ABREGE I>E PATHOLOGIE

tiens purulentes dans les membranes séreuses et les abcès métastatiques comme étant le résultat d'une disposition spéciale de l'économie à produire du pus , d'une diathëse purulente. Mais nous savons que la séquestration du pus n'est pas constante.

Symptômes. Nous étudierons les symptômes de cette maladie dans ses deux périodes. Ces sjmpômes sont locaux et généraux.

l""^ période. — Symptones locaux. La phlébite débute ordinairement par une douleur vive, quelquefois même très-aiguë. Si celle-ci est superficielle, on la trouve dure, tendue, formant sous la peau une corde cylindrique noueuse; en même temps la peau présente une ligne rouge au même niveau et quelquefois un véritable érysipèfe. Si Je vaisseau est plus profond, on perçoit de la tension, de la résistance dans le trajet, de la douleur. Le tissu cellulaire qui entoure la veine ne tarde pas à s'engorger, à s'enflammer même. Si plusieurs vaisseaux importants ou la veine principale da membre sont enflammés, celui-ci devient le siège d'un gonflement œdémateux. La maladie peut encore ne pas passer à la seconde période ; alors il y a résolution complète et le caillot disparaît ; ce|ui-ci peut aussi persister et présenter soit un canal à son centre, soit une gouttière sur un de ses côtés. Enfin le calibre de la veine peut être complètement oblitéré d'une nianière temporaire ou permanente ; dans d'autres cas la suppuration s'établit, et il se forme de petites collections veineuses dans l'intérieur de la veine. Si l'on n'ouvre une issue artificielle au pus (Dupuytren), ce liquide rompra les parois de la veine et s'épanchera dans le tissu cellulaire ambiant. Il se formera alors des abcès qui se comporteront comme des abcès idiop^thiques.

Symptômes gémKdux. Dans cette période, il y a ordinairement des malaises, de l'inappétence,' de la céphalalgie, une réaction fébrile plus ou moins marquée.

2^ période. Cette seconde période est surtout caractérisée par les symptômes généraux. Elle se montre quelquefois imniédiatement après l'invasion des accidents locaux. Son apparition est signalée par des frissons avec froid, chaleur et sueur, irrégulièrement intermittents, ou revenant d'une manière périodique et simulant des accès de fièvre intermittente au point de s'y méprendre. Il y a de l'inquiétude, de l'anxiété, des rêvasseries et mêpie fiu délire. La face est amai-

PHLÉBITE. 3îîl

grie, pâle, terreuse, offrant un aspect typhoïde; la langue de^vient sèche, encroûtée, tremblotante, les dents fuligineuses ; parr. fois il y a des vomissements, une diarrhée noirâtre et fétide. Jje pouls est petit, serré, fréquent; l'abattenient et la prostration extrême ; c'est la véritable adynamie décrite par PiîieL Souvent la face et tout le corps prennent une teinte jaunâtre, ictérique, sans qu'il y ait lésion du foie. Bientôt apparaissent l'oppression, les dpuleurs daris la poitrine, au niveau des hypqchondrps, dans les articulations ; ces douleurs, plus ou moins aiguës , indiquent le développement d'abcès métastatiques ; puis surviennent les accidents de compression cérébrale, de pneumonie, d'épanchement pleurétique, ou articulaire ou bien d'abcès sous-cutanés (infection purulente). Les forces diminuent de plus, en plus, le malade tombe dans le marasme et succombe. Cependant on a observé la guérison dans des cas où les accidents de la seconde période étaient bien manifestes (Vidal de Cassis).

Etiologie. Le nombre des causes qui peuvent déterminer la phlébite est considérable. Nous les diviserons en prédisposfintes et occasionnelles. Les premières sont toutes les causes prédisposantes banales des phlegmasies; nous n'en parlerons pas.

Causes occasionnelles, l** Les plus fréquentes sont :- l'opération de la phlébotomie, l'incision, l'excision, la ligature pratiquée sur les veines, la contusion, la déchirure de ces vaisseaux, en un mot toutes les violences extérieures. Corps étrangers introduits dans les veines (Lambron).

2° L'introduction d'un principe septique dans l'éconornie (telles sont les phlébites qui surviennent à la suite d'écorchures faites en disséquant ; celles qui compliquent les amputations et les larges plaies suppurantes ) ; à cette eatégorie appartiennent le§ phlébites utérines.

3" Certaines conditions générales de l'économie ; cachexies tuberculeuses , cancéreuses , le marasme , les maladies chroniques [Bulletin de la Société, anatomigue, 1839, p. 304; Rokistansky; Toulmouche , Gazette médicale , avril ]844; Bouchut, idem, avril 1845).

4" Le sexe masculin semble un peu plus prédisposé à la phlébite que le sexe féminin.

5" Quelquefois la phlébite ne saurait être rapportée à aucune des causes que nous venons d'énumérer ; elle est dite spontanée. Enfin nous devons noter en terminant, que dans certains cas la

phlébite semble se développer sous une véritable influence épidémique; c'est ce qu'on a observé quelquefois dans les hôpitaux.

