ÉPANCHEMENTS THORACIQUES

moins déprimés; l'hypochondre correspondant présente un développement remarquable. Pendant la respiration, les côtes de cette même moitié du thorax restent immobiles, tandis que celles du côté sain se dilatent et se resserrent alternativement, avec d'autant plus d'énergie, qu'elles doivent suppléer à l'action incomplète du poumon comprimé. La main, appliquée sur le côté malade, ne constate plus les vibrations thoraciques pendant que le malade parle. A la percussion, il existe un son anormal dont le siège et la nature varient, selon l'espèce d'épanchement. L'auscultation fait reconnaître une diminution ou une absence du bruit respiratoire, ou bien un bruit anormal; en même temps on constate une altération plus ou moins prononcée de la voix. Ces différents phénomènes morbides varient, suivant les mêmes circonstances, que les signes fournis par la percussion. Enfin, dans les épanchements abondants, l'exploration de la région précordiale fait constater un déplacement du cœur : les battements de ce viscère, ne se font plus entendre dans les mêmes points qu'à l'ordinaire.

3" La figure est ordinairement anxieuse , le visage quelquefois bouffi, les lèvres bleuâtres, les paupières tuméfiées, les extrémités inférieures infiltrées par suite de la gêne apportée à l'hématose et à la circulation. Quand l'épanchement n'occupe qu'une seule plèvre, le malade se couche sur le côté affecté ; quand l'épanchement est double , il se couche sur le dos ; mais la position horizontale lui est impossible, et il a besoin d'avoir la tête et les épaules élevées. Quelquefois, enfin, quand l'épanchement est considérable , le malade se tient sur son séant. En général , le soinmeil est rare , fréquemment interrompu. Ces phénomènes ne sont pas toujours aussi prononcés, surtout quand l'épanchement est peu étendu. Les fonctions digestives, parfois intactes, sont le plus souvent troublées ; l'appétit disparaît, les digestions deviennent pénibles; il y a de la diarrhée. Le pouls V^^ est ordinairement petit, dur, intermittent; ce dernier signe est "^ caractéristique. La chaleur, quelquefois augmentée , est plus souvent diminuée, surtout vers les extrémités; les urines et les sueurs sont ordinairement rares.

Phénomènes propres a chaque espèce (T épanckement . — 1" Epanchements liquides. Dans ces sortes d'épanchements, le liquide tend nécessairement à se porter vers les parties déclives. Aussi, est-ce alors que l'on observe l'abaissement du foie

à droite ou de la rate à gauche. La dilatation du thorax commence par la base et elle ne devient marquée que lorsque l'épanchement est considérable. Un autre phénomène signalé par les auteurs est une sorte d'infiltration sous-cutanée , bornée au côté malade constitué par un œdème simple dans l'épanchement séreux et par une ecchymose bleuâtre dans l'hémo-thorax. Ce dernier signe, considéré par Valentin comme pathognomonique, a perdu aujourd'hui beaucoup de sa valeur.

On a souvent constaté la fluctuation hippocratique. La percussion et l'auscultation permettent de constater à peu près les mêmes signes physiques que dans la pleurésie. Ainsi à la percussion on trouve une matité plus ou moins prononcée dans toute l'étendue occupée par l'épanchement ; les limites de cette matité indiquent assez exactement le niveau de l'épanchement, et sa délimitation graduelle est un signe certain de résorption du liquide. A cette matité s'ajoute, dans la même étendue, une résistance marquée des parois thoraciques aux doigts qui percutent. Disparition du murmure vésiculaire, souffle bronchique ou même tubaire dans les points qui sont le siège de la matité , mais surtout à la racine du poumon, et enfin plus tard bruit de frottement, tels senties signes que l'auscultation permet de constater. Dans les épanchements de liquides , il existe encore un autre signe, l'œgophonie, dont l'apparition , la disparition et le retour indiquent la mesure et la marche de l'épanchement ;

2°, 3" Nous n'avons rien à dire sur les épanchements gazeux et les épanchements mixtes ; il en a été question ( K. Pneumothorax).

Le diagnostic des différentes espèces d'épanchements est généralement facile. Il repose sur les circonstances qui ont précédé ou accompagné la formation de la collection morbide et sur quelques phénomènes actuels. Les circonstances commémoratives, l'existence antérieure d'un anévrysme de l'aorte, celle d'une plaie pénétrante de poitrine , etc. , une invasion brusque avec crachement de sang et oppression, et enfin des symptômes généraux d'hémorrhagie interne, suffiront pour faire reconnaître un épanchement de sang. Les différents symptômes d'une pleurésie aiguë ou chronique, une plaie très-étendue ou certains accidents consécutifs à un accouchement laborieux, avec quelques phénomènes de métastase en différents points

ÉPANCHEMENTS THOEACIQUES. 217

du corps, ne laisseront aucun doute sur un épanchement purulent de la plèvre. Si le pus vient d'un abcès , soit du poumon, soit des parties voisines , il est toujours précédé d'un ensemble de symptômes propres à ces affections et s'accompagne des signes d'une pleurésie par perforation ( V. Pleurésie par perforation). Les signes antérieurs d'une affection de l'œsophage, la sensation toute particulière d'un liquide qui coule dans la poitrine, et enfin l'aggravation immédiate des accidents chaque fois que le malade veut boire, sont des signes certains d'une perforation du conduit alimentaire. Le développement presque subit d'une collection liquide dans la plèvre et l'affaissement rapide d'un kyste hydatique du foie indiquent la rupture de celui-ci dans la poitrine. Quant à l 'hydro-thorax , il coïncide presque toujours avec une affection du cœur et s'accompagne rarement de phénomènes généraux.

