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du tétanos non inflammatoire ; si la phlegmasie remonte à une grande hauteur dans le canal rachidien , il survient du trismus, de la gêne ou de l'impossibilité dans la mastication, dans la déglutition.

Au lieu de ces contractures diverses, c'est quelquefois, mais plus rarement , de la paralysie qu'on observe dans les mêmes parties ; l'urine est involontaire ou retenue dans la vessie , la constipation habituelle ; selon la hauteur à laquelle les enveloppes ou la moelle sont prises, on observe, dans la respiration, dans les fonctions du cœur, dans la sensibilité des organes abdominaux, des troubles variés, plus ou moins profonds, qui peuvent imposer pour une maladie première de l'un de ces appareils. En même temps , le pouls est dur, fréquent , la peau chaude ; tous ces symptômes peuvent être rémittents ou mêuie intermittents, s'amender un peu, pour reparaître bientôt avec violence.

Au milieu de tous ces désordres, si la méningite rachidienne existe seule , le malade conserve sa connaissance ; les mouvements des yeux, de la face sont réguliers, les sens intacts, etc. Si, comme c'est l'ordinaire, elle se complique d'une méningite crânienne, tous les symptômes propres à cette dernière maladies, la céphalalgie, le délire, le strabisme, la fixité des yeux, le coma, s'ajoutent à ceux précédemment décrits , et peuvent, s'ils ouvrent la marche de la méningite cérébro-spinale , fixer seuls l'attention de l'observateur qui méconnaît alors la moitié du mal.

Diagnostic. Ce qui caractérise surtout la méningite spinale c'est la douleur rachidienne jointe à la connaissance des causes qui ont pu, dans quelques cas, provoquer la maladie; les phénomènes de contracture de rigidité, de roideur musculaire générale du tronc, s'ils sont plutôt de son domaine, appartiennent aussi, cojnme l'exaltation de la sensibilité générale, comme les troubles des fonctions du rectum, de la vessie, des grands appareils organiques, aux lésions de l'appareil encéphalique, et ne sauraient suffire à différencier absolument la méningite rachidienne de celle du cerveau. La douleur spinale rapprochée du désordre ou de l'intégrité des fonctions cérébrales proprement dites, de l'existence ou de l'absence delà céphalalgie, permettra de savoir s'il y a ou non méningite crânienne et méningite spinale.

La douleur rachidienne avec contraction tétanique du tronc

MALADIES DES CENTRES NERVEUX. 39Êi

se retrouve aussi dans l'hématorachis ; mais dans cette dernière affection, d'ailleurs peu commune, l'invasion des accidents est ordinairement brusque, subite; la sensibilité générale est quelquefois intacte, d'autres fois émoussée, au lieu d'être exaltée, comme elle l'est toujours dans la méningite (Ollivier d'Angers].

La roideur musculaire du tétanos peut simuler celle de la méningite rachidienne ; mais le tétanos existe ordinairement sans délire et sans fièvre; il succède presque toujours à une plaie, à upe opération , et s'annonce d'abord par le trismus ; la méningite rachidienne s'accompagne de fièvre et souvent de délire par sa complication avec la méningite crânienne; elle ne commence guère par le trismus, et s'accompagne d'une douleur vive le long du rachis et d'une exaltation de la sensibilité des membres, qui ne se retrouve point dans le tétanos.

Les symptômes de la méningite rachidienne chronique sont moins apparents que ceux de la méningite aiguë; ils consistent simplement dans des douleurs dorsales assez obscures, avec un sentiment de gêne et de fatigue dans les membres. Des contractures musculaires prolongées, suivies de la déformation de la partie malade, lui succèdent parfois.

Pronostic, très-fâcheux. La méningite spinale a presque toujours une terminaison funeste; il suffit souvent de quatre ou cinq jours pour emporter les malades, qui succombent plus lentement, si les accidents présentent des intermittences ou de longues rémittences (Calmeil).

Traitement. Les saignées générales et locales, les sangsues, les ventouses scarifiées, appliquées en grand nombre sur la>égion du rachis, seront tout d'abord employées, simultanément avec les altérants, les mercuriaux en frictions sur le rachis ou à l'intérieur; Ollivier d'Angers recommande aussi les afFusions froides, et les applications de glace sur toute la longueur de l'épine. Plus tard des sinapismes, des vésicatoires, des révulsifs divers seront appliqués sur le rachis et sur les membres, quand il n'y aura plus lieu de recourir aux émissions sanguines. La diète, les boissons aqueuses, les grands bahis, les lavements émollients ou huileux , pourront venir utilement en aide aux moyens plus actifs. Tels sont les moyens auxquels il convient le mieux de s'adresser.

Ajoutons que le traitement devra être d'autant plus énergique que le sujet sera plus jeune, plus vigoureux, et qu'il aura d'au-

tant plus de chances d'être efficace qu'il attaquera la maladie plus près de son début.

B. Méningite cérébro-spinale épidé inique. Jusqu'à ces derniers temps, on a décrit, comme une simple variété de la méningite inflammatoire, une forme de la méningite cérébro-spinale, ayant pour génie spécial de sévir sur les populations, et en particulier sur les villes de garnison et sur la population militaire, d'une manière épidémique; forme que l'on étudiait à propos de la méningite franchement inflammatoire, sous le nom de méningite cérébro-spinale épidémique ; c'était le seul caractère particulier qu'on lui eût reconnu.

Mais en 1849, un homme éminent, médecin militaire du reste, et fort à même, par conséquent, de bien étudier la question, M. Boudin, a publié dans les archives de médecine., 4" série, t. 19, 20, 21, une série d'articles, où il s'efforce de prouver, contrairement à l'opinion admise jusqu'ici : 1° que la maladie, dite méningite cérébro-spinale épidémique, bien qu'elle s'accompagne souvent d'une altération inflammatoire des enveloppes cérébro-médullaires, n'est cependant ni une phlegmasie, ni, par conséquent, une méningite cérébro-spinale, et 2° que cetle maladie n'est autre chose que le typhus sous la forme cérébro-spinale.

L'excellent mémoire de cet honorable médecin paraît placer la question sur son véritable terrain; nous ne saurions mieux faire que d'en résumer ici l'esprit et les conclusions.

1° La maladie, dite méningite cérébro-spinale épidémique, n'est ni une phlegmasie, ni, par conséquent, une méningite cérébro-spinale.

Voici les raisons sur lesquelles M. Boudin appuie son opinion :

a. La médication antiphlogistique pure a presque toujours échoué contre cette maladie, tandis qu'au contraire une thérapeutique toute opposée, stimulante, a - fréquemment été suivie de succès.

b. Les lésions anatomiques peuvent manquer complètement à l'autopsie, et quand elles existent, elles sont disséminées, trop variables d'intensité et de siège, pour pouvoir être regardées comme appartenant à une méningite. Manqueraient-elles jamais, d'ailleurs, s'il y avait là une véritable phlegmasie?

c. La maladie est contagieuse; elle se transmet des malades

aux personnes qui les soignent, à celles qui demeurent ou qui ont quelques rapports avec eux. Une vraie méningite pourraitelle être contagieuse?

d. La maladie s'accompagne de manifestations purulentes multiples vers la presque totalité des séreuses, vers la plèvre, vers le péritoine, vers les synoviales articulaires, et même vers la séreuse du testicule.

C'est donc une maladie générale et nullement une aifection localisée dans les enveloppes cérébro-spinales.

2" La maladie n'est autre chose que le typhus, sous la forme cérébro-spinale.

A. Les descriptions du typhus, qui, dans les dernières années de l'empire, décima les populations militaires, nous le montrent sévissant dans certains corps d'armée sous deux formes : l'une avec tétanos ou renversement de la tête en arrière, l'autre sans tétanos. Tous les symptômes, dans ces cas, sont ceux de la méningite cérébro-spinale d'aujourd'hui; déjà même alors on avait constaté, après la mort, une exsudation purulente des enveloppes du cerveau et de la moelle.

B. Dès 1814, Biett avait aussi rencontré cette exsudation purulente chez plusieurs soldats morts du typhus; mais il s'était égaré en partant de ce fait, pour soutenir que la maladie qui décimait les soldats n'était point le typhus, mais une méningite cérébro-spinale.

C. Comme le typhus, la maladie frappe de préférence les jeunes soldats récemment incorporés , et tend à se répandre dans les maisons, dons les quartiers rapprochés du foyer initial.

D. Comme lui, elle est contagieuse.

E. Elle revêt, d'ailleurs, souvent la forme typhoïde, et présente alors la plupart des caractères de la fièvre de ce nom , les parotides, les pétéchies, les taches gangreneuses, noires, violacées, avec ou sans odeur de typhus, l'altération du sang, la stupeur, l'adynamie, etc.

En résumé, l,a maladie qui, depuis quelques années, règne en France et en Algérie, et qu'on a décrite sous le nom de méningite cérébro-spinale épidémique , doit être considérée comme une affection générale, comme la forme cérébro-spinale du typhus qui a sévi , dans les dernières années de l'Empire, sur une grande partie de l'Europe, et qui oftre, sous cette forme cérébro-spinale , une tendance marquée à engendrer du

pus et à se localiser anatomiquement dans l'ensemble du système séreux.

