II. Absorbants j caustiques ^ acupuncture. A. Les absor

bants ont une action toute -spéciale. En contact avec les surfaces saignantes, ils se pénètrent par imbibition du sang écoulé : celui-ci ne tarde pas à se coaguler et forme une masse assez consistante accolée à la plaie , véritable bouchon qui empêché mécaniquement l'issue ultérieure du sang.

Les substances hémostatiques, qui appartiennent à ce groupe et dont le nombre et la bizarrie étonnent quiconque lit les anciens, sont la plupart tombées dans un oubli presque complet et bien mérité. Les seules qu'on ait conservées sont : le coton, la toile d'araignée, l'éponge fine et sèche, l'amadou, l'agaric : encore ne sont-elles employées qu'à titre d'adjuvant,

B. La cautérisation dont on a alternativement outré les avantages et les inconvénients, a été réhabilitée en France par Percy et préconisée par Dupuytren et Larrey comme moyen hémostatique. La cautérisation a pour but de produire une escarre qui comprend les vaisseaux d'où le sang s'échappe et qui ferme leurs extrémités béantes ; cette escarre forme en quelque sorte une application inhérente à l'organisation de la partie cautérisée. Il se forme, au dess^ous, un travail inflammatoire qui s'étend aux veines et aux artères , les oblitère en y déterminant une phlébite ou une artérite locale.

Les agents de la cautérisation sont rangés en deux classes :

La première renferme des caustiques chimiques. La causticité des uns est faible (la plupart des oxydes métalliques , les sulfates de fer, de cuivre, l'alun, les acides étendus) ; l'action des autres est plus intense ( nitrate d'argent , soit cristallisé, soit en dissolution , chlorure d-e zinc et d'antimoine , potasse , acides minéraux concentrés, etc.). Le plus généralement employé est le nitrate d'argent, surtout pour les piqûres de sangsues.

La seconde classe comprend le cautère actuel qui est un instrument métallique de forme variable, tantôt riummulaire, tantôt olivaire, d'atitrefois en forme de stylet, suivant l'étendue et la profondeur des parties qu'on veut cautériser. Lorsqu'on Teut s'en servir, on le fait chauffer au rouge, rouge cerise, rouge blanc, selon la profondeur à laquelle on veut faire pénétrer la mortification. Avant l'application, on doit étancher et nettoyer la plaie.

Le cautère doit être enlevé avant qu'il ait perdu une grande quantité de son caloriq^ue, autrement on s'exposerait à arracher

avec lui l'escarre qu'il vient de produire. Il appartient au chirurgien de diriger et de graduer la cautérisation suivant les régions du corps. Nous ne suivrons pas les effets de la cautérisation, douleurs, gonflement, etc.; nous n'insisterons pas non plus sur le traitement des escarres ; seulement, on devra surveiller le travail d'élimination, afin qu'il ne marche pas trop vite ; il faudra aussi se tenir prêt à toute récidive d'hémorrhagie.

Dans quels cas faut-il user de la cautérisation? Toutes les fois que les astringents, la compression ou la ligature sont inefficaces ou inapplicables. On aura encore recours à la cautérisation chaque fois qu'il y aura indication impérieuse de mortifier : par exemple , lorsqu'on soupçonne un virus ou quelque reste de squirrhe ou de dégénérescence. Les principaux cas qui nécessitent l'emploi de ce moyen sont : 1° les hémorrhagies consécutives à une amputation des corps caverneux ; 2" après l'excision des bourrelets hémorrhoïdaux ; 3° après l'ablation d'une tumeur des gencives ou d'un autre point de la cavité buccale ; 4° dans les plaies envenimées ; 5" après l'ablation d'un cancer.

III. Après la ligature, la compression est l'hémostatique le plus efficace et le plus facile à employer. Elle présente plusieurs modes d'application ; tantôt elle est directe, lorsqu'elle s'exerce sur l'orifice béant d'un vaisseau; tantôt latérale, quand elle agit sur un des côtés du vaisseau perpendiculairement à sa longueur. La compression est encore médiate lorsque aucun tissu n'est interposé entre le vaisseau et l'appareil compresseur; elle est médiate , lorsqu'elle n'agit sur le vaisseau qu'à travers une épaisseur plus ou moins considérable de parties molles. Quant à ses résultats, la compression peut être employée comme moyen hémostatique provisoire ou comme moyen définitif.

