ABRÉGÉ DR PATHOLOGIE

culatoire diminue, et l'artère se retire dans sa gaîne. Alors la portion de celle-ci comprise entre les deux bouts écartés du vaisseau, ne présente plus un conduit uni, lisse et libre ; des lamelles de tissu cellulaire la parcourent et apportent un obstacle au cours du sang. Ce liquide s'y arrête, s'y accumule et s'infiltre dans les tissus voisins oii il se coagule ; de là la formation d'un caillot, caillot extérieur (Jones), couvercle (Petit). Ce caillot sanguin présente plusieurs particularités parfaitement indiquées par M. Amussat. A son centre se trouve un autre caillot plus mou qui disparaît si l'on dirige sur lui un courant d'eau,* et laisse à la place qu'il occupait une cavité centrale, une sorte de cratère qui aboutit profondément à l'artère.

Pendant que ces phénomènes ont lieu à l'extérieur du vaisseau, il se forme aussi dans sa cavité un autre caillot mince , conique, caillot intérieur (Jones), bouchon (Petit). Son sommet pointu, effilé, est dirigé vers le cœur, sa base vers l'orifice du vaisseau. Ce caillot remonte rarement jusqu'à la première collatérale. Il est très-court quand cette collatérale naît à peu de distance de la blessure, plus long dans le cas contraire. Enfin l'artère a éprouvé une contraction qui a resserré son calibre. Suivant Guthrie, cette contraction n'occupe d'abord que le voisinage de la division, en sorte que si l'on divise le bout de l'artère avec des ciseaux bien effilés, l'hémorrhagie reparaît. Peu à peu la contraction s'étend en remontant vers la première collatérale. Tels sont les phénomènes qui arrêtent provisoirement le cours du sang, mais ils n'ont pas tous la même valeur. Le caillot intérieur n'est pas indispensable, et il manque souvent (Pouteau, Kirkland, Gook, Jones, Bérard). Certainement la contraction du vaisseau est le principal obstacle à l'hémorrhagie (Guthrie, Bérard).

2° Il s'établit bientôt un travail dont le résultat doit être l'oblitération définitive de l'artère. Les bords de la division éprouvent l'inflammation traumatique; ils versent une matière organisable qui s'interpose aux caillots extérieur et inférieur, et qui adhère fortement à l'orifice du vaisseau. Cette matière s'épanche aussi entre le vaisseau et sa gaîne, et quelquefois dans le tissu cellulaire voisin. Toutes ces parties constituent alors une masse indurée , blanchâtre , friable , dans laquelle vient se perdre le bout de l'artère en se confondant avec elle. Plus tard ii y a résorption du caillot extérieur et intérieur, et l'artère continuant

PLAIES DES ARTERES. 275

à se rétracter, se convertit en un cordon ligamenteux. Cependant cette question vient d'être mise en doute par M. Notta (1). Dans quelques cas rares, il paraîtrait que le vaisseau lui-même serait absorbé, et qu'il ne resterait plus que du tissu cellulaire.

Tels sont les phénomènes que l'on observe dans le bout supérieur. Pour le bout inférieur les choses se passent à peu près de la même manière. Quand l'artère présente de larges anastomoses avec d'autres vaisseaux par son extrémité périphérique, et que ces anastomoses sont voisines de la plaie, souvent le sang sort par l'extrémité inférieure de l'artère avec une certaine impétuosité. Le plus souvent le jet est continu et le sang est noir, ce qui s'explique par son passage à travers des capillaires très-déliés où il a perdu ses caractères de sang artériel (Hunter, Guthrie). Son mode d'oblitération ne diffère nullement de celui du bout supérieur. . ~-

3° Section transversale incomplète. Les phénomènes varient selon que la solution de continuité occupe le quart, la moitié ou les trois quarts du vaisseau.

«. S'il n'y a que le quart du calibre qui soit intéressé, l'ouverture est arrondie à cause de l'élasticité qui attire les lèvres de la plaie en haut et en bas : l'hémorrhagie peut être mortelle. Elle peut aussi s'arrêter spontanément, soit pendant une syncope, soit par la coagulation du sang et par la formation d'un caillot, auquel Petit avait donné le nom de clou, ou bien, comme le pensent avec beaucoup plus de vraisemblance Jones et Béclard, par le changement de parallélisme entre la plaie des téguments et la plaie extérieure.

Mais au bout d'un temps plus ou moins rapproché, le caillot obturateur est soulevé, déplacé, par l'effort du sang, et il se forme un anévrysme faux consécutif.

h. La solution de continuité s'étend-elle à la moitié de la circonférence de l'artère, l'orifice est allongé, ovalaire. Le sang se divise en deux colonnes, une qui s'échappe au dehors avec impétuosité, l'autre qui se rend aux capillaires. La mort ëst^ inévitable si l'art n'intervient.

c. Le danger est encore bien plus grand , quand les trois quarts du calibre du vaisseau sont divisés. Les deux bouté s'allongent en bec de plume et sont réunis par une mince lan-

(1; Thèse 1850.

guette, qui finit elle-même par se rompre, et la plaie devient complète.

C. Plaies pénétrantes longitudinales. Quand la plaie des parois d'une artère est pénétrante et longitudinale, ses lèvres, loin de s'écarter, restent rapprochées. Ainsi se trouve favorisée la formation d'un caillot obturateur. Dans certains cas, cependant, il y a anévrysmefaux consécutif.

D. Les instruments piquants, quand ils sont très-fins, et qu'ils ne séjournent pas dans l'intérieur des artères, ne donnent pas lieu à des accidents sérieux. Si, au contraire, ils y séjournent, ils sont le point de départ de la formation de caillots et d'une oblitération. Cependant une simple piqûre peut devenir le point d'origine d'une ulcération plus considérable (anévrysme faux consécutif). D'autres fois les piqûres sont multiples et l'hémorrhagie continue peut devenir mortelle (Guthrie).

E. Les plaies artérielles produites par les corps contondants (balles, etc.), par des déchirures ou par arrachement, sont accompagnées d'une attrition très -grande, qui permet aux parties mortifiées de former une sorte de bouchon hémostatique : c'est là ce qui se passe dans le plus grand nombre des artères; mais pour l'aorte, les iliaques, le projectile enlève la partie qu'il touche comme le ferait un emporte-pièce. Ainsi mourut le malheureux Delpech. Quand une violence extérieure contond une artère, si celle-ci n'est soutenue par un plan résistant, un os par exemple, les tuniques internes subissent une solution de continuité, se recourbent dans l'intérieur du vaisseau et apportent un obstacle au sang qui se coagule. Mais en revanche les hémorrhagies consécutives sont très-fréquentes.

(Quant aux plaies sous -cutanées des artères, V. fractures, luxations, anévrysmes faux primitif et faux consécutif).

Accidents des plaies des artères. Les plaies des artères se compliquent souvent d'accidents qui en augmentent encore la gravité. Nous les diviserons en primitifs et consécutifs.

L Accidents primitifs. 1° Ouverture simultanée d'une artère et de sa veine satellite [P^. Plaies des veines, anévrysme variqueux ) ; 2° épanchements de sang dans une cavité splanchnique (plèvre, péricarde, péritoine, cavité crânienne). i IL Accidents consécutifs. 1" La gangrène des parties placées au-dessous de la blessure ; 2" la formation d'un anévrysme

faux consécutif; 3" les héraorrhagies consécutives. Les causes de ces hémorrhagies sont nombreuses ; les principales sont : a. dilatation de l'extrémité supérieure de l'artère par la chaleur du lit ou du pansement ; b. le retour du sang par l'extrémité inférieure; c. le déplacement du caillot; cl. la chute prématurée des ligatures ; e. la fonte du caillot interne par une suppuration abondante; f. la rupture d'un anévrysme faux consécutif; g. une chose digne de remarque, c'est que les plaies des ar-^ tères se compliquent rarement d'artérite contrairement à ce qui se passe dans les plaies des veines.

Diagnostic, D'abord le siège, la direction, la profondeur de la plaie éclaireront le chirurgien. Le mode d'écoulement et la couleur du sang compléteront le diagnostic [V. Plaies, hémorrhagies). Dans le cas d'hémorrhagies consécutives, il importe de déterminer si le sang sort par le bout supérieur ou l'inférieur; on y parviendra en comprimant au-dessus ou au dessous de la plaie, et en observant les effets de cette compression sur l'écoulement du sang.

Si l'hémorrhagie avait disparu, quand le chirurgien arrive auprès du malade, il doit interroger le malade et les assistants, en ayant soin de mettre de côté les exagérations inspirées par la crainte et la frayeur en pareille circonstance. Il faut surtout visiter avec soin la plaie, examiner l'état du pouls au-dessous de la blessure. Il donnera toujours de précieux renseignements.

