ABRÉGÉ DE PATH0I.0G1E

naît pour cause une lésion isolée de l'une ou de l'autre de ces parties, et qu'une hémiplégie provient de leur/altération simultanée.

D'autres ont placé le siège, du mouvement du bras dans la partie postérieure des hémisphères, et celui des mouvements du membre pelvien dans leur partie antérieure; mais l'anatomie pathologique a donné trop de démentis à ces théories , pour qu'elles puissent être acceptées.

Dans tous les cas, la maladie des membres est toujours croisée , c'est-à-dire qu'elle existe du côté opposé à celui qu'occupe l'hémorrhagie. Elle existe quelquefois seule, mais fréquemment aussi elle se complique d'une paralysie des muscles de la face, de ceux de l'œil , des paupières , de la langue , du cou , de la vessie, du rectum, du pharynx, de l'œsophage et du larynx. Divers changements , et , entre autres , l'atrophie et l'œdème , surviennent ordinairement dans les membres paralysés, à cause de leur manque d'exercice.

Les muscles sous-cutanés de la face peuvent être paralysés en plus ou moins grand nombre ; ordinairement la paralysie n'atteint, comme aux membres, que l'une des moitiés de la face; il en résulte une chute des traits, un affaiblissement de la physionomie du côté malade, et une disparité dans l'expression du visage qui est surtout tranchée quand le malade veut rire, parler, souffler, etc., mettre enfin en exercice les muscles paralysés.

C'est la paralysie du muscle buccinateur qui donne lieu à l'action connue sous le nom àe fumer la pipe.

Quand il y a hémiplégie faciale, la commissure des lèvres^ opposée à celle qui est paralysée, est tirée en dehors et en même temps inclinée en haut ou en bas par suite de la rupture de l'antagonisme des deux moitiés du muscle orbitaire ; presque toujours la déviation de- la commissure labiale existe du côté opposé à l'hémiplégie des membres, et par conséquent la paralysie des muscles moteurs des lèvres, a lieu du même côté que la paralysie des membres, et comme celle-ci d^i côté opposé à l'épanchement. Or, ce résultat n'est point en harmonie avec les faits anatomiques. L'entre-croisement des cordons de la moelle explique bien la paralysie croisée des membres ; mais le nerf facial naît au-dessus de cet entre-croisement : la paralysie des muscles qu'il anime devrait donc être directe , la face de-

vrait donc être paralysée à droite quand les membres le sont à gauche, et c'est ce qui n'a pas lieu dans le plus grand nombre des cas.

Cela prouve que nous ne connaissons pas encore toutes les conditions de l'action croisée du cerveau (P. H. Bérard).

Une petite hémorrhagie qui se ferait au niveau de l'origine du facial lèverait la difficulté , mais on n'a guère occasion de l'observer.

L'hémiplégie faciale peut être le seul symptôme par lequel se traduise une hémorrhagie cérébrale ; Dupuy tren n'eut qu'une paralysie de ce genre, et cependant il portait dans le cerveau un foyer apoplectique (P. H. Bérard).

La face peut être aussi paralysée du sentiment en même temps qu'elle l'est du mouvement. La paralysie de la langue peut être partielle comme celle de la face. Elle est aussi presque toujours bornée à une de ses moitiés latérales, et quand le malade la porte hors de sa bouche, la pointe de cet organe se dévie et s'incline du côté malade. La paralysie peut être plus complète, et le malade se trouver dans l'impossibiKté de porter sa langue en dehors des arcades dentaires. De la difficulté dans la prononciation, dans la mastication, dans la déglutition, accompagnent cette paralysie.

La paralysie des muscles de l'œil et des paupières est moins fréquente que les précédentes. Dans le premier cas, il en résulte du strabisme; dans le second, une chute de la paupière, si le releveur est atteint, ou au contraire une impossibilité de fermer l'œil complètement, si l'orbiculaire est intéressé.

La paralysie des muscles du cou est fort rare; quand elle existe, la tête s'incline du côté paralysé en même temps que la face se tourne du côté opposé (Andral).