1** Coi]ipression directe. Elle est immédiate oa médiate. a. La compression directe immédiate est souvent employée comme moyen hémostatique provisoire dans le coars d'une opération. Il suffit alors de la plus légère pression sur l'orifice du vaisseau divisé pour aplatir ses parois , soit que les doigts saisissent ce vaisseau , soit qu'on se contente de les appliquer sur les divers points d'où jaillit le sang. A la compression directe immédiate, appartient l'occlusion du calibre d'une artère à l'aide d'un morceau de cire roulé en cône ou en cylindre. Ici la compression est employée comme hémostatique définitif.

Elle est surtout indiquée pour arrêter une hémorrhagie fournie par une artère dont les parois sont ossifiées. Dans un grand nombre de cas , pour pratiquer cette compression , il suffit de quelques bourdonnets de charpie , de linge , d'agaric , qu'on applique sur la surface saignante. Il y a formation d'un caillot obturateur et développement d'un travail adhésif qui doit fermer l'orifice des vaisseaux.

b. Le tamponnement n'est autre chose qu'une compression directe et médiate (épistaxis, métrorrhagie). lien est de même de la réunion des plaies par première intention. La compression directe présente plusieurs inconvénients. Elle détermine de la douleur, de la gêne, favorise le développement de l'inflammation, quelquefois même la gangrène; de plus, la compression est insuffisante dans quelques cas.

2° La compression latérale peut être établie sur l'endroit même où le vaisseau a été ouvert ou bien entre le cœur et la plaie pour les artères , et entre la plaie et les capillaires pour les veines. Mais pour établir cette compression d'une manière efficace, il est utile de savoir à quel ordre de vaisseaux on a afi'aire. L'importance du diagnostic est telle dans ce cas, que la vie du malade en dépend souvent.

La compression latérale , quand il s'agit d'une artère, exige un point d'appui solide contre lequel l'agent compresseur doit aplatir cette artère. On conçoit aisément, d'après cela, qu'elle ne s'exerce siirement que dans certains points où les vaisseaux sont appliqués contre des os. Pour les veines, au contraire, la résistance du point d'appui n'a pas besoin d'être aussi grande, et même elle peut être très-faible.

La compression est immédiate quand elle s'exerce sur un vaisseau mis à nu. Elle est médiate quand il existe une couche de parties molles interposées entre le vaisseau et l'agent compresseur.

A. Compression immédiate. Rarement employée , elle se fait avec des bourdonnets de charpie très-durs , des morceaux d'agaric ou des pièces de monnaie enveloppées de linge fin. On recouvre ces différentes pièces avec une pyramide de compresses graduées, le sommet delà pyramide étant appHqué sur la plaie. Le tout est assujetti avec un bandage convenablement serré. Ce mode de compression ne peut guère avoir qu'un résultat provisoire et lorsqu'il n'existe pas encore d'inflammation. Des

tïïB ABRÉGÉ DE PATHOLOGIE.

dônleufs insupportables et la gangrène peuvent être le résultat de cette compression.

B. Compi^ession latérale médiate. La compression latérale médiate se pratique dans deux circonstances différentes : 1** comme moyen préventif; 2" comme moyen hémostatique définitif dans les plaies artérielles, dans les plaies des veines , enfin dans les anévrysmes.