Pronostic. Sa gravité est en rapport avec l'étendue de la plaie, le volume de l'artère et les accidents qui compliquent la blessure. ^

Traitement. V. Moyens hémostatiques.

Des anévrjsmes ea général.

L'anévrysme constitue une maladie dont il est fort difficile de donner une bonne définition. Suivant M. le professeur Nélaton , on doit désigner sous ce nom toute tumeur formée par du sang artériel contenu dans une artère dilatée ou sortie du vaisseau, mais communiquant toujours avec lui et pénétrant ou non dans une veine.

Division. Les anévrysmes se divisent d'abord en deux grandes classes : A. anévrysmes spontanés ou par causes internes : B. anévrysmes traumatiques ou par causes exiymes. Relati-

vement à leur siège , on a encore divisé les anévrysnies en anévrysmes externes, visibles à l'extérieur et accessibles au toucher, et en anévrjsmes internes, siégeant dans les cavités splanchniques, inaccessibles au toucher.

Anévrysme spontané.

A. L'anévrysme spontané se distingue en : 1** anévrysme vrai , dans lequel toutes les tuniques artérielles dilatées^coip courent à la formation de la tumeur ;

2° Anévrjsme faux résultant de la rupture de toutes ou seulement de quelques-unes des tuniques artérielles. Cette espèce d'anévrysme comprend elle-même plusieurs variétés :

a. Anévrysme mixte externe formé par la dilatation de la tunique externe, consécutivement à la rupture des deux autres;

h. Anévrysme mixte interne dans lequel la tunique interne est seule distendue et fait hernie à travers une éraillure des tuniques moyennes et externes.

On pourrait encore multiplier le nombre de ces sortes d'anévrysmes; c'est ce c[u'a fait Callisen, qui en a porté le nombre jusqu'à cinq. Nul ne conteste l'existence de l'anévrysme mixte externe , mais il n'en est pas de même de l'existence de l'anévrysme mixte interne et de l'anévrysme vrai , et ce point de l'histoire des anévrysmes a été le sujet de nombreuses discussions. Lancisi, s 'appuyant sur quelques dissections, avait admis l'existence de l'anévrysme mixte interne. Des expériences de Haller et quelques pièces pathologiques de Dupuytren et de Dubois semblaient avoir jugé la question en faveur de cette assertion. Mais aucune dissection ultérieure n'a justifié la manière de voir de Lancisi ; Hunter a répété les expériences de Haller et a obtenu des résultats tout opposés. Quant aux pièces pathologiques de Dupuytren et de Dubois , elles ont été interprétées différemment par les divers auteurs et surtout par Béclard. Aujourd'hui on n'admet plus généralement l'anévrysme mixte interne. Les auteurs ne sont pas plus d'accord sur l'anévrysme vrai. Fernel pensait que tous les anévrysmes spontanés appartenaient à l'anévrysme vrai. Hildanus , Sennert , Scarpa ont rejeté cette opinion, et en ont proposé une autre également trop exclusive. Suivant Scarpa et Burns, la dilatation artérielle est une affection à part , n'ayant aucun rapport avec l'anévrysme. Cette dilatation porte sur toute la circonférence de

l'artère. La partie dilatée ne renferme ni caillot, ni concrétions fibrineuses, et communique avec l'artère par sa partie la plus large. L'anévrysme, au contraire, est limité à un des côtés du vaisseau ; il résulte constamment d'une altération pathologique, d'une destruction lente des parois artérielles ; il renferme des caillots, des concrétions fibrineuses et communique avec l'artère par un orifice rétréci. Ces différences entre la dilatation artérielle et l'anévrysme existent certainement ; mais il est incontestable que, dans quelques cas, exceptionnels, il est vrai, les, simples dilatations artérielles se remplissent de caillots et de concrétions fibrineuses et se comportent ultérieurement comme les anévrysmes avec rupture des membranes. Nous admettrons donc, avec Hodgson, M. Nélaton et la plupart des auteurs modernes, une opinion mixte. Ainsi nous reconnaissons deux sortes d'anévrysïnes spontanés : 1° anévrysme vrai; 2° anévrysme mixte externe.

Uaûses. Les anévrysmes les plus fréquents ont été observés sur les artères les plus grosses et les plus voisines du cœur (aorte, tronc innominé, artères carotides, sous-clavières , axillaires, humérales, iliaque externe, crurale, poplitée). Les anévrysmes sont rares dans la cavité crânienne; ce qui tient au peu d'abondance du tissu cellulaire. Les artères du cerveau se rompent, et il en résulte un épanchement dans la substance cérébrale ou dans ses membranes d'enveloppe (Nélaton).

Les causes des anévrysmes sont prédisposantes et occasionnelles. Les causes prédisposantes sont : 1" la vieillesse ; 2° le sexe masculin ; 3° les professions qui nécessitent de violents exercices ; 4" l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur ;" 5° le voisinage de cet organe; 6° la courbure des artères ; 7° la situation superficielle de quelques artères ; 8" le voisinage d'une articulation ; 9° l'érosion , l'ulcération des tuniques internes des artères, l'ossification, les dégénérescences calcaires, athéromateuses , fongueuses de ces vaisseaux ; 10" l'usage immodéré des boissons spiritueuses ; 11° l'abus du coït, les emportements de la colère; 12" les affections scorbutiques, scrofuleuses qu'on retrouve dans l'histoire de toutes les maladies ; 13° les affections rhumatismales ; 14° la syphilis ; IS** notons enfin une certaine prédisposition organique qui fait que le même sujet peut en porter plusieurs à la fois. Peiletan en a observé soixantecinq sur le même individu. Parmi les causés occasionnelles , il

faut ranger les coups, les contusions, tous les efforts violents, les tentatives de réduction des luxations anciennes.

A natoviie pathologique et mode de formation. L'anévrysme vrai est le premier qui se présente à notre observation. Les tuniques artérielles cèdent graduellement ; elles se distendent sans se rompre ; cette dilatation s'opère toujours avec lenteur. La tumeur peut même rester stationnaire pendant quelque temps; mais tout à coup son volume devient plus considérable, et c'est ordinairement à la suite d'un effort , d'un mouvement violent, d'une chute, d'im accès de colère, etc. , que ce phénomène a lieu ; il résulte de la rupture des tuniques internes. Le plus souvent, l'anévrysme mixte externe se forme sans avoir été précédé d'une dilatation, soit que les membranes interne et moyenne aient été subitement rompues par une contusion , un effort, un exercice violent, soit qu'elles aient été perforées graduellement par suite des diverses altérations organiques , telles que ossification, concrétion calcaire , etc. La tunique interne est soulevée, déchirée, quelquefois ulcérée par les inégalités de la production morbide. Les incrustations osseuses se trouvent alors en contact avec le sang ; la cavité du vaisseau se trouve rétrécie, ce qui accélère encore les progrès de l'ulcération. En même temps, les fibres de la tunique moyenne sont envahies par l'ossification , ou bien elles s'écartent irrégulièrement , ou bien enfin elles sont détruites par une sorte d'ulcération. Le sang s'infiltre insensiblement à travers les déchirures et les érosions de la membrane moyenne et s'arrête sous l'enveloppe celluleuse. Il forme là une ecchymose ou sugillation. Ce n'est qu'après que le sang s'est amassé en quantité assez considérable que la tumeur commence à paraître. Le sang d'abord extravasé, se coagule, bouche l'ulcération; mais celle-ci s'agrandit , de nouvelles quantités de sang viennent s'ajouter au sang déjà coagulé , soulèvent et distendent la membrane externe , et il se forme une tumeur adossée à l'artère avec laquelle elle communique par un orifice étroit.

NichoUs a démontré que, lorsque les membranes internes et moyennes d'une artère sont divisées et qu'on injecte de l'air ou de l'eau dans ce vaisseau, on voit la membrane externe se gonfler , se distendre dans le point correspondant à la déchirure des autres tuniques. Il est un autre mode de développement des anévrysmes signalé pour la première fois par Corvisart et

confirmé par Guthrie et M. Bérard. Au lieu de se faire de dedans en dehors, la destruction se ferait de dehors en dedans par des tubercules enkystés dans la tunique externe. Dans ce mode de production, le sac anévrysmal précéderait l'anévrysme lui-même. Hodgson n'a voulu voir là que des anévrysmes guéris par condensation des lames fibrineuses.

Lorsque le sang n'est plus retenu que par la membrane celluleuse, il la distend, la soulève avec plus ou moins de rapidité, suivant le siège de l'anévrysme, et surtout en raison inverse de la résistance qu'il rencontre dans les parties environnantes. La tunique celluleuse s'épaissit, se distend, en déplaçant le tissu cellulaire qui l'environne. Ainsi se forme le sac anévrysmal qui communique avec la cavité de l'artère par un orifice qui se régularise de jour en jour.