La méningite cérébro-spinale épidémique n'est donc que l'une des formes du typhus.

On sait, en effet, combien le typhus, analogue sur ce point à /^Jltï^y^ l'infection palustre, à la vérole, à la goutte, est une affection rj^'a/i-r^^-^ protéique, à formes nombreuses et variables ; tantôt il se montre sous la forme cérébro-spinale, tantôt sous celle de fièvre essentielle, de pleurésie, de pneumonie, de diarrhée, de dysenterie (Gasc, Boudin, mémoire cité) ; ces maladies revêtent alors une gravité insolite, et semblent être contagieuses.

En substituant ainsi l'élément typhus à la prétendue méningite épidémique, tous les prétendus phénomènes morbides de cette affection, quelque peu singuliers jusque là dans l'hypothèse d'une simple phlegmasie, cessent de paraître étranges; on ne s'étonne plus alors ni de son caractère épidémique ou contagieux, ni des phénomènes généraux d'adynamie, signalés par tous les auteurs , ni de la rapidité de la mort presque foudroyante dans quelques cas, surtout des autopsies sans aucune lésion, que l'on a mentionnées ; car le mal est alors dans tous le système, il n'est point dans les méninges, et s'il est souvent localisé en cet endroit, ce n'est pas plus une raison pour faire de la maladie une méningite , qu'on ne peut dire de la fièvre typhoïde qu'elle est une entérite , à cause de la phlegmasie intestinale dont elle s'accompagne; ou de la variole, que c'est une inflammation de la peau, à cause des pustules qui couvrent la surface du corps.

C'est le typhus qui double encore la gravité déjà si grande de la lésion anatomique ; c'est lui qui domine la scène , lui qui est seul en cause, pour ainsi dire; et si une phlegmasie locale surgit incidemment, comme manifestation, à côté de l'oppression générale, c'est lui encore qu'elle reflète.

De même, nous voyons quelquefois, dans nos hôpitaux, des pneumonies, des pleurésies, accompagner un état général adynamique grave, naître, marcher, décroître avec lui, dépouiller alors leurs caractères inflammatoires et leur physionomie habituelle, pour régler leur marche et leur allure sur celles de cet état général grave, dont elles ne sont qu'une faible complication.

M. Boudin soutient encore, mais avec moins de raison peutêtre, que la maladie n'est pas épidémique; et il s'appuie, pour

cela, sur sa prédilection connue pour les villes de garnison, sur la localisation; ici, dans la population civile avec immunité de la population militaire; là, dans la population militaire avec immunité de la population civile et des prisons; ailleurs, dans une rue, uîîe caserne, une maison, une famille ou un régiment qu'elle suit quand il se déplace, sans se répandre autour de lui, etc.

Nous ne croyons pas qu'il y ait là des conditions suffisantes pour refuser à la maladie le caractère épidémique. Les épidémies proprement dites s'étendent, se généralisent plus ou moins; dans un cas comme dans l'autre, il n'est point rare qu'elles ojEfrent ces bizarreries inexpliquées dans lesquelles on les voit frapper sur tout une maison, une rue, une moitié de rue, un hospice, une prison, à côté d'autres à peu près complètement respectés par le fléau.

Causes. Ainsi considérée comme une des formes du typhus, la prétendue méningite cérébro-spinale épidémique n'appartient point exclusivement à l'armée, bien que pourtant elle offre une prédilection marquée pour la population militaire. A diverses reprises, elle a frappé la population civile, les bagnes, les prisons, les ateliers, les agglomérations d'individus. Le docteur Robert Mayne l'a vue régner, en 1846, dans plusieurs hôpitaux de Dublin et dans plusieurs maisons de travail ; et, chose singulière, sévir presque exclusivement sur de jeunes garçons au-dessous de douze ans, très-rarement sur de jeunes filles [Arch. de mécL, 4^ série, t. 13). Les enfants et les vieillards ne sont point à l'abri de ses coups.

Elle atteint plus fréquemment les hommes que les femmes ; la constitution forte et sanguine paraît y prédisposer d'une manière non douteuse; ainsi à Philippeville (Algérie), elle resta localisée dans la seule classe des portefaix.

Les impressions morales, les fatigues corporelles, l'encombrement n'ont point paru avoir sur son développement une grande influence (Boudin), parce que, sans doute, ils n'ont point été portés jusqu'au point où ils le furent dans les dernières années de l'Empire.

Jnatomie pathologique. Les caractères anatomiques généraux de cette maladie sont les mêmes que ceux indiqués à propos de la méningite cérébro-spinale purement inflammatoire. Ceux qui lui appartiennent spécialement, ont été déjà

mentionnés plus haut , et sont fournis par la manifestation purulente générale qui se fait du côté de toutes les membranes séreuses, sans excepter la tunique vaginale; on pourrait y ajouter la pauvreté du sang en fibrine, sa richesse en sérum, les pétéchies et autres caractères liés à l'élément typhus. Ajoutons que les lésions anatomiques peuvent manquer complètement dans cette maladie.

Symptômes. La maladie se déclare quelquefois subitement par une perte de connaissance, sans aucun prodrome. Mais, le plus souvent, il y a quelques phénomènes précurseurs; ceux-ci ne durent souvent pas plus de quelques heures, et consistent en lassitude, frissons, malaise, céphalalgie, vomissements; après quoi la maladie se confirme et reproduit la plupart des symptômes de la méningite cérébro-spinale simple, le délire, la douleur et la roideur du cou et des membres, la perte de connaissance, le renversement de la tête en arrière, le trismus, la dysphagie, le strabisme, les mouvements convulsifs, etc. Tantôt, ce sont les accidents inflammatoires qui prédominent, et tantôt c'est la forme typhoïde. Dans le premier cas, la force et la fréquence du pouls, la chaleur de la peau, la rougeur de la face, etc., priment les autres accidents; dans le second, il y a surtout prédominance des symptômes nerveux , stupeur, épistaxis, langue sèche, narines pulvérulentes, regard éteint, douleurs abdominales, évacuations involontaires, pétéchies, sangpauvre en fibrine, riche en sérum, petitesse du pouls, etc.

Les phénomènes tétaniques n'accompagnent pas tous les cas de typhus cérébro-spinal, dont toute la symptomatologie se réduit quelquefois , même dans les cas mortels, à une simple céphalalgie (Boudin).

Dans tous les cas, la maladie marche très-rapidement. Quand elle se termine d'une manière funeste, la mort arrive quelquefois au bout de quinze , vingt-quatre , trente-six heures du début des accidents ; généralement, après quatre ou cinq jours de maladie.

Diagnostic. Le diagnostic de la méningite cérébro-spinale épidémique est relatif et à sa nature intime, et à sa localisation anatomique. La description que nous avons donnée de la méningite rachidienne et crânienne nous dispense de répéter ici les symptômes propres à faire reconnaître que la maladie réside anatomiquement dans les méninges cérébro-spinales, puis-

que, sous ce rapport, la lésion anatomique étant la même dans les deux cas, l'expression symptomatique ne varie pas non plus.

Quant à la connaissance de sa nature intime, de ses relations avec le typhus, c'est dans la marche de l'afifection, dans sa progession, dans sa physionomie spéciale, dans les circonstances particulières qui accompagnent son évolution, qu'il faut la chercher.

Pronostic. Il est très-fâcheux , comme on peut aisément le prévoir, d'après cette double considération de l'étendue et de la gravité du siège anatomique d'une part , et de la complication avec le typhus d'autre part. La mort arrive dans le plus grand nombre de cas.

Traitement. La thérapeutique du typhus cérébro-spinal , assez incertaine d'ailleurs, a peu de prise sur cette redoutable affection. Le nom de méningite, improprement donné à la maladie ayant entre autres inconvénients celui de préjuger son essence inflammatoire, on a surtout employé contre elle le traitement antiphlogistique. Celui-ci, d'après M. Boudin, aurait été presque toujours suivi d'une terminaison fâcheuse , tandis que les toniques, les excitants auraient eu, au contraire, un meilleur résultat. L'opium paraît avoir été employé plusieurs fois avec quelque apparence de succès ; l'inspiration de vapeurs éthérées a été essayée aussi, surtout contre les accidents tétaniques et autres phénomènes , nerveux; quoiqu'il en soit, la thérapeutique du typhus en général et de sa forme cérébrospinale en particulier, ne repose encore sur aucune donnée positive et reste à instituer presque toute entière.

Congestion cérébrale.

Polyémie , hypérémie cérébrale ^ coup de sang.

On donne ce nom à l'apparition, ordinairement subite, de divers troubles fonctionnels cérébraux, considérés comme résultant de la présence d'une quantité de sang exagérée dans les centres nerveux encéphaliques.

La simple congestion cérébrale a longtemps été confondue avec la véritable apoplexie ou hémorrhagie cérébrale dont elle peut d'ailleurs reproduire tous les accidents. La distinction de

ces deux maladies est encore une conquête moderne. La congestion est fugitive , passagère ou bien chronique ; souvent elle n'est liée à aucun accident autre que ceux qui viennent de son existence propre; mais elle peut être aussi le premier degré d'un épanchement sanguin , d'une hémorrhagie cérébrale prochaine.