La paralysie des muscles respirateurs, celle du pharynx et de l'œsophage, n'accompagnent que les cas très-graves d'hémorrhagie cérébrale; elles s'annoncent par une gêne de la déglutition et par une asphyxie rapide; c'est elle qui donne lieu à la respiration stertoreuse.

Une aphonie subite, attribuée à ime paralysie des muscles du larynx, a été, mais fort rarement, observée à la suite de l'hémorrhagie cérébrale. M. Rochoux ne l'a observée qu'une fois. La voix peut alors rester perdue toute la vie.

Le rectum et la vessie tantôt conservent, sans les expulser,

les matières qu'ils renferment, et tantôt ils les laissent échapper sans que le malade en ail la conscience.

Organes des sens. Les sens de la vue, de l'ouïe, de l'odorat, du goût, sont tous ensemble ou isolément troublés ou anéantis. L'intelligence et la parole sont suspendues ; du délire se montre quelquefois.

Toute l'expression symptomatique de l'apoplexie sanguine peut même se borner à la lésion isolée d'une seule des facultés cérébrales ; apportant ainsi une nouvelle preuve de la pluralité de ces fonctions et de leur siège distinct; M. Bouillaud [Nosograplde médicale.^ t. 2, p. 63) parle d'une dame qui , à la suite d'une attaque d'apoplexie , perdit complètement l'usage de la parole sans présenter aucune paralysie musculaire.

Peau. Le mouvement et la sensibilité sont souvent anéantis ensemble dans les membres paralysés ; assez souvent le mouvement seul est atteint , la sensibilité restant intacte ; dans des cas beaucoup plus rares, on a observé à la suite d'une hémorrhagie cérébrale, une hémiplégie complète de la sensibihté seule, sans aucune lésion du mouvement (Rostan).

Membranes muqueuses. La conjonctive, la pituitaire, cessent d'être sensibles aux irritations portées à leur surface; quand le malade place des aliments dans sa bouche, la muqueuse, du côté de la face paralysée, ne s'aperçoit plus de leur contact, et les muscles peauciers paralysés les laissent s'accumuler entre la face interne des joues et les arcades dentaires.

Symptômes généraux. La face , chez les sujets atteints d'hémorrhagie cérébrale, ne présente pas une coloration toujours identique : tantôt elle est rouge et violacée par la congestion de son système capillaire ; tantôt, au contraire, elle est pâle, livide, décolorée, jaunâtre. Le pouls, abstraction faite de toute complication de maladie du cœur, est en général plein, développé, mais non fébrile. Le sang qu'on tire de la veine est trèssouvent couenneux.

Du côté des fonctions digestwes^ on observe de l'inappétence, et fréquemment des vomissements qui se retrouvent d'ailleurs dans la plupart des maladies cérébrales.

La respiration est ordinairement stertoreuse, embarrassée et accompagnée de ce phénomène particulier qu'on appelle fumer la pipe.

Marche^ durée^ terminaison. Tels sont les accidents princi-

paux que l'hémorrhagie cérébrale entraîne à sa suite; mais l'intensité de ces phénomènes, la marche et la durée de la maladie, varient dans les trois degrés anatomiques de l'hémorrhagie, c'est-à-dire selon qu'elle es^i faible, mojenne on forte^ distinction plus importante encore pour l'expression fonctionnelle de cet état morbide que pour son anatomie pathologique, car elle constitue vraiment presque trois maladies différentes.

Dans l'hémorrhagie faible^ le malade accuse subitement quelques étourdissements, quelques vertiges , et une paralysie légère dans un membre ou dans un côté du corps, qui disparaît sans laisser de traces après huit jours, quinze jours ou un mois. Plusieurs attaques de ce genre peuvent se succéder, chacune correspondant à un petit épanchement sanguin.

Pinel éprouva ainsi, à huit reprises différentes, ces symptômes de l'hémorrhagie faible : étourdissements, engourdissements subits, paralysie légère pendant huit ou dix jours, après quoi il revenait à la santé. Plus tard, on trouva à son autopsie, dans la substance cérébrale, huit petits kystes correspondants aux huit petites hémorrhagies dont il avait été atteint (Rostan, Leçons cliniques).