Marche^ durée^ terminaison. La marche des épanchements présente de nombreuses variétés relatives à leur nature et aux affections qui leur donnent naissance. Leur terminaison et leur durée présentent les mêmes différences. Les épanchements sanguins dus à une blessure du cœur ou des gros vaisseaux, ou à la rupture d'un anévrysme, sont promptement mortels. Quand le sang est peu abondant, il peut disparaître par une absorption rapide. Quelquefois, cependant, il s'altère et la suppuration s'en empare.

Les épanchements de pus ont souvent une terminaison funeste. La mort est prompte, quand l'épanchement est brusque et considérable ou qu'il est double. Plus tard, la mort arrive soit par l'intensité de l'inflammation, soit par une- perforation du poumon ou des parois thoraciques (pneumo-thorax). Dans quelques cas rares, la nature fait des efforts pour se débarrasser de ce produit morbide. Nous avons parlé ailleurs de la marche et de la terminaison des épanchements gazeux et des épanchements mixtes {F. Pneumo-thorax).

Pronostic. Les épanchements de la plèvre sont toujours graves. Du reste, cette gravité varie selon la nature de ces lésions et selon la quantité du fluide épanché.

Traitement . Il y a trois indications à remplir dans le traitement des épanchements pleuraux : 1° favoriser l'absorption du liquide; 2° l'évacuer quand l'absorption ne peut être obtenue ou que la gravité des accidents ne permet pas d'attendre; 3° com-

battre les lésions primitives ou consécutives dont ils sont le résultat ou qui les compliquent. Enfin, on pratiquera la thoracentèse ou l'opération de l'empyème ( V. Malgaigne, Mêd. opérât. ).

IL Epanchements dans le péricarde. Il y a deux grandes classes d'épanchements dans le péricarde : 1° epanchements liquides: 2° epanchements gazeux.

1° Epanchements liquides. Les epanchements liquides sont divisés en: a. epanchements de sérosité ; b. epanchements sanguins ; c. epanchements purulents.

Source des epanchements. a. Les epanchements de sérosité tiennent souvent à une inflammation aiguë du péricarde ou à une cause générale, à une prédisposition particulière de l'économie à produire l'hydropisie; aussi souvent ils coïncident avec un épanchement de sérosité dans le péritoine ou dans la plèvre.

b. Les epanchements sanguins sont déterminés par une rupture d'un anévrysme ou du cœur , une blessure de côviscère ou des gros vaisseaux qui en sortent ou qui s'y rendent. Une simple plaie du péricarde peut encore y donner lieu. Certaines formes de péricardite sont caractérisées anatomiquement par une exhalation sanguinolente à la face interne de ce sac fibroséreux; mais alors l'épanchement est très- peu considérable.

c. Les epanchements purulents résultent généralement d'une péricardite à une époque avancée de son développement ou bien d'une nature spéciale (péricardite purulente). Le pus peut encore venir du voisinage (carie ou nécrose du sternum, abcès du médiastm primitif ou consécutif à la migration du pus venant d'un point plus éloigné). Les abcès du poumon gangreneux ou tuberculeux peuvent également s'ouvrir dans le péricarde.

Epanchements d'air. Les epanchements d'air sont consécutifs à une lésion traumatique, ou bien ils résultent d'une exhalation gazeuse anormale dans la cavité du péricarde. Ces cas sont très-rares.

Symptômes. Parmi les symptômes, les uns sont communs à toute espèce d'épanchement , les autres sont propres à chaque variété de cette affection. Les premiers consistent en une douleur plus ou moins vive ; à la région précordiale, une oppression vive. En même temps, la région précordiale est saillante. Le sternum, les cinquième et sixième espaces intercostaux sont soulevés et portés en avant. La percussion constate une modi-

fication dans la résonnance de la poitrine à ce niveau. Par l'auscultation on reconnaît un éloignement et quelquefois même une disparition complète des bruits du cœur ; souvent il existe un bruit anormal ( bruit de souffle , bruit de frottement, de cuir neuf, etc.). Le retour du sang veineux au cœur étant plus gêné et plus difficile, il en résulte une distension notable des veines du cou, avec gonflement, œdème^ coloration bleuâtre de la face, des lèvres, rougeur des yeux, refroidissement des extrémités. Les mêmes obstacles s'opposant à la liberté de la circulation dans le poumon , cet organe se congestionne et l'hématose se fait incomplètement.

Les symptômes généraux sont en rapport avec les troubles de la circulation; l'anxiété et l'angoisse sont extrêmes; des sueurs froides inondent quelquefois le malade ; le pouls est petit, misérable, à peine perceptible.

Les épanchements gazeux se distingueront facilement des épanchements liquides ; dans le premier cas , il y a résonnance exagérée à la percussion , matité dans le second. Quant au diagnostic des différentes espèces d' épanchements liquides , il suffira d'invoquer les antécédents.

Marche^ terminaison. Elles varient suivant la quantité et la nature de l'épanchement. L'épanchement sanguin dû à la rupture d'im anévrysme, ou à la blessure du cœur, ou d'un gros .vaisseau est presque toujours mortelle. L'épanchement de sérosité est le moins grave de tous. Dans les épanchements purulents, les accidents seront plus graves si le pus provient de la rupture d'un abcès. Quant aux épanchements gazeux, la science n'est pas encore assez éclairée sur ce point.

Pronostic. Le pronostic varie suivant la quantité et la nature des épanchements et les lésions qui les accompagnent.

Traitement. Le traitement est nul dans les épanchements sanguins consécutifs à une lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Dans les épanchements de sérosité et de pus, l'art peut intervenir heureusement, surtout à une certaine époque. Révulsifs. La ponction du péricarde compte des succès.

Pûeumo-lhorax.

Définition. On donne le nom de pneumo-thorax à un épanchement de gaz dans la cavité pleurale. Ces gaz peuvent y être

seuls OU bien avec une certaine quantité de liquides. De là deux variétés de cette affection : 1" le pneumo-thorax proprement dit; 2° l'hydro-pneumo-thorax.

