CHAPITRE XXI

De la péricarililc. — De l'endocardite. — Hypertrophie du coeur. — De la cyanose. — Théorie des bruits du cœur. Altérations des bruits du cœur. — Insuffisance et rétrécissements des valvules sygnioïdes et aortiques. Analyse de la thèse do M. Charcellay (1836, ii° 283). Rétrécissements et insuffisance. — Élude des éléments du sang. — Anémie. — Chlorose. 5

De la péricardile.

(M. Bouillaud.)

Définition. La péricardite est l'inflammation du péricarde; elle est aiguë ou chronique.

Anatomie pathologique. Deux périodes, ou mieux trois périodes, comme pour l'Endocardite. Il faut étudier : A. la membrane, B. le liquide, comme dans la pleurésie, la péritonite, l'ascite.

l*"^ Période. 1" Congestion, arborisation, sufFusion sanguine dans le tissu cellulaire sous-séreux. Quelquefois le péricarde paraît un peu plus épais , moins doux au toucher, quelquefois tout à fait sec, luisant et comme poisseux.

Le liquide sécrété normalement par le péricarde, est modifié dans la péricardite aiguë : 1° dans sa qualité ; 2° dans sa quantité.

1" La qualité du liquide distingue la péricardite de l'hydropéricarde , actif ou passif , puisque dans cette dernière maladie la qualité du liquide contenu dans le péricarde est sensiblement la même, que celle de la sérosité normalement sécrétée par cette membrane.

Dans la péricardite, le liquide se coagule bientôt à l'instar du sang en deux parties : l'une liquide plus ou moins trouble ^ floconneuse ; l'autre concrète , fibrineuse , désignée sous le nom de pseudo-membrane, lymphe plastique.^ etc. a. La partie liquide peut n'être que de la sérosité, b. Elle peut être sanguinolente, et on l'a désignée alors sous le nom de péricardite

hêmorrhagîque comme il y a une pleurésie héinorrhagique. c. Quelquefois le liquide est du véritable pus; une pleurésie purulente, l'analogie est forcée.

2" Dans la quantité : de quelques onces , à plusieurs livres (Corvisart, Louis).

Occupons -nous maintenant de la matière concrète, plastique, organisable : quelquefois c'est une simple fausse membrane , ailleurs ce sont des masses confuses , amorphes ; mais le plus souvent elle revêt les deux feuillets du péricarde. La surface est inégale , aréolée, rugueuse, chagrinée. Corvisart la comparait à la face interne du deuxième estomac du veau. Les frottements continuels du cœur sont certainement la cause de cet aspect singulier, qu'on ne trouve pas dans les autres séreuses enflammées.

C'est une chose vraiment extraordinaire que la rapidité avec laquelle s'opèrent l'épanchement et l'organisation des fausses membranes. Il semble que les faces opposées du péricarde s'agglutinent comme les lèvres d'une plaie récente, et que l'espèce de colle vivante qui les unit, passe avec la même facilité que dans ce dernier cas, de l'état amorphe à l'état de vascularisation d'abord , puis de cellulosité.

2^ Période. Période de l'organisation définitive des fausses membranes et de leurs transformations : 1" Dans ces deux périodes, qui appartiennent surtout à la péricardite chronique, le péricarde s'épaissit , s 'hypertrophie , comme presque tous les tissus chroniquement enflammés. Toutefois, cet ;épaississement a bien plus souvent son siège dans le tissu cellulaire sous-péricardique que dans cette membrane elle-même. D'autres fois , l'épaississement tient à l'organisation d'une couche pseudomembraneuse, tellement adhérente au péricarde, qu'elle semble au premier abord faire corps avec lui. 2° Quelquefois, outre les fausses membranes, on trouve du pus dans le péricarde.

3^ Période. La matière plastique subit diverses métamorphoses. Pendant l'évolution complète de la péricardite : adhérences générales , brides , plaques laiteuses , opalines : on les trouve fort souvent sur la portion des gros vaisseaux que revêt le péricarde. De cellulo -fibreuses elles peuvent devenir fibrocartilagineuses, ou même osseuses, comme la matière gélatiniforme sécrétée par le périoste enflammé. Les lois de cette tran^forpTiation sont sans doute à peu près les mêmes que celles

DE LA PÉRICARDITE. 237

qui régissent le passage successif du périoste à l'état cartilagineux, puis osseux.

On trouve quelquefois encore des granulations et de petites végétations de formes diverses.

La membrane interne du cœur (endocarde) participe à l'inflammation clans beaucoup de cas de péricardite aiguë. Alors l'endocarde est quelquefois rouge , légèrement épaissie, tomenteuse; la rougeur occupe surtout les valvules qui sont sensiblement boursouflées, épaissies ou fongueuses; en même temps on rencontre des caillots de sang, plus ou moins abondants, dont quelques-uns sont antérieurs à la mort. Dans la péricardite chroniques, rien n'est plus commun que de trouver sur le tissu sérofibreux intérieur du cœur des altérations essentiellement les mêmes que celles du tissu fibreux extérieur.

Le tissu musculaire du cœur peut s'épaissir, se ramollir. Laënnec a signalé cette altération.

A. Symptômes locaux, de deux ordres : L Physiologiques ou fonctionnels : 1° douleurs; 2° battements du cœur. — IL Slgjies physiques : 1" voussure ; 2° phénomènes perçus par la percussion; STauscultation.

B. Symptpmes généraux. Respiration, circulation, dyspnée, pouls.

A. Locaux. Des quatre signes propres à toute inflammation, trois se dérobent à nos moyens d'investigation : chaleur, rougeur, tuméfaction ; le quatrième, la douleur, existe.

1° Quelquefois une douleur plus ou moins vive au-dessous du mamelon , occupant parfois toute la région précordiale , et s'irradiant vers l'aisselle, le diaphragme. Cette douleur est pongitive , lancinante, déchirante, atroce; elle augmente par la percussion, le mouvement respiratoire, la toux; quelquefois elle est sourde, légère ; quelquefois nulle, alors elle est obscurcie par la douleur pleurétique ou rhumatismale qui l'accompagne. La douleur dans cette phlegmasie, comme dans toutes celles qui affectent les membranes normalement insensibles, tient à la réaction de l'inflammation sur les nerfs voisins et ici sur les nerfs phréniques qui longent le péricarde et sur les intercostaux.