1° La compression latérale médiate , comme moyen préventif, se pratique quelquefois avec une simple ligature circulaire. On peut se servir aussi avec avantage du garrot , du compresseur de J.~L. Petit ou de celui de Dupuytren ; mais le meilleur compresseur dans ce cas est la main d'un aide intelligent ; d'abord les parois du vaisseau peuvent ne pas être parfaitement aplaties par les différents compresseurs artificiels ; ensuite ces vaisseaux peuvent glisser, fuir et se soustraire à la compression ;

2° Comme moyen hémostatique définitif. On peut avoir recours aux mêmes moyens. Ils présentent ici les mêmes inconvénients que nous avons déjà signalés. De plus, il s'en joint encore d'autres sur lesquels nous allons revenir,

La compression dans le traitement des anévrysmes peut s'exercer sur la tumeur elle-même ou au-dessus d'elle. Dans le premier cas , on couvre la tumeur de compresses disposées en croix ; une de ces compresses est couchée en long sur l'artère au-dessus de l'anévrysme , et le tout est maintenu par un bandage modérément serré. On arrose l'appareil avec un liquide réfrigérant et styptique. Cette compression est souvent trèsdouloureuse et prédispose beaucoup à l'inflammation ; elle peut même amener la gangrène du membre. La compression audessus de la tumeur peut s'exercer au moyen d'un tourniquet ou à l'aide du compresseur de Dupuytren. La compression doit, autant que possible, n'agir que sur le vaisseau ou sur le point diamétralement opposé , afin de ne pas entraver la circulation dans les autres parties du membre. Cette méthode a eu des succès ; mais elle compte aussi un grand nombre d'échecs et même des accidents (inflammation , douleurs , gangrène).

Ligature. De tous les moyens hémostatiques, la ligature est sans contredit le plus simple et le plus sûr. Appliquée aux vaisseaux, elle a pour but de les rendre imperméables au sang, par la compression circulaire qu'elle exerce sur leurs parois, et d'y développer une inflammation modérée, qui favorise la sécré-

tionde la lymphe plastique et la coagulation du sang dans leur intérieur, jusqu'à une hauteur qui atteint quelquefois, mais non constamment, la première collatérale supérieure. Nous avons à considérer dans la ligature : 1° les circonstances qui rendent son application nécessaire ; 2° son mode d'application ; 3° les phénomènes qui l'accompagnent ou le suivent; 4** les accidents qui en peuvent résulter.

1° On emploie la ligature dans deux circonstances prin-^ cipales : a. pour arrêter une hémorrhagie qui survient à la suite d'une plaie dans laquelle une artère a été lésée (plaies des artères, amputations); b. pour interrompre ou ralentir le cours du sang dans une partie du vaisseau ou dans les organes aux-^ quels celui-ci conduit le liquide vivificateur. Alors la ligature se pratique sur une artère saine, et elle a pour résultat de favoriser ou d'obtenir la guérison de diverses maladies ayant leur siège sur les parois de l'artère elle-même, soit dans les organes que ce vaisseau nourrit.

Dans le premier cas, le lieu où le chirurgien opère est fixé par le siège même de la plaie, il est de nécessité. Pour le second, au contraire, il est dî élection.

2° Le mode d'application de la ligature n'est pas le même dans les deux circonstances.

a. Ligature dans un lieu de nécessité. Nous passerons sous silence les nombreux procédés qui ont rapport , soit aux parties comprises avec les artères, soit à la matière de la ligature, ou à la manière de la serrer et de disposer les bouts du lien. Nous exposerons seulement la méthode généralement employée aujourd'hui. La surface de la plaie bien épongée, on cherche les vaisseaux. Il y a trois moyens qui peuvent aider aies trouver : 1" le chirurgien sait le plus souvent la place que doivent occuper les artères, c'est là qu'il dirige ses recherches ; 2* on se rappelle les points où le sang jaillissait ; 3° on fait lever, pour un instant, la compression établie à l'avance sur le tronc artériel; le jet de sang trahit l'artère. Quelquefois les vaisseaux se rétractent dans les chairs sous les aponévroses ; s'ils sont petits on les néglige, s'ils sont volumineux il fautjendreavec le bistouri les chairs ou les aponévroses qui s'opposent à leur recherche. L'artère, mise à découvert, on la saisit avec le tenaculum ou avec les pinces, soit en plaçant un de leurs mors à l'intérieur et l'autre à l'extérieur du vaisseau (Desault), soit en saisissant