Marche, durée^ terminaison. La phlébite peut rester limitée aux parties primitivement affectées. Mais le plus souvent l'inflammation ne se borne pas là, et elle a de la tendance à s'étendre, et ordinairement elle se propage dans le sens de la circulation veineuse; elle peut remonter ainsi jusqu'à l'organe^ central de la circulation et déterminer une endocardite mortelle. Dans quelques cas rares, elle marche en sens inverse (Abernethy). D'autres fois la phlegmasie gagne les autres veines, mais sans suivre la même continuité. Elle passe brusquement d'un membre à l'autre ou d'une partie du corps à l'autre sans atteindre les autres veines intermédiaires. La durée est courte dans les phlébites supposées libres qui suivent les opérations, la durée peut arriver au bout de trois, quatre ou cinq jours. Quand la maladie s'étend à plusieurs veines, la durée est très-variable; elle peut être de quinze jours, trois semaines, et même davantage. La phlébite peut se terminer de trois manières différentes : par résolution, sans oblitération de la veine; par résoT lution, mais avec oblitération du vaisseau et par suppuration. Et ici la suppuration peut amener la mort, soit par l'étendue des désordres locaux, soit par infection purulente.

Variétés. La phlébite présente plusieurs variétés relatives à la forme et au siège de la maladie. Sous le premier rapport, la phlébite est 1° adhésive et 2° suppurative. Sous le rapport du siège, la phlébite présente presque autant de variétés qu'il existe de veines différentes. Phlébite des veines des membres ; phlébite des sinus de la dure-mère ; phlébite utérine et dont la phlegmasia alba dolens n'est qu'une conséquence.

Diagnostic. Le diagnostic de la phlébite est ordinairement assez facile; toutefois, dans la première période, les méprises ne sont pas rares. La lymphangite superficielle avec ses lignes étroites et noueuses, ne saurait être confondue avec les gros cordons cylindroïdes ou en chapelet que présentent les veines enflammées. De plus, dans le premier cas, il y a engorgement des ganglions situés au-dessus, tandis que , dans le second , il y a œdème au-dessous. Le rhumatisme à son début, certaines névralgies, peuvent embarrasser le médecin, mais l'état de la veine, si elle est superficielle, le siège de la douleur, et d'autres phénom^PPS propres à chacune de ces maladies, suffiront pour lever

les doutes. Dans la seconde période , l'ensemble des accidents dus à l'état de la veine et les commémoratifs serviront à distinguer la phlébite de la fièvre typhoïde. Nous ferons les mêmes remarques pour les accès de fièvres intermittentes qui pourraient également en imposer.

Pronostic. Le pronostic est toujours très-grave. Il est en rapport d'ailleurs avec la forme de la maladie ; ainsi la phlébite suppurative est beaucoup plus grave que la forme adhésive ; mais l'infection purulente augmente encore la gravité de cette maladie.

Traitement. Quand la phlébite est peu étendue, elle guérit presque spontanément. Si la réaction inflammatoire est considérable, il faut recourir aux antiphlogistiques locaux et généraux dont l'emploi sera proportionné à la constitution et à la force du sujet. En même temps on place sur la partie enflammée des cataplasmes émollients. On a tiré de grands avantages des onctions mercurielles sur la partie enflammée.

On a conseillé la compression au-dessus du point enflammé pour empêcher la propagation de l'inflammation aux parties éloignées.

Varices ou phlébeclasie.

(Biiquet ; Dicl. en 30 vol. ; Nélaton ; Vidal de Cassis.)

On donne ces noms à la dilatation devenue permanente des veines.

Anàiomie pathologique. La structure anatomique des veines variqueuses n'a été bien connue que depiîis les travaux de MM. Andral [Anat. path.) et Briquet [Arch. gèn. de méd., t. 30).

Nous allons étudier successivement : L l'état des parois veineuses ; IL l'état du sang contenu dans les vaisseaux variqueux; III. l'état des parties qui avoisinent ces vaisseaux (Nélaton).

I. Les parois veineuses peuvent se présenter dans la phlébectasie sous trois états divers (Briquet) : «. Il y a simple dilatation des veines, avec état normal des parois; ^. il y a dilatation avec amincissement; c. il y a dilatation avec épaississement. Cette troisième variété est la plus fréquente. L'épaississement porte quelquefois sur la tunique interne, mais le plus

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souvent il est dû à l'hypertrophie de la tunique ihbyeime dont les fibres longitudinales deviennent alors beaucoup plus apparentes que dans l'état naturel. Si l'on ouvre k vaisseau, son orifice, au lieu de s'affaisser, reste béant comme après la section d'une artère. La tunique externe offre aussi quelquefois un certain degré d'hypertrophie , moindre cependant que celui de la moyenne. Ainsi cet épaississement des i)àrois veineuses est très-distinct de celui que l'on observe après k phlébite, car là il i'eînble plutôt produit par du sang qui engorge les parois et rétrécit d'ailleurs le calibre du vaisseau; dans les varices, au Contraire, il y a une véritable hypertrophie excentrique. La tunique moyenne, de même que l'interne, peut se présenter ramolHe et friable; elle s'amincit alors par la distension , et en raison de son extensibilité moins grande que celle des tuniques externe et interne, elle finit par se rompre dans les points affaiblis.