Une fois formé, l'anévrysme devient le point de départ d'altérations diverses relatives : 1" à la tumeur elle-même ; 2° aux artères de la région où siège l'anévrysme ; 3" aux parties voisines.

1° La tumeur nous présente à considérer ses parois, son orifice et sa face interne.

a. Par son développement progressif, l'anévrysme contracte des adhérences intimes avec les parties environnantes, surtout avec le tissu cellulaire, de sorte que si la tunique celluleuse vient à se rompre par une distension considérable, le sang est arrêté par ces adhérences. Dans les cavités splanchniques, les séreuses s'adossent à sa surface et semblent faire corps avec lui. Les viscères sont comprimés, quelquefois même forcés de loger une partie de l'anévrysme dans leur épaisseur. Ainsi l'œsophage, le poumon, peuvent faire partie du sac et même le remplacer. Cette disposition s'observe même sur les os (vertèbres lombaires, Hodgson). L'anévrysme s'ouvre quelquefois avant que le sac ait contracté des adhérences assez solides (Hodgson, Nélaton, A. Thierry). Cette ouverture donne lieu à un vaste épanchement sanguin ( anévrysme faux primitif] .

Ordinairement les parois du sac s'épaississent. Cette épaisseur est moins considérable dans le point correspondant à la peau.

A une é£oque avancée de l'affection, les parois de l'anévrysme ont quelquefois subi une transformation fibreuse ou fibrocartilagineuse. Au lieu de s'épaissir, la poche peut au contraire s'amincir en plusieurs points. Il y a dans certains cas des érail-

lures qui sont le point de départ de nouvelles tumeurs, espèces de diverticulums ou de cavités accessoires, comme on l'observe dans les hernies.

Dans quelques cas, bien rares, le sang, au lieu de soulever la membrane celluleuse sous la forme d'une poche latérale, décolle, dissèque au loin cette membrane. Laënnec , qui avait rencontré cette variété sur l'aorte, lui avait donné le nom d'«néçrysme disséquant. Guthrie, Shekel ton ont observé des faits analogues.

b. L'ouverture de communication entre le sac et l'artère est d'abord petite, irréguKère, abords flottants, frangés, déchirés. Plus tard cette ouverture devient plus considérable, s'arrondit, se régularise, et est limitée par un bourrelet assez sensible, semé de points osseux ou cartilagineux. Ce bourrelet peut même disparaître complètement.

Cette disposition a fait croire à la continuité entre les parois artérielles et la cavité du sac, erreur facile à éviter par une dissection attentive. En même temps la tumeur se développe dans le sens du cours de la circulation artérielle ; il en résulte que l'ouverture du sac, d'abord placée au centre, se trouve située au-dessus de ce point.

c. A mesure qu'un anévrysme augmente de volume, des caillots se forment dans son intérieur. Les plus anciens restent adossés au kyste anévrysmal; ils ont beaucoup de consistance ; ils prennent une couleur jaunâtre, blanchâtre ; ils sont fibrineux, coriaces, et forment des couches concentriques plus ou moins nombreuses. Les plus récents, placés au centre de la tumeur et près de son ouverture de communication, sont mous, rougeâtres. Ces caillots soutiennent d'abord l'effort du sang; plus tard ils contribuent à accélérer la rupture du kyste.

La coagulation du sang tient à la diminution du mouvement du sang, mais surtout à l'irritation dont la tunique celluleuse est le siège ;

2" Que deviennent les artères qui naissaient primitivement du tronc malade ? Elles sont transportées sur la tumeur et ne tiennent plus au tronc principal que par l'intermédiaire de la tunique celluleuse ; et quand celle-ci s'est rompue, elles ont perdu toute connexion avec lui.

Ces artères sont ordinairement oblitérées par les caillots sanguins et par l'exhalation plastique dont la face interne du

DES ANÉvRYSMES EN GENERAL. 283

sac est le siège. 'Mais, malgré leur imperméabilité, ces artères ne sont pas pas entièrement perdues pour la circulation, car cette oblitération n'occupe qu'une petite étendue de l'artère , leurs branches dilatées et anastomosées rétablissent le cours dû sang quand il est interrompu.

Les collatérales ^ui sont au-dessus de la tumeur sont ordinairement plus ou moins dilatées, disposition fort avantageuse pour le succès de l'opération.

Laportion de l'artère affectée, qui est placée au-dessous de la tumeur, a ordinairement plus ou moins perdu de son calibre normal, tandis que la partie supérieure à î^rtère est souvent dilatée ;

3" L'influence des anévrysmes sur les parties voisines donne lieu à des phénomènes très-remarquables,

a. Les muscles sont allongés, comprimés, aplatis par la tumeur; ils perdent en même temps leur couleur; il en résulte une gênejpjus ou moins prononcée daris les mguyements et certaines positions déterminées.

b. Les nerfs sont tiraillés, comprimés, tirés en rubans aplatis ; d'autres fois ils sont désorganisés et accolés plus ou moins intimement à la tumeur.

c. Les veines, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont également comprimés, déplacés par la tumeur anévrysmale. Des veines volumineuses sont quelquefois oblitérées.,^ Laënnec a vu la destruction du canal thoracique par un anévrysnae de l'aorte et l'engorgement de tous les vaisseaux lactés.

d. La peau ne présente au début aucune altération ; mais à une certaine époque de la maladie elle est amincie, confondue avec le sac, avec lequel elle a contracté des adhérences.

e. Les cartilages, les fibro-cartilages et les os eux-mêmes n'échappent pas à l'influence de la tumeur anévrysmale. Leur périoste disparaît, leur parenchyme est mis à nu et détruit sans laisser aucune trace de carie ou de nécrose, sans suppuration ni inflarrimation. Certains auteurs (Laënnec) pensent qu'il y a là simple usure mécanique. Marjolin, Bérard, Hodgson pensent que ce phénomène tient à une absorption plus active déterminée par la compression de la tumeur. Dans certains cas les os subissent une incurvation plus ou moins prononcée. Laënnec cite l'observation d'un anévrysme qui avait détruit les vertèbres et avait pénétré dans le canal vertébral en produisant

une subite paraplégie. Quelquefois les articulations sont luxées, détruites (Voisin).

Symptômes. L'anévrjsme se présente sous la forme d'une tumeur arrondie ou ovoïde. Peu volumineuse d'abord, elle peut acquérir un volume plus considérable. Elle disparaît quand on la comprime, pour reparaître sitôt qu'on cesse la compression.

Cette tumeur est le siège de pulsations isochrones aux battements du cœur. Les mouvements imprimés par ces pulsations à la tumeur , ne sont point de simples soulèvements, mais des mouvements d'expansion produits par la dilatation du sac, caractère très-important. Ces pulsations cessent quand on comprime l'artère entre le cœur et la tumeur ; en même temps la tumeur elle-même peut disparaître. Quand on exerce, au contraire, la compression entre la tumeur et les capillaires, les pulsations deviennent plus prononcées et l'anévrysme plus volumineux. A une époque avancée de la maladie, les pulsations sont peu sensibles et même peuvent manquer tout à fait; le pouls est toujours moins sensible, quelquefois imperceptible au-dessous de l'anévrysme. L'oreille, appliquée sur la tumeur, perçoit un bruit de râpe ou de soufflet, déterminé par le passage du sang à travers l'orifice de communication entre le sac et l'artère. A ces signes pathognomoniques de l'affection, viennent s'enjoindre d'autres, appelés signes de voisinage, et qui résultent de la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins (nerfs, veines, muscles, peau, etc. ).

Les mouvements sont plus ou moins gênés, souvent impossibles; les membres qui sont le siège d'un anévrysme, prennent certaines positions vicieuses, déterminées surtout quand la tumeur avoisine une articulation. Il existe des douleurs plus ou moins vives, souvent atroces; d'autres fois c'est un engourdissement et même une paralysie du membre affecté ; il y a tiraillement des nerfs dans le premier cas, désorganisation dans le second. On doit attribuer à la même cause l'aphonie, l'enrouement, la toux, quelquefois l'asthme et l'angine de poitrine, la paralysie de quelques muscles respiratoires, des gastralgies et différents autres troubles fonctionnels. Le refroidissement, la distension des veines superficielles, l'œdème, la teinte livide et bleuâtre des parties situées au-dessous de la tumeur; et dans certains cas, des épanchements de sérosité dans les cavités

closes, annoncent la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques. Au même ordre de causes appartiennent les congestions cérébrales, les tintements d'oreilles, les troubles momentanés de la vue, la somnolence, les étourdissements, les rêvasseries pénibles, les vergetures, les bouffissures de la face (anévrysmes des carotides, etc.) , les congestions pulmonaires, les hémoptysies, l'œdème du poumon (anévrysmes de la crosse de l'aorte, du tronc brachio-céphalique). Quelquefois la peau, longtemps intacte, s'enflamme, s'ulcère; elle peut même se gangrener; de là , des hémorrhagies promptement mortelles.