2" Les battements du cœur sont plus forts , plus fréquents qu'à l'état normal, réguhers, d'autres fois tumultueux , irréguliers , inégaux , intermittents , et constituant des palpitations plus ou moins violentes.

Palpal'ion , inspection'. La main distingue les battements , quelquefois visibles (peu de liquide); d'autres fois , au contraire, ils échappent à la vue et à la main (épanchement considérable). Quelquefois, au moment où l'appareil inflammatoire a disparu pour faire place au travail organisateur, on observe un phénomène très-singulier qui a été noté par M. Bouillaud : c'est que le deuxième mouvement du cœur se fait comme en deux temps et avec une espèce de craquement.

3" La saillie ou la voussure signalée par M. Louis.

4° La percussion rend un son mat dans une grande étendue en raison de l'épanchement liquide et de la tuméfaction fluxionnaire du cœur lui-même. La péricardite qu'on appelle sèche, ou qui n'est suivie d'aucun épanchement notable, de quelques fausses membranes seulement, n'offre que peu de matité. La percussion donne néanmoins la mesure de l'épanchement.

5° Auscultation : 1° frôlement ; 2" frottement ; 3" cuir-neuf ; 4" râclement.

Le bruit de souffle dans la péricardite, reconnaît pour cause, d'après M. le professeur Bouillaud, une endocardite et la compression des troncs artériels par le liquide épanché.

B. Symptômes généraux. V Circulation.^^ Mouvement fébrile plus ou moins violent; tantôt le pouls est fréquent , plein, fort, développé, régulier; tantôt au contraire, petit, déprimé, inégal, irrégulier, précipité, et la peau, au lieu d'être humide, sudorale, offre une sécheresse extrême et une chaleur considérable ; quelquefois elle se refroidit aux extrémités, tandis que le visage livide se couvre d'une sueur froide.

2° Respiration. Dyspnée , oppression insupportable ; le malade ne sait quelle position garder ; il s'agite, cherche l'air et le froid ; le visage pâle, grippé, empreint de la plus vive anxiété et d'une expression de terreur indéfinissable : on observe encore des mouvements convulsifs ou le rire sardonique; la respiration est entrecoupée de soupirs, de sanglots, de hoquets.

3° Cerceau. Délire, quelquefois violent; insomnie cruelle. L'anxiété est tellement insupportable, que les malades demandent la mort (Mirabeau). Si les sujets résistent, le visage devient blême, livide, violacé; les extrémités s'infiltrent, et leur habitude extrême est celle des maladies dites organiques du cœur, parvenues à leur dernier terme. Au contraire, il est des cas de péricardite très -intense dans lesquels cet appareil

DE LA PÉRICARDITE. 239

effrayant de symptômes généraux existe à peine. C'est tout au jïltis si les malades accusent un léger sentiment d'oppression. Dans ces cas de vive réaction, il y a pleurésie concomitante, souvent diaphragmatigue. Mirabeau, qui offrit ces symptômes généraux au suprême degré, était à la fois affecté de péricardite et de pleurésie. Puis, quand vient encore se joindre une endocardite avec boursouflement inflammatoire des valvules, les troubles de la circulation et de la respiration sont à leur comble.

Les grands accidents de réaction qu'on observe dans certains cas de péricardite , doivent être considérés comme appartenant plus direcement à une violente complication pleurétique, pleuro-pneumonique, car on les voit manquer quelquefois dans les péricardites exemptes de complications.

Fonctions digestwes. Ne sont pas ordinairement lésées. Cependant, dans les péricardites compliquées, la langue est sèche, rouge; il y a des vomissements.

Complications ou coïncidences . Pleuro-pneumonie, péritonite, rhumatisme articulaire.

Diagnostic .QoYv'iQdcci avait dit: le diagnostic de la péricardite est toujours difficile, souvent obscur, parfois impossible. Laënnec pensait qu'elle pouvait être seulement devinée; Bayle, que sur deux malades qu'on lui présenterait , il penserait plutôt à une péricardite, chez celui qui n'en aurait pas. Aujourd'hui le diagnostic est devenu possible, quelquefois très-facile (Bouillaud).

Cependant aucun des signes énumérés, pris isolément, ne pourrait faire reconnaître la péricardite; mais il est un en-^Vsemble de signes qui permet d'établir solidement ce diagnostic. Ainsi, inspection, toucher, percussion, auscultation, sont les principaux éléments de la solution du problème qui nous occupe. Toutefois, il est besoin du concours des signes généraux, fébriles, des troubles de la circulation et de la respiration. La seule maladie qui puisse , au premier abord , simuler la péricardite , est une pleurésie du côté gauche ; mais on parvient à la distinguer ( F'. Pleurésie). Le cas le plus embarrassant est celui où les deux maladies existent à la fois. Quand l'endocardite complique la péricardite, le diagnostic est difficile, souvent fort obscur; mais l'erreur est légère, le traitement ne variant pas.

]° Dans ce dernier cas (endocardite), les battements sont superficiels, car il n'y a pas d'épanchement : ils sont forts ,

tumultueux, très-irréguliers. 2° Il y a frémissement vibratoire dès le début. 3° Souffle, mais pas de bruit de cuir-neuf. Du reste, ces cas peuvent être fort rares. D'après Corvisart, il n'y a point d'exemple propre de péricardite aiguë sans complications. En résumé, les productions celluleuses, fibreuses, végétations granuleuses , plaques cartilagineuses et calcaires du péricarde ou sont complètement innocentes, ou du moins ne nuisent pas considérablement aux fonctions de la circulation.

Il n'en est malheureusement pas de même lorsque de pareilles productions se développent à l'intérieur du cœur ou sur l'endocarde.

Causes de la péricardite. Celles des inflammations thoraciques, du rhumatisme, c'est-à-dire afrigore (Sydenham) , les variations brusques de température, les refroidissements, la coïncidence avec le rhumatisme déjà notée par Corvisart, Hope.

M. Louis, après avoir admis les mêmes causes que celles des phlegmasies thoraciques, dit que souvent elles restent inconnues ( V. Endocardite).

On a invoqué la métastase goutteuse, rhumatismale, les coups, les violences, etc. (Corvisart, Chomel) ; enfin, les causes inconnues (Chomel).

