ANÉVRYSMES DE LA CAROTIDE

le pouls radial est affaibli , le membre douloureux , œdématié, gêné dans ses mouvements.

3° On peut soupçonner un anévrysme du tronc brachio-céphalique, lorsque la tumeur siège sous le sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, avec affaiblissement des pulsations de la sous-clavière et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître l'anévrysme de ces deux dernières.

4" Dans les anévrj'smes de la crosse de l'aorte, il y a le double bruit du cœur et presque toujours d'autres signes concomitants propres à cette affection.

Pronostic. Ordinairement très-grave.

Traitement. La méthode de Valsalva, les réfrigérants, pourraient être tentés ; mais le seul moyen efficace est la ligature de la carotide. =On doit avoir recours à la méthode d'Anel, si la position de l'anévrysme le permet, et dans le cas contraire à la méthode de Brasdor. La ligature d'une des deux carotides n'est pas une opération très-grave ; elle a été pratiquée plusieurs fois avec succès.

Anévrysnies traumaticjues. 1" L'anévrysme faux primitif n'a pas été observé; en effet, les plaies qui pourraient le déterminer sont toujours plus ou moins rapidement mortelles.

2" On a observé l'anévrysme faux consécutif. Le mécanisme de sa formation est le même que celui de tous les anévrysmes de cette classe [F. Généralités, anévrysme faux consécutif).

3° Anévrysme variqueux. On possède plusieurs exemples de cet anévrysme.

Les causes, les symptômes et la marche ne présentent rien de particulier (/^. Anévrysme variqueux). Nous devons faire remarquer, cependant, que ces anévrysmes donnent lieu à de la céphalalgie, à des congestions cérébrales, et que les malades observés par Breschet et Larrey éprouvaient des palpitations de cœur.

Pronostic. La blessure simultanée de l'artère et de la veine est beaucoup moins grave qu'une blessure qui intéresserait l'artère seulement , car le sang qui sort de l'artère est reçu par la veine, et n'est pas perdu pour la circulation générale.

Traitement. 1° Palliatif : soins hygiéniques, repos, position élevée de la tête ; 2" curatif : les compressions, les réfrigérants,

la méthode de Valsalva sont inefficaces; on ne peut employer que la ligature [F. Généralités, anévrysme variqueux).

Anévrystnes de la sous-clavière.

On a observé des anévrysmes spontanés et des anévrysmes variqueux; mais on n'a pas observé d'anévrysmes faux consécutifs. En effet, abritée par la clavicule et par les parois thoraciques, cette artère est difficilement accessible aux instruments tranchants, Du reste, la blessure d'une artère aussi considérable est suivie d'une hémorrhagie ordinairement mortelle (Nélaton).

1*' Jnévrjsmes spontanés. Aucun point de l'artère sous-clavière n'est à l'abri de ces anévrysmes, c'est dans sa portion externe qu'ils ont le plus souvent été observés. Ceux de sa portion interne à droite se confondent presque toujours avec les anévrysmes du tronc innominé.

Causes. Ces causes n'offrent rien de particulier.

Symptômes. Le volume de la tumeur dépasse rarement le volume d'un œuf de poule ou du poing d'un adulte. Quelquefois, cependant, il acquiert un volume considérable. Les signes physiques sont ceux de tous les anévrysmes.

Les signes de voisinage tiennent à la compression des os (clavicule, articulation sterno-claviculaire), des muscles scalènes, sterno-mastoïdien, trapèze, etc., des veines, des nerfs (plexus-brachial, nerfs diaphragmatiques, récurrent à droite, etc.), compression des poumons après la perforation de la paroi thoracique par la tumeur, etc. [J^. Généralités). Nous mentionnerons seulement l'épaississement, quelquefois considérable, de la plèvre, et la violence des douleurs qui, parfois, sont atroces.

On possède^des exemples de guérison spontanée (J. Cloquet, Hodgson).

1" Anévrysme 'variqueux. Ces anévrysmes sont très-rares. On n'en possède que deux cas dus à Larrey. La distance qui existe entre l'artère et la veine, dans presque tout leur trajet, explique cette rareté des anévrysmes variqueux ; du reste, les symptômes n'offrent rien de particulier [F. Anévrysmes variqueux).

