude. Nous ne pourrions que faire l'énu- II. M

mération des nombreux moyens qu'on a tour à tour reconnus inutiles jusqu'à ce jour.

1*" Au premier rang , les moyens hygiéniques : changement de climat, d'habitation, de profession.

2° Moyens médicaux pris dans toute la matière médicale : les iodures, l'huile de foie de morue, l'éponge préparée à laquelle M. Honoré attachait une grande importance ; les épiphénomènes, hémoptysie, sueurs nocturnes, diarrhée, seront combattus, dès leur apparition, par les astringents, etc.; régime tonique, vin généreux, etc.

Hémoptysie.

Définition. Le mot hémoptysie, qui signifie dans son acception étymologique crachement de sang , est généralement employé aujourd'hui pour désigner l'hémorrhagie de la membrane muqueuse des voies aériennes.

Division. Nous admettrons deux grandes classes d'hémoptysies : 1° l'hémoptysie symptomatique liée : a. à une lésion traumatique (plaies pénétrantes de poitrine, contusion, fracture de côtes avec déchirure du poumon ]; b.k une affection organique, soit des voies respiratoires ( tubercules , apoplexie pulmonaire) , soit des organes voisins (hypertrophie du cœur , anévrysmes de l'aorte, des carotides, des sous-clavières, etc.) ; c. à cette classe appartiennent aussi les hémoptysies , qui résultent d'une altération des liquides et d'une affection générale (scorbut, purpura , anémie , typhus , variole) ;

2" L'hémoptysie essentielle est rare à la vérité , mais elle est établie sur des faits incontestables., Elle se montre souvent comme hémorrhagié supplémentaire chez les femmes dont les règles sont supprimées ou chez les hommes atteints d'hémorrhoïdes. On l'observe généralement chez les personnes à tempérament sanguin et pléthorique.

Causes. En parlant des deux grandes classes de l'hémoptysie, nous avons énuméré, en grande partie, les causes de cette affection. Cependant il en est d'autres qui sont communes aux deux formes, bien qu'elles appartiennent plus spécialement à la forme essentielle ; ces causes sont prédisposantes et déterminantes.

Les causes prédisposantes sont : l'âge de quinze à trentecinq ans; l'hérédité; une constitution faible, irritable; certaines