Cette maladie était inconnue avant les immortels travaux de Laënnec. Il est vrai que quelques chirurgiens (E,iolan, Littre, Pouteau) avaient constaté la présence de gaz dans les plèvres , mais ils n'en avaient donné aucune explication. Laënnec traça tout le premier l'histoire de cette affection , et apprit à la reconnaître pendant la vie. Puis vinrent les beaux travaux de MM. Louis , Chomel, Andral, Valleix, Beau et de Castelnau.

Causes. Relativement à ses causes, le pneumo-thorax peut être distingué en : 1° essentiel , excessivement rare ; 2" symptomatique, c'est le plus commun.

Le premier tient à un développement spontané de gaz dans la cavité des plèvres.

Le pneumo-thorax symptomatique est ordinairement consécutif à des altérations : V des poumons ; 2" de la plèvre ; 3° de quelques organes voisins (œsophage, estomac, foie, etc.); 4" des parois thoraciques elles-mêmes.

1" Toutes les lésions du poumon qui peuvent déterminer le pneumo-thorax , ont pour résultat définitif d'amener une perforation de cet organe et de permettre à l'air extérieur qui arrive dans les divisions bronchiques correspondantes, de passer en même temps dans la plèvre. Cet accident s'observe le plus ordinairement dans la phthisie ; il est dû à la rupture d'une caverne ou d'un abcès tuberculeux, dans la cavité de la plèvre. La gangrène , la rupture des vésicules emphysémateuses et des hydatides , l'apoplexie , les ruptures ou déchirures du poumon par une violence extérieure sont ensuite les causes les plus fréquentes. Nous avons observé un pneumo-thorax survenu à la suite d'une fracture de côtes : un des fragments avait profondément dilacéré le tissu pulmonaire.

2" On a encore observé le pneumo-thorax dans certaines pleurésies chroniques simples, sans tubercules. Presque toujours, le liquide épanché se fait jour dans les bronches; il y a également ici perforation pulmonaire.

Dans un cas que nous avons rencontré dans le service de M. Hardy (1847), la plèvre ossifiée, à la suite d'une pleurésie chronique, envoyait vers le poumon une sorte de stalactite osseuse, qui l'avait perforé et produit un pneumo-thorax [Gaz.

mécL, 1847). Quelquefois les gaz se forment dans la plèvre par décomposition des liquides.

3° Les lésions des organes voisins qui peuvent donner lieu à un pneumo-thorax, siègent tantôt sur un organe creux (rupture de l'œsophage, Boërhaave ; cancer de l'estomac, Andral, Cruveilhier, Beau), tantôt sur des ganglions (abcès tuberculeux des ganglions bronchiques, Barthez et Rilliet); ou sur un organe parenchymateux (abcès, kystes liydatiques du foie, Saussier). Dans le premier cas, il y a communication de la plèvre avec l'air contenu dans les voies digestives ; dans les deux derniers, il faut qu'il y ait, en même temps, communication de l'abcès ou de la cavité morbide avec la plèvre et avec les bronches.

4° Les plaies pénétrantes de poitrine, avec ou sans lésions du poumon, les abcès des parois thoraciques qui s'ouvrent, à la fois, dans la plèvre et à l'extérieur peuvent être suivis de pneumo-thorax.

Anatomie pathologique. On doit considérer le siège de la maladie, les fluides épanchés, l'état de la plèvre, celui des poumons et celui des parois thoraciques.

l^e pneumo-thorax siège plus souvent à gauche qu'à droite , lorsqu'il est dû à une caverne ou à un abcès tuberculeux ; si le contraire a lieu, s'il est lié à une pleurésie chronique , il est plus commun à droite.

Gaz. La quantité de gaz est variable; elle est en raison inverse de la quantité de liquide épanché ; elle varie également le degré de dilatabilité des parois thoraciques et le degré de compressibilité du poumon. Ces gaz sont, en général, inodores; rarement ils répandent l'odeur d'hydrogène sulfuré ou phosphore, ou bien encore l'odeur de gangrène. Les uns éteignent les bougies enflammées, les autres s'enflamment au contact de la lumière; quelquefois ils rougissent le papier. Ils sont formés le plus souvent d'acide carbonique seul ou combiné avec une quantité plus ou moins considérable d'azote. Rarement ils renferment de l'hydrogène sulfuré.

Liquides. Quelquefois les gaz sont seuls, mais le plus souvent il y a en même temps des liquides. Tantôt ceux-ci ont précédé l'épanchement aériforme , soit que le gaz ait été le produit de leur décomposition, soit qu'ils aient été la cause première de la perforation qui a donné accès à l'air extérieur : tantôt ils ont été

versés dans la plèvre en même temps que les gaz. D'autres fois, enfin, l'épanchement liquide s'est formé plus tard, et est, en partie ou en totalité, le résultat de l'inflammation séreuse due à l'introduction d'un gaz irritant, matière tuberculeuse, gangreneuse. Ces liquides sont fournis quelquefois par de la sérosité pure, plus souvent par un liquide séro-purulent, mêlé ou non avec des matières tuberculeuse, gangreneuse, etc.