Anatomie pathologique. La pulpe cérébrale et les méninges, les os et les téguments du crâne, sont le siège d'une injection sanguine insolite ; les vaisseaux , qui rampent à la surface des circonvolutions, se dessinent en un réseau de couleur bleuâtre, les sinus de la dure-mère sont distendus , et les vaisseaux plus petits qui parcourent la substance nerveuse elle-même , distendus pareillement, représentent, à la coupe du cerveau, par leur agglomération, un pointillé rose plus ou moins confluent ; une coloration sanguine plus ou moins forte de toutes ces parties résulte de cette réplétion exagérée des vaisseaux encéphaliques, et mesure assez bien, par son intensité, celle de [la congestion cérébrale.

Une sérosité abondante s'écoule parfois , à l'autopsie , du tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou s'accumule dans les ventricules cérébraux. Habituellement, la pulpe cérébrale ne subit pas de changement de consistance.

La congestion est ordinairement générale et égale des deux côtés du cerveau, mais elle peut être partielle et ne porter que sur l'un ou l'autre des deux hémisphères. Cette congestion, que nous appellerons congestion active, peut être confondue, dans un simple examen anatomique , avec la congestion cadavérique passive qui s'observe, soit chez les sujets dont la tête est restée , après la mort , dans une position déclive , soit chez ceux qui ont succombé à l'asphyxie ou à quelque altération des organes de l'hématose.

M. Durand-Fardel a donné , comme signe caractéristique de l'hypérémie chronique, un état particulier du cerveau qu'il appelle état criblé, lequel consiste dans la présence, au milieu de la pulpe cérébrale , de petits canalicules capables d'admettre seulement l'une ou l'autre extrémité d'une aiguille, et traversés par un vaisseau sanguin dont la distension répétée, amène et maintient autour de lui, d'une manière permanente, le refoulement excentrique de la pulpe nerveuse qui se creuse en canal sur toute la longueur du vaisseau.

Causes. Elles réclament deux divisions selon qu'elles sont actives ou passives.

Causes actives. L'exercice de l'intelligence, les travaux de l'esprit, les grandes secousses morales, les fortes émotions, entretiennent ou provoquent directement tous les phénomènes de la congestion cérébrale qui peut , dans quelques cas de ce genre, déterminer subitement la mort. Les boissons alcooliques sont dans le même cas; c'est par la congestion cérébrale qu'elles déterminent, que s'explique l'état des individus ivres-morts, comme on dit vulgairement, et dont la mort apparente est quelquefois suivie d'une mort réelle.

Plusieurs substances narcotiques, et entre autres l'opium, ont pour effet d'amener une congestion manifeste des vaisseaux encéphaliques. L'hypertrophie du ventricule gauche, l'activité de la circulation , la brièveté du cou , l'abondance et la richesse du sang ont été mentionnés comme pouvant déterminer le même phénomène ; une alimentation trop abondante et la fièvre qui exagère l'activité de la circulation sur tous les points du corps, concourent pareillement à ce résultat.

Causes passives . Il faut citer, au premier rang, toutes celles qui gênent le libre retour du sang du cerveau vers le cœur : ainsi, l'oblitération des sinus de la dure-mère , d'un] ou de plusieurs des vaisseaux principaux du cou, les maladies du cœur droit , les'tumeurs ganglionnaires , celles du sternum ou de la crosse aortique, quand elles comprennent la veine-cave supérieure, etc., etc. Chez les individus prédisposés, la cessation d'une évacuation ou d'un flux habituel, ou même seulement le travail de la digestion, favorise le retour de ces congestions ; à un faible degré de celles-ci doit se rapporter l'assoupissement d'un certain nombre d'individus après leur repas (Andral).

Relativement à la température , à l'âge , au sexe des individus, il y a peu de chose à dire ; les températures très-basses favorisent, tout aussi bien qu'une température très-élevée, le développement des congestions cérébrales. Les hommes, les femmes, les jeunes gens et les vieillards paient à peu près également leur tribut à cette maladie, tandis que les vieillards sont bien plus fréquemment atteints de l'hémorrhagie cérébrale. Disons , enfin , que la congestion cérébrale survient souvent, aussi, sans qu'on puisse la rattacher à aucune des causes précédentes.

Symptômes ^ formes, marche. Les symptômes de cette maladie consistent surtout en un trouble varié et plus ou moins profond des facultés cérébrales; les autres fonctions s'associent pour une faible part au désordre de l'innervation.

Le mouvement et la sensibilité générale, les fonctions sensoriales et intellectuelles peuvent offrir dans la congestion, comme dans les autres affections encéphaliques, la plupart des désordres propres à chacune de ces fonctions ; mais tous ces accidents , bien qu'ils appartiennent à l'histoire générale de la maladie, ne se rencontrent pas à la fois dans un même cas particulier, et c'est sur la variété qu'ils offrent dans les différents cas, que M. Andral a basé la distinction des huit formes qu'il admet dans la congestion cérébrale.

Première forme. Étourdissements , éblouissements, tintements d'oreille, enjbarras momentané de la parole, fourmillements dans les membres , vacillation momentanée avec ou sans céphalalgie, intelligence obtuse, tendance au sommeil, etc.

Deuxième forme. Perte subite de connaissance, précédée des phénomènes ou non de la première forme ;

Troisième forme . A la perte de connaissance se joint une paralysie générale ou partielle de la face , de la langue , des membres ;

Quatrième forme. Au lieu de la paralysie, ce sont des mouvements convulsifs ou de la contracture d'un ou plusieurs muscles , d'un ou plusieurs membres , qui compliquent la perte de connaissance ;

Cinquième forme. L'intelligence est conservée, il n'y a pas de perte de connaissance; mais une paralysie de la face ou des membres ouvre immédiatement la scène ;

Sixième forme. L'intelligence est encore conservée, mais il survient immédiatement des mouvements convulsifs partiels ou généraux ;

Septième forme. Il n'y a ni coma, ni paralysie, mais un délire et une agitation musculaire qui simulent une inflammation des méninges ;

Huitième forme. Début marqué par une fièvre continue pendant la durée de laquelle prédominent surtout les symptômes de la première forme.

M. Rostan admet deux formes seulement dans la congestion

cérébrale , une forme légère et une forme grave , et cette division plus simple nous paraît pour cela préférable.

Première forme. C'est celle de M. Andral exactement ; l'invasion est en général subite. Après une durée de ces phénomènes , qui varie de quelques moments à plusieurs jours , les accidents disparaissent pour ne plus. revenir, ou bien ils se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés, et pendant un laps de temps variable ;

Deuxième forme. Perte subite de connaissance, paralysie, contracture ou mouvements convulsifs de la face ou des membres, intelligence nulle ou conservée, avec ou sans délire, obtusion des sens , etc.

C'est cette deuxième forme qui constitue- le coup de sang proprement dit. Une mort prompte frappe quelquefois le malade au milieu des accidents de cette seconde forme qu'il est impossible de distinguer alors d'une hémorrhagie cérébrale.

En même temps, le pouls a ordinairement de la force et une fréquence modérée ; la face est rouge, la respiration souvent embarrassée , etc.

Les phénomènes symptomatiques ne sont pas toujours en rapport exact avec les lésions anatomiques qu'il est permis d'observer après la mort; ainsi, quand un malade meurt hémiplégique à la suite d'une forte congestion cérébrale, il n'est souvent pas possible de trouver dans une altération plus forte d'un côté du cerveau que de l'autre la raison de cette paralysie partielle.

Diagnostic. Si les symptômes fonctionnels cérébraux, liés à la congestion, ne différent pas sensiblement de ceux que déterminent les autres maladies cérébrales , ce n'est donc pas dans leur existence absolue qu'on peut trouver des signes capables de caractériser la maladie et de la faire reconnaître. C'est seulement dans la marche et dans l'évolution de ces symptômes que se rencontrent des éléments suffisants pour le diagnostic de la congestion.

Deux phénomènes bien tranchés caractérisent habituellement la congestion cérébrale, c'est ; 1** l'invasion brusque et subite des accidents qui atteignent du premier coup leur sumjnum d'intensité ; et 2"^ la marche régulièrement et rapidement décroissante de ces accidents , si la mort , comme cela arrive parfois, n'en est pas immédiatement le résultat. Ce sont ces

deux phénomènes qui donnent à la maladie une physionomie spéciale. La congestion survient quelquefois lentement^ et alors, comme elle s'écarte de son caractère habituel, elle simule le ramoUissement ( F. n° 4, Andral, Congestion). L'état du pouls et l'aspect de la face ne viennent qu'en seconde ligne fournir quelques indications utiles au diagnostic différentiel.

La congestion cérébrale peut être confondue surtout avec l'apoplexie sanguine , méningée ou parenchymateuse , dont , avons-nous dit, elle produit tous les symptômes, même l'hémiplégie qui est le phénomène principal de cette dernière affection. Elle peut faire croire à un ramollissement, quand s'éloignant de son caractère habituel, elle s'établit lentement, successivement, et qu'elle emploie plusieurs jours pour arriver à sa plus grande intensité; mais alors même, les phénomènes parcourent plus rapidement leurs périodes que dans le ramollissement. Elle simule encore la syncope, la méningo -encéphalite dans sa forme comateuse , l'épiiepsie, le delirium tremens, l'hystérie, les prodromes d'une fièvre éruptive, etc.