le vaisseau tout entier, de manière à aplatir ses parois entre les mors de la pince. On tire un peu en dehors, un aide passe une anse au-dessus des mors de l'instrument et fait deux nœuds, alors seulement le chirurgien retire ses pinces ; on coupe ensuite un des chefs de la ligature, et on laisse l'autre pendre par la plaie. M. Malgaigne coupe les deux bouts près du nœud. Ordinairement on pratique la ligature avec un fil de lin, de chanvre ou de soie, préalablement ciré, pour le rendre plus résistant, et d'un volume assez considérable pour étreindre le vaisseau et suspendre l'hémorrhagie, sans se rompre par les efforts modérés qu'exige cette constriction. Trop volumineux, ce fil produit plus difficilement la rupture des tuniques internes de l'artère, et peut devenir une cause d'inflammation; trop fin, il opère quelquefois la section des trois tuniques, avant que le vaisseau soit oblitéré.

Quoi qu'il en soit, la ligature ne doit jamais embrasser les parties molles environnantes, car elle en opérerait promptement la division, et aurait le grave inconvénient d'exposer à une récidive de l'hémorrhagie. Elle doit être perpendiculaire à l'axe du vaisseau (Nélaton).

Lorsque les parois de l'artère sont ossifiées, on lie souvent le vaisseau avec un corps étranger dans son intérieur.

Quand une artère a été divisée seulement sur une partie de sa circonférence, le fil est porté transversalement au-dessous d'elle, à l'aide d'un stylet aiguillé, ou d'une aiguille courbe, comme dans la ligature sur la continuité du vaisseau qui va nous occuper maintenant.

b. Ligature dans la continuité de ï artère. Nous allons surtout étudier ici la ligature comme traitement de l'anévrysme. Sous ce rapport , les chirurgiens n'ont pas toujours agi de la même manière ; mais tous les procédés connus peuvent se rapporter à trois méthodes : 1° ligature avec ouverture du sac (méthode ancienne) ; 2° ligature au-dessus de la tumeur (méthode d'Anel et de Hunter) ; 3° ligature au-dessous de la tumeur (méthode de Brasdor), ou entre la tumeur et les capillaires.

1° La méthode ancienne est généralement abondonnée aujourd'hui. Les chirurgiens qui emploient encore cette méthode opèrent de la manière suivante : on comprime l'artère principale du membre, au-dessus de la tumeur, puis l'opérateur ouvre largement le sac anévrysmal; il en sort une quantité de sang

plus OU moins considérable. On débarrasse la cavité morbide de tous les caillots qui la remplissent, puis on va à la recherche des deux orifices de l'artère qu'on lie au-dessus et au-dessous de la tumeur, par les procédés que nous avons déjà indiqués.

2" Anel liait immédiatement au-dessus de la tumeur. Il apphqua sa méthode pour la première fois en 1710. Elle était entièrement oubhée, lorsque Desault y eut recours en 1785; la même année, Hunter modifia cette méthode, en jetant le lien constricteur au-dessus, mais à quelque distance de la tumeur; c'est la ligature dans le lieu d'élection.

Envisagé au point de vue du manuel opératoire, tout ce qui concerne la position du malade, du chirurgien et des aides, la préparation des instruments et appareil, les soins préliminaires à toutes les opérations et à celles-ci en particulier ayant été accomplis, les ligatures d'artères, au heu d'élection, comprennent trois temps bien distincts : 1° mettre l'artère à découvert ; 2" isoler l'artère ; 3° passer le fil ou le lien et le serrer autour du vaisseau.

1° Toutes les artères qu'on peut mettre à découvert, suivant les règles rigoureuses de la médecine opératoire sont divisées • en deux grandes classes : artères superficielles et artères profondes. Une artère est superficielle à ce point de vue, lorsqu'elle n'est séparée que par la peau , le tissu cellulaire souscutané et l'aponévrose d'enveloppe seulement. Une artère est profonde lorsqu'elle est séparée de l'extérieur, d'abord par les parties que je viens d'énumérer, et de plus par d'autres organes placés sous l'aponévrose , entre celle-ci et l'artère. Nous passerons les détails de l'opération elle-même, qui nous entraîneraient trop loin [V . Manuel de médecine opératoire^ Malgaigne, p. 152; Deville, Gazette médicale .^ octobre 1848).