Dans certains cas, l'anévrysme développe, dans le tissu cellulaire qui l'entoure, une inflammation phlegmoneuse ; il se forme une collection purulente, ayant tous les caractères d'un abcès chaud (tumeur, chaleur, rougeur, frissons, etc.). Des abcès peuvent se succéder ainsi pendant un temps assez long autour d'un anévrysme (Delpech).

Il est une autre classe de symptômes, propres à certains anévrysmes; ce sont les troubles fonctionnels, déterminés par la compression du poumon, de la trachée, de l'œsophage, de l'estomac, de l'intestin, dyspnée, suffocation, absence du bruit respiratoire, dysphagie, vomissements, coliques, etc. Ces symptômes appartiennent aux anévrysmes de l'aorte thoracique , du tronc brachio-céphalique, des carotides et de l'aorte ventrale.

Marche^ terminaison, L'anévrysme peut rester longtemps stationnaire, mais tout à coup, à la suite d'un mouvement, d'un effort, d'un choc, la tumeur prend un accroissement rapide. Elle cesse d'être circonscrite, devient difficile, irrégulière, bosselée; la consistance n'est plus uniforme; en même temps, ses pulsations diminuent, se réduisent à de légers frémissements et même disparaissent tout à fait. Les parties saillantes se ramollissent, la peau contracte des adhérences avec le sac anévrysmal, bientôt elle s'enflamme et se mortifie dans une certaine étendue. A la chute des escarres, le sac peut être largement ouvert, et il se produit une hémorrhagie mortelle. Quelquefois le sac est simplement mis à nu et ne s'ouvre que par une ulcération ultérieure. Dans certains cas, enfin , le sang est encore retenu par des couches fibreuses; alors on voit sortir par la plaie des lambeaux de tissu cellulaire désorganisés, des caillots noirâtres ; mais le sang coulant d'une manière continue^

les malades succombent à l'épuisement, lorsqu'une hémorrhagie considérable ne vient pas hâter la mort. Quand les anévrysmes internes (de l'aorte thoracique et de l'aorte ventrale) s'ouvrent dans des cavités muqueuses ( trachée , œsophage , estomac , duodénum), cette ouverture se fait encore par une escarre. La tumeur vient-elle, au contraire, à s'ouvrir dans une séreuse (plèvre, péricarde, péritoine), ce n'est plus par une escarre, mais par une fissure; dans l'un et l'autre cas, il y a toujours hémorrhagie plus ou moins rapidement mortelle. Telles sont les terminaisons ordinaires de l'anévrysme ; cependant elles ne sont pas constantes ; on a vu des anévrysmes guérir spontanément. Voici les différents modes qu'on a observés :

1° L'oblitération de l'ouverture de communication entre l'artère et le sac, par un caillot déplacé (très-rare).

2° La solidification des caillots sanguins dans la poche et l'interception de la communication par une espèce de cloison fibreuse.

3° La solidification du caillot, mais avec persistance d'un canal central pour la continuation de la circulation à travers le vaisseau (J. Cloquet et Cooper).

4° La compression de l'artère, au-dessus et au-dessous de l'ouverture de communication, par la partie supérieure de la tumeur anévrysmale elle-même (Hodgson, Scarpa).

5" L'inflammation de la poche se propageant à l'artère, il y a coagulation du sang, phénomène nécessaire, et, par conséquent, oblitération du vaisseau (Marjolin).

6" L'inflammation aiguë de la poche et gangrène consécutive (Guthrie).

La durée de cette maladie est très-variable. Dehaen prétend qu'on a vu porter des anévrysmes pendant trente et quarante ans ; d'autres ont succombé au bout de huit, dix mois, un an, deux ans.

Diagnostic. Les anévrysmes présentent, dans leur évolution, deux phases distinctes : dans la première période, lorsque l'affection est encore récente, la tumeur située sur le trajet d'une artère est généralement peu volumineuse, ovoïde, molle, agitée de pulsations isochrones à celles du cœur ; elle disparaît par la compression, reparaît sitôt qu'on cesse de comprimer. Tous ces signes sont tellement manifestes, tellement tranchés, que l'erreur n'est pas possible.

A une époque plus avancée, l'anévrysme a subi des modifications dans sa forme, son volume, sa consistance. Quelques-uns de ses signes caractéristiques (pulsations, bruit de souffle, changement de volume par la compression au-dessus ou au-dessous de la tumeur), sont moins prononcés, ou même ont disparu; souvent l'engorgement œdémateux des parties voisines , vient encore obscurcir le diagnostic.

L'anévrysme , à ce degré de développement, peut être confondu avec des tumeurs de nature différente (abcès, tumeurs ganglionnaires, encéphaloïdes, kystes, lipomes, etc.)

Alors, de deux choses l'une : ou la tumeur qu'on a sous les yeux ne présente ni pulsations, ni bruit de souffle ; ou bien ces symptômes existent. Dans la première supposition, un seul examen ne suffira pas, le chirurgien ne devra se prononcer d'une manière négative qu'après avoir fait inutilement plusieurs explorations attentives. Les circonstances commémoratives, la marche et le développement de l'affection seront alors les principales bases du diagnostic. Il faudra surtout s'informer avec soin, si à une certaine époque, la tumeur a été le siège de pulsations et de bruit de souffle , si la compression la faisait disparaître. L'état du pouls, au-dessous de la tumeur, et le siège de celle-ci, seront encore des renseignements précieux. D'ailleurs une collection purulente ne ressemble guère à un anévrysme. La durée du mal et l'ensemble des symptômes ne permettent pas de s'y tromper, quand il s'agit d'un abcès chaud; les abcès froids, soit idiopathiques, soit symptomatiques ou par congestion, présentent une mollesse uniforme, une sorte de flaccidité, une fluctuation complète. Ils sont entourés d'une peau si pâle, si terreuse, et de limites si vagues, que l'anévrysme, qui n'est presque jamais qu'incomplètement fluctuant, qui donne à la peau une teinte livide ou bleuâtre, quand il est ancien , en sera toujours assez facilement distingué. Mais ce qui [rend encore le diagnostic plus difficile , c'est l'existence simultanée des deux maladies. Lorsqu'un abcès s'est développé" au devant de la tumeur anévrysmale et la soustrait aux moyens d'exploration , les circonstances commémoratives seront encore les seuls éléments du diagnostic.

La marche des altérations ganglionnaires, la multiplicité des bosselures et des foyers, dont les ganglions sont le siège, quand l'inflammation s'y établit , en font aussi des tumeurs toutes

différentes de l'anévrysme. Qaant aux lipomes , la fausse fluctuation qu'ils laissent parfois sentir est accompagnée d'une mollesse, d'une spongiosité que les tumeurs anévrysmales ne présentent point.

Les kystes séreux ou hématiques sont , à leur tour, trop réguliers dans leur forme, trop exactement fluctuants, trop élastiques , pour induire en erreur, quand on les examine avec attention. Quand la tumeur qu'on observe est le siège de battements isochrones aux pulsations du cœur, le diagnostic est souvent très-compliqué et l'erreur très-facile. Trois cas peuvent se présenter pour les abcès : 1° le pus peut être placé derrière l'artère, la soulever et la porter en avant; 2° d'autres fois, il est placé en avant de l'artère qui, à son tour, lui imprime des mouvements ; 3° enfin , l'artère peut passer au centre de la collection purulente qui l'entoure de toutes parts. Dans le premier cas, on reconnaît que les battements ne se manifestent que sur le trajet d'une ligne qui représente le trajet de l'artère. Dans le second cas, c'est un mouvement de soulèvement , mais non des battements expansifs que présente la tumeur. Dans le troisième cas, l'artère détermine bien des battements d'expansion ; mais, comme ils sont transmis par une couche de liquide, ils n'ont pas la même force que nous présentent les battements des tumeurs anévrysmales, avant la coagulation du sang dans l'intérieur de la poche.

Les mêmes moyens aideront à diagnostiquer, d'avec un anévrysme,une tumeur solide développée sur le trajet d'une artère. Il faut y ajouter la facilité plus grande qu'on aura à déplacer la tumeur et à l'éloigner de l'artère. On verra alors cesser les battements qu'elle présentait. Quand il restera quelque doute sur la nature de l'affection, on aura recours à une ponction exploratrice.

