GANGRÈNE DU POUMON

mauvaise nourriture, excès de tout genre), sont les principales causes de cette maladie. Elle peut se développer dans certaines fièvres graves (fièvres typhoïde , éruptives) dans la péritonite puerpérale.

Diagnostic. Le diagnostic de la gangrène du poumon est généralement très-facile. La marche et l'ensemble de ces symptômes, les phénomènes presque caractéristiques qui l'accompagnent, permettent presque toujours delà distinguer des autres maladies ; si elle peut rester latente , ce n'est que provisoirement, dans les premiers jours.

Pronostic. Le pronostic est toujours très-grave, et cette gravité est proportionnée à l'étendue de l'affection et surtout à la faiblesse du sujet.

Traitement. L'art a bien peu de prise sur cette maladie. Il faudra d'abord combattre énergiquement la maladie occasionnelle , et quand la gangrène est déclarée , il faut soutenir les forces du malade. Les acides, le quinquina, le camphre, le chlore , toutes les préparations chlorurées et les topiques de toute espèce rempliront parfaitement ce but. On devra faire également des fumigations désinfectantes dans la chambre du malade ; quant aux complications, elles seront combattues par des moyens appropriés.

De la pleurésie.

Définition. On donne le nom de fpleurésie à l'inflammation de la plèvre.

Historique. Bien que mentionnée depuis un temps immémorial , les médecins n'avaient sur elle que des idées obscures. Cette maladie resta confondue pendant longtemps avec la pneumonie : Boërhaave et Wan-Swiéten la décrivirent comme une maladie distincte. Mais Haller, Tissot, Portai, confondirent de nouveau ces deux affections ; ce fut Pinel qui les sépara d'une manière définitive.

Dii^ision. La pleurésie simple est aiguë ou chronique. Elle présente plusieurs variétés, suivant qu'elle affecte les deux plèvres [pleurésie double] ou seulement un point limité de l'une d'elles [pleurésie circonscrite partielle). Elle peut exister avec une inflammation du poumon [pleuro-pneumonie]. On cite encore, comme formes spéciales, la pleurésie par violence exté-

rieure [pleurésie traumatique], la pleurésie ^ds perforation et celle qui est symptomatique d'une diathèse tuberculeuse [pleurésie tuberculeuse] ou d'une diathèse purulente ou puerpérale.

Causes. Ce que nous venons de dire sur les différentes variétés de la pleurésie, nous dispensera de longs détails au sujet des causes de cette affection. Nous noterons seulement le passage subit du chaud au froid comme cause principale de la pleurésie simple. Aussi est-elle fréquente, surtout chez les sujets que leur profession expose aux refroidissements.

Anatomie pathologique. — A. Pleurésie aiguë. Dans la pleurésie comme dans l'inflammation de toutes les autres séreuses, on trouve au début une injection plus ou moins étendue de la couche sous-séreuse , puis apparaissent l'épanchement et les fausses membranes.

B. Liquides. Le liquide épanché varie beaucoup pour sa quantité, sa couleur, sa consistance et sa nature. Tantôt il est peu abondant, tantôt il remplit presque toute la cavité pleurale. Ordinairement c'est une sérosité citrine, louche, avec quelques flocons albumineux; souvent c'est un liquide verdâtre, trouble, séro-purulent ou même du véritable pus. Dans d'autres cas, on trouve un liquide séro-sanguinolent ou du sang pur , mais en petites quantités [pleurésie hémorrhagique). Dans la pleurésie par perforation , il existe en outre des gaz, du pus phlegmoneux , des matières tuberculeuses ou gangreneuses et différents autres produits morbides [V. Pneumo- thorax et épanchements thoraciques ) .

C. Fausses membranes . L'épanchement s'accompagne toujours de fausses membranes, et même celles-ci peuvent exister sans qu'il y ait épanchement (pleurésie sèche). Ces fausses membranes sont d'abord minces, molles, grisâtres, faciles à déchirer; plus tard elles deviennent plus épaisses, plus fermes, plus résistantes. Tantôt elles forment une espèce de réseau, de mailles plus ou moins rapprochées. D'autres fois, elles constituent des filaments allant d'un feuillet de la plèvre à l'autre ; dans certains cas , elles n'adhèrent que par une de leurs extrémités, l'autre flottant au milieu du hquide. L'étendue de ces fausses membranes varie avec l'étendue de l'inflammation. Si le malade succombe à une autre maladie quelque temps après la guérison de la pleurésie , les fausses membranes peuvent avoir disparu par une résorption graduelle. Quelquefois le sac

pseudo-pleural est complètement oblitéré. Chez certains sujets, les fausses membranes ont subi une transformation fibreuse , fibro-cartilagineuse , cartilagineuse ou même osseuse ; dans quelques cas, on y a trouvé des tubercules ; d'autres fois , les parois restent écartées et forment un kyste vide et isolé. Enfin la partie séreuse du liquide épanché peut disparaître, et la partie solide se réunir en une masse gélatineuse ou caséeuse, enkystée et adhérente en un point de la cavité pleurale.