Pronostic. D'après Corvisart, la péricardite aiguë et chronique était nécessairement mortelle; celle qu'il appelle subaiguë laissant seule, quelque espérance. Mais remarquons tout d'abord que sur le cadavre, les lésions les plus fréquentes avec les adhérences pleurétiques, sont des traces de péricardite chronique, adhérences, plaques laiteuses, et cependant ces individus avaient encore parfaitement vécu avec ces lésions , et d'autres [affections étrangères , avaient seules mis fin à leurs jours.

Ainsi il y a bon nombre de péricardites méconnues qui n'en guérissent pas moins; que serait-ce maintenant qu'il est facile ds les reconnaître, si on leur applique le traitement antiphlogistique (Bouillaud)?

Lancisi, Vieussens, Sénac, Meckel, Morgagni surtout ont disQuté sur cette question : Si les adhérences du péricarde, au cœur, ne devaient pas être regardées comme la cause d'accidents fâcheux, palpitations, gêne des mouvements, etc. Peutêtre en est-il ainsi quelquefois. Mais on a trouvé des adhérences complètes du péricarde au cœur chez des ijidividas dont

DE l'endocardite. 241

la circulation et la respiration n'avaient éprouvé aucune espèce d'obstacle. Mais en raison des mouvements du cœur, les plaques fibreuses sont plus communes que les adhérences ; quand elles sont inégales, saillantes, le glissement du cœur est rendu moins facile, et l'on entend un bruit particulier, indice de ce frottement.

La péricardite chronique avec épanchement purulent, séro^ sanguinolent, doit inspirer de sérieuses inquiétudes, dans l'état actuel de nos moyens thérapeutiques. Aussi faut-il les prévenir dès le début, par un traitement énergique. La marche est quelquefois foudroyante (27 heures, Andral); dans ce cas, il y a presque toujours une endocardite, une violente pleurésie. La péricardite est le plus souvent compliquée d'une inflammation , soit aiguë ou chronique, de la membrane interne du cœur, de la plèvre, du péritoine et du tissu séro-fibreux des articulations.

Corvisart avait dit qu'il n'y avait point d'observations propres de péricardite aiguë sans complications.

Traitement. Antiphlogistiques , saignées, ventouses, repos, diète ; boissons émollientes. Dans le cas d'épanchement considérable du péricarde, on a conseillé la thoracentèse du péricarde (Hardy et Béhier).

De l'endocardile.

(M. lîouillaudO

Définition. On donne le nom d'endocardite à l'inflammation de la membrane interne du cœur. Elle est aiguë ou chronique.

Anatomie pathologique, trois périodes, ainsi : L Cotigestion inflammatoire. Sorte de teinture ou d'imbibition sanguine de l'endocarde. Elle coïncide très-souvent avec les inflammations vasculaires (phlébite, inflammations traumatiques des membres, le rhumatisme articulaire ) , puis un notable épaississement de la membrane interne du cœur accompagne cette rougeur inflammatoire, surtout au niveau des valvules doublées par un tissu fibreux. Leur boursoufllement fongueux , le ramollissement de cette membrane ne sont pas toujours très- évidents (dans cette période.

IL Sécrétion purulente. — Fausses membranes. Ou conçoit II. 16

qu'il est souvent bien difficile d'en prouver l'existence. En effet, telle est la rapidité et la force du courant sanguin à travers les cavités du cœur , que le produit sécrété peu à peu par l'endocarde enflammé, peut être incessamment balayé par le courant. Toutefois, il est des cas où l'on rencontre une couche purulente et des fausses membranes collées sur les valvules avec des caillots fibrineux intriqués dans les tendons ou piliers val vul aires.

Le sang, en passant à travers l'endocarde enflammé, se coagule en plus ou moins grande quantité. Sous ce rapport, l'endocardite se comporte comme l'artérite et la phlébite. Ces concrétions, formées sous l'influence d'une endocardite, ne sau^ raient être confondues avec les caillots ordinaires que l'on rencontre dans le cœur, avec ceux surtout qui ne se sont développés qu'après la mort.

Les premières sont blanches, décolorées, glutineuses, adhérentes aux parois du cœur, entortillées autour des tendons valvulaires et des colonnes charnues ; elles sont demi -organisées et offrent des points rouges, rudiment de vaisseaux.

III. Organisation des produits. — Transformation cartilagineuse des valvules. Après quinze, vingt ou trente jours, les tissus enflammés s'épaississent plus ou moins, et la partie plastique des produits anormalement sécrétés par ces tissus, passe de l'état amorphe à celui d'organisation ; alors on rencontre soit des végétations ou des granulations, soit des adhérences cellulo-fib reuses. Les végétations ou granulations affectent une remarquable prédilection pour les valvules ou surtout leur bord libre (végétations verruqueuses que Corvisart croyait pouvoir attribuer à la syphilis). Quoi qu'en dise Laënnec. leur cause réside dans l'inflammation; les adhérences, une valvule collée contre les parois ventricul aires, etc. sont la source de ces maladies incurables qui mènent plus ou ndoins vite les malades à la mort. Notons enfin , l'induration cartilagineuse , osseuse ou calcaire des valvules , avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur» C'est la période ultime de la transformation des fausses membranes, produit primitif de l'inflammation (Bouillaud).

Quand ces soupapes organisées sont plus profondément altérées, quand leur dégénérescence les a envahies dans toute leur étendue , elles deviennent plus ou moins complètement inha-

t)Ë l'endocardite. 243

biles à remplir leurs fonctions, de là l'insuffisance, les rétrécissements.

Symptômes. Deux périodes, même plan que la péricardite. On considère : 1" sécrétion de fausses membranes; 2° leur organisation et transformation, c'est-à-dire maladie chronique, rétrécissement, insuffisances.

Symptômes. Dans le cas où il n'existe pas de péricardite concomitante, on n'observe aucune voussure précordiale; en général, le malade n'éproiive pas non plus de douleur bien manifeste dans cette région (Hardy et Béhier], mais seulement une gêne pénible, une sorte de malaise sourd et profond avec un peu de dyspnée; cependant , dans certains cas, même en l'absence d'une péricardite, on a signalé vers la région précordiale une douleur assez vive pour gêner la dilatation du thorax et produire la syncope. Les palpitations sont fréquentes , les battements du cœur sont souvent visibles, et la palpation apprend qu'ils sont superficiels. On a perçu quelquefois une sorte de frémissement vibratoire ; enfin les battements peuvent être irréguliers, intermittents, inégaux. La matité précordiale est augmentée ; d'après M. le professeur Bouillaud, elle peut varier de un à seize pouces.