2° L'artère mise à découvert, il s'agit de l'isoler, de la dégager des autres organes quil'avoisinent. On ouvre sa gaîne en déchirant ses fibres à l'aide de la sonde cannelée ou de l'ongle ; il iie faut, d'ailleurs, isoler l'artère que dans la moindre étendue possible. Lorsqu'on se sert de la sonde, on lui imprime de légers mouvements de va-et-vient, en ayant soin de tourner la cannelure de l'instrument vers le vaisseau , le pavillon un peu incliné et l'autre extrémité dirigée sous l'artère.

3° Une fois qu'elle est isolée, on passe au-dessous de la sonde cannelée dont on recourbe le bec quand l'artère est profonde.

La rainure de la sonde sert à conduire l'aiguille chargée du fil à ligature. Bien souvent on remplace ces différents instruments par l'aiguille de Deschamps. Quoi qu'il en soit, si les vaisseaux sont d'un petit calibre et qu'il y ait un nerf collatéral , on commence par introduire la sonde ou l'aiguille entre l'artère et le nerf; s'il n'y a qu'une veine, et surtout quand celle-ci est voluinineuse, c'est toujours entre la veine et l'artère que doit pénétrer l'extrémité de l'instrument : en effet, la plus grande résistante se trouve au point où doit sortir la sonde ; et en négligeant lé principe indiqué, on risquerait, ou de heurter le nerf ou de déchirer la veine. Le fil est passé , on lie avec un double nœud et en suivant les préceptes que nous avons signalés plus haut.

Quant au lieu précis où il faut placer la ligature, il peut être ainsi formulé : la ligature doit être placée assez loin de là tumeur pour que celle-ci ne gêne pas la manœuvre opératoire , pour que l'inflammation qui doit suivre l'opération ne s'étehd'é pas jusqu'au sac. Il faudra néanmoins faire en sorte de ne pàâ laisser entre la ligature et la tumeur des branches collatéraM volumineuses qui compromettraient l'opération. Mais, avant tout, on doit agir sur une portion saine de l'artère. Ici se présente une question fort importante pour les ligatures en g:'éhé - ' rai. Les parois des artères perdent-elles la consistance qui fait résister la tunique fibro-celluleuse à la constriction d'une hgature, quand elles sont au milieu d'un foyer de suppuration ? Cette opinion , généralement admise, a été victorieusement réfutée par les observations cliniques de M. Nelaton, qui professe ùhe doctrine opposée. Plusieurs fois M. Nélaton a appliqué des ligatures sur des artères placées au milieu de phlegmons et de foyers purulents (I ) , et toujours les parois du vaisseau ont résisté à la constriction du fil (Courtin, thèse 1849 ; Notta, thèse 1850) .

4" Les phénomènes des ligatures sont a. immédiats, et b. consécutifs, a. La ligature a pour effets immédiats la rupture des deux tuniques internes , l'affaiblissement ou la cessation complète des battements dans l'anévrysme. Souvent aussi l'insen- 'sibilité du pouls au-dessous de la ligature.

b. Presque aussitôt après l'opération , le membre devient pâle, exsangue ; la température baisse en même temps que la sensibilité diminue. En même temps il se formé au-dessus de la

(1) Leçons orales ,(?a». desjlôpit., 1852.

HEMOSTATIQUES. 823

ligature un caillot dont l'étendue est variable ; il y a épanchement de lymphe plastique sécrétée par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse. L'établissement de la circulation Collatérale ramène peu à peu la chaleur; cette chaleur devient même quelquefois plus grande qu'à l'état normal, ce qui est en général d'un bon augure ; elle se dissipe à mesure que les collatérales se dilatent. Le pouls devient dur, fréquent, la peau chaude, le visage vivement coloré ; il y a de la céphalalgie, de l'agitation, quelquefois du délire, phénomènes résultant tous du changement brusque subi pa'r la circulation ; mais ces symptômes se dissipent très-promptement. Quand l'opération doit être Suivie du succès, ces battements, s'ils avaient continué dans la tuhieur, cessent bientôt; le sang se coagule dans le sac, celui-ci revient sur lui-même, devient plus dur au toucher et se réduit eh un noyau fibrineux qui est résorbé au bout d'un certain temps."En même temps , les collatérales et leurs innombrables anastomoses se dilatent. Cette dilatation que Scarpa a parfaitement indiquée , semble dépendre d'une propriété du système vasculaire , jpropriété d'après laquelle le volume des vaisseaux serait toujours en rapport avec celui des parties qu'ils doivent nourrir. Plusieurs circonstances peuvent empêcher l'établissement de cette circulation collatérale : ;ine blessure très-étendue comprenant les principales anastomoses, certaines fonctions du ineiiibre, un bandage trop serré , un anévrysme énorme comprenant les parties voisines. Une circulation peu énergique a le même résultat.