D. Poumon. Le poumon est comprimé, ratatiné et refoulé dans la gouttière costo- vertébrale. Quelquefois , il est repoussé en haut ou en bas, quand il y a quelques adhérences préalables vers un de ces points. La diminution de son volume est en rapport avec la quantité et l'ancienneté de l'épanchement. Il peut être réduit au quart de sa grosseur normale. Sa structure ellemême peut être modifiée , et alors cet organe ne revient pas à son volume naturel , même après la disparition du liquide. Quand il existe un épanchement considérable , le médiastin est refoulé du côté sain, la cavité thoracique dilatée, le diaphragme abaissé, les espaces intercostaux repoussés en dehors. Quand il existe , au contraire , des adhérences solides et nombreuses , la cavité thoracique du côté malade est rétrécie; ses parois sont revenues sur elle-même.

E. Quelquefois , il existe des perforations faisant communiquer la cavité pleurale, soit avec l'extérieur, soit avec les bronches. Ces perforations peuvent avoir été cause productrice de la pleurésie, ou bien être une de ses terminaisons.

Symptômes . La pleurésie est souvent précédée des prodromes communs aux phlegmasies aiguës. Mais ordinairement, elle débute par un frisson plus ou moins intense. D'autres fois, enfin , elle commence brusquement par un point de côté.

Ses symptômes, comme ceux de toutes les affections de poitrine , sont de trois ordres : 1° les symptômes locaux ; 2° les symptômes physiques; 3° et, enfin, les symptômes généraux.

1° Symptômes locaux. Le premier symptôme de la pleurésie est la douleur. Cette douleur très-vive, pongitive, acquiert tout de suite son maximum d'intensité et diminue ensuite graduellement. Elle siège au niveau ou un peu au-dessous du sein , et augmente d'acuïté par la pression , la toux , la voix et toute espèce d'effort ou de mouvement. En même temps, la respiration est gênée et comme arrêtée par la douleur ; elle est en-

trecoupée, saccadée; quelquefois, dès le début, la dyspnée est extrême et presque suffocante ; les deux côtés du thorax se dilatent inégalement. Une toux petite , sèche , accompagne et exaspère la douleur. Souvent, il n'y a pas d'expectoration. Quelquefois cependant, le malade rejette quelques crachats blancs aérés , rarement mêlés de stries sanguines. La voix est brève et entrecoupée, et l'action de parler douloureuse. Les malades restent couchés sur le dos, quelquefois sur le côté malade.

2" Symptômes physiques. Quand l'épanchement est un peu considérable, il y a dilatation du côté malade, les espaces intercostaux sont repoussés en dehors. Chez les enfants , il y a une voussure de la partie antérieure de la poitrine, produite par la respiration exclusivement diaphragmatique (C. Baron). Le frémissement imprimé par la voix aux parois thoraciques , cesse d'être perçu au niveau de l'épanchement (Reynaud). Le foie et la rate peuvent subir des déplacements. La percussion donne un son d'abord obscur dans le côté affecté , puis complètement mat au niveau de l'épanchement. En faisant incliner le malade d'un côté ou de l'autre, on déplace quelquefois le siège de la matité ; mais ces cas sont rares. Quand l'épanchement est peu considérable , ce n'est que par une percussion légère et superficielle que l'on obtient la matité ; mais à mesure qu'il augmente, la sonorité disparaît complètement , soit dans les parties les plus déclives et surtout en arrière, soit dans toute l'étendue de la poitrine. Quelquefois, il existe encore un son clair et même très marqué au-dessous de la clavicule. Quand l'épanchement est considérable , la matité s'accompagne d'une résistance très-marquée aux doigts. Nous devons encore noter la fluctuation hippocratique. Au moyen de l'auscultation , on trouve d'abord une diminution très-prononcée du bruit respiratoire , et plus tard une absence complète du murmure vésiculaire, au niveau de la matité. La respiration peut continuer à se faire entendre , malgré la quantité du liquide ; mais elle est modifiée; elle est tubo-vésiculaire (Beau) ou soufflante (Andry) , quelquefois même véritablement tubaire, et s'entend dans les deux temps. Chez les enfants, il est rare que la matité soit absolue et que le bruit respiratoire soit tout-à-fait aboh. Il existe presque toujours du souffle bronchique au début (Barthez et Rilliet). La voix manque dans les points où existe

la matité ; elle ressemble à un bourdonnement lointain. Sur les limites de l'épanchement, quand celui-ci est peu considérable, elle présente une modification caractéristique; elle est chevrotante ( voix œgophonique ) , ou bien elle ressemble à la voix du polichinelle.