Diagnostic. Les anévrysmes de la sous-clavière peuvent être confondus avec presque toutes les tumeurs développées dans

ANÉVRYSMES DE l'aXILLAIKE. 307

le creux sus-claviculaire (abcès idiopathiques ou symptomatiques, tumeurs ganglionnaires, tumeurs encéphaloïdes, les kystes séreux ou autres , les lipomes ( V. Généralités et le remarquable article de M. Velpeau, Dict. en 30 vol.). Viennent ensuites les anévrysmes des artères voisines (carotide, tronc brachio-céphalique, crosse de l'aorte). [V, Anévrysme de la carotide, diagnostic.)

Quant aux tumeurs formées par le sommet du poumon emphysémateux , il existe des signes de cette aiFection tellement prononcés que l'erreur n'est pas possible.

Traitement. La méthode de Valsalva a procuré plusieurs guérisons (Pelletan, Richerand). On peut pratiquer la ligature de la sous-clavière. Elle a été faite par la méthode d'Anel, entre les deux scalènes, mais les faits ne, parlent pas en sa faveur. La méthode de Brasdôr, quoique moins favorable, sur la sousclavière que sur la carotide, est cependant plus avantageuse que la méthode précédente. Les chirurgiens anglais portent le lien constructeur sur la sous-clavière ; les chirurgiens français lient l'axillaire (Dupuytren, Laugier).

Anévrysmes de l'axillaire.

Toutes les espèces d'anévrysmes ont été rencontrées sur l'artère axillaire.

A. Jnévrysmes spontanés. La proximité du cœur, le voisinage de l'articulation seapulo-humérale, dont les mouvements si étendus sont autant de causes qui rendent ces anévrysmes plus fréquents.

Tous les points de l'artère axillaire peuvent être indifféremmetit atteints d'anévrysmes.

L'abondance et la laxité du tissu cellulaire de la région permettait à ces tumeurs d'acquérir un développement rapide et considérable. Tout le creux axillaire est bientôt occupé par l'anévrysme. Les mouvements du bras et son rapprochement du tronc sont douloureux, difficiles et même impossibles. Bientôt la tumeur repousse en avant les muscles pectoraux , en arrière les muscles grand-dorsal et grand-rond; elle déprime le sousscapulaire, gêne et même paralyse l'action de ces muscles. Quelquefois l'extrémité externe de la clavicule est portée en haut et en arrière, de manière à élever l'épaule en même temps

que la tête s'incline du côté malade pour diminuer la tension des muscles. Il n'est pas rare de voir l'anévrysme user, perforer la paroi thoracique et faire saillie dans la poitrine ; de là, compression du poumon et de différents organes de la poitrine. Les signes physiques et les signes de voisinage ont été exposés dans les généralités.

Terminaison. La tumeur peut s'ouvrir au dehors, dans la cavité thoracique [V. Généralités).

Une particularité qui doit être mentionnée ici, c'est la communication de l'anévrysme avec l'articulation scapulo-humérale.

Diagnostic [V. Tumeurs de l'aisselle).

Pronostic. Il est toujours grave.

Traitement. Médical. Le traitement débilitant aidé des topiques réfrigérants a procuré quelques cas rares de guérison ; mais il vaut mieux employer la ligature par la méthode d'Anel.

Le choix du point où l'on doit placer la ligature sera déterminé par le siège de la tumeur. Si celle-ci est assez rapprochée de la clavicule pour rendre impossible la ligature au-dessous de cet os, on opérera sur la sous-clavière.

B. Ané\>rysmes traumatiques. V Faux primitifs. Us sont très-fréquents dans cette région. L'indication est impérieuse. Il faut lier sans retard.

2" Les anévrysmes variqueux ont été également observés, mais plus rarement que les précédents. Ces anévrysmes, du reste, n'offrent rien de remarquable [F. Généralités).

Anévrysmes de l'artère brachiale.

Les anévrysmes spontanés de cette artère sont excessivement rares. Us n'offrent rien de spécial , sous le rapport des causes, des symptômes et de la marche ( F. Généralités). Tous les moyens de traitement leur sont applicables ; toutefois la ligature doit obtenir la préférence.

1" Anévrysmes traumatiques. Anévrysmes faux primitifs et faux consécutifs. Hodgson , Scarpa et Dupuytren ont surtout observé des anévrysmes faux consécutifs. Cette affection est ordinairement produite par les piqûres de lancettes, et par conséquent siège presque toujours au pli du coude.

Symptômes , marche { V, Généralités , anévrysmes faux primitif et faux consécutif).

■■ ANÉVRYSMES DE l'iLTAQUE EXTERNF." 309

Diagnostic. L'absence de ganglion le long de l'artère brachiale en ce point, la rareté des abcès froids et des kystes séreux dans cette région, mettront le chirurgien dans des conditions avantageuses pour bien établir le diagnostic. Quant aux abcès chauds, la méprise est plus facile.