Une tumeur encéphaloïde peut présenter deux sortes de mouvements : de simples soulèvements déterminés par un tronc artériel sous-jacent ou des mouvements d'expansion dus aux artères nourricières de la tumeur elle-même. Cependant, le diagnostic offrira rarement de grandes difficultés ; les circonstances comniémoratives, la marche de l'affection, le caractère des douleurs, et surtout, à une certaine époque, l'infection cancéreuse, ne laisseront aucun doute sur la nature de la maladie.

Pronostic. Un anévrysme est toujours une maladie grave;

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES. 289

il tend presque toujours vers une terminaison funeste , et les moyens qu'on lui oppose ne sont pas toujours sans danger.

Le volume de la tumeur, la proximité ou l'importance et la grosseur de l'artère, l'ancienneté de la maladie et la constitution ou l'âge du sujet , sont autant de causes qui aggravent le pronostic.

Traitement. Le traitement des anévrysmes est médical ou chirurgical,

A. Le traitement médical a été institué par Valsalva et Albertini. Il est tout à fait débilitant ; il consiste en saignées répétées chaque jour, diète plus ou moins sévère, usage d'eau pure ou additionnée de quelques substances astringentes : on ne laisse, en quelque sorte, au malade, que juste assez de force pour ne pas succomber à la faiblesse. Lorsque la débilité est telle qu'elle ne saurait être prolongée sans danger, on rétablit peu à peu ses forces , en le soumettant à un régime moins sévère. Sabatier et Pelletan rapportent des exemples de guérison par cette méthode. Mais ces cas sont tellement rares, que l'on doit considérer la méthode de Valsalva comme devant être appliquée dans les seuls cas où toute autre méthode est impraticable.

B. Le traitement chirurgical comprend presque tous les moyens hémostatiques ( F. Moyens hémostatiques); on les divise en trois classes, selon qu'ils s'appliquent sur la tumeur ellemême , au-dessus ou au-dessous de l'anévrysme, sur le tronc artériel lui-même.

I. Les moyens appliqués sur la tumeur sont : 1" les topiques réfrigérants, styptiques , astringents; 2" la cautérisation; 3" l'électro-puncture ; 4° la compression médiate; 5° l'ouverture du sac (^. Hémostatiques.)

II. Les moyens employés au-dessus sont : 1° la compression médiate; 2" la ligature; 3° la torsion; 4° le broiement; 5" le rebroussement ; 6° l'acupuncture [V. Hémostatiques).

III. Quant aux moyens appliqués au-dessous de la tumeur, ils sont au nombre de deux : l** compression au-dessous de la tumeur ; 2° ligature par la méthode de Brasdor ( F. Hémostatiques.— Ligature.)

Anévi'ysaies traumatîques.

On désigne sous ce nom tous les anévrysmes qui sont la II. 49

suite d'une blessure faite à une artère par un corps vulnérant quelconque.

Il y a trois espèces d'anévrysmes traumatiques : 1° l'anévrysme faux primitif; 2° l'anévrysme faux consécutif; 3° l'anévrysme variqueux ou artérioso-veineux.

Anéçrysme faux primitif [oxiéNrysiiie faux non circonscrit, anévrysme diffus). L'anévrysme faux primitif est constitué par un épanchement , une infiltration de sang dans le tissu cellulaire qui environne l'artère, et dans les diverses parties du membre, et se montrant immédiatement après la blessure d'une artère.

Causes. Les causes de cet anévrysme sont : les blessures par un instrument piquant ou tranchant ; les déchirures, fractures, luxations (Flaubert, Desault, etc.); les contusions par une balle, etc.

Mode de formation. Pour qu'un anévrysme faux primitif puisse se former à la suite d'une plaie , il faut que cette plaie soit étroite , profonde , oblique , irrégulière , et que le sang ne puisse s'écouler librement au-dehors. Ce liquide, sorti de ses conduits naturels, se propage d'abord dans la gaîne du vaisseau blessé ; bientôt , il franchit cette limite , passe dans les espaces intermusculaires , entre les faisceaux musculaires eux-mêmes , devient sous-aponévrotique et apparaît enfin sous la peau. Quelquefois, l'écoulement du sang est arrêté quelque temps par la compression ou par un caillot, mais il recommence sitôt que ces obstacles ont disparu.

Symptômes et diagnostic. La plaie qui a produit l'anévrysme est bientôt suivie d'une tuméfaction d'abord limitée au voisinage de la blessure , mais s'étendant rapidement le long du vaisseau , puis aux parties voisines ; si la lésion porte sur l'artère d'un membre , celui-ci est tuméfié dans toute sa circonférence. Rarement il existe de la fluctuation, mais il y a une tension élastique plus ou moins prononcée ; on perçoit quelquefois des battements isochrones à ceux du pouls, et un léger frémissement ; l'oreille ne constate aucun bruit de souffle. La coloration de la peau , d'abord naturelle , devient ensuite bleuâtre , livide; en même temps cette membrane se refroidit.

Terminaison. Lorsque l'épanchement sanguin est peu considérable, le sang infiltré est fluide au début; il se coagule ensuite et peut être absorbé; la tuméfaction diminue graduelle-

ANÉVRYSMBS TRAUMATIQUES. 291

ment, et il ne reste plus qu'un noyau central. Alors, apparaît une tumeur limitée , plus ou moins circonscrite , correspondant à la plaie de l'artère, accompagnée d'un bruit de souffle, de battements, en un mot de tous les signes d'un anévrysme faux circonscrit, dont elle suivra maintenant toutes les phases.

Quand l'épanchement est plus considérable , s'il occupe une grande étendue, il produit dans tout le membre une tension extrême, et comprime les vaisseaux artériels.

Anévrysme faux consécutif [Anévrysme faux circonscrit). L'anévrysme faux consécutif est formé par le sang qui s'épanche peu à peu dans un kyste placé sur le côté du vaisseau, plus ou moins longtemps après la lésion artérielle.

Causes. Elles sont les mêmes que dans l'anévrysme faux primitif; seulement, le sang s'épanche lentement et au bout d'un temps plus ou moins long, après la blessure de l'artère.

Anatomie pathologique. L'anévrysme faux consécutif est une affection essentiellement locale, et diffère en cela de l'anévrysme spontané qui est presque toujours accompagné d'une altération organique du système artériel, ce qui constitue la diathèse anévrysmale. Cet anévrysme détermine, dans les parties environnantes , les mêmes désordres que dans l'anévrysme spontané , mais plusTenternent.

Symptômes. Nous retrouvons encore les mêmes signes que dans l'anévrysme spontané , mais, de plus, un léger bruissement [susurrus] appréciable à l'ouïe et au toucher. La peau qui recouvre l'anévrysme présente , comme dans le cas précédent, la cicatrice d'une ancienne plaie , sauf, pourtant , quand l'anévrysme résulte d'une rupture de l'artère ( Flaubert). La marche de cette affection est plus lente que l'anévrysme spontané : aussi, est-il moins grave et plus facile à guérir.

Traitement. 1" La compression a réussi entre les mains de Saviard , Petit , Foubert et Dupuy tren , mais la guérison ne serait que temporaire , suivant Hodgson. 2° La ligature est le meilleur moyen. On peut la pratiquer par la méthode ancienne (Boyer). M. le professeur Nélaton préfère la ligature au-dessus de l'anévrysme : la compression détermine un engorgement œdémateux; en même temps, le sang s'altère, se putréfie; le foyer s'enflamme, la gangrène se déclare. Quelquefois, après l'ouverture du foyer, des hémorrhagies successives viennent mettre les jours du malade en danger.

Pronostic. La gravité de l'anévrysme est en. raison du volume de l'artère blessée, de l'étendue de la plaie, de l'abondance de l'extravasation et de la profondeur du foyer.

Traitement. On doit s'abstenir de toute opération , quand le gonflement n'augmente pas et qu'il n'y a pas d'hémorrhagie (Nélaton.)

Quand l'art doit intervenir, la compression et la ligature sont les seuls moyens applicables.

On aura recours à la compression, quand l'artère sera superficielle et qu'on pourra la presser contre un os.

Si ce moyen est insuffisant ou inapplicable, il faudra pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau , aussi près que possible de la plaie artérielle. Dans certains cas, des obstacles sérieux s'opposent à cette ligature ; alors il faudra recourir à la méthode d'Anel [P^. Ligature.)

Anéi^rysme variqueux (varice anévrysmale, anévrysme artérioso-veineux, anévrysme par transfusion). L'anévrysme variqueux participe, comme son nom l'indique, de l'anévrysme et 'de la varice; il consiste, en effet, dans la dilatation d'une veine produite par le passage du sang d'une artère dans cette même veine. Cette maladie a été décrite pour la première fois par Guillaume Hunter.