Le diagnostic différentiel de la congestion cérébrale et de l'apoplexie sanguine sera fait plus utilement à propos de cette dernière maladie.

Dans la méningo-céphalite, il y a des prodromes , des troubles digestifs , un état général et un appareil fébrile qui n'appartiennent point à l'hypérémie cérébrale; de plus, les accidents de celle-ci décroissent et disparaissent rapidement; dans la méningo-encéphalite, ils ont une marche graduellement croissante , et parcourent lentement une succession de périodes diverses.

Dans la syncope , la face est pâle et le pouls misérable ou insensible ; la face est ordinairement rouge et le pouls développé dans la congestion. M. Piorry a, d'ailleurs, insisté sur un autre signe différentiel fort utile de la syncope : si l'on place le malade dans une position horizontale, ou qu'on tienne sa tête tout à fait déclive, il revient vite à lui s'il y a syncope ; on n'obtient rien par ce moyen, ou même on augmente les accidents s'il y a congestion cérébrale.

Dans l'épiiepsie, le malade est coutumier du fait; sa face est grimaçante, il a de l'écume à la bouche; d'ailleurs, l'attaque ne dure pas au delà de quelques minutes.

Les accidents nerveux qui marquent quelquefois , surtout

chez les enfants , le début des fièvres éruptives , perte de connaissance, paralysie, contracture, convulsions, ne surviennent guère d'une façon aussi imprévue que ceux de la congestion ; la santé est troublée depuis quelques jours, il y a des douleurs lombaires, de la fièvre, des enduits sur la langue , des troubles du côté des muqueuses oculaire, nazale, bronchique, etc.

Pronostic. Si la congestion cérébrale est le plus souvent sans gravité, et ne laisse après elle aucun trouble de la santé, il ne faut pas oublier non plas qu'elle peut, comme l'apoplexie sanguine, amener une mort rapide, ou bien constituer, par ses récidives fréquentes et par la crainte où Ton est d'un épanchement sanguin consécutif , un état fort incommode pour le malade, et fort inquiétant pour le médecin. Il faut, d'ailleurs, avoir égard aux causes diverses, aux maladies organiques du cœur ou des vaisseaux qui l'entretiennent, et qui nécessairement aggravent son pronostic.

%, Traitement. Il est préservatif ou curatif. On cherchera d'abord à éloigner toutes les causes qui disposent à la maladie ; puis celle-ci une fois déclarée, on la combattra par la saignée générale ou locale, les applications froides sur la tête, les révulsifs sur les membres ou sur le canal digestif, la diète, les boissons délayantes, le repos du corps et de l'esprit, etc., etc.

Des apoplexies.

On donne ce nom à une maladie caractérisée par une privation subite, et plus ou moins complète, des sensations et du mouvement, sans que la respiration et la circulation soient suspendues [lÀiixé, Dict., en 30 vol.).

L'origine de ce mot remonte à une époque ancienne. Les Grecs, frappés de l'instantanéité du début de l'apoplexie, en avaient comparé la brusque invasion à la rapidité du coup soUs lequel tombaient les victimes destinées aux sacrifices, et lui donnèrent pour cela le nom de àTroTrXvj^t'a du verbe àiro-TrXrîxTM , frapper avec violence (Moulin, Thèse inaug.., 1819).

JEmployé seul, le mot d apoplexie n'a pas de signification précise. Pendant fort longtemps, il servit seulement à indiquer le symptôme principal et la brusque apparition d'un même état pathologique , que des conditions anatomiques diverses peuvent également produire. C'est seulement quand naquit l'a-

natomie pathologique, que Valsalva, Morgagni, commencèrent à mettre quelque clarté dans l'histoire de cette maladie', qui n'est véritablement bien connue que depuis les travaux modernes des auteurs dont les noms se retrouvent à chaque pas dans l'histoire des maladies cérébrales , MM. Rochoux , Lallemand, Rostan, Abercrombie, Gendrin, Andral, Serres, Bouillaud, etc.

Les modes d'invasion de l'apoplexie sont divers ; M. Littré les rapporte à trois formes principales :

p 1° Le malade soudainement frappé tombe privé de sentiment et de mouvement; la respiration est stertoreuse, le pouls plein, il y a ou non des mouvements convulsifs; la durée de cette stupeur profonde varie de quelques instants à plusieurs jours, et se termine par la mort ou par une guérison complète ou incomplète.

2° Céphalalgie subite; le malade pâlit et s'affaisse; quelquefois vomissements et syncope ; la face se décolore, le pouls faiblit et le corps devient froid, après quelques minutes ou plusieurs heures de cet état, les idées deviennent incohérentes, et le coma survient avec ou sans hémiplégie.

3° Enfin, le malade est subitement paralysé d'une moitié du corps et perd la parole. Cette hémiplégie et cette perte de la parole persistent pendant un temps variable et à des degrés divers.

D'ailleurs, ces trois formes d'apoplexie peuvent se succéder ou se combiner entre elles de diverses façons, sans perdre«pour cela la physionomie qui leur appartient.

Le mot apoplexie, avons-nous dit, exprime seulement le symptôme principal de la maladie; mais ce symptôme ne se lie pas à un état toujours identique de l'encéphale.

Trois états organiques du cerveau bien différents concordent avec l'apoplexie :

1" Il s'est fait dans les méninges, ou dans les centres nerveux, un épanchement sanguin de siège et de dimension variables, c'est l'apoplexie sanguine, apoplexie proprement dite ou hémorrhagie cérébrale. Cet état anatomique est de beaucoup le plus fréquent dans la production de l'apoplexie.

2" Au lieu d'un épanchement sanguin, c'est une collection séreuse qui s'est produite ; elle existe aussi, soit dans les méninges, soit dans le cerveau : c'est l'apoplexie séreuse.

3° Enfin, chez des sujets morts avec tous les symptômes de l'apoplexie , on ne rencontre quelquefois, ni dans l'encéphale, ni dans ses enveloppes , aucune lésion matérielle, appréciable à nos moyens actuels d'exploration.

On a donné le nom d'apoplexie nerveuse à ce troisième état organique de l'apoplexie.

Nous décrirons donc successivement, sous le titre générique d'apoplexie : I. L'apoplexie sanguine ou hémorrhagie cérébrale; IL L'apoplexie séreuse; IIL Enfin, nous examinerons ce qu'il convient de penser de l'apoplexie dite nerveuse.

Ces trois états anatomiques, quoique fort différents entre eux , nous paraissent pourtant devoir être réunis et étudiés sous le nom commun d'apoplexie, parce qu'ils constituent seulement trois causes matérielles différentes d'une même maladie, qui ne sont le plus souvent distinctes qu'en anatomie pathologique, et qui, au lit du malade, se confondent presque toujours dans une même expression symptomatique.

apoplexie sanguine. Elle est méningée ou parenchymateuse , selon que l'épanchement existe dans les enveloppes cérébrales, ou dans la pulpe cérébrale elle-même. L'hémorrhagie parenchyrnateuse comprend, d'ailleurs, celle du cerveau^du cervelet.^ de la protubérance.

Comme l'hémorrhagie cérébrale est l'état anatomique qui se lie de beaucoup le plus souvent à l'existence de l'apoplexie , dont elle établit en quelque sorte le type, un grand nombre de médecins regardent à tort le mot apoplexie comme synonyme de celui d'hémorrhagie cérébrale , oubliant qu'il n'y a d'autre liaison entre ces deux choses, que celle qui rapproche un même symptôme de Tune seulement des conditions matérielles qui peuvent le produire.

C'est cette même exagération de la valeur d'un fait anatomique qui, détournant le mot apoplexie de sa signification primitive, l'a fait employer pour désigner tous les épanchements sanguins qui se forment ispontanément dans l'épaisseur de nos tissus, vice de langage qui, il faut le reconnaître, est aujourd'hui consacré par l'usage.

A. Hèniorrhagie méningée. Rigoureusement, on ne doit donner le nom d'hémorrhagies méningées qu'aux épanchements sanguins fournis directement par les enveloppes cérébro-spinales. On rencontre donc ces épanchements dans le rachis

comme au crâne, mais ces derniers seuls vont nous occuper.

Trois membranes de structure anatomique différente se superposent les unes aux autres pour constituer une enveloppe générale aux centres nerveux ; ce sont, de dehors en dedans : 1° la dure-mère, dense, épaisse, de nature /?^/'eM.ye, peu riche en vaisseaux propres, mais assez vasculaire pourtant (relativement surtout aux autres membranes fibreuses ) si l'on considère les larges canaux veineux logés dans son épaisseur ainsi que les artères et les veines méningées, moyennes, antérieures et postérieures qui reposent sur la face externe , entre cette face et les os du crâne ;

2° L'arachnoïde, membrane séreuse, nullement vasculaire, absorbant et exhalant sans cesse, alimentée seulement par les vaisseaux du tissu cellulaire sous-arachnoïdien qui naissent euxmêmes du voisinage de la pie -mère ;

3° Enfin, la pie-mère, membrane extrêmement riche en vaisseaux, véritable trame vasculaire, molle, tomenteuse, chargée de présider à la nutrition du cerveau qu'elle recouvre immédiatement. Ces considérations ne sont point inutiles pour l'intelligence des hémorrhagies méningées .