Plèv7^e. La plèvre est plus ou moins distendue; elle présente ordinairement un espace libre ; rarement elle est partagée en plusieurs divisions par des adhérences anciennes des deux feuillets de la plèvre. Cette membrane est quelquefois lisse, sans altération appréciable, mais presque toujours elle offre des signes d'inflammation. Quelquefois on l'a trouvée moins humide, même sèche en certains points. Elle peut être injectée, revêtue de fausses membranes ; parfois elle est gangrenée. Dans certains points, elle est ramollie, ulcérée, perforée. Tantôt il n'existe qu'une seule perforation ; d'autres fois il en existe plusieurs. Il est rare que ces perforations soient tellement nombreuses, que le poumon en soit comme criblé (Saussier). Leur forme est en général arrondie; à leur circonférence, la plèvre est décollée, flottante dans une certaine étendue. Le siège de la perforation varie selon la maladie dont elle est le résultat. Dans la phthisie, elle se rencontre plus souvent aa sommet du poumon; elle siège au contraire à la partie inférieure dans la pleurésie. Dans les autres afiections, son siège est excessivement variable. Tantôt elle est manifeste et béante , tantôt elle est moins visible. Dans quelques cas, il n'y a aucune communication avec les bronches; d'autres fois il y a un trajet fistuleux, sinueux, étroit; d'autres fois enfin, il existe une communication évidente. La perforation, après avoir présenté ce dernier caractère , peut être oblitérée ou incomplètement bouchée par un lambeau pseudomembraneux, qui fait l'office de soupape.

Poumon. Le poumon est affaissé, refoulé et comprimé contre la colonne vertébrale , plus rarement au sommet" ou à la partie inférieure de la cavité pleurale. Il peut être réduit à la moitié, le tiers, le quart de son volume (comme un moignon : Itard), suivant la quantité de fluide épanché et l'ancienneté de la maladie. Il peut présenter d'autres altérations relatives à l'affection dont le pneumo-thorax n'est qu'un effet.

Parois thoraciques. Selon la quantité de fluides gazeux ou

liquides épanchés dans la plèvre, on trouve les parois dll thorax distendues, les côtes écartées, le diaphragme abaissé.

Symptômes. Cette maladie débute rarement d'une manière lente et obscure; le plus souvent son début est brusque. Nous diviserons ses symptômes en symptômes locaux , physiques et généraux.

1° Symptômes locaux. Les symptômes locaux sont : la douleur, la dyspnée, la toux et l'expectoration. Quand l'invasion est siTBiti^, elle se manifeste par une douleur violente, subite dans le côté de la poitrine, par une dyspnée, une anxiété et un sentiment d'oppression parfois extrême ; ce dernier symptôme est presque constant. L'invasion présente quelque différence, lorsque le pneumo-thorax est consécutif à une pleurésie chronique ; elle s'annonce par une dyspnée subite , une oppression extrême avec menace de suffocation et d'asphyxie. Ces accidents sont dus à la présence du liquide dans les bronches, qu'il obstrue; bientôt il est expulsé par flots, et l'air pénétrant dans les bronches s'introduit dans la plèvre pulmonaire. Dans ce cas-là, la douleur de côté manque presque toujours.

Quel qu'ait été le début de l'affection, la douleur et l'oppression acquièrent bientôt, dans la plupart des cas, leur maximum d'intensité. Le malade est souvent obligé de garder la position assise ; quand il peut se coucher, il s'incline ordinairement sur le côté qui est le siège de l'épanchement. La toux habituelle devient quelquefois plus fréquente , plus douloureuse ; les crachats diminuent quelquefois de quantité .

La conformation du thorax est plus ou moins notablement altérée; le côté malade est dilaté, les côtes sont redressées, écartées les unes des autres, les espaces intercostaux plus larges et plus saillants; souvent l'ampleur des mouvements respiratoires de ce côté est diminuée.

2° Symptômes physiques . — j4. Percussion. La résonnance du côté malade est exagérée et quelquefois tympanique. Cette sonorité occupe toute l'étendue de la poitrine, quand il n'y a que des gaz, et la partie supérieure seulement lorsqu'il existe en même temps des liquides. Dans ce dernier cas, les parties déclives donnent à la percussion une matité plus ou moins prononcée. On peut encore observer la fluctuation hippocratique.

B. Juscultation. Si l'épanchement vrai ne communique pas avec les bronches, il y a seulement affaiblissement du murmure

vésiculaire comme dans l'emphysème, mais on n'y trouve pas les râles sibilant et ronflant de la bronchite. S'il y a communication avec les bronches , on constate la respiration amphoriqiie, la voix et la toux ont le même caractère.

Dans certain nombre de cas, à ces signes viennent se joindre d'une manière passagère ou à des intervalles plus ou moins rapprochés, quand le malade parle, respire ou se tourne, un bruit remarquable, désigné sous le nom de tintement métallique. Suivant quelques auteurs, ce phénomène serait dû au choc d'une goutte de liquide tombant sur la surface de l'épanchement ou bien à une bulle de gaz qui se dégagerait de la masse du liquide, et viendrait éclater à sa superficie.

M. Guérard pense que ce bruit est déterminé par un mécanisme de soupape. Un lambeau pulmonaire ou quelques viscosités fermeraient par intervalles l'orifice de communication.

M. de Castelnau a démontré que ce phénomène pouvait être considéré comme un râle amphorique.

3° Symptômes généraux. Ils sont en rapport avec l'étendue de la lésion. Dans les cas graves, le malade éprouve un sentiment de souffrance générale et de vive anxiété. La face est pâle, les traits sont profondément altérés ; le pouls est petit, fréquent, la peau se couvre de sueurs froides, souvent la fièvre hectique se déclare, le malade maigrit, etc.

Marche^ durée ^ terminaison. La marche du pneumo-thorax est toujours croissante; mais tantôt ses progrès sont lents et en quelque sorte chroniques, tantôt, au contraire, ils acquièrent rapidement leur plus haut degré d'intensité. Aussi la durée de cette affection e.st-elle excessivement variable et presque toujours subordonnée à ses causes. La terminaison est ordinairement mortelle ; cependant la guérison n'est pas impossible.