L'auscultation fournit des signes importants : ainsi, au début, on constate seulement un éclat métallique du premier bruit ou un prolongement de ce bruit. Puis , vient un souffle véritable, doux, léger ou bien fort, rude, et passant aux bruits de lime, de râpe ou de scie. Ces derniers sont, en général, l'indice de l'existence de dépôts de lymphe plastique ou de l'épaississement des valvules, tandis que les premiers correspondent à un très-léger gonflement. Les premiers bruits sont, au début de la maladie et pendant sa durée, beaucoup plus fréquents que les seconds, qui appartiennent plutôt à l'endocardite chronique (lésions organiques du cœur). Ces différentes variétés de souffle n'existent le plus souvent qu'au premier bruit; mais elles peuvent être assez intenses et prolonger assez ce bruit pour couvrir le second. L'absence du bruit de souffle, alors qu'on rencontrerait les autres symptômes de l'endocardite, devra faire penser que la maladie ne siège pas sur les valvules. Lorsque le bruit de souffle existe, il offre, comme caractère spécial , de n'être accompagé d'aucun bruit carotidien ou veineux continu. Les battements sont plus sourds, accélérés ( 120 à 160 par minute),

Le pouls est accéléré comme le cœur , et on observe les autres signes qui constituent l'appareil fébrile.

M. Bouillaud fait observer, que le pouls peut être très-fréquent sans que cette accélération soit un signe de fièvre , car elle n'est alors accompagnée d'aucun des autres symptômes de l'état fébrile. Cette fréquence du pouls et des battements du cœur se rattacherait à l'endocardite elle-même. Cependant l'absence de fièvre dans l'endocardite aiguë est un fait exceptionnel (Bouillaud).

Le pouls n'est pas toujours en rapport exact de fréquence et de force avec les battements du cœur. A des battements forts, énergiques, larges, fréquents, correspond parfois un pouls fort et vibrant ; mais souvent aussi cette ampleur et cette force des battements s'accompagnent d'un pouls petit et peu développé ; quelquefois des battements du cœur ne produisent pas de pulsation artérielle ; c'est un indice de la formation de concrétions fibrineuses ou pseudo-membraneuses dans l'intérieur du cœur ; on voit alors apparaître la pâleur du visage , l'anxiété, les défaillances, la syncope, etc., la teinte bleue de la face, l'œdème des membres, du visage, des troubles cérébraux, la stupeur ou le délire et la mort. Le plus souvent la respiration est peu gênée; l'anxiété et la dyspnée intenses ne se rencontrent que . dans le cas où des concrétions considérables font obstacle à la circulation.

Marche, cliwée , terminaison. A l'état aigu, si la maladie suit une marche régulière , la convalescence commence vers le miheu du troisième septénaire (Hardy et Béhier) ; à la fin du premier (Bouillaud), quand on applique le traitement des saignées suffisantes. Il y a des cas où l'on observe une série de rémissions ou de redoublements (endocardite chronique, lésions des valvules ) ; cette production de lésions organiques du cœur est une des fâcheuses terminaisons de l'endocardite. Toutefois , les auteurs ont constaté la guérison de cette maladie chez des malades ayant offert pendant un temps assez long des signes d'endocardite.

Complications. V Péricardite ( F. Plus haut) ; 2° pleurésie ; 3° pneumonie; 4° mais surtout le rhumastisme articulaire aigu (loi de coïncidence, Bouillaud).

Diagnostic. La péricardite est la maladie qui peut surtout être confondue avec l'endocardite ; elles marchent souvent en-

semble ; comment reconnaître les signes propres à chacune d'elles? La matité précordiale très-étendue, la voussure trèsmarquée, l'obscurité, l'éloignement , le timbre sourd des bruits du cœur, dont les mouvements sont peu sensibles à l'œil et au toucher, sont des signes qiii appartiennent à la péricardite avec épanchement. Le bruit de frottement superficiel et pouvant disparaître par le changement de position du malade, est un signe propre à la péricardite sans épanchement. Il en est de même des symptômes généraux, tels que l'anxiété, la douleur, la dyspnée intense , etc. L'absence de voussure, le bruit de souffle ou de râpe superficiels persistant dans toutes les positions du malade, la matité peu étendue, l'intensité moindre de la dyspnée et des douleurs indiquent plutôt une endocardite. Les intermittences , la fréquence du pouls sont communes aux deux affections.

La cardite est confondue le plus souvent avec l'endocardite , car la cardite n'offre que des symptômes fort obscurs (Hardy et Béhier).

La chlorose et l'anémie pourraient aussi être prises pour l'endocardite. D'après MM. Chomel et Grisolle, chez les malades atteints de rhumatisme , le bruit de souffle précordial serait toujours le résultat de l'anémie; mais d'après MM. Bouillaud , Hardy et Béhier , le plus souvent ce souffle doit être attribué à la coïncidence de l'endocardite.

La marche aiguë et continue de l'endocardite permettra de la séparer d'avec l'hypertrophie, la névralgie du cœur et les palpitations nerveuses , la première offrant une marche chronique et les deux autres une forme intermittente.

Pronostic. Grave parce que la mort peut survenir dans une endocardite aiguë, et que les affections organiques du cœur en sont une des suites les plus fréquentes.

Causes. Celles de la péricardite : les coups, les chutes, le froid, le rhumatisme , la pleurésie, toutes les inflammations des séreuses, etc., les fièvres éruptives (rougeole et fièvre typhoïde).

Traitement. Antiphlogistiques ; saignées générales , sangsues, ventouses à la région du cœur, digitale, vésicatoires, etc.

Hyperlrophie du cœur.

Comme tous les organes , le cœur peut être atteint d'une

augmentation de volume générale ou partielle qui prend le nom à! hypertrophie , si elle n'est accompagnée d'aucune dégénérescence appréciable de son tissu propre.