Il en résulte en effet ce qui suit : 1" Les deux feuillets propres de l'arachnoïde ne pourront jamais être par eux-mêmes la source d'aucun épanchement sanguin, et, quand du sang se rencontrera dans la grande cavité arachnoïdienne , il y aura nécessairement été apporté , soit par le fait d'une hémorrhagie voisine avec rupture de la paroi séreuse , soit à la suite d'une simple exhalation sanguine venue d'une partie sous-jacente et opérée directement à travers une de ses parois demeurée intacte.

2° La dure-mère et la pie-mère pourront seules fournir le sang épanché. La dure-mère, ferme, épaisse, résistante, peu riche en vaisseaux propres , en sera rarement la source , et, quand le fait se présentera , le sang ne sera point fourni par exhalation, mais par une solution de continuité survenue en quelque point de l'un des sinus veineux qui lui appartiennent ; l'épanchement sera rapide, subit, comme les symptômes qu'il occasionnera, et pourra se faire indifféremment soit à la face externe de la dure-mère, entre elle et les os du crâne, soit à sa face interne.

Cependant, les vaisseaux propres de la dure-mère semblent

MALADIES DES CENTRES NERVEUX. 4ll

pouvoir être aussi la cause d'une effusion sanguine : seulement, celle-ci est alors fort peu abondante. C'est à eux, sans doute, qu'il convient de rapporter ces grandes ecchymoses analogues à des taches scorbutiques que M. Cruveilhier a rencontrées à la face interne de la dure-mère.

La pie-mère, très-riche en vaisseaux, sera, au contraire, le point de départ habituel de ces hémorrhagies ; elle pourra également fournir du sang par érosion ou par ulcération de l'un des points du lacis vasculaire qui la constitue , et alors déterminer aussi une hémorrhagie plus ou moins rapide ; mais, de plus, sa mollesse et sa laxité la disposeront aisément à fournir une hémorrhagie par exhalation ; dans ce dernier cas , l'épanchement se fera lentement, il sera, comme les symptômes qui en résulteront, graduel, progressif et toujours limité d'ailleurs par l'arachnoïde d'abord , puis par la dure-mère en dehors de laquelle il ne saura se faire jour.

L'épanchement sanguin versé directement par les enveloppes cérébrales, limité en dehors par la dure-mère d'une part, et en dedans par la circonférence du cerveau d'autre part, telle est la véritable hémorrhagie méningée. Celle qui vient, par exhalation ou par rupture vasculaire , de la partie de la pie-mère qui pénètre dans les ventricules cérébraux pour y former la toile choroïdienne et les plexus choroïdes , celle-là se comporte comme une hémorrhagie cérébrale proprement-dite et ne mérite pas de description spéciale. Elle est d'ailleurs peu commune.

L'ulcération et la rupture d'un des principaux troncs artériels de l'intérieur du crâne : tels que la basilaire ou la carotide interne, la rupture de petits anévrysmes dans différents points des vaisseaux cérébraux , ont été plusieurs fois la cause d'une hémorrhagie qui a quelque ressemblance avec celle qui nous occupe; mais alors, l'épanchement sanguin tire de son origine un caractère particulier ; c'est bien un épanchement au milieu des enveloppes cérébrales, mais non une hémorrhagie méningée dans le sens que comporte ce mot.

Quant aux épanchements sanguins qui se font en dehors de la dure-mère, à l'occasion des fractures ou des tumeurs du crâne, par l'érosion d'un vaisseau correspondant à une carie de la surface interne d'un os de cette région (docteur Watts de New-York), ou à la suite de la déchirure des artères et des veines méningées 5 ceux-là sont des épanchements du crâne, de

la circonférence du cerveau , et nullement de véritables hémorrhagies méningées. Leur histoire appartient à celle des plaies de tête et des maladies chirurgicales de cette partie du corps.

Considérant donc surtout comme hémorrhagies méningées celles qui , venant directement des enveloppes cérébrales , ont leurs limites extrêmes entre la face interne de la dure-mère et la surface de la pulpe nerveuse, cherchons maintenant à déterminer le siège précis qu'elles occupent.

Il n'est pas douteux que du sang fourni par la face interne de la pie-mère puisse s'accumuler entre celle-ci et la pulpe cérébrale, ou entre la pie-mère et le feuillet viscéral de Tarachnoïde dans le tissu cellulaire qui unit ces deux membranes , s'il est fourni par la face externe de la pie-mère. Si même, dans ce dernier cas , la fluxion hémorrhagique est portée à un haut degré, il pourra, comme nous l'avons dit , transsuder par exhalation à travers la membrane séreuse intacte , et venir former dans la cavité même de l'arachnoïde un épanchement d'aspect et de quantité variables ; mais convient-il d'admettre , comme on l'a prétendu, qu'un épanchement considérable de sang puisse exister entre la face interne de la dure-mère et la face externe du feuillet arachnoïdien pariétal, décollé?

Depuis 1818, où M. Rostan publia la première observation d'une hémorrhagie méningée , dont il indiqua le siège entre la face interne de la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde décollé , plusieurs faits analogues avaient été successivement rapportés par MM. Blandin , Howship , Ménière , Cruveilhier et Thibert , qui s'accordaient à placer le siège de ces épanchements entre la face interne de la dure-mère et la face externe du feuillet pariétal de l'arachnoïde. On montrait bien quelque étonnement de ce fait anatomique, à cause de l'extrême adhérence du feuillet arachnoïdien pariétal à la dure-mère, et de la difficulté qu'on éprouvait à concevoir coinment une membrane aussi faible que l'arachnoïde pouvait, sans se rompre, se décoller de la dure-mère dans une grande étendue par le fait d'une hémorrhagie , et servir de barrière à un vaste foyer sanguin; quelques auteurs (Ribes, Rochoux) pensaient même que dans ces cas l'épanchement existait dans la cavité propre de l'arachnoïde et non en dehors d'elle, mais aucune démonstration directe n'avait été apportée à l'appui de, cette dernière opinion, quand M. Baillarger, en 1833 [Bulletin de la Soc. aiiat.], en

1334 [Archwcs de médecine, t. 5), et enfin en 1837 (Thèse inaugurale), vint mettre en doute, d'une manière absolue, qu'un épanchement considérable de sang, comme ceux qu'on avait observés , piit se faire entre la dure-mère et l'arachnoïde décollées; il avança qu'on s'était mépris -sur le siège de ces épanchemenfs qui existaient réellement, non pas' entre ces deux membranes, mais dans la cavité même de la sé.reiise.

A peu près vers la même époque, en 1835, M. Longet (Thèse inaug.) soutint la même opinion que partagèrent aussi M. Velpeaii [Dict. en 30 vol., t. 10, p. 517) et M. Calmeil [Dict. en 30 vol., t. 11, p. 454).

Eclairé par de nombreuses autopsies , dans lesquelles il rencontrait, dans la cavité même de l'arachnoïde, un grand nombre de fausses membranes qui, dans la plupart des cas, étaient le résultat manifeste , non d'un travail phlegmasique antérieur, mais d'épanchements sanguins plus ou moins anciens dont on retrouvait encore quelquefois la couleur ou les débris , éclairé par ces faits, M. Baillarger arriva à se convaincre des propositions suivantes :

1° Quand un épanchement sanguin se fait dans la cavité de l'arachnoïde , il s'enveloppe et s'enkyste souvent d'une fausse membrane accitientelle formée aux dépens de ses couches superficielles , et composée de deux feuillets , l'un à la face supérieure, l'autre à la face inférieure; l'épaisseur, la couleur et la transparence de ces deux feuillets varient selon la quantité et l'ancienneté de l'épanchement sanguin qu'ils recouvrent immédiatement ; ils sont quelquefois minces, lisses , polis, transparents, et peuvent facilement en imposer pour les deux feuillets de l'arachnoïde épaissie, ou échapper à l'œil, si on n'est pas prévenu qu'ils existent.

2° Ces deux feuillets , à la circonférence de l'épanchement graduellement aminci, se réunissent en un seul qui s'étend plus ou moins loin .

3° Le feuillet formé à la face supérieure, ainsi que le feuillet unique résultant de l'accolement des deux, adhèrent presque constamment, d'une manière plus ou moins intime, à la face interne de la dure-mère, ainsi qu'à la face interne de l'arachnoïde pariétale où ils se perdent d'une manière insensible, en se confondant avec elles.

4° Il y a donc là une sorte de kyste qui isole partout le sang

de la cavité séreuse ; ce n'est donc plus dans la cavité arachnoïdienne que l'on peut, au bout de quelques jours, trouver l'épanchement, mais à la face interne de la dure-mère où il est circonscrit par une poche accidentelle qui se perd insensiblement à cette face, sans ligne de démarcation tranchée.

5° Au lieu d'un kyste unique, il peut y en avoir deux, si, par exemple, l'épanchement arachnoïdien est double, et qu'il occupe la surface de l'un et l'autre hémisphère.