Causes, mode de formation. L'anévrysme variqueux résulte, presque toujours, d'une plaie qui a divisé à la fois une artère et une veine adossées l'une à l'autre ; c'est, par conséquent;, un anévrysmey«M.i'. Cependant, dans quelques cas, exceptionnels, il est vrai, cet anévrysme se produit spontanément (aorte, veine -cave inférieure). Pour être suivie d'un anévrysme variqueux, la plaie doit avoir peu d'étendue; cependant Larrey, Dupuytren, etc., ont vu cette affection se développer à la suite de plaie produite par une balle. Il est rare que cet anévrysme se manifeste immédiatement après la blessure dont il est la conséquence. La compression employée pour arrêter l'hémorrhagie en retarde toujours le développement.

Cet anévrysme ne présente pas toujours la même disposition. Tantôt l'artère communique directement avec la veine sans l'intermédiaire d'un sac, c'est la -varice anévrysmale proprement dite de quelques auteurs. La plaie des téguments et celle de la paroi superficielle de la veine se sont cicatrisées, tandis que la plaie de l'artère et celle de la paroi correspondante de la

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUE3 . 293

veine sont restées béantes et ont conservé leur parallélisme. Tantôt cette communication n'a lieu que par l'intermédiaire d'un sac, c'est un anévrysme faux, primitif ou consécutif. La plaie artérielle et celle de la paroi correspondante de la veine ont perdu leur parallélisme, et le sang- s'est épanché dans le tissu cellulaire. Cette variété, suivant les chirurgiens anglais, mérite seul le nom ^anévrysme variqueux.

Une autre disposition, bien plus curieuse encore, a été signalée pour la première fois par A. Bérard (Société de chirurgie, septembre 1843). L'artère et la veine blessées communiquaient directement l'une avec l'autre, mais la plaie superficielle de la veine ne s'était pas cicatrisée, de sorte que le sang s'était épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané et formait là un sac anévrysmal qui ne communiquait avec l'artère que par l'intermédiaire de la veine.

Cette affection siège principalement au pli du bras et résulte ordinairement d'une saignée malheureuse; on l'a cependant observée dans d'autres régions (artère et veine sous-clavières (Larrey); artère et veine crurale (Dupuytren) ; artère carotide primitive et veine jugulaire interne (Larrey, Villaume), etc.

Nous allons d'abord décrire la varice anévrysmale proprement dite; nous indiquerons ensuite les particularités de l'anévrysme variqueux.

Symptômes. La plaie s'accompagne souvent de certains phénomènes qui peuvent en quelque sorte faire prédire le développement de cet anévrysme. En effet, au moment de l'accident, il y a presque toujours parallélisme entre la plaie des deux vaisseaux et celle des téguments ; le jet formé parla sortie du sang artériel et le sang veineux est continu, mais alternativement plus faible et plus fort. Il éprouve des saccades isochrones aux pulsations du cœur. Chaque fois qu'elles ont lieu, le jet se trouve composé de deux parties unies sans être confondues, dont l'une présente la couleur rouge du sang artériel et l'autre la couleur noir du sang veineux. Dans l'intervalle de ces saccades, il est plus faible et tout entier composé de sang noir. Il continue de couler uniformément de la même manière et de présenter la même couleur si l'on comprime l'artère entre la plaie et le cœur; il devient, au contraire, rouge et saccadé si l'on comprime la veine au-dessous de la blessure.

Quand l'anévrysme existe, il se présente sous la forme

d'une tumeur placée sur le trajet d'une veine, dans un point où elle est accolée à une artère et dans le lieu correspondant à une cicatrice. Elle est ordinairement bien circonscrite, d'un volume variable, mais peu considérable, d'une couleur bleuâtre ou violacée ; elle a généralement une forme ovoïde. Cette tumeur est molle et présente des pulsations isochrones à celles du pouls. Ces pulsations, très-distinctes dans la tumeur, se font sentir dans les veines qui sont autour d'elle, et vont en s'affaiblissant à mesure qu'on s'éloigne du point central.

A l'auscultation on perçoit un bruit de soufHe continu. On peut également constater par l'ouïe et le toucher un bruissement, un frémissement particulier ( bruit de susurrus). Il résulte de la collision du sang artériel contre les lèvres de l'ouverture de communication et contre la colonne de sang veineux.

A toutes les époques de son évolution, cette tumeur est molle, réductible à la moindre pression, quelquefois même par la sinjple élévation du membre ; elle reparaît sitôt que la compression cesse ou qu'on donne au membre une position déclive. Cette facilité de réduction des varices anévrysmales tient à ce que le sang artériel ne peut se coaguler. En effet, à peine sorti de ces conduits normaux, il reçoit de nouvelles impulsions qui ne lui permettent pas de se coaguler.

Une compression faite sur l'artère, au-dessus de la tumeur, la fait diminuer et suspend les pulsations et le bruit de susun-us dans la partie située au-dessus du point comprimé, tandis que ces mêmes phénomènes augmentent inférieurement et se propagent en descendant. Si on intercepte le cours du sang veineux en comprimant la veine au-dessous de la tumeur, celle-ci devient plus volumineuse, les pulsations et les différents bruits dont elle est le siège continuent et augmentent d'intensité dans la partie située au-dessus.

L'anévrysme variqueux n'occasionne quelquefois que de légères incommodités, surtout quand il siège sur le membre supérieur; mais ordinairement le trouble de la circulation veineuse détermine différents phénomènes qui deviennent gênants pour le malade : engourdissement, pesanteur, engorgement œdémateux, refroidissement du membre malade. M. Velpeau a cité l'observation d'un malade qui portait sans inconvénient un anévrysme variqueux à la cuisse [Dict, en 30 \o\.].

ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES . 295

Le bruit de susurras est quelquefois assez prononcé pour être entendu à distance. M. le professeur Roux l'a vu tellement intense qu'il était une cause d'insomnie pour le malade.

La veine et quelquefois ses ramifications superficielles sont dilatées à une distance plus ou moins grande de la blessure artérielle. Ces veines présentent quelquefois des mouvements d'ondulation isochrones aux pulsations du cœur. Quand la maladie est ancienne, la partie supérieure de l'artère se dilate, devient flexueuse, tandis qu'au-dessous elle se rétrécit ; ses pulsations deviennent plus faibles, quelquefois même insensibles. C'est à la flaccidité des parois artérielles au-dessous delà tumeur et à leur mollesse, qui permet de les assimiler à celle des veineS; qu'il faut attribuer cette faiblesse des pulsations. Les veines subissent une modification inverse ; elles s artérialisent en quelque sorte, s'épaississent, se dilatent et restent béantes quand on les coupe transversalement.

Suivant Breschet, le sang veineux s'introduirait dans le canal artériel pendant la diastole, tandis que le sang artériel pénétrerait dans la veine pendant la systole. Mais cette assertion est inconciliable avec ce fait, que l'artère est passive au moment delà diastole. C'est le sang lui-même qui dilate le vaisseau, c'est au moment de la diastole que le sang passe de l'artère dans la veine ; il est donc impossible qu'il s'établisse, dans l'ouverture de communication, deux courants sanguins se faisant au même moment en sens inverse (Nélaton, P. Bérard).

Terminaison. La varice anévrysmale peut se terminer : 1" par la guérison ; 2° par l'état stationnaire ; 3° par la rupture du sac. Cet anévrysme constitue rarement une affection grave : le mélange de sang rouge avec le sang noir est compatible avec l'intégrité des fonctions ; cependant la tumeur peut devenir très-volumineuse et nécessiter l'intervention de l'art.

Traitement. 1" Compression prolongée soit immédiatement après la.blessure cfel'artère, soit quand l'anévrysme existe déjà; 2" ligature au-dessus et au-dessous (Bérard, Marjolin).

Anévrysme variqueux faux consécutif. Nous avons dit que l'artère communiquait quelquefois avec la veine à l'aide d'un sac intermédiaire, et qu'on avait donné à cette variété le nom d'anévrysme variqueux faux consécutif. Les circonstances qui tendent à produire cet anévrysme sont : l'obliquité de la blessure qui fait communiquer les deux vaisseaux, et, suivant

296 ABEÉGÉ DE PAÏHOLOGIB.

Scarpaja compression exercée sur une varice aiiévrysmale (Nélaton).

Diagnostic. On pourra croire à l'existence d'un anévrysme variqueux consécutif lorsqu'on trouvera une tumeur dure, circonscrite, pulsatile, développée rapidement derrière une varice anévrysmale. Quand on comprime l'artère au-dessus de la tumeur et qu'on réduit la varice, la tumeur intermédiaire aux deux vaisseaux, contenant des caillots comme les anévrysmes faux consécutifs, ne disparaît pas. Cet anévrysme tend toujours à faire des progrès; il est donc indiqué de l'opérer de bonne heure.

