TUMEURS FONGUEUSES DE LA DURE-MERE

la plupart des chirurgiens français admettent que toutes ces tumeurs ont leur point de départ dans les couches externes de la dure-mère, et que les os sont perforés de dedans en dehors par une usure semblable à celle que déterminent les tumeurs anévrysmales. Walther est venu combattre cette opinion et a voulu prouver, d'après deux observations, que ces tumeurs ont habituellement leur siège dans les vaisseaux du diploé, dans les conduits nourriciers des os ou dans les os eux-mêmes. Avant Walther, J. L. Petit avait rangé ces tumeurs au nombre des carnificationsdesos, etSiebold père avait proposé de substituer le nom de fongus du crâne à celui de fongus de la dure-mère; Chélius, en 1832, et depuis M. le professeur Cruveilhier, ont cherché à concilier ces deux opinions trop exclusives, et on peut tirer de leurs observations les conclusions suivantes : 1" tantôt la tumeur a pris naissance à la surface externe de la dure-mère, sans altération préalable des os (Louis , Marrigue, Courtavoz, Chopart, Janchius, A. Bérard, Cruveilhier). Klein etEbermayer les font naître des glandes de Pacchioni ; quelquefois aussi elles naissent de la surface interne ( Dupuy tren , Velpeau, Ebermayer) ; 2" tantôt dans le tissu osseux diploïque (Lanth, Siebold, père, Siebold, fils); 3° à la surface externe du crâne, et se propagent vers l'intérieur de cette cavité (Lassus, Chélius); 4° enfin ces tumeurs peuvent se développer de prime-abord dans la piemère ou dans la substance même du cerveau (Cruveilhier),

Le volume de ces tumeurs est très-variable ; quelquefois on n'en rencontre qu'une seule sur le même individu (trente-huit fois sur cinquante). Dans d'autres cas, on en rencontre un certain nombre : il y en avait trois sur un vieillard, observé par M. le professeur Nélaton. En se développant, ces tumeurs perforent les os du crâne sans laisser de résidu, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans , suivant leur point d'origine. Dans quelques cas, les os ont subi une espèce de vermoulure; ils sont percés d'une infinité de petits trous qui leur donnent l'aspect d'un crible. D'autres fois, ils se ramolhssent au point de paraître carnifiés. L'ouverture du crâne est généralement en entonnoir, c'est-à-dire sensiblement plus large en dedans qu'en dehors ; son bord, qui appartient plus particulièrement à la table externe de l'os, est presque toujours mince, irrégulier, et comme couvert de pointes. Quelquefois cette lame externe, au voisinage de la perforation, semble se boursoufler, s'épaissir, pendant

que l'interne se détruit; mais lorsque la tumeur vient s^épanouir sous les téguments, cette particularité tend à disparaître. Comme étranglé par l'ouverture osseuse, le fongus ne tarde pas à réagir sur le contour péricrânien de la perforation, comme il l'avait fait d'abord sur l'autre face.

Quand la maladie débute par l'extérieur, elle détermine particulièrement l'aspect sarcomateux et la carnification des os.

Quand la tumeur part de la pie-mère ou de l'arachnoïde ou de la pulpe cérébrale, elle détermine souvent la mort avant qu'elle se fasse jour au dehors. — ; - :

Symptômes. Tant que le fongus ne fait pas saillie extérieurement, il est difficile d'en reconnaître ou même d'en soupçonner l'existence. Il n'est pas rare, en effet, de trouver chez des individus morts d'une toute autre affection, des fongus qui ne s'étaient manifestés par aucun signe physique ou fonctionnel pendant la maladie. D'un autre côté, les signes qui en précèdent l'apparition sous le cuir chevelu, tels que la céphalalgie, la douleur fixe, lancinante; ou par irradiation, la somnolence, le trouble des sens, les accès épileptiformes, l'affaiblissement d'un côté du corps, l'inaptitude au travail, les bourdonnements, les vertiges, sont les signes de maladies trop diverses pour mériter une grande confiance.

Cen'est, en réalité, qu'à dater du mMnent ou un relief se laisse apercevoir sur le crâne, qu'il est possible d'en signaler l'existence. Alors la tumeur présente une forme arrondie; plus souvent elle est comme bosselée et large. Tantôt elle présente une certaine consistance, tantôt elle est mollasse et comme fongueuse, offrant même quelquefois une fluctuation obscure. Elle est le siège de deux sortes de battements : les uns isochrones aux pulsations des artères, les autres qui coïncident avec les mouvements d'expiration. Elle ne présente point de mobilité latérale; elle disparaît par une compression méthodique, quelquefois même par une compression brusque. Chez quelques malades, le moindre mouvement, le plus petit changement de position produit le même effet. Chaque réduction est accompagnée de phénomènes de paralysie , ou bien , au contraire , d'éblouissement, de contractions involontaires de quelques muscles; certains malades tombent en syncope. Le cercle creux qui lui livre passage est inégal, hérissé de pointes et comme frangé plutôt qu'arrondi ; avant que la perforation soit complète ou dans soii