6" La formation de ces feuillets pseudo -membraneux , leur ressemblance avec la membrane séreuse, et de plus, l'adhérence des kystes à la face interne de la dure-mère, ont dû certainement induire en erreur, quant au siège de ces épanchements , et les faire considérer comme existant entre la face interne de la duremère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde décollé ; on a d'autant mieux pu s'y tromper, que ces diverses causes d'erreur n'ayant point été signalées, on n'a pu, par conséquent, chercher à s'en garantir.

6° L'erreur est d'autant plus facile à commettre, que les adhérences des kystes sanguins à la dure-mère sont plus intimes et plus anciennes.

7° La diffusion et la grande étendue habituelles de ces sortes d'épanchements n'ont plus rien qui étonne , si on admet que l'hémorrhagie s'est faite dans la cavité de l'arachnoïde ; la circonscription exacte du foyer, donnée comme une preuve qu'il existait, non dans la cavité séreuse oii il n'aurait pu être ainsi limité, mais bien entre la dure mère et l'arachnoïde dont l'union intime devait tendre sans cesse à borner sa diffusion, est tout aussi clairement expliquée, même au milieu de la cavité arachnoïdienne, par la fausse membrane superficielle dont s'enkyste l'épanchement.

D'ailleurs, ajoute M. Baillarger, le feuillet pariétal de l'arachnoïde est si fin, si mince, si intimement adhérent à la duremère , les vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire serré qui unit ces deux membranes, sont si petits, qu'il eût fallu d'abord se demander s'il est possible qu'une rupture de ces vaisseaux, qui ne reçoivent de sang rouge que dans l'état morbide, donne lieu à des épanchements si vastes qu'ils décollent ce feuillet séreux dans presque toute l'étendue , d'un côté de la voûte du crâne , car des épanchements de cette dimension ne sont point rares dans l'hémorrhagie méningée. Il est donc fort

probable, par toutes ces raisons, qu'on a pris des hémorrhagies enkystées de l'arachnoïde pour des épanchements situés entre la dure- mère et l'arachnoïde décollée.

De son côté, M. Longet a constaté directement (Thèse inaug., pag. 17), dans un de ces cas d'hémorrhagie méningée, la présence d'un kyste accidentel, isolant un foyer sanguin au milieu même de la cavité de l'arachnoïde ; un examen attentif de la pièce pathologique lui fit découvrir successivement , de dehors en dedans, la dure-mère, son feuillet séreux,. une membrane accidentelle, le coagulum, une autre membrane de nouvelle formation, et enfin le feuillet arachnoïdien viscéral.

Comme M. Longet, comrae M. Baillarger, M. Velpeau croit aussi [Dict. en 30 vol.) que c'est wne pellicule accidentelle qui enveloppe le foyer, dans les cas oîi on le croit placé entre la dure-mère et le prétendu feuillet arachnoïdien qui la double.

M. Longet explique encore, et d'une manière très-heureuse, cette prédilection constante du feuillet accidentel supérieur à l'épanchement , pour contracter des adhérences avec l'arachnoïde pariétale , tandis que le feuillet inférieur ne se comporte pas de la même manière avec la séreuse viscérale , prédilection qui est encore pour lui une nouvelle raison de croire que c'est la pie-mère, et non la dure-mère ou son tissu inter-membraneux, qui est la source du sang exhalé. Si de pareilles adhérences, dit-il , ne s'établissent pas du côté de la pie-mère , n'est-ce pas parce que là, une sécrétion séreuse ou une exhalation sanguine continuelle les contrarie et les empêche % Si ces adhérences ont lieu du côté de la dure- mère, c'est que l'exhalation n'émane pas de cette membrane. Si cette explication n'était pas la vraie, pourquoi remarquerait- on , dans la plupart de ces coagulums, une densité décroissante à mesure qu'on se rapproche de la piemère, c'est-à-dire de la source qui les a produits? Pourquoi le sang de ces coagulums serait-il solide et fibrineux à l'extérieur, vers la membrane fibreuse , et , au contraire , liquide et noir inférieurement vers la membrane vasculaire. S'il en est ainsi, c'est parce que les couches superficielles se forment les premières , parce que les couches inférieures sont moins anciennes ; et pour que cela soit, il faut nécessairement que le sang vienne, non de la dure- mère, mais de la pie-mère, et dans ce cas, il s'épanche naturellement dans la cavité arachnoïdienne , sans avoir la même tendance à traverser cette cavité et les deux feuil-

lets séreux qui la circonscrivent , pour aller s'amasser entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale. Ainsi, tout s'explique avec cette manière de voir ; elle apprend encore que le feuillet superficiel à l'épanchement se forme le premier, et que rien n'empêche des adhérences immédiates de s'établir entre lui et l'arachnoïde pariétale, tandis que la fausse membrane inférieure ne se forme qu'en dernier lieu, lorsque toute exhalation sanguine a cessé, et qu'elle ne peut nullement adhérer à la séreuse viscérale, à cause de la sérosité qui continue à s'exhaler de ce côté seulement.

Après tous ces développements , nous avons peu de chose à dire sur la source directe de l'hémorrhagie méningée. Dans la plupart des cas, l'examen le plus minutieux ne permet de reconnaître aucune rupture vasculaire, et on admet alors que l'épanchement s'est fait par exhalation , par fluxion hémorrhagique , phénomène facile à comprendre ici , à cause du voisinage de la pie-mère, membrane essentiellement vasculaire, beaucoup plus vasculaire même que les parties ordinairement sous-jacentes à toutes les autres membranes séreuses (Longet).

Le sang épanché subit ici le même travail de résorption et les mêmes transformations qu'en tout autre point du corps; nous avons vu déjà une partie de ces transformations, ces kystes, ces fausses membranes , les unes épaisses , les autres minces , les unes décolorées quand elles sont anciennes , les autres encore imprégnées de sang qu'elles retiennent dans leurs mailles, si elles sont récentes.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces phénomènes, parce que nous devons y revenir, à propos de l'hémorrhagie cérébrale par enchy m ateuse .

Ces hémorrhagies méningées sont nécessairement aplaties, étalées; elles ont presque toujours une grande étendue. Nous savons maintenant pourquoi , presque jamais , elles n'ont de dimensions moyennes, double circonstance qui milite fortement contre le siège prétendu de l'épanchement entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde ; il n'est pas rare de les voir occuper presque tout un côté de la tête, en sorte que la diffusion est un de leurs caractères ; elles ont cinq , six , sept pouces en longueur (quinze, dix-huit, vingt centimètres), trois ou quatre pouces (dix ou douze centimètres) en largeur, et une épaisseur qui va quelquefois jusqu'à un pouce (Longet), mais elle peut

être beaucoup moindre. Le cerveau est aplati, déprimé au-dessous d'elles; les circonvolutions , effacées, se creusent en gouttière plus ou moins profonde , pour loger le coagulum qui va ordinairement s'amincissant , d'une manière graduelle , du centre vers la circonférence. Le sang épanché , ordinairement de couleur noirâtre , n'est pas toujours sur tous les points pris en caillot; une portion demeure souvent à l'état liquide; les parties en contact avec lui se teignent de sa couleur, et des tractus fibrineux parcourent, au bout de quelques jours, le coagulum en différents sens.

Causes. Nous avons recherché déjà les causes immédiates, efficientes de l'hémorrhagie méningée ; on sait peu de chose des autres. Elle paraît avoir succédé quelquefois à des coups violents portés sur la tête. La plupart des sujets chez qui on l'a observée étaient âgés ; il en est de même aussi pour l'hémorrhagie cérébrale proprement dite , mais les enfants qui ne sont guère exposés à celle-ci sont fréquemment atteints d'hémorrhagie méningée.

Symptômes . L'hémorrhagie se fait tantôt d'une manière rapide, quand elle succède à la déchirure ou à l'ulcération d'un ou plusieurs vaisseaux sanguins, et tantôt d'une manière lente et progressive quand elle se fait par exhalation. Les symptômes varient nécessairement selon ces deux circonstances ; dans le premier cas, l'invasion est subite et amène immédiatement tous les accidents d'une hémorrhagie cérébrale; dans le second, on observe tous les symptômes du ramollissement : la céphalalgie persistante, l'affaiblissement graduel de l'intelligence, du mou^ vement et de la sensibilité, l'embarras, puis la perte de la parole, la contracture, etc. ; et l'analogie est si grande, qu'il est presque impossible de distinguer l'une de l'autre, pendant la vie, ces deux affections.

Les symptômes varient encore, selon la quantité du sang épanché, selon que l'hémorrhagie se fait d'un seul coup ou bien par poussées successives. Si l'hémorrhagie est peu considérable et bornée à un hémisphère ou à un point de celui-ci, la paralysie est partielle et la connaissance conservée. Si, au contraire, elle occupe la plus grande partie du cerveau, soit à la surface, soit dans les ventricules, la résolution générale des membres, la perte des sens et de la parole, l'insensibilité, le coma en sont nécessairement la conséquence.

Quand le malade survit aux premiers accidents, et que, par conséquent, la maladie se prolonge, on voit alors souvent apparaître des phénomènes de réaction générale, de la fièvre, de l'agitation, du délire, etc., qui annoncent soit le travail inflammatoire que le coagulum provoque autour de lui, soit les transformations diverses qui s'accomplissent dans sa propre substance.