La difficulté sera plus grande lorsque la tumeur, encore à son début, est cachée derrière l'expansion du biceps et bridée par cette expansion. Il en résulte qu'au lieu d'être ovoïde, la tumeur est aplatie, irrégulière, refoulée dans l'interstice des muscles de cette région.

Ces anévrysmes n'acquièrent pas généralement un volume considérable .

Traitement ( F". Anévrysmes faux primitif et faux consécutif) .

2° Anévrysmes vnriquerix. Les anévrysmes variqueux et variqueux faux consécutif de cette région nous ont servi de type dans la description générale des anévrysmes variqueux que nous avons donnée, etc.

Anévrysmes de l'iliaque externe.

On n'a guère observé sur l'iliaque externe, que l'anévrysme spontané. En effet, une blessure de cette artère serait suivie d'une hémorrhagie trop abondante pour que la mort ne survînt pas avant la formation d'un anévrysme faux.

Les anévrysmes spontanés ne présentent rien de spécial relativement à leurs causes et à leurs signes. On pourrait confondre ces anévrysmes avec certaines tumeurs cancéreuses, des kystes, des engorgements ganglionnaires, des abcès, etc. Mais en prenant des renseignements précis et bien circonstanciés sur le début de la maladie, en étudiant avec attention les signes et la marche de l'affection qu'on a sous les yeux , on parviendra ordinairement à en poser le diagnostic (Nélaton). On pourrait encore confondre l'anévrysme de l'iliaque externe avec un anévrysme d'une autre artère (iliaque primitive, aorte ventrale , et même aorte thoracique, Boyer, Pelletan) , et alors le diagnos tic sera beaucoup plus difficile. Cependant en interrogeant avec soin les antécédents, on pourra éviter l'erreur.

La ligature est de tous les moyens de traitement le seul applicable. On posera le lien constricteur au-dessus de la tumeur. S'il y a de la place, on aura recours à la méthode de Brasdor, si

le premier procédé est impossible. Enfin si la méthode de Brasdor échoue, il ne restera plus que le traitement par la méthode de Valsai va.

On ne connaît qu'un exemple d'anévrysme variqueux observé par Larrey. Son histoire rentre dans celle de tous les anévrysmes de cette espèce.

Anévrysines de l'artère fémorale.

Toutes les variétés d'anévrysmes peuvent affecter cette artère.

^. Anévrysmes spontanés. Après la poplitée, l'artère fémorale est celle sur laquelle ces anévrysmes ont été rencontrés le plus souvent (Hodgson, Velpeau, Lisfranc, Nélaton).

Causes. Les causes sont toutes celles que nous avons énumérées dans les généralités. Nous ajouterons seulement que des expériences faites sur le cadavre, ont prouvé à M. Velpeau que, dans une extension très-brusque de la cuisse, l'artère moins bien soutenue en haut et en bas se trouve manifestement tiraillée et aplatie vers le milieu, de inême que sur l'articulation coxo-fémorale et dans la gaîne des adducteurs.

Les anévrysmes de l'artère crurale forment deux catégories : les uns se développent sous le muscle couturier, les autres sur le côté interne de ce muscle. Les premiers, c'est-à-dire ceux du tiers moyen, sont plus rares que les seconds.

Anatomie pathologique. La manière dont se forment lès anévrysmes de l'artère fémorale mérite quelque attention. En général le centre de la tumeur ne correspond pas à la perforation artérielle ; il se trouve au-dessus dans l'anévrysme inguinal proprement dit, et quelquefois au-dessous dans l'anévrysme de la moitié inférieure. Le sac anévrysmal tend toujours à se porter dans le sens qui lui offre le moins de résistance ; ce sera directement en dedans et en avant, s'il naît au milieu de l'ouverture que remplit la saphène ; un peu en bas, si son origine est plus élevée. Si l'anévrysme siège au-dessous du canal crural et de son orifice inférieur, l'aponévrose gêne son expansion en bas et le force à se porter en haut. Quand l'anévrysme naît de la crurale, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, il peut se porter vers le creux poplité ou bien rester fémoral, et alors il fait saillie en avant et repousse le couturier en dedans.

ANÉVRYSMES DE l' ARTERE FÉMORALE. 311

Enfin, dans le point où ce muscle tombe en plein sur 1* artère, le sac est graduellement refoulé, tantôt en bas et en avant, tantôt en haut et en dedans.