L'atrophie ou l'hypertrophie portent sur toutes les tuniqiiés à la fois, ou n'envahissent qu'uiie d'elles; l'une et l'autre de ces lésions peuvent exister simultanément sur le même sujet, et sur la même veine , de telle sorte que , même dans les points où la membrane moyenne manque par suite de sa rupture, l'hypertrophie de la tunique externe rend les parois encore plus épaisses qu'à l'état normal.

Il est important de noter que dans chacune de ces variétés, la dilatation peut être uniforme et occuper une certaine étendue de la veine ; d'autres fois , au contraire , la dilatation se fait d'espace en espace, et présente un certain nombre de renflements sur le trajet du tronc veineux : quelquefois, enfin, la dilatation est limitée à un point circonscrit de la veine, et présente alors des analogies avec les tumeurs anévrysmales. Quand la dilatation est uniforme, la veine s'hypertrophie presque toujours en même temps dans le sens de sa longueur, et pour s'accoînmoder à cet allongement , elle subit àe^ flexuosités nombreuses. Ainsi, dans la phlébectasie, il peut y avoir non-seulement modification dans le calibre du vaisseau, mais encore modification dans V épaisseur^ dans la longueur et dans la direction.

Les valvules sont tantôt normales, tantôt hypertrophiées, tantôt détruites en totalité ou partiellement ; et, dans ce dernier cas , elles se présentent comme des lambeaux adhérents seulement par quelques points circonscrits à la paroi veineuse.

Varices.

C'est ail niveau des Valvules, ainsi qu'aux divisions des veines que se prononce la dilatation , ^âPce qiie c'est là que le sang s'accumule.

II. Le sang est liquide et noir parfois, comme le sang veineux ordinaire, mais quand les veines sont devenues flexueuseSf Ce liquide, y circulant plus lentement, se coagule et forme des caillots qui plus tard se décolorent et acquièrent l'aspect grisâtre des pseudo-membranes. Cette altération n'empêche pas la circulation d'avoir lieu dans la veine ; elle iàit seulement que le calibre du vaisseau n'est pas en rapport aveti st)h volume apparent (D/cf. en 30 vol.). Là veirie pourrait cependant être oblitérée par ces caillots (Nélaton, Hodgson). Par suite de cette coagulation diisàhg, lès vaisseaux devienneht durs, ihcompfessibles. On a encore trouvé dans les veines des (concrétions, tantôt libres, et renfermées au milieu des caillots sanguins, tantôt adhérents aux parois (Andral).

IIÎ. Autour des veines, le tissu cellulaire prend ordinairement une densité plus grande qu'à l'état normal : l'on conçoit que les varices aient pour conséquence ou pour point de départ la stagnation du sang, et par suite la stagnation de la lymphe, soit par le fait de l'obstruction des veines dont l'absorption est àrïêtée, soit parce que des lymphatiques importants sont comprimés. De là l'œdème qui accompagne les varices , ce qui cependant n'a pas toujours lieu (Vidal). La lymphe dont est infiltré le tissu cellulaire s'épaissit, lui donne un aspect lardacé et le fait adhérer intimement aux veines, et par son intermédiaire, celles-ci tiennent aux téguments. La peau, dans les varices anciennes, surtout dans celles qui sont ulcérées, présente souvent Une inflammation chronique , de l'épaississement , de l'induration ; les vaisseaux se distendent , se dilatent et perdent leurs dimensions capillaires. Les capillaires veineux sont eux-mêmes devenus variqueux par suite de l'oblitération des veines souscutanées (J.-L. Petit). Dans ce cas, la peau, de plus en plus distendue, devient hsse, pôliéa sa surface, livide ou brunâtre '; elle s'amincit et se déchire bientôt avec la plus grande facilité ; il en résulte une ulcération qui dégénère en ulcère ( F. Ulcère variqueux). Il est clair que cela s'applique surtout et presque exclusivement aux varices des membres inférieurs : ce sont en effet celles qui méritent le plus l'attention du chirurgien , ce dont l'étiologie rendra compte.

Causes. — 1" Prédisposantes : le manque d'impulsion au sang veineux, le peu de ressort des parois veineuses, obligées de se distendre par le reflux si répété de ce liquide, font déjà prévoir que les dilatations des veines doivent être plus fréquentes que celles des artères ; et tandis que le voisinage du cœur favorise les dilatations artérielles, les dilatations veineuses, au contraire, se produisent d'autant plus facilement que le sang doit parcourir un plus long trajet , et a plus à lutter contre les forces de la pesanteur : aussi les varices des membres inférieurs sont- elles les plus fréquentes; de plus les veines superficielles peuvent se dilater librement, les veines profondes étant soutenues par la compression des organes voisins, muscles et aponévrose d'enveloppe : c'est surtout dans les premières qu'on les observe.