Diagnostic. Le diagnostic du pneumo-thorax off"re généralement peu de difficultés. 1° Les trois signes les plus importants, souffle amphorique, tintement métallique, fluctuation hippocratique, peuvent se rencontrer également dans les vastes cavernes. D'abord ces faits sont rares, et puis la caverne qu'ils révèlent existe au sommet des poumons avec râle caverneux et voix caverneuse, de plus il y a matité. 2" L'augmentation de sonorité, la diminution du murmure respiratoire et la dilatation du thorax sont trois phénomènes qui appartiennent aussi à l'emphysème. Mais, dans cette dernière maladie, la dilatation

est partielle, la résonnance est moins marquée, et enfin avec la diminution du bruit respiratoire coïncident les râles sibilant, ronflant et sous-crépitant de la bronchite. ~

Il faudrait faire maintenant le diagnostic des différentes espèces de pneumo-thorax, mais cette description rentre naturellement dans l'histoire de chacune des maladies à laquelle le pneumo-thorax se rattache.

Pronostic. La gravité du pronostic dépend moins de la quantité des fluides épanchés, que de la nature de l'afiection qui a déterminé le pneumo-thorax.

Traitement. Les moyens que l'art possède pour combattre cette affection sont très-bornés. Les douleurs vives seront combattues par des saignées locales, lorsque les forces du sujet les permettront^ On aura ensuite recours aux topiques émollients et cahïiants sur la poitrine, aux préparations béchiques et opiacées à l'intérieur.

On combattra ensuite les maladies qui ont donné naissance au pneumo-thorax. La ponction de la poitiine a quelquefois été suivie de succès.

Plaies de poilrinc.

Les plaies de poitrine sont fréquentes à cause de la position et de l'étendue du thorax; elles sont graves en raison de l'importance des organes renfermés dans sa cavité, double motif qui en rend l'étude intéressante.

Comme les plaies en général, on pourrait les diviser d'après le mode d'action et la forme des instruments qui les ont produites : en plaies par instruments piquants, instruments tranchants et instruments contondants; mais cette distinction devient secondaire quand il s'agit d'une cavité splanchnique.

Nous admettrons donc ici, comme pour l'abdomen, deux classes principales de plaies par rapport à leur profondeur, plaies non pénétrantes et plaies pénétrantes.

L Plaies îion péiiélrantcs. Elles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants ; elles peuvent être simples ou compliquées. Comme les différences qu'elles présentent se rattachent plutôt à leurs complications qu'à leur forme, et que leurs complications sont souvent les mêmes dans les trois sortes de plaies, nous allons les réunir n. 45

en deux groupes : 1° plaies non pénétrantes simples; 2° plaies non pénétrantes compliquées.

1° Les plaies non pénétrantes simples ne consistent qu'en une simple solution de continuité. Il n'est besoin que d'un peu de repos; la diète, quelquefois une ou deux saignées et la guérison est prompte.

Quand la plaie est produite par un instrument tranchant, il faut avoir recours à la position, au bandage compressif, réunir la plaie avec des bandelettes. J.-L. Petit recommandait en pareille circonstance, l'usage delà suture; mais la toux serait une contre-indication formelle de ce moyen , qui serait alors plus nuisible qu'utile. Dans; les plaies, même légères, on doit agir énergiquement pour prévenir les accidents inflammatoires. ^

Les plaies non pénétrantes peuvent être compliquées : 1" d'hémorrhagie (blessures des mammaires externe ou interne ou de leurs branches, des intercostales, de l'axillaire) ; 2° d'emphysème ; 3° d'inflaQimation soit des organes thoraciques ( pleurésie, pneumonie), soit du tissu cellulaire des parois thoraciques; 4° de présence de corps étrangers, poyite d'épée, balles, vêtements.

IL Plaies pénétrantes. Suivant Marjolin et la plupart des chirurgiens modernes, les plaies de poitrine sont pénétrantes quand elles intéressent la plèvre ou tout autre organe contenu dans l'enceinte osseuse du thorax.

Pour d'autres chirurgiens, et Boyer à leur tête, la lésion ou l'intégrité de la plèvre pariétale déciderait de la pénétration ou de la non pénétration des plaies. Ainsi d'après ces auteurs, le cœur, l'œsophage, voire même l'aorte, pourraient être intéressés dans une plaie de poitrine sans qu'il y eiit pénétration. Cette manière de voir est justement rejetée aujourd'hui.

Signes et diagnostic. Leur gravité a fait rechercher tous les signes possibles :

1" La simple vue peut apprécier dans quelques cas rares, il est vrai, la profondeur de la plaie;

i 2° Autrefois le chirurgien introduisait le doigt ; mais ce moyen peut devenir très-dangereux dans certaines circonstances ;

3° Par l'examen de l'instrument et surtout de la longueur à laquelle il a pénétré, on pourra soupçonner seulement mais non annoncer avec certitude l'existence d'une plaie pénétrante;

4" Autrefois on sondait les plaies ; mais ce mode d'exploration est encore plus mauvais que l'introduction du doigt et on peut plus facilement produire l'accident, dont on^^cïïëi'che à constater l'existence ;

5° L'injection d'un liquide dans la plaie est encore un moyen plus dangereux;

6" L'emphysème peut exister, mais il existe également dans les plaies non pénétrantes ;

7" L'hémoptysie est bien une présomption, mais il peut exister avec une plaie non pénétrante et il peut y avoir plaie pénétrante, même avec lésion du poumon sans hémoptysie (J.-L. Petit, Gerdy). Valentin a signalé comme signe d'un épanchement de sang dans la cavité thoracique une ecchymas^ à la base de la poitrine ; mais ce signe est bien in certain,^ et il ne se montre qu'au bout de quelques jours : Saucerotte raconte qu'un malade eut le temps de mourir, pendant qu'on attendait l'ecchymose de Valentin , pour pratiquer l'opération de l'empyème : Larrey cite un fait semblable;