Il est difficile d'indiquer, dans les dimensions du cœur, le degré précis au delà duquel commence son hypertrophie ; on est toujours obhgé de tenir compte, dans ette appréciation, des différences que l'âge, le sexe et surtout l'état individuel, la force et la taille des sujets, apportent dans les dimensions du cœur comme dans celles du reste du système musculaire et des autres organes. Aussi, malgré les travaux de Lobstein, de MM. Cruveilhier et Bouillaud, qui ont établi des moyennes pour le poids du cœur et pour l'épaisseur de ses parois, on ne saurait ramener à un type bien fixe, la dimension des valvules et des colonnes charnues, la capacité des différentes cavités, le diamètre des orifices, et on ne peut juger de leur saine conformation que sur des proportions appréciées approximativement (Burguières, thèse inaug. 1841).

Le cœur, d'ailleurs, étant un organe c/eux et double, l'hypertrophie peut porter à la fois sur l'ensemble des parois et des cavités, ou au contraire atteindre les parois sans les cavités, celles-ci sans les parois, ou seulement l'un des deux cœurs à l'exclusion de l'autre. Mais on applique seulement le nom d'hypertrophie à l'augmentation d'épaisseur des parois du cœur. L'ampliation isolée des cavités ne porte pas ce nom; elle s'accompagne ordinairement d'un amincissement des parois, et se désigne par le mot de dilatation du cœur.

C'est cette dilatation uniforme des cavités ou des parois, qui pendant fort longtemps a été appelée improprement atiévrysme du cœur. Aujourd'hui, on réserve ce nom pour les cas beaucoup moins communs, dans lesquels l'une des parois du cœur est devenue le siège d'une dilatation locale , partielle, communiquant directement avec une des cavités de l'organe.

A l'exemple de M. Chôme) [Dict. en 30 vol.), nous étudierons successivement : 1° X hypertrophie proprement dite, c'està-dire celle des parois ; 2" la dilatation des cavités.

Hypertrophie. L'hypertrophie du cœur est générale ou pai^tielle açec ou sans agrandissement ou ai^ec rétrécissement des cavités ; elle est ou non compliquée d'une altération des valvules et des orifices.

L'hypertrophie ^e/iera/e est peu commune; elle s'accompagne presque toujours de l'agrandissement des cavités (Chomel).

L'hypertrophie partielle , beaucoup plus fréquente , peut affecter ensemble ou isolément, soit les deux ventricules, soit les deux' oreillettes , ou le ventricule et l'oreillette d'un seul côté. Elle peut être bornée à la cloison ou aux colonnes charnues.

Des deux ventricules, le gauche est généralement regardé comme plus fréquemment atteint d'hypertrophie que le droit ; l'augmentation d'épaisseur peut n'être pas égale sur tous les points de la hauteur du ventricule; en général, elle diminue graduellement de la base au sommet (Chomel). La paroi hypertrophiée peut acquérir une épaisseur de trois, quatre ou cinq centimètres, et quand le ventricule est ainsi exagéré, il se replie autour du ventricule droit, il l'enveloppe et l'absorbe , pour ainsi dire, dans sa propre substance , de façon que le ventricule droit semble n'être plus qu'un appendice du gauche.

L'hypertrophie du ventricule droit est, en général, portée moins loin que celle du gauche.

L'hypertrophie simultanée des deux ventricules s'observe fréquemment. Quant aux oreillettes, il est rare qu'elles en soient affectées, indépendamment des ventricules auxquels elles correspondent (Chomel); le plus souvent elles restent aussi minces que dans l'état naturel , même lorsque le ventricule correspondant a acquis une épaisseur démesurée (Laënnec).

En même temps que les parois du cœur augmentent d'épaisseur, la substance de cet organe acquiert souvent une fermeté et une consistance insolites ; dans d'autres cas, elle ne présente rien de pareil et peut même être ramollie. Les parois du cœur ne peuvent guère s'épaissir sans que la capacité de ses cavités subisse divers changements qui ont fait distinguer plusieurs variétés dans l'hypertrophie. Celle-ci est dite simple^ quand les l^ cavités ont conservé leurs dimensions naturelles ; excentrique ou avec dilatation , quand elles sont agrandies ; concentrique^ quand elles sont rétrécies.

J. Hypertrophie simple. Elle est assez rare parce que les changements qui surviennent dans les dimensions des parois en amènent presque toujours dans les cavités.

B. Hypertrophie excentrique ou avec dilatation (anévrysme actif de Corvisart). C'est la plus commune des variétés de

l'hypertrophie. Les parois ne sont pas toujours sensiblement épaissies ; elles peuvent même ne pas dépasser leur épaisseur naturelle ; l'hypertrophie s'est faite alors, comme on l'a dit, en surface; mais d'autres fois les parois s'épaississent en même temps que les cavités s'agrandissent , et si la lésion existe en même temps des deux côtés du cœur, celui-ci peut prendre alors un volume énorme et mériter véritablement le nom de cœur de bœuf.

' C. Hypertrophie concentrique. Elle est moins fréquente ; M. Cruveilhier même en a nié l'existence ; cependant on l'admet généralement. Quand elle atteint le ventricule gauche , le rétrécissement qu'elle amène dans la cavité ventriculaire correspondante, rétrécissement qui peut être porté jusqu'au point que cette cavité reçoive à peine l'extrémité du petit doigt, est souvent la cause de cette dyspnée qui constitue l'aslhme chez les vieillards (Rostan).

Dilatation. La dilatation des cavités du cœur (anévrysme passif de Corvisart) s'accompagne ordinairement de l'amincissement de ses parois et d'un ramollissement marqué de leur substance musculaire. Ces deux circonstances de l'amincissement et du ramollissement des parois peuvent être portées plus ou moins loin ; le ramollissement peut aller jusqu'à se rapprocher de la diffluence, et l'amincissement jusque là, que la paroi n'offre pas plus de quelques millimètres d'épaisseur. Cependant on n'a pas d'exemple que cette double complication de la dilatation du cœur ait jamais produit sa rupture (Laënnec). La dilatation peut n'affecter qu'un des ventricules, mais il est plus ordinaire de les trouver dilatés tous les deux à la fois , ce qui est le contraire de ce qui a lieu pour l'hypertrophie (Laënnec).