Après les veines saphènes, viennent les veines spermatiques et les hémorrhoïdales ( /^. Varicocèle , hémorrhoïdes ) . Toutes les veines du corps, du reste, peuvent devenir variqueuses, mais ce n'est que très-rarement que l'on observe la phlébectasie des veines de la tête, du cou et des membres supérieurs, le sang coulant plus facilement dans leur intérieur pour revenir à l'organe central de la circulation. On compte encore les observations de varices du pli du bras, dont la plus célèbre çst celle de J.-L. Petit, et sur laquelle il pratiqua plus de cent cinquante saignées.

Enfin, les capillaires veineux du nez deviennent fréquemment, chez les ivrognes, le siège de varicosités (érythèmes varicodes , Franz); de même, chez les vieillards, ceux des paupières et de la conjonctive.

Si la situation et la direction des veines ont une grande part dans la prédisposition aux varices, les professions qui obligent à des travaux pénibles, à des marches prolongées et surtout lentes, celles où l'on est longtemps debout et immobile, doivent ajouter leur influence à ces deux ordres de causes, pour ainsi dire physiologiques. Aussi rencontre-t on plus fréquemment les varices chez les portefaix, les rouliers, les blanchisseuses, etc.

l^âge , le sexe , le tempérament , n'ont qu'une influence bien secondaire dans leur production ; cependant, elles sont plus rares chez les enfants et les vieillards que chez les adultes, chez les femmes- que chez les hommes; mais cela tient, sans doute, aux professions plus pénibles que l'homme adulte exerce,

On a vu des varices se développer chez les femmes, lors de la cessation de leurs règles, et remplacer l'écoulement menstruel. Les individus à peau brune et dont les veines sont naturellement marquées, y sont plus sujets.

Ukérédité^ admise par la généralité des médecins, a été mise hors de doute par M. Briquet.

Enfin, s'il existe une diathèse anévrysmale, il existe de même une diathèse variqueuse (Delpech). A l'autopsie, Alibert trouva sur un cadavre toutes les veines dilatées ; ne peut-on pas, en effet, admettre une prédisposition organique, c'est-àdire un état de l'arbre veineux, qui le met dans les conditions les plus favorables à l'action des causes déterminantes?

2" Causes efficientes. Elles agissent, soit en affaiblissant les parois des veines et les rendant incapables de résister au choc du sang; lésions physiques, contusions (Velpeau); inflammation (Béclard, Briquet) ; soit en déterminant un afflux plus considérable de sang dans une partie du corps, et par suite dans les veines de cette partie : ainsi, aux environs des ulcères, des cancers, etc. , aux cuisses par l'usage des chaufferettes, aux mamelles, pendant la lactation ; dans le catarrhe de la vessie, etc. ; soit, enfin, en apportant un obstacle mécanique au cours du sang : ainsi les grossesses répétées, les tumeurs abdominales et pelviennes, qui compriment et oblitèrent les veines cave et iliaque, les ligatures serrées autour des membres (jarretières) , l'oblitération d'un tronc veineux, le voisinage des tumeurs blanches, des masses squirrheuses ou cancéreuses, etc. Ces causes mécaniques semblent être les plus fréquentes; pourtant les varices se développent quelquefois sans qu'on puisse trouver bien positivement l'obstacle qui s'oppose au retour du sang, et dans ce cas, elles paraissent liées à la constitution particulière des individus, ou à une affection des parois des veines ellesmêmes. Chaussier, Béclard, Delpech, S. Cooper, M. Briquet, se plaignent de ce qu'on a trop accordé à ces causes physiques : ainsi, suivant ces auteurs, la dilatation des veines n'est point un phénomène purement passif, dû aux efforts que fait le sang contre la veine pour remonter vers le cœur : c'est pour eux un phénomène actif. Les membres inférieurs agissant beaucoup, demandent beaucoup de sang, et par suite, il y a, suivant eux, épaississement, hypertrophie des parois veineuses, résultant des contractions plus nombreuses du vaisseau pour faire

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remonter le sang. Ils admettent encore une cause générale inconnue. Mais y a-t-il toujours excès de vitalité des veines qui les dispose aux varices? Ne peut-il pas y avoir quelquefois défaut d'activité, faiblesse de leurs parois? Voici l'opinion de M. Andral : « Parmi les différentes espèces de phlébectasies (il admet six variétés), il en est qui sont liées d'une manière évidente à un accroissement d'activité du travail nutritif; il en est d'autres qui dépendent, au contraire, d'une diminution dans l'activité de ce -travail; il en est, enfin, qui sont le résultat tout mécanique d'une pression exercée d'une manière quelconque sur un tronc veineux; dans ce cas, les petites veines qui se rendent à ce tronc prennent souvent un accroissement considérable; elles se dilatent et s'allongent. Là, où. n'avait d'abord agi qu'une cause mécanique ^ dont la puissance semblait devoir se borner à distendre passivement la cavité veineuse, par le sang qu'elle forçait à s'y accumuler, on voit ensuite se modifier l'acte nutritif lui-même; et c'est ainsi que, par suite d'un obstacle mécanique apporté à la circulation veineuse, les parois des veines, situées sur le trajet de cet obstacle, viennent souvent à s'hypertrophier d'une manière notable [Aiiat. pathol.].