Les anévrysmes inférieurs de l'artère fémorale sont généralement aplatis ou moins épais que larges, tandis que le contraire a lieu pour ceux de l'aine.

Symptômes. Les signes locaux des anévrysmes fémoraux sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de cette nature. Les signes de voisinage sont peu nombreux ; ils se rapportent à la compression déterminée par la tumeur sur la veine fémorale, les nerfs, les muscles, la peau, etc. [V. Généralités, symptômes de voisinage).

Diagnostic. Au-dessous de l'espace inguinal, les anévrysmes sont habituellement faciles à reconnaître dès qu'ils ont acquis un certain volume; il suffit, pour cela, de se rappeler les signes de ï'anévrysme en général. Une exostose du fémur, une tumeur fibreuse, sarcomateuse soulevant l'artère, seraient trop aisées à distinguer pour qu'il soit permis de les confondre. Nous ne voyons guère que les abcès, les collections liquides ou demi -liquides, les kystes, certaines tumeurs qui se forment parfois dans la gaîne du couturier ou dans l'épaisseur de ce muscle, qui pourraient à la rigueur en imposer momentanément. Au pli de l'aine le diagnostic peut être plus difficile. [F. Tumeurs de l'aine).

Pronostic. Les anévrysmes de l'artère fémorale sont toujours une affection grave. Leur fonte purulente expose à la gangrène de tout le membre ; la même chose peut avoir lieu , s'ils deviennent eux-mêmes le siège primitif de la mortification. En s'ouvrant, ils donnent lieu à une hémorrhagie foudroyante ; abandonnés à eux-mêmes , ils constituent souvent une maladie mortelle. Leur guérison spontanée n'est cependant pas impossible (A. Se vérin, Lancisi, Hodgson, Marjolin).

Traitement. 1" La compression médiate compte quelques succès ; 2° on a également employé avec avantage la méthode de Valsalva , combinée avec la compression et quelques topiques astringents ou réfrigérants ; 3° la ligature est encore le plus siir moyen de guérison; on emploiera la méthode d'Anel. Quand Ï'anévrysme siège à la partie moyenne de la cuisse, cette ligature est très-facile ; mais lorsqu'il siège au haut de la cuisse, on est souvent obligé de lier l'iliaque externe. M. Velpeau, qui

s'était d'abord montré partisan de la méthode ancienne dans les cas où l'on était forcé d'appliquer le fil très-près de la fémorale profonde, admet aujourd'hui, comme plus fréquents, les cas où l'on devra lier l'iliaque externe.

B. Anévrysvies traumatiques . Les anévrysmes diffus de l'artère fémorale sont très -fréquents, de même que les anévrysmes faux circonscrits; ils ne donnent lieu à aucune considération importante, autre que celles que nous avons indiquées dans nos généralités. On connaît plusieurs exemples d'anévrysmes variqueux de cette artère (Larrey,Guersent,Velpeau).

Anévrysmes de l'artère poplitée.

Tous les anévrysmes ont été observés sur cette artère.

A. Anévrysmes spontanés. Ces anévrysmes sont moins fréquents que ceux de l'aorle, mais on les observe bien plus souvent que ceux des autres artères.

Voici, suivant M. le professeur Nélaton, la cause de cette plus grande fréquence : L'artère est située derrière une articulation qui est souvent le centre de mouvements très-brusques et auxquels le vaisseau, en raison de sa disposition très-peu flexueuse et presque rectiligne, se prête difficilement. On comprend alors que ses membranes internes et moyennes doivent être très-exposées à se rompre, et que, par conséquent, l'artère doit se trouver dans les conditions les plus favorables à la formation d'un anévrysme.

Certaines professions paraissent mettre plus particulièrement enjeu ces conditions fâcheuses (postillons, cochers, tailleurs); on l'observe plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. Beaucoup plus souvent que l'anévrysme crural, il existe des deux côtés chez le même individu ; il peut occuper l'artère poplitée dans toute son étendue. Il siège le plus ordinairement à la partie moyenne du jarret, quelquefois plus près de la jambe ou à la partie inférieure de la cuisse.

Symptômes . L'artère étant profondément située, la tumeur peut rester longtemps ignorée du malade. Arrêtée par les os en avant, par l'aponévrose en arrière, elle s'étend d'abord en largeur ou de haut en bas; enfin l'aponévrose cède, et la tumeur remplit tout le creux du jarret. Une fois développée, indépendamment des signes communs à toutes les tumeurs anévrys-

maies, l'anévrysme poplité en possède qui lui sont propres. Nulle part les signes de voisinage sont plus prononcés. Ces phénomènes sont relatifs à la compression des os (carie, érosion des extrémités articulaires du fémur, du tibia, destruction des ligaments); des nerfs (fourmillements, picotements, douleur profonde , paralysie ) ; des veines ( œdème , gangrène du membre ).