8" En approchant de la plaie une bougie allumée, on voit sa flamme agitée par un mouvement de va-et-vient pendant l'inspiration et l'expiration. Mais souvent le parallélisme n'est plus le même dans ces deux moments, par conséquent, ce moyen devient inutile. Ainsi nous voyons qu'en définitive, dans la majorité des cas, il n'y a pas de signe pathognomonique de larpénétration d'une plaie de poitrine et que le plus souvent on n'aura que des doutes. Du reste, cette connaissance n'est pas absolument nécessaire par rapport au traitement et , par conséquent, doit peu nous importer. En effet, une plaie de poitrine étant donnée, de deux choses l'une : 1° ou bien il y a des complications et on doit les combattre; 2° ou il n'y en a pas, et alors le chirurgien devra se conduire comme s'il avait à traiter une plaie non pénétrante simple, c'est-à-dire il devra réunir. Il y aurait encore à reconnaître les plaies des différents organes, le siège, la profondeur, la direction de la blessure, et les phénomènes qui l'accompagnent ou la suivent sont les seules bases de cette partie du diagnostic.

Les plaies pénétrantes de poitrine sont, comme les plaies non pénétrantes, simples ou compliquées :

1" Les plaies pénétrantes simples ne présentent rien de particulier ; elles réclament le même traitement que les plaies non

pénétrantes, seulement elles exigent plus de précautions pour prévenir les accidents consécutifs;

2° Les complications des plaies pénétrantes sont A. primitives et B. consécutives.

A. Les premières se rattachent aux lésions des différents viscères contenus dans le thorax (cœur, vaisseaux, poumon, œsophage, etc.). Ces complications sont : a. hémorrhagie; h. emphysème; c. hernie pulmonaire; d. corps étrangers; e. épanchements de sang ; f. épanchements de boissons et de substances alimentaires; g. épanchements de chyle; h. certains phénomènes particuliers à la blessure du diaphragme; i. fracture de côtes et dû sternum.

a. Hémorrhagies. Les hémorrhagies indiquent une lésion soit du cœur ou des vaisseaux (aorte, tronc brachio-céphalique, carotide primitive et sous-clavière gauche, veine cave supérieure, tronc veineux brachio-céphalique gauche, veine azygos, artère mammaire interne et intercostale), soit des autres organes delà poitrine et du poumon.

La blessure des gros vaisseaux, les plaies pénétrantes du cœur, sont presque toujours suivies d'une mort plus ou moins prompte ; les blessures du jDOumon donnent lieu à une hémoptysie plus ou moins abondante et plus tard à une pneumonie.

Quand le sang s'échappe à l'extérieur, le diagnostic ne présente aucune difficulté.

Quand l'hémorrhagie est interne, il existe des signes locaux et généraux. Les signes locaux sont une respiration courte, suffocante, suspirieuse, de l'angoisse, de l'orthopnée, le décubitus dorsal ou sur le côté malade, une voussure de ce même côté, de la matité, de la fluctuation hippocratique et enfin une ecchymose à la base de la poitrine au bout de cjuelques jours.

Les symptômes généraux sont : un pouls petit, concentré, des défaillances , des syncopes , un refroidissement et des sueurs à la face, aux extrémités et dans différentes parties du corps.

Les artères intercostales sont plus exposées aux plaies que la mammaire interne ; si la plaie est large et directe, le sang sera facilement projeté au dehors, et, au contraire, il sera retenu si la plaie est étroite, oblique ou irrégulière. Quand il existe un jet vermeil et poussé par saccade, le diagnostic est facile ; dans le cas contraire, il suffit d'introduire le doigt dans la plaie et de l'appli-

quer sur le bord inférieur de la côte. Si la compression arrête TTïemorrhagie, il y a tout lieu de croire à l'existence d'une plaie de l'artère intercostale.

b. Emphysème. Les plaies pénétrantes de poitrine, dont le trajet est irrégulier et étroit , sont souvent compliquées d'épanchements d'air dans le tissu cellulaire ; il y a , en même temps , epanchement de ce fluide dans la cavité de la plèvre (emphysème, pneumo- thorax). Voici quel est le mécanisme de ces épanchements d'air : à chaque effort d'inspiration, l'air pénètre dans la plèvre, et à chaque effort d'expiration, il tend à s'échapper quelque part; mais comme il ne peut rentrer dans les bronches à cause de l'affaissement des vésicules pulmonaires , ni sortir par la plaie extérieure à cause de son étroitesse et de son obliquité, il s'infiltre dans le tissu cellulaire. Littre [Mémoires de IJ codemie de cJurargie , 1713) rapporte qu'un homme, frappé d'un coup d'épée qui avait intéressé le poumon , fat atteint d'un emphysème général monstrueux qui occupait toute la surface du corps , excepté la plante des pieds et la paume de la main. Ledran et Méry rapportent des cas analogues.

c. Hernie dii poumon. Dans les efforts de toux ou autres, les poumons peuvent s'engager entre les lèvres de la plaie. Boyer cite des observations , d'après Pabrice de Hilden et Ruysch , dans lesquelles , des portions de poumon ainsi herniées Jurent liées et coupées , et les malades guérirent.

^^"^^''^'ûorps étrangers . Ce sont des balles , des pointes d'épée, des portions de vêtements, des tentes de charpie. Boyer cite, d'après Tulpius, l'histoire d'un gentilhomme blessé à la poitrine et qui , au bout de six mois , rendit en toussant une tente de charpie, qu'un chirurgien avait laissé tomber dans la poitrine pendant un pansement. On parle encore d'un fragment de côte rendu trois ou quatre mois après (Pigrai), d'un fragment de fleuret qui fut expulsé après quinze ans de séjour (Velpeau).

d.. Epanchements de sang [F. Epanchements thoraciques).

e. Epanchements de boissons. L'œsophage peut être intéressé par l'instrument vulnérant, lorsque celui-ci a traversé la poitrine en divisant la plèvre, ou même, à la rigueur, sans que la plèvre ait été atteinte, puisque ce canal est situé en dehors de la membrane séreuse dans le médiastin postérieur. Il en résulte un epanchement de boissons ou de substances alimentaires dans la plèvre [F. Pleurésie par perforation et epanchements).