Symptômes. La dilatation variqueuse des veines n'est uniforme que rarement ; elle est le plus souvent caractérisée par une ou plusieurs tumeurs situées sur le trajet d'un tronc veineux, tumeurs qu'il est facile de réduire par la plus légère pression pour reparaître ensuite. Dans cet état, les téguments sont encore sains; ils laissent seulement percevoir plus ou moins la coloration bleuâtre des veines, suivant leur transparence; il n'y a encore aucune douleur , aucune gêne. Lorsque la dilatation porte principalement sur un point, cela forme une sorte de tumeur sacciforme ; mais souvent la veine offre des renflements plus nombreux, plus ou moins saillants ; ce sont des nodosités qui correspondent souvent aux replis valvulaires et que l'on a appelées renflements -varjcjueux . On a donné le iiom de tumeurs -variqueuses à des paquets de veines dilatées, repliées plusieurs fois sur elles-mêmes, et ressemblant à une masse de sangsues entrelacées. Si le sang est encore fluide dans le vaisseau dilaté, l'on sent, en comprimant la tumeur, une sorte de frémissement, et, par une légère percussion sur une varice un peu volumineuse , l'on voit refluer le sang du tronc vers les ramuscules de la veine. C'est ce que M. Bonnet, de Lyon , a

appelé ondulation du sang. La phlébectasie reste stationnaire ou fait des progrès ; alors survient de la douleur ; le membre semble plus lourd, moins agile ; les téguments sont plus ou moins tendus; mais ces phénomènes, qui se prononcent surtout après une fatigue, se dissipent par le repos et la position horizontale. A une période plus avancée, les téguments ne reprennent plus leur état normal ; ils s'amincissent , deviennent brunâtres , contractent adhérence avec la veine sous-jacente. En même temps, le pied, le bas de la jambe, s'engorgent; il y a empâtement œdémateux, véritable infiltration séreuse plutôt que congestion sanguine ; de telle sorte , que le doigt laisse son empreinte sur les téguments. C'est alors que des accidents peuvent compliquer les varices, qu'il peut survenir une inflammation érysipélateuse, un phlegmon diffus ou circonscrit ; souvent la veine elle-même s'enflamme, et avec toutes les conséquences de la phlébite. Celle-ci peut, toutefois, rester bornée dans le point variqueux et devenir par là un moyen de guérison spontanée.

Chez les malades qui n'ont pas la précaution de maintenir comprimées leurs varices lorsqu'elles sont volumineuses et que la peau est amincie, la tumeur peut se rompre sous l'influence du coup le plus léger, et donner lieu à une hémorrhagie plus ou moins grave. L'ulcération qui résulte de cette ouverture est le point de départ de V ulcère variqueux : celui-ci peut encore se produire d'une manière spontanée, c'est-à-dire sans violence extérieure (/^. plus haut, Anat. pathol., t. 1, p. 350).

Diagnostic. On pourrait confondre les varices, dans certaines régions, avec des hernies réductibles (crurales). Il suffit alors, pour éviter l'erreur, de réduire d'abord la tumeur et de comprimer au-dessus ou au-dessous d'elle : dans le premier cas la tumeur se reproduira ; dans le second , elle ne reparaîtra pas. Chacun connaît l'histoire rapportée par J.-L. Petit.

Anèi'rjsmes. Tous les deux sont réductibles; mais, après la réduction, les anévrysmes se tendent tout à coup et par saccades, isochrones au pouls. Du reste, les varices ne présentent aucun battement , à moins qu'elles ne soient soulevées par une artère placée au-dessous d'elles (Nélaton).

Varice anévrysmale. Bruissement ou sifflement particulier, appréciable au toucher et à l'ouïe , avec pulsations isochrones à celles du pouls, augmentant par la compression entre la tumeur et les capillaires, et diminuant par la compression entre le cœur

340 ABRÉGli DE PATHOLOGIE.

et la tumeur. Les antécédents seront ici d'un grand secours.

M. Vidal, de Cassis, insiste sur l'application de corps chauds qui font dilater la tumeur variqueuse et non les autres tumeurs qui peuvent la simuler.

Pronostic. Les varices ne compromettent pas la vie ; mais elles constituent quelquefois une infirmité qui force certaines gens de renoncer à leurs occupations ; de plus , il n'est pas sans danger de tenter la guérison radicale; de sorte que les malades sont destinés à les garder toute leur vie. Toutefois, il n'est pas sans exemple que des varices se soient guéries spontanément , soit par suite de l'oblitération du vaisseau par des caillots, soit par l'inflammation.

Traitement. Il peut être curât if om simTplement palliatif.

j4. Le traitement palliatif est le plus fréquemment employé, et, suivant M. Nélaton , c'est le seul auquel on doive avoir recours. La position horizontale, la cessation de tout travail pénible, sont les premières conditions; puis, on pratique une compression circulaire, régulière, uniforme, soit à l'aide de bandes, soit de bas lacés, en coutil, ou en toile, ou en peau de chien, etc. La compression a en même temps pour résultat de prévenir les accidents qui viennent si souvent compliquer les varices. J.-L. Petit a vanté un autre palliatif, c'est la ponction de la veine.