3*^ Symptômes généraux. Les symptômes généraux sont tous ceux des autres phlegmasies : réaction fébrile plus ou moins intense, inappétence, soif plus ou moins vive, langue quelquefois blanchâtre, constipations, urines rares, sédimenteuses, etc. Marche^ terminaison. Quelquefois, la marche de cette affection est très-rapide, elle acquiert presque tout à coup son summum d'intensité; puis, ses symptômes diminuent et disparaissent au bout de quelques jours seulement. Quand la résorption du liquide est rapide, on observe l'œgophonie de retour qui ne tarde pas à disparaître également. En général, la guérison est plus longue, les symptômes disparaissent graduellement, la résorption est lente. C'est surtout dans cette dernière période que l'on rencontre le bruit de frottement qui est déterminé par la présence des fausses membranes. Il se fait entendre aux deux temps de la respiration. Quelquefois, vers le déclin de la pleurésie, il existe des phénomènes critiques : sueurs copieuses, urines sédimenteuses , selles abondantes , hémorrhagies, éruptions de différentes natures.

Un grand nombre de malades présentent, pendant longtemps, une respiration plus faible et une sonorité moins prononcée du côté malade. Ces phénomènes tiennent à la même cause que les bruits de frottement. Souvent la poitrine est en même temps déformée, La terminaison de la pleurésie peut être funeste. Tantôt la mort arrive subitement, sans qu'on ait pu la présager; tantôt elle survient à la suite d'un épuisement graduel et d'un affaiblissement plus ou moins considérable; le malade succombe dans une sorte de marasme. D'autres fois la maladie passe à l'état chronique ; des tubercules apparaissent , et une phthisie tuberculeuse vient emporter le malade. Dans d'autres cas , enfin , le liquide épanché s'altère, acquiert des propriétés irritantes, et il se fait jour, soit dans les bronches, soit directement à l'extérieur, à travers les parois thoraciques. Durée. Elle varie suivant les terminaisons. B. Pleurésie chronique. La pleurésie chronique peut être primitive ou consécutive à la forme aiguë. Dans l'un et l'autre H. U

cas, les caractères anatomiques,au début, diffèrent peu de ceux* de la pleurésie aiguë. Le liquide peut être limpide, mais ordinairement il est troublé par une grande quantité de flocons albumineux. Quelquefois il est rougeâtre , sanguinolent , ou même purulent. Il !y a d'abord dilatation de la poitrine, puis rétrécissement considérable ; souvent aussi on trouve ces brides que nous avons déjà décrites {F'. Pleurésie aiguë, anatomie pathologique).

Symptômes. Dans la pleurésie chronique, la dyspnée et la douleur sont généralement peu marquées ; les malades ne peuvent rester couchés sur le côté sain. Du reste, ils peuvent généralement se livrer à leurs occupations, en évitant toutefois les fatigues. Les signes physiques sont à peu près les mêmes que dans la pleurésie aiguë. Le bruit respiratoire s'entend presque toujours soit au sommet de la poitrine, soit le long de la colonne vertébrale. Ce bruit peut manquer; quelquefois il est râpeux. La respiration soufflante est rare , à moins que l'épanchement ne soit abondant. La poitrine est plus ou moins déformée; la fièvre, d'abord modérée ou nulle, redouble en général le soir et ramène quelquefois des accès de suffocation ; la face est pâle et légèrement bouffie ; souvent on voit apparaître une infiltration des membres supérieurs. De temps en temps surviennent des exacerbations qui hâtent la résorption ou la transformation purulente de l'épanchement. La disparition spontanée du liquide est rare et toujours lente. La maladie se termine assez souvent par la mort. Tantôt celle-ci arrive subitement et dans un accès de suffocation, tantôt lentement et avec tous les phénomènes de la fièvre hectique. C'est surtout dans la pleurésie chronique qu'on observe des perforations du poumon ou des parois thoraciques ( P^. Pneumo-thorax).

C. Pleurésie double. L'inflammation simultanée et trèsaiguë des deux plèvres est très-rare. Le plus souvent la pleurésie double est secondaire et survient comme complication dans la période ultime des diverses maladies ; l'épanchement est alors peu considérable et s'accompagne de symptômes peu prononcés (Tardieu).