TUMEURS FONGUEUSES DE LA DUEE-MÈRE. 355

voisinage, quand elle existe, on constate, en palpant, une légère crépitation analogue au bruit déterminé par le froissement d une feuille de parchemin, et qui est regardée comme caractéristique par quelques auteurs. Ces tumeurs sont quelquefois accompagnées de douleurs vives, présentant le caractère des douleurs névralgiques. La compression les fait disparaître ou les affaiblit notablement. On a expliqué cette particularité en disant : que cette réduction faisait cesser la compression exercée sur la tumeur, par le cercle osseux qui lui donne passage ; mais il est plus probable, comme le fait remarquer M. le professeur Nélaton, qu'elle tient à la même cause qui amène la diminution de la sensibilité générale à la suite de la compression ; quand la tumeur est réduite, on sent parfaitement le bord osseux de la perforation des os du crâne.

Avec de tels symptômes, on pourrait certainement se prononcer sur l'existence d'un fongus de la dure-mère ; mais le même individu les présente rarement tous ensemble. Ainsi les battements n'existent pas : 1° quand la tumeur s'est fait jour à travers une perforation très-étroite des os du crâne ; 2° quand elle ne fait aucune saillie à l'extérieur de la cavité crânienne (Jobert, Velpeau, A. Bérard). D'ailleurs, ces pulsations se rencontrent également dans les tumeurs érectiles et mieux en-^ core dans les hernies encéphaliques. L'expansion respiratoire manque également quand la dure-mère conserve toute sa résistance normale et que la tumeur parcourt un trajet long, étroit, et qu'elle se trouve comme étranglée entre la dure-mère et les téguments. D'un autre côté, la possibilité de faire rentrer la tumeur et de déterminer des accidents de compression peuvent se rencontrer également dans l'encéphalocèle. Notons, enfin, que si la tumeur est étalée à l'extérieur des os, il sera impossible de sentir le cercle osseux. Avant de terminer l'exposé des symptômes, il faut citer quelques phénomènes variables qui peuvent se manifester suivant le lieu où la tumeur vient à se faire jour (fosses nasales, orbite, conduit auditif externe).

Ces tumeurs se développent ordinairement avec lenteur; elles peuvent rester longtemps stationnaires sans amener la mort. Une fois ouvertes , elles se comportent au crâne comme le cancer ulcéré des autres parties du corps. Cependant la mort est moins la conséquence de l'épuisement et d'hémorrhagies trop souvent répétées, que des désordres cérébraux; quelques

malades deviennent hémiplégiques, d'autres perdent la sensibilité générale; quelques-uns deviennent épileptiques.

Diagnostic. Nous voyons, d'après l'exposé des symptômes de cette affection, que le diagnostic ne sera pas toujours sans difficulté. Cependant, en les interprétant bien et apportant dans l'examen une attention soutenue, il sera difficile de se méprendre sur la nature de cette affection.

Les affections qui peuvent en imposer sont : les loupes, l'encéphalocèle, le céphalêmathôme , les tumeurs érectiles :

1° Les loupes sont mobiles, irréductibles, ne présentent pas de battements, ne sont précédées ni de maux de têtes ni d'aucun des symptômes énumérés plus haut.

2° iL'encéphalocèle présente plusieurs symptômes qui lui sont communs avec les fongus de la dure-mère, mais elle est congénitale ou succède à une perte de substance des os (plaies, trépanation ) ; elle siège généralement au niveau des sutures ; elle n'est accompagnée d'aucune douleur de tête , ne tend .point à s'accroître comme le fongus, et se réduit avec une facilité caractéristique.

3° Dans le céphalêmathôme , la tumeur est fluctuante à son centre, dure vers ses bords, qui sont comme taillés à pic, ce qui pourrait faire croire à une perforation de la 'boîte osseuse; mais en déprimant le centre de la tumeur, on sent l'os sur lequel repose la tumeur; celle-ci n'est pas réductible.

4" Les tumeurs érectiles, moins dépressibles, atteignent rarement un certain volume , soit en largeur , soit en étendue , sans intéresser la peau. Après sa réduction, on ne sent point de perforation du crâne. Les pulsations dont elles peuvent être le siège cessent par la compression de la carotide. Si la tumeur était intra- crânienne, on n'aurait pour signe diagnostique que les signes de compression cérébrale consécutifs à la réduction du fongus.

Causes. Les frères Wenzel citent, comme cause de ces tumeurs, les violences extérieures, coups, chute, contusion; mais, en réalité, ces causes sont fort douteuses, et nous ne comprenons pas plus la cause de ces tumeurs que celle des autres cancers. Les deux sexes y sont également prédisposés.

Pronostic. Cette affection est excessivement grave.

Traitement . Les moyens propres à obtenir la résolution de ces sortes de tumeurs sont justement abandonnés. La compres-