B. Dans le but de guérir radicalement les varices , on a imaginé une foule de moyens que je ne ferai qu'énumérer, puisqu'ils sont généralement abandonnés : tels que la compression directe immédiate; la ligature; la suture; le séton; V incision et la section; la résection et V excision ;V acupuncture. Enfin, une méthode fort ancienne, la cautérisation, vient d'être reprise par MM. Bonnet, de Lyon , Laugier et A. Bérard ; mais les résultats ne semblent guère plus satisfaisants que par les autres procédés (Nélaton) ; car la récidive est encore la règle, et le danger de l'opération est toujours grand.

Sj'sl^uie capillaire.

' "Le système des -vaisseaux capillaires est, physiologiquement parlant , la partie la plus importante des organes de la circulation, celle dans laquelle a lieu l'échange des matériaux, soit avec les organes, sroit aussi dans les poumons avec les milieux ambiants. Le système capillaire se partage en deux

grandes divisions : l'une , placée à la terminaison des branches fournies par l'aorte, a reçu le nom de système capillaire général, et l'autre, que forment les branches de l'artère pulmonaire, est le système capillaire du même nom. Tandis que les artères charrient du sang vermeil et que les veines ramènent du sang noir, le système capillaire forme un réservoir en quelque sorte intermédiaire ou indifférent (comme le dit J. Henle), dans lequel Jes parties élémentaires puisent les molécules de leur nutrition et où le sang se métamorphose.

Cette distinction s'annonce aussi par la manière dont le sang coule à travers les vaisseaux capillaires; car, bien qu'en général il affecte toujours une même direction, celle des troncs artériels vers les troncs veineux, cependant le sens du courant peut se déranger; les globules sanguins, au lieu de suivre le milieu du courant, peuvent longer les parties latérales, et cette collision des courants peut donner naissance aux phénomènes de l'inflammation.

La continuité, que les vaisseaux capillaires établissent entre les artères et les veines , ne permet point de tracer une limite rigoureuse entre ces deux ordres de vaisseaux ; au point de vue anatomique, on ne peut en assigner d'autre que la portion du système vasculaire, placée entre les artères et les veines, dans laquelle les canaux, après avoir fourni des branches, ne diminuent plus sensiblement de calibre, et où les branches forment ensemble un réseau uniforme à mailles égales à peu près en longueur. Si l'on injecte ce réseau par les artères et les veines à la fois, souvent on voit les deux injections se rencontrer au milieu d'un même canalicule.

Harvey, Malpighi, Haller, Bichat, admettaient des anastomoses entre les extrémités artérielles et veineuses ; mais Wilbrand, Dsellinger, nient cette communication.

1824. Selon Dœlhnger, dans les corps des animaux il y a des courants qui ne possèdent aucune paroi vasculaire : la matière élémentaire retient les courants isolés du sang, et forme leurs parois. Ainsi le fleuve recevant son lit du sol dans lequel il coule , n'a pas besoin d'être contenu dans des tuyaux pour couler régulièrement.

Un élève de Dsellinger, Kaltenbrunner, a modifié ces idées •théoriques, et il a démontré, dans des injections nombreuses : 1" que le sang circule, dans les capillaires, en formant des

courants ; donc les courants ont des parois qui leur sont propres ; 2° les plus petits n'ont aucune espèce de paroi , de telle sorte que les globules sanguins ne rencontrent aucun obstacle pour pénétrer dans la matière animale.

D'après Muller, il faut se représenter les parois des courants capillaires comme de simples limites plus condensées de la substance animale.

M. Poiseuille admet que dans certains organes (branchies, poumons de salamandres et grenouilles) , les vaisseaux capillaires apparaissent sous la forme de canaux creusés dans l'épaisseur des tissus.

M. Dubois (d'Amiens) a adopté l'opinion de Daellinger, Kaltenbrunner, et il admet deux ordres de capillaires. Dans les premiers, la paroi est ténue, mais réelle; dans les seconds , le sang paraît ruisseler à travers la matière animale. 1° Les capillaires du premier ordre peuvent être distingués en vaisseaux capillaires artériels et vaisseaux capillaires veineux ; 2° ceux du deuxième ordre sont de simples canaux sans parois ; ils ne livrent passage qu'à un seul globule de front et forment un réseau intermédiaire entre les capillaires artériels et veineux. Les îles de matière animale où se répandent les canaux de deuxième ordre , forment , en général , des espaces plus ou moins réguliers.

Le calibre des capillaires du premier ordre reçoit plusieurs globules à la fois ; leurs communications sont fréquentes ; c'est en quelque sorte un système de vases communiquants. Leur forme est cylindrique. Ceux du deuxième ordre, ou courants sans paroi , ont à peu près le même volume malgré la richesse de leurs anastomoses ; c'est un véritable système réticulé d'irrigation sanguine. Dans les deux ordres de capillaires, les globules filent à la suite les uns des autres.