5" Ligature au-dessous de la tumeur ^ c'est-à-dire fentre celleci et les capillaires (méthode de Brasdor). M. le professeur P. Bérard a fait sur cette méthode d'intéressantes recherches publiées dans les Archives générales de médecine. Bien (jUè Brasdor passe pour l'inventeur de cette méthode, l'idée en était venue à Desault, à qui Bichat en attribue tout l'honneur. Cette opération fut pratiquée pour la première fois par Deschamps, mais sans succès. Depuis, un grand nombre de chirurgiens la répétèrent: A. Cooper, Mott, Dupuytren, Key, M. Laugier, etc.

Wardrop publia , en 1828, un ouvrage datis le but d'accréditer la méthode de Brasdor, à laquelle il avait eu recours plusieurs fois. Suivant cet auteur, quand il n'existe aucune branche collatérale entre la tumeur et la ligature, le succès serait presque aussi certain que par la méthode de Hunter, Quand il

existe, au contraire des collatérales entre l'anévrysme et le lien constricteur, ces branches serviraient de diverticulum au sang liquide, et l'empêcheraient de distendre le sac outre mesure et de le rompre. Telle n'est point l'opinion de M, P. Bérard, qui pense que les vaisseaux se dilatent comme dans la méthode de Hunter, et rendent l'opération inutile. Du reste , aujourd'hui cette méthode ne s'emploie plus que dans les cas où la méthode d'Anel est inapplicable.

p 6° accidents de la ligature. Les accidents qui peuvent compliquer les ligatures sont : a. les douleurs excessives, avec convulsion, tétanos, accidents qui résultent de la ligature d'un nerf; h. l'inflammation de quelques viscères (cerveau, poumon, péritoine, etc. ) ou des congestions sanguines de ces mêmes organes. Les hémorrhagies consécutives qui peuvent tenir soit à la chute trop prompte de la ligature, soit à la gangrène et à la rupture spontanée du sac; c. l'augmentation de volume de l'anévrysme qui peut tenir à ce que la ligature n'intercepte pas convenablement le cours du sang dans le vaisseau , ou bien à ce que ce liquide est traversé dans l'anévrysme par les collatérales; d. la suppuration et la gangrène du sac ; e. la gangrène du membre. Il existe encore d'autres hémostatiques qui ne sauraient être rangés dans les classes précédentes : ce sont la torsion, le refoulement, le broiement, l'acupuncture et l'électro-puncture.

1° Torsion. MM. Thierry et Lieber ont proposé, après avoir dénudé et soulevé l'artère , de la tordre un nombre de fois en rapport avec son calibre. Cette torsion n'a pas encore été essayée chez l'homme; mais , comme le font observer judicieusement MM. Marjolin et Bérard, si le vaisseau sur lequel on opère est sain, la ligature ne causera point d'hémorrhagie ; si ses parois sont altérés, friables , la torsion pourra les déchirer à l'instant même. D'ailleurs cette opération exige une grande dénudalion et expose les parties à un tiraillement dangereux.

2° et 3°. Le broiement des tuniques interne et moyenne proposé par M. Carron Duvillars , et le rebroussement que M. Amussat conseille de joindre à ce procédé, sont passibles des mêmes reproches que la torsion.

4" L'acupuncture^ que M. Velpeau aie premier expérimenté sur des chiens, n'a pas encore été appliquée sur l'homme.

5° Il en est de même de Yélectro-punctiire^ proposée par M. Pravaz.