Causes communes à r hypertrophie et à la dilatation. Ces deux altérations, tout à fait opposées quant aux caractères anatomiques, reconnaissent pourtant un certain nombre de causes communes ; telles sont une nourriture trop excitante , soit par sa quantité, soit par sa qualité , l'abus des alcooliques , la pléthore, les exercices violents, les émotions trop vives et trop souvent répétées, les obstacles qui gênent la libre circulation du sang, soit à travers les orifices du cœur , soit dans les gros vaisseaux rapprochés de lui et qui obligent le cœur à redoubler d'efforts pour en triompher : toutes ces causes peuvent amener, selon les dispositions individuelles , soit l'hypertrophie des pa-

rois, soit la dilatation des cavités. Dans le cas d'un obstacle au cours du sang, la lésion est ordinairement partielle et bornée à celui~3es ventricules qui est en rapport avec l'obstacle : ainsi les maladies de l'artère pulmonaire et de son orifice ventriculaire, amèneront une lésion du ventricule droit ; celles de l'aorte, une lésion du ventricule gauche, etc. Ces deux lésions, presque toujours acquises, peuvent être aussi congénitales.

Symptômes^ marche et terminaison communs à V hypertrophie et a la dilatation. Ces deux affections se ressemblent encore beaucoup sous ces divers rapports. Elles se touchent, en effet, par tous les points qui sont communs à toutes les maladies du cœur en général.

^ Ainsi, selon qu'il est au début ou à une période avancée de la maladie, le malade éprouve, à des degrés divers, des palpitations, de l'essoufflement, de la dyspnée, une sen^sat]on pénib]fi.j3ans la région du cœur, etc. Les battements de cet organe deviennent plus manifestes et s'apprécient soit par la vue, soit par l'ouïe, soit par le toucher, dans un plus large rayon que celui où ils sont perçus d'habitude. Le système capillaire est injecté, distendu; la face est violacée; les extrémités s'infiltrent ; le sommeil est nul ou troubléj)ar des rêves fâcheux ; il ^urvijnt des quintes de tou:^, et des^accès de suffocation, des hémorrhagies se font par les muqueuses nasale, pulmonaire ou intestinale, etc.

Le cœur, augmenté de volume, se rapproche, par sa base, de la clavicule et de la fourchette sternale, tandis que sa pointe, au lieu de battre entre le cinquième et le sixième espace intercostal , vient choquer le septième et parfois le huitième espace.

Mais, indépendamment de ces phénomène^ communs, on en observe d'autres qui sont propres à chacune de ces lésions et à leur siège spécial.

Symptômes particuliers à V hypertrophie. Ils varient selon que l'hypertrophie est simple., concentrique ou excentrique., et selon que, dans ces différents cas , elle porte isolément sur le ventricule gauche ou sur le ventricule droit, ou simultanément sur les deux ventricules.

Hypertrophie simple et hypertrophie concentrique. Dans ces deux variétés, la percussion et l'auscultation ne fournissent le plus souvent aucun renseignement ; la matité précordiale

n'est point augmentée, mais les battements sont énergiques, l'impulsion forte, appréciable à la main, à l'œil et à l'oreille, et les bruits plus ou moins sourds, ne se font point entendre dans une grande étendue de la poitrine.

Hypertrophie excentrique. La matité précordiale est plus étendue ; la région du cœur, dilatée elle-même , présente une voussure plus ou moins considérable ; elle est agitée de battements plus sensibles à la vue et au toucher; la main et l'oreille y perçoivent une impulsion plus forte ; les bruits sont plus forts aussi , plus éclatants et s'entendent plus loin que dans l'état normal ; le malade peut les percevoir lui-même et le médecin les entendre à plusieurs pas de distance ; ce qui vient à l'appui de la théorie qui attribue au jeu des valvules la plus grande part dans la production des bruits du cœur ; les parois du cœur sont minces, ses bruits ont un grand retentissement.

Hypertrophie du ^ventricule gauche. Si elle est excentrique, le pouls est dur, large, développé , mais sans irrégularité ni intermittence; le malade est en général moins sujet aux fortes attaques de palpitations; la face est rouge, les yeux brillants ; des hémorrhagies tendent à se faire soit dans le cerveau, soit dans les cavités muqueuses; chaque battement du cœur est pour le malade l'occasion d'une sensation pénible.

Si elle est concentrique, le pouls est dur, encore, mais il n'a plus que le volume ordinaire ; si même la cavité ventriculaire est extrêmement rétrécie, la colonne sanguine étant alors beaucoup moindre que dans l'état normal, le pouls sera petit, mais encore résistant (Chomel).

Hypertrophie du 'ventricule droit. C'est sur la respiration et sur la circulation veineuse qu'elle exerce sa principale influence. La dyspnée et l'essoufflement sont portés à un très-haut degré; les accès de suflbcation, la toux, reviennent à de fréquents intervalles ; les veines jugulaires sont gonflées et agitées de pulsations analogues et isochrones à celles des artères ; la cyanose est plus prononcée, etc.

L'œdème du poumon et l'hémoptysie n'appartiennent pas spécialement aux maladies du cœur droit.

Quel que soit le ventricule affecté, des bruits de soujfflet , de piaillement peuvent accompagner sa contraction, j)arce que le sang frotte avec plus de rudesse contre les parois et contre les orifices qui lui livrent passage.

Hypertrophie simultanée des deux ventricules. Les signes de cette affection consistent dans la réunion de ceux qui sont propres à l'hypertrophie de chacun des ventricules, mais avec prédominance presque constante de ceux qui indiquent l'hypertrophie du ventricule droit (Laënnec).

Quant à la lésion isolée , d'ailleurs fort peu fréquente, des oreillettes, nous manquons encore de signes précis pour la faire reconnaître.

Symptômes particuliers à la dilatation des cavités^ avec amincissement des parois. Cette maladie étant très-rare, tout ce qui a été dit relativement à son diagnostic, est bien plus le résultat de la théorie que de l'observation (Chomel).

Ils varient d'ailleurs selon que la dilatation atteint simultanément les deux cavités ventriculaires, ce qui est le cas le plus commun, ou isolément l'une ou l'autre de ces cavités.

L'agrandissement de la cavité dilatée paraît se faire plutôt dans le sens de son diamètre que dans celui de sa longueur ; il en résulte que les cœurs, dont les deux ventricules sont dilatés , sont arrondis et presque aussi larges à leur sommet qu'à leur base, de sorte que l'organe ne présente plus la forme conique qui lui est naturelle (Laënnec).