Traitement. Le seul applicable ici, c'est la méthode ancienne, c'est-à-dire, la hgature des deux bouts.

Anévrysmes en paiiiculicr.

Anévrysmes de l'aorte.

L'aorte peut être le siège de plusieurs des variétés d'anévrysmes que nous avons décrites : anévrysme vrai, anévrysme mixte externe, anévrysme variqueux (Thurnan). Ces anévrysmes ont été observés dans tous les points de la longueur de l'aorte ; mais ils siègent de préférence à la crosse et à la partie supérieure de l'artère et dans le point d'origine du tronc cœhaque. Relativement à leur siège, les anévrysmes de cette artère ont été divisés en anévrysmes de l'aorte thoracique et anévrysmes de l'aorte abdominale.

Causes. Les causes sont toutes celles que nous avons énumérées dans les généralités ( J^. Généralités, causes); nous en citerons seulement quelques-unes, plus spéciales aux anévrysmes de l'aorte. 1° les rapports de cette artère avec le cœur; 2" l'isolement de cette artère dans une partie de son étendue ; 3° la grande fréquence des dégénérescences stéatomateuses ou autres dont les parois sont le siège.

Anatomie pathologique. Nous n'avons que peu de choses à dire sur les altérations anatomiques des anévrysmes de l'aorte; la plupart ont été également indiquées dans les généralités (anatomie pathologique). Ces anévrysmes acquièrent quelquefois un volume considérable. Dans quelques cas , une partie de leurs parois est constituée par un des organes voisins, poumon, péri-

ANÉVRYSMES DE l' AORTE. 297

carde (aorte thoracique) , pancréas, foie, rate, etc. (aorte ventrale).

Le sternum , les côtes, les vertèbres, sont souvent usés , détruits, en partie, par les anévrysmes de l'aorte thoracique, qui viennent proéminer au dehors. Laënnec avait remarqué que l'usure des vertèbres n'était pas toujours produite par les anévrysmes les plus volumineux ; il en avait conclu que le phénomène de l'usure tenait alors à une propriété spéciale de ces anévrysmes. C'est aussi sur l'aorte thoracique, que ce célèbre observateur constata cette curieuse disposition de l'anévrysme auquel il donna le nom d'aiïévrysme disséquant. M. le professeur Charcellay a le premier démontré dans sa thèse inaugurale ( 17 août 1836, Paris) que le plus souvent l'insuffisance des valvules aortiques coïncidait avec une simple dilatation de l'origine de l'aorte, ou même un anévrysme de cette artère. L'insuffisance aortique est tantôt la cause, tantôt l'effet de l'anévrysme.

Symptômes. L'anévrysme de l'aorte présente dans son évolution trois phases parfaitement distinctes. Dans une première période, qu'on peut appeler latente, et dont la durée varie, la tumeur se forme et fait des progrès, souvent sans que rien ne trahisse son existence. La liberté dont jouit encore le cours du sang , la position profonde de l'aorte , particulièrement de sa portion thoracique , expliquent très-bien ce fait : des caillots peuvent même se former, et la tumeur acquérir un certain volume ; tant qu'il n'y aura pas compression d'organes importants, rien ne révélera les désordres qui se passent dans la forme et le calibre de l'aorte. Quelquefois seulement il surviendra un peu de dyspnée, des palpitations , une anxiété insolite, une sensation vague de battements intérieurs derrière le sternum ou dans l'abdomen. Quelquefois il existe également une douleur tantôt sourde et continue, tantôt fugace et lancinante ; mais ces signes sont trop légers, trop inconstants pour servir de base à un diagnostic certain.

L'auscultation et la percussion seront le plus souvent inutiles dans ce premier degré de la maladie.

A une période plus avancée de l'anévrysme, les symptômes sont plus prononcés. D'abord les signes physiques de l'anévrysme de l'aorte thoracique, s'ils n'existent pas déjà, se déclarent, et ils deviennent plus prononcés s'ils existent. Quand la tumeur, assez volumineuse , se trouve rapprochée des parois

298 ABKÉGé DE PATHOLOGIE.

thoraciques, la percussion donne une matité dans toute l'étendue occupée par la tumeur (Piorry).

A l'auscultation, on constatera des bruits variés pour la forme , l'intensité , le rhythme. Tantôt c'est un bruit "normal, comme ceux du cœur ; d'autres fois des bruits anormaux ( de râpe, de scie, de souffle) , isochrones aux pulsations du cœur. Le plus souvent le bruit est unique; d'autres fois il y a un double bruit anormal , l'uii au premier temps , l'autre au second (Dubois, d'Amiens). Enfin la tumeur peut ne présenter ni bruit normal, ni bruit anormal. Lorsqu'il existe un bruit anormal, la main, appliquée sur la tumeur, sent un frémissement particulier [frémissement cataire).

Lepouls est généralement petit, irrégulier; dans d'autres cas, il est très-développé, vibrant. Toutes ces variations de bruits et du pouls tiennent aux positions infinies que peuvent prendre les caillots dans la tumeur.

A ces signes se joignent des symptômes de voisinage dus à la compression de l'œsophage, des bronches, de la trachée, du poumon , des veines , des nerfs récurrents pneumo-gastriques, etc. ( V. Généralités, symptômes de voisinage). Les troubles des battements du cœur, les défaillances passagères , et quelquefois les déplacements plus ou moins considérables du cœur, appartiennent aussi à cet ordre de symptômes.

Enfin , dans un troisième et dernier période de la maladie, l'anévrysme fait saillie à l'extérieur, après avoir perforé les parois thoraciques. Sur les parties latérales elle use les côtes , en avant le sternum ; en haut elle déplace et désarticule la clavicule; en arrière, elle attaque le corps même des vertèbres. L'endroit où la tumeur anévrysmale se montre varie suivant la portion de l'aorte qui est le siège de l'anévrysme. Ainsi les anévrysmes de la partie ascendante de l'aorte et de la courbure se montrent à droite et en avant; ceux qui naissent de l'aorte descendante ne se montrent guère qu'à gauche et en arrière. Les tumeurs qui se manifestent au niveau des cartilages des cinquième et sixième côtes droites , appartiennent à l'origine de l'aorte ; celles qui se montrent au niveau des troisième ou quatrième viennent de la partie antérieure de sa courbure ; enfin les anévrysmes qui se forment à la partie la plus élevée de la crosse font saillie à la partie inférieure du cou, au-dessus du sternum. Dans quelque point que l'anévrysme fasse saiUie, la tumeur a une

ANÉVRYSMES DE l' AORTE. 299

forme irrégulièrement arrondie ; son volume est variable ; elle est plus élevée à son centre qu'à sa circonférence oîi l'on peut distinguer par le toucher le point oîi la continuité des os est interrompue. Souvent , quand l'anévrysme forme tumeur en dehors de la cavité thoracique, les symptômes de compression diminuent, mais les signes physiques fournis par l'auscultation sont plus prononcés. Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont loin de présenter les variétés symptomatologiques , que nous avons observées dans l'anévrysme de l'aorte thoracique. La compression s'exerce surtout sur les organes de la digestion ( estomac, intestins, etc. K. Généralités). Quand la veine-cave est\. comprimée, il y a œdème, refroidissement des extrémités infé-/\ rieures.

Cette affection suit , en général , ime marche régulièrement progressive ; cependant elle peut offrir quelques intermittences.

Terminaison. La terminaison est presque toujours funeste. La mort fpeut survenir par l'exagération d'un des symptômes de l'anévrysme : congestion cérébrale ou pulmonaire, asphyxie, angine de poitrine, etc. Plus souvent, il y a rupture de l'anévrvsme, soit au dehors, soit dans l'œsophage, la trachée, la plèvre, le péricarde, l'estomac, l'intestin, etc. [V. Généralités des anévrysmes, épanchements thoraciques). Deux modes de terminaison doivent être signalés d'une manière spéciale ; ce sont : 1° la rupture de l'anévrysme de l'aorte abdominale dans le canal rachidien (Laënnec) ; 2° l'ouverture d'un anévrysme de l'aorte thoracique dans l'oreillette droite (Beauchêne). La guérison de l'anévrysme de l'aorte n'est cependant pas impossible (Hodgson, Pelletan, Roux et Bull. soc. anat., 1851).