Marche , durée , terminaison. Varient selon l'abondance de l'épanchement et selon la somme de résistance qu'offre le sujet, La mort peut arriver en quelques heures, en quelques jours. Si la guérison survient, les accidents diminuent graduellement à mesure que se résorbe le liquide épanché. Un temps variable s'écoule alors, avant la disparition complète de la paralysie et des autresphénomènes de compression. Sixmois, un an, dix-huit mois même peuvent être nécessaires pour obtenir ce résultat, et c'est sans doute la résorption d'épanchements sanguins de cette nature , qui en a imposé pour les ramollissements cérébraux guéris.

Diagnostic. Il est toujours fort difficile à établir, parce que l'hémorrhagie méningée manque de symptômes propres qui la caractérisent. Ceux dont elle s'accompagne ne diffèrent en rien de ceux qui appartiennent à l'hémorrhagie cérébrale ou au ramollissement ; c'est surtout avec ces deux maladies que la confusion est possible et presque inévitable dans la plupart des cas ; c'est à propos d'elles aussi que nous ferons, et plus utilement qu'ici, le diagnostic différentiel de l'hémorrhagie méningée.

La céphalalgie persistante et les accidents lentement survenus d'une hémorrhagie méningée qui a mis longtemps à se produire, pourront également donner la pensée de quelque tumeur organique du cerveau ou de ses enveloppes, soit membraneuses, soit osseuses, ou d'une tumeur anévrysmale soit de la basilaire, soit de quelque autre artère du cerveau. Aucun signe différentiel ne peut servir à établir la distinction dans ces cas difficiles, et on demeure ordinairement dans l'incertitude jusqu' à la terminaison.

Pronostic. Le pronostic de l'hémorrhagie méningée est fort grave, plus grave encore peut-être que celui de l'hémorrhagie cérébrale proprement dite, à cause de la vaste étendue qu'offre habituellement l'épanchement. Cependant la guérison peut survenir, comme nous l'avons dit, après un temps plus ou moins

long, sans que le malade conserve aucune trace des accidents qu'il a éprouvés.

Traitement. C'est celui de l'hémorrhagie cérébrale auquel nous renvoyons.

B. Hémorrhagie parenchymateuse. — a. H émorrhagîe cérébrale. Sous l'influence de conditions diverses et encore aujourd'hui mal précisées , un épanchement de sang se fait brusquement au milieu de la pulpe cérébrale. Les diverses parties de l'encéphale peuvent toutes , mais non pas avec la même fréquence, devenir le siège d'une hémorrhagie. Ainsi, le cerveau proprement dit en est, à lui seul , plus souvent atteint que les autres parties encéphaliques réunies ; viennent ensuite dans l'ordre de leur disposition relative à cette maladie, le cervelet d'abord, puis la protubérance annulaire et les pédoncules. Remarquons en passant que la disposition relative des diverses parties encéphaliques à l'épanchement sanguin dans leur substance, est précisément en raison directe de leur volume respectif. Comme les phénomènes que détermine un épanchement de sang dans le tissu de ces derniers organes ne diffèrent pas sensiblement, dans la plupart des cas de ceux qu'occasionne la même lésion dans le tissu da cerveau, c'est l'hémorrhagie cérébrale qui servira de base à notre description, parce qu'elle est véritablement le type de la maladie,

Anatoniîe pathologique. La présence d'une quantité plus ou moins considérable de sang, réuni en foyer dans la substance du cerveau, constitue le caractère anatomique de l'hémorrhagie cérébrale. Les lésions sont relatives 1° aux parties voisines ; 2" au foyer sanguin.

1" Parties voisines. Avant d'arriver au foyer sanguin, on observe diverses altérations qu'il convient de mentionner. La face et les os du crâne sont injectés, les vaisseaux de la duremère et du tissu sous-arachnoïdien tendus et gonflés. Le tissu cérébral partout hypérémié ; la présence d'une quantité de sang insolite dilate le cerveau d'une manière excentrique]: il en résulte que les circonvolutions sont moins prononcées, moins apparentes que dans l'état normal ; elles sont aplaties latéralement et serrées les unes contre les autres, de manière à former des arêtes assez vives, au lieu d'une surface légèrement convexe.

Quand le foyer est superficiel, une fluctuation manifeste in-«

dique parfois la place qu'il occupe. Il peut également communiquer avec l'extérieur par la perforation du fond d'une anfractuosité.

Le cerveau , divisé par tranches , présente une injection générale qui se traduit à la coupe par un sablé rose plus ou moins abondant.

2° Foyer. Les désordres qu'on rencontre au niveau du foyer hémorrhagique varient selon le temps plus ou moins long qui s'est écoulé depuis le moment de l'accident , et sont d'ailleurs relatifs au foyer lui-même et aux parois cérébrales qui le circonscrivent.

Le foyer est unique ou multiple , et plus ou moins volumineux. A l'exemple de M. Rostan, nous distinguerons dans l'hémorrhagie cérébrale trois degrés anatomiques , selon que le foyer est lui-même petit , moyen ou considérable , distinction évidemment arbitraire, mais fort utile cependant, parce que la marche , la durée et le pronostic de la maladie correspondent assez exactement à ces trois degrés anatomiques. Une hémorrhagie faible offre à peu près les dimensions d'une aveline, une moyenne, celle d'un marron ou d'un petit œuf. Enfin, l'hémorrhagie est considérable quand elle a le volume du poing et qu'elle occupe la plus grande partie d'un hémisphère.

Si la mort arrive dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, le sang se présente sous la forme d'un caillot noirâtre, mou, difïluent, mêlé ou non à des fragments de tissu cérébral ramolli, et à de la sérosité en quantité variable. A mesure qu'on s'éloigne du moment de l'accident, de nouveaux changements surviennent dans le sang épanché; le caillot diminue de volume, il devient plus résistant, d'un noir moins foncé ; la sérosité qu'il contient disparaît ; vers le quinzième jour, il prend déjà une texture fibrineuse; une fausse membrane accidentelle se déploie autour de lui et l'enkysté. Tantôt cette fausse membrane devient elle-même l'agent principal d'absorption graduelle du coagulum ; tantôt, au contraire , elle s'organise, s'épaissit, s'applique fortement sur le coagulum devenu lui-même plus solide par l'absorption de ses parties fluides, et une véritable tumeur enkystée, charnue, fibrineuse, succède à l'épanchement sanguin. Si celui-ci est absorbé, on ne trouve plus à sa place, au bout d'un certain temps, qu'un kyste proportionné aux dimensions primitives du foyer, et contenant une

quantité variable d'un liquide séreux, ou même qu'une véritable cicatrice de la pulpe nerveuse.

S'il y a eu plusieurs hemorrhagies simultanées en divers points de l'encéphale, les mêmes transformations surviennent dans chaque foyer, et on rencontre alors autant de cicatrices qu'il y a eu d'épanchements ; seulement ces transformations ne sont pas partout au même degré; elles sont plus ou moins avancées , selon que l'épanchement est lui-même petit, moyen ou considérable; si, au contraire, plusieurs épanchements se sont faits successivement et en divers points de l'encéphale, le travail réparateur est aussi plus ou moins avancé, selon que le foyer est plus ou moins ancien^ de sorte que chacun d'eux porte pour ainsi dire l'indication de son âge avec- lui. Si plusieurs hemorrhagies se sont faites successivement dans le même foyer, on le reconnaîtra, quand la maladie n'est pas trop ancienne, à l'aspect différent que présentent les diverses couches de sang ; les couches anciennes sont plus fermes , plus organisées et périphériques, les couches nouvelles plus molles, plus diffluentes, analogues à de la gelée de groseille et concentriques aux autres.

! Le sang épanché ne se comporte pas toujours de la même manière relativement aux fibres cérébrales. Tantôt il ne se répand point au milieu du parenchyhae et s'amasse seulement dans une ou plusieurs des cavités ventricul aires, et tantôt il s'épanche au milieu même delà pulpe nerveuse. Mais là encore il se comporte différemment , selon qu'il brise et déchire violemment la continuité des fibres cérébrales, ou qu'il s'infiltre seulement au milieu d'elles sans occasionner leur rupture, et sans déterminer de perte de substance.

Les parties de la substance nerveuse qui forment paroi au foyer sont lisses, régulières, arrondies ou déchiquetées, inégales, anfractueuses et parsemées de filaments nerveux ou de radicules vascul aires, débris des vaisseaux déchirés, qui nagent et baignent dans le sang ou dans la sérosité qui l'a remplacé; elles donnent à la surface interne de cette paroi un aspect tomenteux. Dans les premiers jours elles sont teintes de sang ; plus tard elles prennent une couleur jaunâtre. Autour du foyer hémorrhagique, le tissu cérébral est ordinairement ramolli, le plus souvent par simple imbibition.