^\ Dilatation simultanée des deux caçités ventriculaires. Le / pouls est mou et faible, mais en général régulier ; le cœur frappe mollement la paroi thoracique ; la main et l'oreille perçoivent à peine ses contractions ; la circulation est languissante, et par suite la température du corps s'affaisse, les extrémités se refroidissent, des hémorrhagies passives se font par le poumon, par l'estomac, par l'intestin ou même par la vessie; les lipothymies, les syncopes semblent se lier plus étroitement encore à la dilatation avec amincissement qu'à toute autre maladie du cœur. En même temps, on constate une matité précordiale plus étendue, et une clarté plus grande des bruits du cœur qui s'entendent aussi dans un plus large rayon.

Les irrégularités de force et de fréquence des contractions du cœur, et les intermittences du pouls qui les accompagnent sont assez rares dans la dilatation du cœur, quoiqu'elles soient un peu plus communes que dans l'hypertrophie (Laënnec).

Aucun signe certain ne caractérise la dilatation isolée de l'un ou l'autre des ventricules.

On a donné cependant, comme indiquant la dilatation du

ventricule droit, un gonflement habituel des veines jugulaires externes, mais sans battements sensibles (Lancisi), un étoulFement plus grand que dans celle du ventricule gauche (Laënnec), et surtout le son bruyant du cœur exploré sous la partie inférieure du sternum ; comme indiquant la dilatation de la cavité ventriculaire gauche, la faiblesse du pouls (Corvisart) et particulièrement le son clair et bruyant des contractions du cœur écoutés entre les cartilages des cinquième et septième côtes sternales (Laënnec). Mais on reconnaît aujourd'hui que ces signes sont insuffisants pour conduire sûrement à la vérité.

Diagnostic . D'après ce qui vient d'être dit, on n'aura guère occasion d'hésiter entre une dilatation du cœur et une hypertrophie qui d'ailleurs est beaucoup plus fréquente. Un pouls invariablement fort et plein, indique une hypertrophie"gaucHe ; les caractères opposés indiqueraient une dilatation. Les palpitations purement nerveuses, la péricardite, l'endocardite, pourraient en imposer pour ces deux affections comme pour les autres maladies organiques du cœur. La péricardite a ses bruits de frottement, l'endocardite sa cause rhumatismale, toutes deux ont une marche aiguë et un état fébrile qui marqueront la différence. Les palpitations purement nerveuses ont une durée passagère, une marche intermittente; elles n'amènent , ni augmentation dans la matité, ni hydropisie. Les anêvrysmesde l'aorte, surtout à leur début, permettront une méprise plus facile; pourtant une percussion exacte du cœur et du tronc aortique à la partie supérieure du sternum, comme la pratique M. le professeur Piorry, pourront fournir dans ce cas des signes différentiels fort utiles. Aune période plus avancée, l'anévrysme ne laissera plus de doutes.

Pronostic. Quoique la thérapeutique puisse peu de chose dans l'hypertrophie et dans la dilatation du cœur, cependant le pronostic, pour la première de ces deux affections surtout, n'a pas une gravité extrême; l'hypertrophie du cœur, lorsqu'elle n'est pas portée à un haut degré , et qu'elle n'est accompagnée ni d'une dilatation considérable de ses cavités , ni d'un rétrécissement de ses orifices, est une des lésions de cet organe qui s'accompagne des symptômes les moins graves (Andral), surtout si le malade demeure dans les conditions d'une sage hygiène.

Traitement. Il doit être surtout prophylactique ; le malade

recherchera le repos, le calme de l'âme; il fuira les excès, les exercices violents, les émotions vives; la digitale, quelques émissions sanguines faites à propos, seront fort utiles ; les congestions séreuses seront combattues par \q. posiiion^ les laxatifs, les diurétiques et autres moyens appropriés.

Dilatation locale ou anévrysme vrai du cœur. Il est assez rare de rencontrer le cœur surmonté d'une véritable poche anévrysmale communiquant avec lui , comme les anévrysmes communiquent avec les artères sur lesquelles on les rencontre ; cependant, plusieurs cas authentiques de cette altération existent dans la science.

, Ces anévrysmes se sont toujours produits spontanément , la plupart chez des hommes. Ils n'ont, dans aucun cas, succédé à une blessure directe du cœur. Tous occupaient le ventricule gauche et quelques-uns la pointe de l'organe; leurs dimensions variaient depuis le volume d'une fève jusqu'à celui du poing ; leur orifice de communication avec le cœur était plus ou moins large, et leur surface interne, tapissée de caillots fibrineux analogues à ceux qu'on rencontre dans les anévrysmes des artères.

Le plus grand nombre d'entre eux adhéraient avec le péricarde, et quelques-uns s'accompagnaient d'une dilatation avec ou sans hypertrophie d'un seul ou des deux ventricules.

Mode de formation. Ils paraissent s'être produits souvent par le même mécanisme que celui qui donne naissance aux anévrysmes faux consécutifs des artères. Ainsi, la membrane interne du cœur venant à présenter quelque altération de structure, soit par l'effet d'un état inflammatoire, soit par toute autre cause, perd son élasticité, se déchire, et le sang s'infiltrant au milieu des fibres musculaires, les refoule peu à peu et finit par déterminer la formation d'une poche qui communique directement avec la cavité du ventricule, ou bien il se fait une rupture accidentelle des fibres charnues les plus profondes, et celles des plans superficiels n'ayant plus la force de résister à l'effort du sang, se laissent distendre insensiblement jusqu'à former une tumeur plus ou moins volumineuse. Mais il peut arriver aussi que la poche accidentelle ne reconnaisse pour cause aucune rupture de la membrane interne, ni des fibres charnues; celles-ci sont simplement écartées par la tumeur, dont les parois sont alors uniquement constituées par l'adosse-

ment de la membrane interne du ventricule, au feuillet séreux qui revêt le cœur (Ollivier, Dict. en 30 vol., t. S).

Les causes directes de ces anévrysmes sont encore à déterminer.

Leurs symptômes n'ont rien de spécial et ne diffèrent pas de ceux qui appartiennent à la plupart des autres maladies du cœur, et notamment à la dilatation avec ou sans hypertrophie (Ollivier), qui, comme nous l'avons dit, complique assez souvent cette affection.