Dans les vaisseaux de la première catégorie, la direction du courant n'est pas toujours la même, plusieurs globules marchant de front , une sorte de collision peut s'établir entre eux et faire naître certains troubles plus ou moins graves dans la circulation capillaire de la région. Ce phénomène, observé bien des fois par Kaltenbrunner, lui a suggéré sa thèse de l'inflammation ( F. Dict. en 30 vol.).

En général, la distribution des vaisseaux capillaires se règle sur celle du tissu cellulaire interstitiel qui pénètre dans l'or-

gane. A la surface extérieure de notre corps, c'est ce tissu cellulaire qui supporte les vaisseaux délicats.

Dans les glandes, ils partent du hile ou partie centrale, et marchent entre les lobules, toujours avec le tissu cellulaire qui sépare ceux-ci. Mais les capillaires pénètrent bien plus loin que les faisceaux du tissu cellulaire, et le cerveau prouve d'une manière péremptoire, que leur existence n'est point liée à ce tissu d'une manière inséparable.

Les vaisseaux capillaires, par leurs fréquentes anastomoses, forment des réseaux et des plexus admirables (Ruysch).

La différence entre les réseaux capillaires dépend : 1" du calibre des conduits ; 2" de la largeur des mailles du réseau. Cependant cette différence est plus apparente que réelle ; car, même dans les membranes, les réseaux d'une couche communiquent, par de nombreuses anastomoses , avec ceux qui sont situés au-dessous; dans les séreuses, ^ar exemple, ils communiquent avec ceux du tissu cellulaire sous-séreux. ■ — ^^

Dans les glandes comme dans le pannicule adipeux, les vaisseaux capillaires représentent des couches membraneuses, qui, suivant la forme des parties élémentaires , produisent ou des sphères ou des cylindres creux ; tantôt ce sont des étoiles^ dans le rein, où elles ont été décrites par Verheyen^ à la surface de la substance corticale ; ou bien des faisceaux de tourbillons entre les pyramides ( MuUer ) , les glomérules de Bowman. Tantôt ce sont des spires plus ou moins contournées (les vasa ■verticosa de la choroïde) ; ici des hexagones dans la rétine (Demours), des pinceaux, des houppes érectiles, dans l'iris, etc. Les mailles des réseaux figurent des carrés ou polygones, dans le poumon, les glandes, le derme et les muqueuses, la membrane à laquelle Ruysch a donné son nom.

Tous les organes sont pourvus de ces réseaux admirables ; ' et Ruysch, dans ses belles injections, parvenait si bien à les mettre en lumière que, dans son enthousiasme, il ne craignit point d'avancer que le corps tout entier n'était qu'un tissu de vaisseaux.

Mais cette théorie, qui a quelque chose de séduisant au premier abord, est en contradiction manifeste avec les faits. Tout n'est pas vasculaire dans l'économie , car : 1° Ruysch lui-même ne réussissait pas à remplir toutes les particules des organes (le cerveau, par exemple) ; 2" les anatomistes les plus habiles dans l'art des injections, Sœmmering, Prochaska, s'accordent

à admettre qu'il y a des parties injectables et non injectables.

Vaisseaux du corps cavernsux. Le mode ordinaire de transition des artères aux veines présente une anomalie remarquable dans l'intérieur des corps caverneux du pénis , du clitoris et de l'urètre; c'est au tissu de ces différents organes qu'on a coutume de donner l'épithète d'érectile. Les artères et les veines n'y communiquent point ensemble par des réseaux capillaires aussi fins que dans d'autres parties, et le passage des premières aux secondes a lieu d'une manière brusque.

Voici ce qu'on observe : les dernières ramifications artérielles que leur volume rend encore, pour la plupart, accessibles à l'œil nu, s'abouchent tout à coup avec les origines très-larges des veines. La manière dont se fait cet abouchement a été l'objet d'une controverse qui dure encore.

Les artères profondes du pénis se partagent , comme dans d'autres parties, en ramifications de plus en plus déliées, et finissent par dégénérer en capillaires, qui sont contenus dans les parois des gros vaisseaux veineux. Mais les branches de ces artères portent, en outre, de petites excroissances contournées et visibles à la loupe, qui ont la forme de diverticules, et auxquelles Muller a donné le nom cC artères hélicines.

Ces artères hélicines sont terminées en cul-de-sac (ou appendice en forme de vrille de l'artère profonde) ; elles font saillie librement dans les cellules du corps caverneux, et suivant Muller, elles détermineraient le phénomène de l'érection, en versant immédiatement le sang dans les mailles, par des ouvertures placées à leurs -extrémités.

Valentin a soutenu que ces artères hélicines étaient un produit de la préparation que 7V7«//er employait pour les démontrer; qu'elles n'étaient autre chose que des trabécules du pénis, détachées d'un côté et se recourbant en vrilles en raison de leur élasticité, et aussi parce que le vaisseau qu'elles contiennent dans leur intérieur a la forme d'un tire-bouchon.

De son côté , J. Henle pense qu'on n'aperçoit pas d'artères hélicines, quand on procède avec précaution, et que leur nombre augmente en raison des coupes, des déchirures qu'on fait subir aux corps caverneux.