Diagnostic. Le diagnostic de ces anévrysmes est en général assez facile : d'abord, parce que peu de maladies peuvent être confondues avec eux, et ensuite parce que le point d'appui qu'ils trouvent derrière l'articulation, rend leurs battements plus manifestes.

Pronostic. Ce que nous avons dit des symptômes de cette aifection doit nous éclairer suffisamment sur sa gravité.

Traitement. La méthode de Valsalva n'est pas applicable ici. 1° La compression médiate sur la tumeur a réussi plus souvent que les moyens précédents ; 2° la compression au-dessus de la tumeur est bien préférable ; 3° la ligature par la méthode ancienne a été pratiquée pendant longtemps (Keysler, Guattani, Chopart, Pelletan).

Aujourd'hui cette méthode est abandonnée et la ligature se fait par la méthode d'Anel. Elle peut se pratiquer en trois points : 1° immédiatement au-dessus de l'anneau du troisième adducteur; 2" vers la partie moyenne (procédé de Hunter) ; 3" à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse (procédé de Scarpa).

B. Anévrysmes traumatiques . Les Q.TiQ\vysmes faux primitifs oyxjaux consécutifs sont déterminées soit par un instrument tranchant, dirigé d'arrière en avant, soit par l'extrémité acérée d'un fragment d'os à la suite d'une fracture. Ces anévrysmes peuvent encore succéder à une déchirure complète de l'artère, dans une luxation, dans un mouvement brusque.

Les anévrysmes variqueux ont été également observés sur l'artère poplitée (J. Perry, Larrey de Toulouse, Lassus , Ribes ).

Hémoslaliques.

On donne le nom d'hémostatique à l'ensemble des moyens que l'art possède pour suspendre le cours du sang. Nous em-

âi4 - ABRÉGÉ CE PÀÏHOLOGIE.

prunterons une partie de cet article à l'excellente thëse de M. Lecanu (Thèses d'agrégation. Paris, 1844).

Les cas dans lesquels la chirurgie doit faire usage des moyens hémostatiques, peuvent se diviser en deux grandes classes. La première comprend ceux où l'hémostasie est préventive d'une hémorrhagie ; par exemple, la compression des vaisseaux pendant les opérations. La seconde comprend ceux dans lesquels l'hémostasie est répressive , comme après les opérations ou les blessures de vaisseaux. Considérés sous ce point de vue, les moyens hémostatiques eux-mêmes pourraient être divisés en préventifs et répressifs ; mais il vaut mieux les distinguer suivant leur mode d'action, plutôt que d'après leurs résultats temporaires ou définitifs, car ils n'arrivent pas au même but de la même manière.

L Les uns paraissent agir en favorisant le resserrement des vaisseaux : ce sont les divers astringents ;

IL D'autres aident à la coagulation du sang en formant tînè espèce de bouchon qui empêche mécaniquement l'écoulement ultérieur de ce liquide (absorbants, caustiques, acupuncture, mâchures) ;

IIL II en est d'autres, enfin, et ce sont les plus puissants, qui agissent par la compression mécanique du vaisseau (ligature, torsion, compression proprement dite et ses divers modes).

L liéfngérants^ astringents et styptiques . Ces moyens sont peu sûrs pour arrêter les hémorrhagies un peu abondantes ; ils agissent ou sur les extrémités des vaisseaux divisés ou sur leur trajet et à une distance plus ou moins rapprochée de leur ouverture ; ils y déterminent une sorte de contraction qui diminue le calibre des vaisseaux; le sang se coagule promptement, et cette coagulation, jointe au resserrement des vaisseaux, suffit pour arrêter l'hémorrhagie.

J. Les réfrigérants sont : l'air froid, l'eau froide, la glace ;

B. Les astringents , que nous confondrons ensemble , sont employés sous des formes différentes : solides ou liquides. a. Solides : alun, sulfate de cuivre, ratanhia, tannin en poudre; è. Liquides : eau vinaigrée, acétate d'alumine, dissolution de cuivre, de fer, eau de Rahel. Ces substances, outre leur peu d^'efficacité, présentent l'inconvénient de s'opposer'^aTl'â'reîiniqn immédiate des plaies dont elles entretiennent la suppuration.