Le diagnostic en est donc nécessairement fort obscur. Les ulcérations, les abcès ducœui", les tumeurs solides développées dans son épaisseur, seront presque forcément confondus avec elle.

Pronostic. Il est fort grave ; cependant la terminaison par rupture de la poche anévrysmale ne s'est présentée que dans le plus petit nombre des cas (3 fois sur 17, Ollivier). La mort est alors instantanée; elle arrivé moins par hémorrhagie que par l'obstacle mécanique apporté aux mouvements du cœur par le sang qui remplit et distend le péricarde. Généralement la mort n'a pas été subite, elle a été occasionnée seulement par les accidents généraux et par les suffocations répétées.

Traitement. Son efficacité est fort incertaine. Les indications qu'il réclame sont d'ailleurs les mêmes que celles qui conviennent aux affections chroniques du cœur en général.

De la cyanose.

On donne le nom de cyanose (maladie bleue) à la coloration bleue de la peau et des tissus ; cette coloration n'est point une maladie essentielle, une individualité morbide ; elle n'est pas non plus le signe constant d'une seule affection , c'est un symptôme de plusieurs maladies souvent très-différentes.

Causes. Elles sont nombreuses : \° La cyanose est souvent produite, comme l'a démontré Corvisart, par des vices de conformation n^iturels ou accidentels établissant une communication contre nature entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur, d'où résulte le mélange des deux sortes de sang. Voici ces vices de conformation : persistance du trou de Botal ou du canal artériel, vices de conformation du cœur et des principaux troncs vasculaires , communication des deux oreillettes

bE LA CYANOSE. 255

avec le ventricule droit, existence d'une oreillette communiquant avec le ventricule droit . rétablissement du trou de Botal par une cause quelconque plus ou moins après son oblitération , communication des deux ventricules à l'aide d'une perforation de la cloison; perforation tantôt arrondie, unie, lisse , fibreuse, sans déchirures manifestes, tantôt irrégulière, inégale, déchiquetée; ouverture d'un anévrysme; du commencement de l'aorte, soit dans l'oreillette droite , soit dans le ventricule correspondant ou bien dans le trou de la veine-cave supérieure ou de l'artère pulmonaire : réciproquement ouverture d'un anévrysme de cette dernière artère, dans l'oreillette gauche, dans le ventricule correspondant, ou enfin l'aorte. Il ne faudrait pas croire que la communication du système artériel avec le système veineux dût être inévitablement suivie de cyanose : très-souvent en effet, ces lésions existent sans cyanose. Il faut , pour qu'elle puisse se produire , que le sang veineux soit formé dans les cavités gauches du cœur et non le sang rouge, dans les cavités droites. Tout porte à croire que dans les cas mêmes où les communications anormales sont les plus manifestes et où l'on peut supposer que le mélange du sang a été plus facile, ce mélange a pu s'effectuer encore dans des conditions très-diverses, et que dans les circonstances où la cyanose n'existe pas, cela tenait au passage du sang rouge dans les cavités veineuses, et non à celui du sang noir dans les cavités artérielles. Aussi , en pareil cas , le cœ\ir droit est-il toujours dilaté et hypertrophié.

2° Les différentes maladies du cœur à leur période ultime, toutes celles en un mot qui tendent à entraver la circulation veineuse et à retarder le retour du sang noir au cœur.

3° M. Gintrac (thèse 1814) admet cette classification, en y ajoutant : 4° Une autre cause, la suppression du flux menstruel.

A ces espèces de cyanose, nous devons ajouter : 5° Celle qui affecte les individus soumis aux préparations d'azotate d'ar- S, gent ; 6" La cyanose observée chez les cholériques .

Symptômes. La coloration bleue de la peau , ou la cyanose proprement dite, est le symptôme le plus manifeste, quoiqu'il ne soit pas constant; elle occupe surtout les lèvres, les narines, particulièrement la paupière supérieure, le lobule de l'oreille, les parties génitales, les extrémités des mains, des pieds (doigts, orteils); quelquefois elle est limitée au visage ou à l'une des différentes parties que je viens d'énumérer, La peau

est violette, bleuâtre, noirâtre ou pourpre; mais la marche, la toux , les efforts , les émotions un peu vives , l'impression du froid ou du chaud , rendent la teinte plus foncée, en même temps qu'ils augmentent les autres phénomènes. Au contraire, sous l'influence d'un repos prolongé de la respiration et de la circulation, les tissus recouvrent presque leur coloration habituelle (Tardieu).

A ces symptômes viennent s'en joindre d'autres : le visage se gontie après un exercice un peu fatigant, les yeux deviennent saillants, rouges, injectés; les gencives noires, fongueuses, saignantes; la langue inégale et volumineuse (Gintrac).

La respiration généralement difficile et accélérée, devient quelquefois tellement pénible et gênée, qu'il y a quelquefois menace de suffocation. Suivant M. Louis, la dyspnée venant par accès, accompagnée ou suivie de lipothymie avec ou sans coloration de tout le corps, est un symptôme presque certain de la communication des deux oreillettes.

La percussion de la région précordiale fait constater, dans quelques cas seulement, une augmentation de volume du cœur. A l'auscultation , on entend, mais non d'une manière constante, différents bruits anormaux (bruit de soufflet, bruit de râpe) qui paraissent résulter du rétrécissement des valvules et des orifices, de la communication anormale ou de l'hypertrophie des oreillettes. La main appliquée sur la région précordiale perçoit quelquefois le frémissement cataire. Souvent il y a palpitation. Le pouls est entièrement normal, le plus souvent il est petit, fréquent, faible, irrégulier et intermittent. Les veines des membres supérieurs, les jugulaires, sont dilatées, distendues. Il y a une tendance très-marquée aux hémorrhagies par le nez, les gencives ou les poumons. L'enfant à la mamelle est obligé de cesser la succion à des intervalles très-rapprochés. Enfin, notons les douleurs de tête, un affaiblissement trèsmarqué dans l'accomplissement de toutes les fonctions, une sensibilité très-prononcée à l'action du froid, une apathie et une somnolence presque invincibles.

Quand la cyanose est due à une lésion congénitale, elle se manifeste très-peu de temps après la naissance; sa marche progressive peut être excessivement lente.

La terminaison de la maladie est constamment funeste; elle est quelquefois hâtée par un accès de syncope ou de suffocation.