Structure des vaisseaux capillaires (J. Henle). Les vaisseaux capillaires des diverses parties du corps difiecent autant les uns des autres , sous le point de vue de la structure , que

SOUS celui du calibre. Les plus petits et les plus simples se rencontrent dans les muscles et les nerfs : 1" ils consistent en une membrane totalement dépourvue de structure , dans laquelle il est impossible de distinguer ni stries, ni fibres; 2° quelquefois, on y trouve des traces d'épithélium pavimenteux. Dans les capillaires du deuxième ordre, la structure devient plus compliquée : Henle a pu même y compter jusqu'à six tuniques, comme dans un vaisseau complet. Il n'est pas constamment possible de les trouver toutes réunies ; ainsi , dans les vaisseaux d'un faible calibre (de 0,01 centième de ligne à 0,02 centièmes), la membrane à fibres longitudinales manque rarement, ainsi que celle à fibres transversales et la tunique adventice. Ici, la tunique élastique n'existe point; la tunique épithéliale peut aussi manquer, et la membrane striée se rencontre un peu plus souvent. Tel est le système capillaire envisagé dans son ensemble et sa structure. Nous avons passé, à dessein, la théorie de Bichat, sur les exhalants, vaisseaux imaginaires qu'il supposait naître du système capillaire [V. Anat. gén., Syst. capillaire).

Du mouvement du sang dans les capillaires. Malpighi, le premier, puis Leuwenhoeck, virent, avec le microscope, le sang traverser les vaisseaux capillaires sur des animaux vivants , à sang froid. Ce dernier observateur avait cru voir, dans le sang, des globules de plusieurs grandeurs, et Boerhaave, partant de cette notion , imagina des vaisseaux décroissant de volume qui étaient destinés à admettre les globules proportionnés à leur calibre. De là naquit la théorie de l'inflammation donnée par Boerhaave, dans laquelle les accidents de l'inflammation sont attribués au passage maladroit d'un globule trop gros, dans un vaisseau trop petit.

Quelle est la cause du mouvement du sang dans les capillaires? Suivant Harvey, le sang est mû, dans les capillaires, par la seule force de contraction du ventricule gauche. D'après Bichat , le sang dans les capillaires est entièrement soustrait à l'action du cœur, et il circule dans les vaisseaux par la seule impulsion de leurs parois.

Comment, dit-il, expliquer, par un agent unique, ces variations que la circulation éprouve dans les vaisseaux capillaires. Sur un même individu, ici la peau est rouge et chaude, là elle est pâle et froide. L'inflammation, les passions, sollicitent, en certaines parties, des changements brusques et très-prononcés

dans la circulation, tandis que les autres régions n'éprouvent aucune modification apparente.

Ajoutons en outre que , dans plusieurs circonstances , le sang circule, dans les capillaires, en sens inverse de la direction que tendent à lui imprimer les actions réunies du cœur et des artères. Ainsi, les expériences de Spallanzani, Deellinger, sont trèsconcluantes à ce sujet. Si l'on pique la surface d'une membrane, aussitôt, la direction des courants environnants est changée ; de toutes parts, le sang se dirige vers le lieu piqué, que ce soit ou non le sens dans lequel le cœur tende à le faire voyager.

Kaltenbrunner a poussé plus loin encore ces recherches , à propos des plaies et des parties enflammées , et il a vu que , dans le premier temps de l'inflammation , il y a afflux de globules sanguins ; puis , congestion et circulation J5lus lente dans le centre, et enfin stase complète des globules, au miheu de la partie enflammée, tandis qu'il y a toujours des courants aux environs. L'action des parois capillaires étant bien établie, disons, en peu de mots, quels en sont les agents. Quatre opinions sont en présence : 1° attraction exercée par nos tissus ; 2° action électrique ; 3° contraction des parois ; 4° mouvement spontané du sang : un mot seulement : Contraction des parois. Bichat n'admet pas d'autre cause. Les capillaires, selon lui, se dilatent et se rétrécissent spontanément ^ à la manière de petits cœurs. L'action des parois , sur le sang , a été révoquée en doute par Dœllinger qui admet, comme nous l'avons vu, des vaisseaux capillaires sans paroi. Mais que nous importe, pour la circulation, qu'il y ait ou non une membrane propre, ou que le sang soit à nu dans des canaux creusés dans l'épaisseur de l'organe, pourvu que les parois de ces canaux soient contractiles (Bérard)?

Enfin, le mouvement spontané du sang. Harvey, Hunter, avaient dit que le sang était un fluide vivant et pouvant se mouvoir par lui-même. Son état liquide, dit Hunter, n'est point un obstacle à sa vitalité. Mais , de ce que le sang est vivant, s'ensuit-il qu'il soit capable de mouvement par lui-même %

A la tête de ceux qui adoptent cette doctrine, il faut placer Walther, Kock, Treviranus et Kaltenbrunner.

Cet auteur a découvert, aux environs des plaies, à une certaine période de leur durée , des vaisseaux disposés en croissants, sans parois distinctes, et dans l'intérieur de ces cavités, des globules qui oscillent , allongent peu à peu l'extrémité du