Voyons maintenant comment se fait la résorption du coagu-

4Sâ ABRÉGÉ DE PATHOLOGIE.

lum. A la circonférence du foyer, avons-nous dit, le tissu cellulaire ou la fibrine du sang s'organise de manière à former une fausse membrane qui devient la paroi d'un kyste apoplectique. Cette fausse membrane d'abord simplement couenneuse, mais en même temps molle et très-vasculaire , ne tarde pas à revêtir les caractères du tissu séreux; elle sécrète un liquide qui attaque la surface externe du caillot sanguin , le ramollit , le dissout , et finit par déterminer son absorption complète. Peu à peu aussi, la capacité du kyste lui-même diminue, ses parois s'accolent, finissent par adhérer et forment une cicatrice linéaire (Rostan) ; mais une guérison aussi complète et aussi heureuse est fort rare. Le plus souvent les parois du kyste se rapprochent sans adhérer, et le kyste, seulement rétréci, persiste^, ce qui n'empêche pas toujours la paralysie de disparaître complètement.

Quelquefois l'absorption du caillot arrive d'une autre manière. Au lieu d'une membrane extérieure au foyer, ce sont des filaments celluleux qui le traversent d'un côté à l'autre dans différents sens , et dans ce réseau se dépose un liquide séreux qui dissout le caillot et aide à son absorption (Rostan, Leçons cliniques].

Le temps nécessaire à la disparition du sang épanché varie nécessairement selon l'importance du foyer. Si celui-ci n'a qu'une étendue moyenne , ou à plus forte raison petite , un ,, deux , trois ou quatre mois suffisent ordinairement pour la disparition du kyste et de la paralysie qui subsiste quelquefois pendant un temps bien plus long.

L'hémorrhagie ne se rencontre pas avec la même fréquence dans tous les points de la masse cérébrale; MM. Andral et Rochoux ont montré que les corps striés et les couches optiques en sont le siège le plus ordinaire; ensuite, c'est la-portion des hémisphères qui est située au-dessus du centre ovale de Vieussens.

Les parties blanches centrales , toutes celles qui renferment beaucoup de substance blanche et peu de grise , sont celles qui sont le moins sujettes aux épanchements sanguins.

Causes. Elles sont immédiates ou prochaines.

Causes prochaines . — ■^g^- Les enfants ne sont pas à l'abri de l'hémorrhagie cérébrale , cependant ils en sont rarement atteints. Les jeunes gens n'y sont pas non plus très-dis-

posés. C'est parmi les sujets de quarante à soixante ans que l'hémorrhagie cérébrale fait le plus de victimes. On admet généralement que la disposition à cette maladie augmente à mesure qu'on avance en âge.

Sexe. Les hommes en sont plus souvent atteints que les femmes, dans la proportion de 3 à 1 environ.

Constitution. Il n'y a pas, à vrai dire, de constitution apo-, plectique. Le développement de la, tête et des épaules, l'embonpoint, la richesse de la santé, ne sont point des conditions qui concordent toujours avec l'hémorrhagie cérébrale; car le nombre est très-grand des individus maigres, grêles, chétifs, à poitrine étroite, qui succombent à l'apoplexie sanguine.

V hypertrophie du cœur gauche et la brièveté du cou déterminée ou non par l'absence d'une vertèbre cervicale ont été indiquées comme disposant à l'apoplexie sanguine. Les diverses causes qui mettent obstacle au libre retour du sang des parties supérieures, ont peut-être une influence plus directe sur la production de cette maladie.

V hiver est la saison qui amène le plus d'hémorrhagies cérébrales; après l'hiver ce sont les chaleurs violentes.

Les excès de table , ï abus des boissons et des aliments ont assez d'influence sur cette maladie, pour que l'on ait distingué sous le nom d'apoplexie crapuleuse , celle qui est occasionnée par les causes de cette espèce.

Les excès vénériens provoquent aussi l'hémorrhagie cérébrale, qui arrive, soit par la continuité des excès, soit pendant l'acte même du co'it, ainsi que cela se voit surtout chez les personnes âgées.

Les travaux, intellectuels poussés trop loin, les émotions fortes, les passions violentes, tout ce qui impressionne vivement l'organisme intellectuel et moral, établissent une disposition prochaine à la maladie.

Influence de V hérédité , du sommeil. L'apoplexie sanguine atteint souvent le fils après son père, ou les diverses personnes d'une même famille successivement. Le sommeil surtout, et principalement quand on s'y livre peu après le repas , paraît être une cause fort sérieuse. Un très-grand nombre d'apoplectiques sont frappés pendant le sommeil ou peu d'heures après le repas. Depuis l'époque où l'on a renoncé à l'habitude de souper à Paris, l'apoplexie est devenue plus rare (Portai).

L'hémorrhagie cérébrale récidive fréquemment ; une première et faiblç attaque est une sorte d'avertissement donné au malade et au médecin, et l'un et l'autre doivent se tenir sur leurs gardes.

Causes immédiates. Rochoux pensait que l'hémorrhagie cérébrale résulte toujours d'une altération primitive de la pulpe nerveuse; selon lui, le tissu cérébral diminue peu à peu de cohésion, et c'est sa déchirure subite qui amène l'hémorrhagie. M. Bouillaud croit aussi que, dans la plupart des cas, l'hémorrhagie cérébrale résulte d'un ramollissement inflammatoire. Il en est sans doute ainsi dans quelques cas, et notamment dans certains ramollissements cérébraux qui se compliquent d'hémorrhagie à un moment donné; mais ce ne peut être là la cause ordinaire de l'épanchement , car cette diminution dans la consistance du cerveau, qui va provoquer une hémorrhagie, ne pourrait survenir sans que quelques phénomènes généraux, qui deviendraient alors précurseurs de l'hémorrhagie , indiquassent le travail qui se ferait dans les centres nerveux ; or, on sait que l'absence des phénomènes précurseurs est un des caractères de l'hémorrhagie cérébrale.

Il est plus ratioimel de croire que ce sont les vaisseaux eux-mêmes, artériels ou veineux, qui sont le point de départ direct de l'épanchement. Soit que des ossifications se déposent par les progrès de l'âge dans leurs parois , et en amènent la friabilité, soit que celles-ci s'altèrent de quelque autre façon, elles se déchirent et l'hémorrhagie se produit. Tantôt ce sont les vaisseaux de la pulpe nerveuse qui sont ainsi la source de l'épanchement, tantôt ce sont ceux de la toile choroïdienne et des plexus choroïdes. Dans ce deuxième cas, le foyer se limite à l'un des ventricules sans déchirure de la pulpe cérébrale.

Symptômes et marche. Un début brusque , une invasion subite sans véritables phénomènes précurseurs, forment le principal caractère de l'apoplexie sanguine. Le malade peut bien éprouver avant l'attaque, de la pesanteur de tête, des étourdissements,'- des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des fourmillements, de l'engourdissement dans les membres, mais ce ne sont pas là de véritables phénomènes précurseurs (Rostan), ce sont des troubles généraux qui amènent seulement un état général d'hypérémie du cerveau. Les véritables phénomènes précurseurs seraient ceux qui se limiteraient , exactement , à

celle des deux moitiés du corps qui va être frappée de paralysie ; or, ceux-là manquent ordinairement.

Les symptômes de l'apoplexie sanguine sont fonctionnels ou généraux.

Symptômes fonctionnels. Toutes les facultés cérébrales peuvent être troublées par l'apoplexie sanguine ; mais le symptôme le plus fréquent de cette maladie, c'est la paralysie, et en particulier, celle des membres. La paralysie existe toujours, mais elle occupe une grande variété de siège ; elle occupe d'ailleurs le système musculaire , les organes des sens, la peau ou les membranes muqueuses.

Système musculaire. Tantôt la paralysie ne porte que sur un seul membre, sur le bras ou sur la jambe ; tantôt, et plus souvent, elle frappe en même temps les deux membres d'un même côté ; tantôt , enfin , elle les atteint tous les quatre à la fois.

La paralysie des membres, sous la forme hémisphérique, est de beaucoup la plus commune ; c'est elle qui caractérise surtout l'hémorrhagie cérébrale. L'hémiplégie est alors persistante; quand elle se montre d'une manière intermittente, comme on l'a plusieurs fois observé , à l'approche des règles ( Ollivier d'Angers), peu avant le début d'une hématémèse ( Bataille , dans Ollivier d'Angers), elle est alors le symptôme d'une congestion momentanée du cerveau (Ollivier d'Angers), ou se rattache à l'existence d'une fièvre grave (Andral).

Quand un seul des membres est paralysé, c'est le bras plus souvent que la jambe ; s'il y a hémiplégie, le bras est ordinairement plus fortement atteint, et la jambe reprend aussi ses mouvements plus vite et plus complètement que lui.

Aucune explication rigoureuse n'a encore été donnée de cette prédilection fâcheuse , da membre thoracique , à être plus souvent et plus longtemps atteint de paralysie. Quand un seul des membres est paralysé , on a voulu en trouver l'explication dans une altération nettement circonscrite à un point précis du cerveau. Ainsi, MM. Foville et Pinel Granchamp ont cru que le corps strié, et les fibres médullaires qui y correspondent, président au mouvement de la jambe, du côté opposé ; que la couche optique et ses fibres médullaires, c'est-à-dire celles du lobe postérieur, tiennent sous leur dépendance les mouvements du bras ; que, par conséquent, une paralysie bornée à un membre recon-