Diagnostic. Nous avons déjà dit que, dans le premier degré de son développement , les anévrysmes de l'aorte étaient véritablement latents. Il est impossible de les reconnaître à des signes certains, tant qu'ils n'ont pas acquis dans la poitrine ou dans l'abdomen un volume assez considérable pour leur permettre d'atteindre les parois de la cavité qui les contient. Laënnec a très-bien démontré que certains signes considérés comme caractéristiques par Corvisart : matité , bruissement particulier, différence des deux pouls, dyspnée, douleurs, ne méritent pas une entière confiance. Le seul signe qui puisse donner l'éveil, c'est l'existence de battements clairs, simples ou doubles, selon les rapports de la tumeur, et distincts de ceux du

cœur (Bouillaud). Ils sont perçus dans un espace circonscrit, derrière le sternum ou les cartilages des fausses côtes droites. Quand l'anévrysme fait saillie à l'extérieur, les battements forts, irrésistibles, isochrones à ceux du pouls et visibles à la simple vue, les signes fournis par l'auscultation et par la palpation sont tellement prononcés, que l'erreur est difficile. On a vu cependant des engorgements glanduleux (Hodgson) , des tumeurs cérébriformes (Laënnec), des collections purulentes (Dimbarre, Thèse de Paris, 1825, n" 67) agitées par les battements de l'aorte ou des gros vaisseaux, simuler unanévrysme (/^. Généralités). Une tumeur anévrysmale faisant saillie à la partie inférieure du cou pourrait être confondue avec une dilatation variqueuse de la jugulaire interne ; mais la compression à l'aide du doigt détermine des effets contraires 'dans l'une ou l'autre de ces deux affections, La phthisie pulmonaire et trachéale, l'asthme, l'angine de poitrine ont été prises' pour des anévrysmes de l'aorte. La marche de la maladie, la forme des attaques, les causes qui l'ont amenée, quelques autres phénomènes concomitants permettront de reconnaître la nature de la maladie. Nous avons encore à établir le diagnostic entre les anévrysmes de la crosse de l'aorte et ceux des branches qui naissent de cette crosse ( /^. Anévrysmes des sous-clavières, des carotides, du tronc brachio-céphahque) . Dans l'abdomen, il se manifeste des battements spasmodiques dépendant d'une affection nerveuse, et qui peuvent simuler des battements anévrysmaux ; mais ces battements cessent, se reproduisent alternativement, sont rarement circonscrits, et ne s'accompagnent d'aucun accroissement de volume de l'aorte (Laënnec). Quelquefois des tumeurs gazeuses ou autres développées dans les parois de l'estomac, le pancréas, l'épiploon, sont soulevées par chaque pulsation de l'aorte ; mais ces soulèvements s'éloignent tout à fait du caractère des battements énormes d'une tumeur anévrysmale , qui, selon l'expression de Laënnec , font mal à l'oreille.

Pronostic. Il est fort grave.

Traitement. Le seul traitement applicable dans cette maladie , c'est la méthode débilitante d'Albertini et de Valsalva, mais modifiée par les médecins de notre époque. On y joindra la digitale. Il faudra combattre les différentes complications par des moyens appropriés.

ANÉVHYSMES DE l'aORTE. 301

Anévrysmes variqueux. Les anévrysmes variqueux spontanés ont été observés sur l'aorte. M. Thurnan en a relaté douze (1) [Archives générales, juin 1841). L'aorte communiquait, soit avec les veines-caves, l'artère pulmonaire, l'oreillette droite ou le ventricule droit. Voici quels sont , d'une manière générale, les symptômes propres à ces anévrysmes : 1° anasarque rapide des parties supérieures, inférieures ou de tout le corps, selon que la communication existe entre l'aorte et la veine-cave supérieure , entre l'aorte et la veine-cave inférieure , entre l'aorte et les cavités droites du cœur ou l'artère pulmonaire ; 2° lividité de la face ; 3" distension variqueuse des veines sous-cutanées; 4° bondissement particulier du pouls, etc., etc.

(1) Anévry&mes variqueux de l'aorte (Analyse du Mémoire de Thurnan). Si l'on considère d'une part la prédisposition de l'aorte ascendante à l'anévrysme en général, et d'autre part les rapports étroits qui unissent ce vaisseau à la veine-cave supérieure, à l'oreillette et au ventricule droit , et à l'artère pulmonaire, on devra penser que cette portion du 9ystème artériel est spécialement le siège de l'anévrysme variqueux spontané. J'en ai observé douze cas : trois occupaient l'aorte descendante et la veine-cave inférieure; les autres, excepté un, siégeaient dans l'aorte ascendante ou ses sinus, et communiquaient l'un avec la veine-cave supérieure, l'autre avec l'oreillette droite , un avec le ventricule droit, et onze avec l'artère pulmonaire. Ces douze malades étaient tous du sexe masculin : deux avaient de 20 à 30 ans; quatre de 30 à 40 ans; deux de 40 à 50 ans; trois de 50 à 60 ans. Leur profession était l'un marchand, l'autre cocher, sommelier, boulanger, des portefaix (adonnés presque tous à des excès).

Cette étiologie est celle de l'anévrysme en général. C'est seulement quand le sac anévrysmal, voisin des gros vaisseaux veineux a atteint un certain volume, et ses parois un certain degré de ténuité, que des communications variqueuses peuvent s'établir. La perforation paraît se former d'après deux modes principaux : 1° instantanément; 2° ou par degrés. Le sac anévrysmal se rompt pendant des efforts, et avec des symptômes analogues à ceux d'une rupture du cœur. Faiblesse, dyspnée, palpitations avec de la douleur et comme un craquement aux environs du cœur. ■Quelquefois vomissement de sang, dyspnée effrayante; quelquefois un ramollissement graduel ou gangrène des parois du sac.

Symptômes. 1° On doit examiner la périphérie cutanée et l'économie en général; 2o la respiration; 3° le cœur et les gros vaisseaux.

1° Excepté deux ou trois cas oîi la mort fut presque immédiate, l'état de la périphérie du corps annonçait un arrêt de la circulation; la chaleur animale avait baissé; la peau, surtout à la face, était livide ou parsemée de marbrures; la lividité s'étendait à la muqueuse de la gorge, et la face avait quelquefois un caractère particulier de pâleur. Les veines superficielles de la moitié supérieure du corps, surtout celle de Ja face, du col, étaient variqueuses. L'anasarque fut un des phénomènes les plus constants, souvent hydro-thorax (7 fois sur 12). Dans le cas que M. Louis a observé {Dict, en 30 vol.) , il y avait une

Anévrysmes du tronc brachio-céphalique .

L'anévrysme spontané est le seul qui ait été observé sur le tronc brachio-céphalique. Il présente quatre variétés qui sont relatives au siège de la tumeur. Il peut occuper : 1° l'origine de l'artère, et presque toujours il s'accompagne d'un anévrysme ou d'une dilatation anormale de l'aorte elle-même (Beistegui , Martin-Solon) ; 2° son extrémité supérieure , et alors il comprend aussi, soit l'origine de la sous-clavière, soit la racine de la carotide (Wardrop, Nélaton) ; 3" toute l'étendue du tronc innominé, et coïncide avec un anévrysme, soit de l'aorte, soit de la carotide et de la sous-clavière. Il y a quelquefois continuité entre ces différentes tumeurs anévrysmales ( Barth , Devergie , Wickham , Whiting ) ; 4" la partie moyenne seule de l'artère sans lésion concomitante, soit de l'aorte, soit de la carotide et de la sous-clavière.

Causes. Elles ne présentent rien de particulier [F. Généralités).

Symptômes. Cet anévrysme est fort difficile à reconnaître à son début ; une légère voussure existe ordinairement au miheu de la partie supérieure du sternum et un peu à droite de cet os. Mais ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et après avoir fait d'assez grands progrès que l'anévrysme se manifeste, sous la forme d'une tumeur saillante , à la base du cou , située derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien. Quelquefois il s'enfonce dans la poitrine et échappe à tous les moyens d'investigation. Quand cet ^anévrysme a franchi l'ouverture supé-

communicalion entre l'aorte et l'artère pulmonaire; la dyspnée était atroce; jactitatioa, anxiété que rien ne saurait peindre.

20 a. Dyspnée quelquefois médiocre , parfois très-intense ; orthopnée excessive, h. Toux constante , anxieuse, c. Expectoration plus ou moins mêlée de sang, hydro-thorax, apoplexie pulmonaire, quelquefois simple congestion.

3o Palpitation, douleur à la région cardiaque; le pouls bondissant, vibrant, hémorrhagique , frémissant, quelquefois très-faible, plus faible à gauche qu'à droite, intermittent.

Signes physiques. Frémissement cataire, impulsion évidente sous la clavicule, près du sternum. On entend un murmure bruyant, quelquefois bruit de souffle, double bruit de souffle aux divers points du thorax, selon la communication anormale; vertiges, délire, coma, hématurie, hémorrhagie intestinale.

La durée la plus longue de la vie des malades atteints de cet anévrysme, n'a ]pas dépassé dico mois.