En même temps, il en sort une certaine quantité, avec le sang, par la plaie extérieure.

f. La lésion du canal thoracique et l'épanchement de chyle sont extrêmement rares , et les quelques observations que l'on possède à ce sujet, sont loin d'être authentiques. D'ailleurs, l'on comprend facilement que cet accident devrait presque toujours s'accompagner d'une blessure de l'aorte.

g. hes plaies du diaphragme sont relativement plus compliquées que les plaies de poitrine proprement dites, parce que, à tous les accidents qui appartiennent à celles-ci, viennent souvent se joindre les blessures des organes de l'abdomen : outre le siège , la profondeur et la direction de la solution de continuité, la plaie du diaphragme présente encore pour signes une grande difficulté à respirer, une angoisse extrême, une douleur vive à la base de la poitrine et quelquefois le rire sardonique.

h. La fracture du sternum ou des côtes, qui est fréquente dans les plaies d'armes à feu, offre une complication fâcheuse, parce que des fragments d'os sont souvent entraînés avec le projectile dans la cavité du thorax.

B. Complications consécutives. Les complications consécutives sont : 1° l'inflammation soit du poumon, soit des plèvres ou des parois thoraciques [F. Pneumonie, Pleurésie, Abcès des parois thoraciques) ; 2° l'épanchement de pus ( J^. Epanchements ).

Pronostic. Le pronostic des plaies de poitrine ne saurait être donné d'une manière absolue, puisqu'il varie pour chaque plaie en raison du nombre et de la nature des complications du degré même de chacune d'entre elles. Le blessé peut succomber aux accidents primitifs; d'autres fois, ce sont les accidents consécutifs qui l'emportent.

Traitement. Nous allons surtout, nous occuper ici du traitement des plaies compliquées ; nous avons indiqué celui des plaies pénétrantes simples.

Il y a trois choses à considérer : L le traitement local de la plaie, IL le traitement des complications elles-mêmes, IlL le traitement général.

L Relativement à la plaie, on peut dire d'une manière générale qu'il est indiqué de la réunir dès le début et j)ar première intention, lorsqu'elle a été produite par un instrument tranchant ou piquant. En effet, ou il n'y a pas encore de complications,

et comme il est possible qu'il n'en survienne point, il y a tout avantage à obtenir la réunion immédiate ; ou il y a des complications primitives , et pour quelques-unes d'entre elles (hémorrhagie, emphysème) , il faut fermer la plaie , diit-on la rouvrir plus tard. Ce n'est donc que dans les cas où la plaie est trop çontuse pour pouvoir se réunir par première intention, qu'il y aura lieu àja^panâer, sans affronter ses bords , en plaçant sur elle un linge troué enduit de cérat et des plumasseaux de charpie. Ces plaies sont, en général, celles qui ont été produites par une arme à feu, et comme elles sont presque toujours suivies de suppuration , il est utile de laisser la plaie ouverte , afin de préparer une voie à l'écoulement des liquides et quelquefois aussi à l'issue des corps étrangers qui seraient restés dans la poitrine.

On employait autrefois des mèches ou des sétons qu'on introduisait dans la plaie , afin de prévenir sa réunion et de faciliter l'écoulement du pus. Mais ces moyens avaient de graves inconvénients : les mèches tombaient quelquefois dans la cavité pectorale, ou bien elles déterminaient une inflammation de la plèvre ou du poumon. Aujourd'hui, elles sont généralement abandonnées.

II. Nous aurons à indiquer le traitement des complications primitives et celui des complications consécutives.

a. Les plaies pénétrantes du cœur ou des gros vaisseaux sont au-dessus des ressources de l'art.

Nous ne nous occuperons que de l'hémorrhagie qui a pour point de départ la mammaire interne ou les intercostales. Dans le cas de blessure de l'artère mammaire interne, M. Larrey conseillait de réunir tout simplement ; mais ce moyen est insuffisant et infidèle. Il faut agir plus directement sur l'artère ouverte , soit à l'aide d'une compression exercée de dedans en dehors, soit à l'aide d'un moyen analogue à ceux que nous mentionnerons pour les plaies de l'artère intercostale , soit enfin à l'aide de la ligature.

On a inventé un grand nombre de moyens pour arrêter les hémorrhagies fournies par les artères intercostales : chaque auteur a vouli^ avoir le sien, et, comme l'a fort bien fait remarquer Boyer, les procédés pour arrêter cette hémorrhagie sont plus nombreux que les cas d'hémorrhagie mêmes. Sabatier observe avec raison que le procédé le plus simple sera aussi le plus facile à trouver, •< Il suffira, dit-il, d'introduire dans la plaie, entre les

deux côtes, un simple bourdonnetlié avec un double fil fort et résistant, de placer entre les deux fils écartés un morceau de linge en forme de rouleau et de serrer fortement, " Suivant Larrey, il suffirait de rapprocher les deux bords de la plaie ; mais on peut faire les mêmes objections que nous avons exposées au sujet de la mammaire interne. Plusieurs chirurgiens préfèrent la ligature de l'artère dans la blessure, quand on le peut sans agrandir celle-ci; peut-être même serait-il indiqué de débrider la plaie et d'aller à la recherche du vaisseau. Lefïler propose d'ouvrir l'espace intercostal en arrière de la plaie , et d'exercer en ce point une compression ; mais ce moyen est justement abandonné. Enfin, M. Reybard, de Lyon, a inventé un instrument pour pratiquer la ligature de l'intercostal; mais cet instrument, de l'aveu même de son auteur, est d'une manœuvre difficile [Gazette Dîédicale, Faris, 1841, p. 38).