D. Pleurésie costo-pulmonaire . Cette forme de la pleurésie est caractérisée surtout par une douleur vive superficielle, exaspérée par la pression. Notons aussi l'impossibilité de se coucher sur le côté affecté.

E. Pleurésie diaphragmatique. L'acuïté de la douleur, son siège à la base de la poitrine, la gêne extrême de la respiration à laquelle le diaphragme ne concourt pas, le hoquet, l'ictère, le rire sardonique, tels sont les signes ordinaires de la pleurésie diaphragmatique. Les malades sont assis sur leur lit, se tiennent levés en avant ; le moindre mouvement exaspère la douleur. La mort termine souvent cette affection.

F. Pleurésie médiasline. On a donné comme signe une douleur profonde derrière le sternum, exaspérée par les mouvements respiratoires ; mais le plus souvent elle échappe au médecin.

G. Pleurésie intevlohaire . On n'a pas de signe pour la reconnaître. L'expectoration subite et imprévue d'une certaine quantité de pus pourrait seule la faire soupçonner.

Ces différentes pleurésies partielles tiennent souvent à des adhérences antérieures. Elles peuvent se terminer par perforation et la guérison avoir lieu.

H. Pleurésie par perforation. Elle est caractérisée par une douleur subite et extrêmement vive, une oppression et une anxiété extrême et tous les signes physiques d'un hydro-pneumothorax. Sa marche est rapide.

J. 'Lq. pleuro-pneumonie est assez rare du reste; la pleurésie en général assez limitée, l'épanchement. peu abondant. Les signes des deux affections se trouvent réunis.

Diagnostic. Le diagnostic de cette affection est généralement très-facile ; il repose tout entier sur les signes locaux et physiques.

Y La nature des crachats, la .différence des signes fournis par la percussion et l'auscultation feront distinguer la pneumonie de la pleurésie.

2° Dans l'hydro-thorax , l'absence de douleurs et de phénomènes généraux rendra l'erreur impossible.

3" Les épanchements d'air se reconnaîtront facilement à la résonnance exagérée de la poitrine et aux circonstances qui accompagnent leur développement.

4" Les kystes et les tumeurs solides de la plèvre présentent rarement la marche et les symptômes de la pleurésie aiguë.

5" Nous croyons inutile d'insister sur le diagnostic de la pleurésie et la phthisie. Cette dernière affection a des signes tellement tranchés qu'il serait vraiment difficile de s'y tromper.

D'ailleurs la marche de la maladie suffirait pour dissiper les doutes, s'il en existait.

6" Quant à la névralgie intercostale, elle ne présente aucun des signes physiques ou généraux de la pleurésie.

Pronostic. La pleurésie est toujours une affection assez grave ; du reste sa gravité varie suivant le siège et l'étendue de la maladie, l'intensité de l'inflammation, l'abondance de l'épanchement , la constitution et les circonstances dans lesquelles se trouve le sujet.

Traitement. Il faut d'abord recourir aux saignées locales et générales; puis viennent les vésicatoires volants sur la poitrine, la diète, l'usage des boissons laxatives et diurétiques. On ne négligera pas non plus les purgatifs, surtout quand il y aura constipation. Si l'épanchement est considérable, on a conseillé et pratiqué avec succès la paracentèse du thorax (Trousseau) avec la canule de M. Reybard.

Épancliemeiils llioraciques.

Les épanchement thoraciques se divisent en deux grandes classes : L Épanchements dans la cavité de la plèvre ; IL Épanchements dans le péricarde.

L Epanchements dans la plèi>re. Ces épanchements présentent trois grandes variétés : 1" épanchements liquides; 2° épanchements gazeux (pneumo-thorax) ; 3" épanchements mixtes (gazeux et liquides) (hydro-pneumo-thorax).

1" Epanchements liquides. Il y a plusieurs espèces d'épanchements liquides : a. épanchements de sérosité (hydro-thorax); b. épanchements de sang (hémo-thorax); c. épanchements de pus (pyo-thorax) ; d. on a encore observé des épanchements de matières alimentaires par rupture ou perforation de l'œsophage.

Source des épanchements . a. Les épanchements de sérosité (hydro-thorax) sont presque toujours symptomatiques d'une affection du cœur ou des gros vaisseaux, de maladies chroniques des poumons et surtout de la phthisie pulmonaire à son début , ou bien encore d'une altération du sang , déterminée par des fièvres intermittentes, des fièvres éruptives (rougeole, scarlatine ) , une maladie de Bright , une diathèse cancéreuse, etc.