b. Quand il y a hernie du poumon , il faut réduire, si la réduction est possible. Dans le cas contraire , on devra débrider avec précaution et en ménageant l'artère intercostale et le poumon. S'il y a gangrène de la portion herniée, il faut la réséquer après l'avoir préalablement liée à sa base.

c. Larrey a parfaitement exposé la conduite du chirurgien , dans le cas d'emphysème traumatique. D'abord , il faut s'adresser à la cause mécanique qui favorise l'infiltration de l'air, c'est-à-dire qu'on doit transformer la plaie oblique en plaie droite, et rétablir le parallélisme de ses lèvres; ensuite, après avoir chassé l'air infiltré par des pressions successives, et même après l'avoir attiré à l'aide de ventouses sèches appliquées sur la plaie, on fermera celle-ci en réunissant exactement ses bords, et on exercera une compression directe sur la partie , afin de prévenir une nouvelle infiltration.

Si l'emphysème, s'étendant au cou, comprimait la trachée, il faudrait imiter la conduite de Larrey, et pratiquer une longue incision parallèle au conduit aérien ; quand l'emphysème occupe d'autres parties , on doit pratiquer des mouchetures dans les points où l'infiltration est la plus abondante ; on exercera ensuite des pressions graduelles, ou même on appliquera des ventouses, pour faire sortir l'air. A ces moyens, on peut joindre des boissons aromatiques, théiformes et éthérées.

d. La présence de corps étrangers , dans une plaie de poitrine , exige des moyens divers , suivant qu'une partie de ces

corps étrangers fait encore saillie à l'extérieur, ou qu'ils échappent complètement à la vue et au toucher. Dans le premier cas, il faut saisir le corps étranger à l'aide d'une forte pince, et l'arracher, ce qui n'offre pas ordinairement une grande difficulté. On sait le moyen ingénieux, auquel Gérard eut recours dans un cas semblable. Ce chirurgien parvint à faire sortir une pointe de couteau, en la repoussant de l'intérieur de la poitrine avec son doigt armé d'un dé à coudre en métal.

Les balles peuvent être retenues dans l'épaisseur des parties molles qui forment les parois thoraciques. Tantôt ces corps étrangers parcourent un certain trajet , sous les muscles ou la peau, sans pénétrer dans la poitrine; tantôt ils s'arrêtent dans les parties molles, à la fin de leur course, et après avoir traversé la cavité thoracique. Dans ces deux cas, il sera facile d'extraire la balle, ou bien en débridant la plaie, si elle en est voisine, ou bien en faisant une contre-ouverture, si elle en est éloignée. Il faudra aussi chercher, avec le doigt, s'il existe des esquilles ou des morceaux de vêtements dans la blessure, et s'il en existe à la portée de l'instrument, on les extraira à l'aide d'une pince.

Le projectile est-il incarcéré dans le tissu spongieux du sternum, on l'en délogera, dans certains cas, en enfonçant au-dessous de lui un poinçon ou une tarière que l'on fera jouer comme un levier. Si ce levier ne peut être introduit, il faut pratiquer, sur l'un des côtés du trou, des entailles avec la lame d'un fort scalpel. Si la lame est fixée de manière qu'il n'y ait aucun risque de l'enfoncer, on y plantera le tire-fond directement ou horizontalement ; mais si le projectile est trop enfoncé, s'il est prêt à tomber dans le médiastin, il faut avoir recours au trépan.

La balle peut traverser le sternum et tomber dans le médiastin antérieur. Il faut encore ici aller à la recherche du corps étranger, et dans ce but on appliquera deux couronnes de trépan, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de l'ouverture, en empiétant sur celle-ci : de cette manière , on pourra extraire facilement le projectile.

Lorsque la balle est logée superficiellement dans le poumon , il est encore permis de songer à l'extraire ; comme dans les cas précédents, il faudra agrandir la plaie.

Enfin, le projectile peut tomber dans la plèvre, soit après avoir traversé le poumon, soit sans l'avoir traversé. S'il ne survient aucun accident, on conseille de ne pas tenter l'extraction

du corps étranger. Ce conseil est d'autant plus raisonnable, que l'on possède plusieurs observations dans lesquelles des balles libres et flottantes ont pu séjourner impunément dans la poitrine (Diemerbroek, Manget.Valeriola, Scliaarschmidt, Bidloo, Percy) . Cependant , si la balle venait se présenter à l'ouverture de la plaie , il faudrait l'extraire.

La présence d'une balle dans la poitrine y détermine souvent des phénomènes inflammatoires et de la suppuration. Broussais en a cité un remarquable exemple ( Traité des phlegmasies chroniques). Si la plaie extérieure est restée fistuleuse , et si , par cette plaie , on peut sonder le malade et reconnaître le point précis où se trouve la balle , Larrey conseillait de faire sur ce point l'opération de l'empyème. Cette opération remplit une double indication : l'évacuation du pus et l'extraction du corps étranger.

e. Epanchement de sang [J^. Épanchements thoraciques.)

B. Le traitement des complications consécutives rentre complètement dans celui de la pneumonie ou de la pleurésie, et dans celui des épanchements de pus ( J^. Pneumonie , Pleurésie , Epanchements thoraciques).

IIL Le traitement général devra attirer toute l'attention du chirurgien. Il faut surtout se tenir en garde contre les complications, et les prévenir, plutôt que de les combattre. On ne saurait trop recommander au malade de se tenir immobile dans son lit, d'éviter les grands efforts de respiration et de garder le silence. Bandage de corps serré, pour condamner les côtes au repos; potions calmantes et narcotiques, pour calmer la toux; antiphlogistiques énergiques.