L'hémorrhagie moyenne se caractérise par une hémiplégie plus ou moins complète. Elle demande un temps plus long pour se résoudre, mais toujours l'un des côtés du corps conserve ses fonctions, parce que l'hémorrhagie n'a point fait irruption dans les ventricules latéraux. Il est difficile d'indiquer au juste le temps nécessaire à la résolution d'une hémorrhagie moyenne; si les conditions sont bonnes, la maladie doit avoir disparu en deux ou trois mois.

L'hémorrhagie forte se caractérise par le plus haut degré des symptômes; le malade tombe tout à coup frappé de perte de connaissance et de paralysie; on lui parle, il ne répond pas; il demeure dans un assoupissement, dans un coma dont rien ne peut le tirer; d'autres fois, il est pris d'une insomnie accompagnée d'intervalles de délire; tant que ces derniers accidents ne sont pas portés très-loin, ils semblent dans la marche habituelle de la maladie (Rochoux) ; mais si , après un certain temps, ils persistent en prenant plus d'intensité , ils annoncent alors qu'une complication inflammatoire se fait dans l'encéphale ou dans ses enveloppes autour du coagulum. Ordinairement il y a hémiplégie, et quelquefois paralysie générale frappant égale-

ment les deux côtés du corps. La paralysie générale est quelquefois immédiate, ce qui arrive si l'hémorrhagie porte en même temps sur les deux hémisphères , ou si elle fait irruption du premier coup dans les ventricules latéraux ; ou bien elle ne survient qu'après vingt-quatre ou quarante-huit heures , ce qu'on explique alors par la déchirure consécutive de la cloison transparente ou de la paroi amincie des ventricules.

La mort est la terminaison presque constante de l'hémorrhagie ybr/'e,- elle est plus ou moins prompte, mais jamais assez rapide pour justifier le nom A^e foudroyante appliqué à certaines formes de l'apoplexie. L'hémorrhagie la plus forte, si elle interrompt subitement les phénomènes de la vie animale, laisse toujours persister au moins quelques heures ceux de la vie organique. Ce sont des cas de rupture du cœur ou d'un gros tronc vasculaire, cas dans lesquels la mort est subite, instantanée, qui en ont sans doute imposé pour une prétendue apoplexie yb/////^oj(7«/'d. Cependant, une hémorrhagie qui désorganiserait brusquement le bulbe rachidien (crânien de M.Longet) pourrait, dans un cas très-exceptionnel, amener une mort foudroyante. Il en fut ainsi dans un cas de rupture d'un anévrysme de l'artère basilaire rapporté par l'un de nous, dans la Gazette des Hôpitaux du 9 avril 1850.

C'est la marche de la maladie qui permet de reconnaître à laquelle des trois variétés de l'hémorrhagie cérébrale on a affaire.

1° L'hémorrhagie faible marche constamment et rapidement vers la résolution : par conséquent la paralysie consécutive guérit de jour en jour, et en un mois, deux mois, elle a disparu ;

2" Les accidents de l'hémorrhagie moyenne sont ordinairement plus prononcés ; ils mettent plus de temps à disparaître, ou restent stationnaires, ou même augmentent graduellement , comme cela arrive dans le ramollissement cérébral , et alors le diagnostic entre ces deux affections devient fort difficile.

On peut expliquer de diverses manières la paralysie croissante dans l'apoplexie sanguine.

L'hémorrhagie peut se faire lentement, goutte à goutte pour ainsi dire, et la paralysie augmente alors régulièrement avec la quantité de sang épanché ; nous avons parlé déjà de ce double phénomène à propos de l'hémorrhagie méningée par exhalation.

Plusieurs épanchera ents peuvent se faire successivement dans la même caverne cérébrale, et chaque épanchement nouveau amener une augmentation dans la paralysie. Il est alors fort difficile de savoir s'il s'agit d'un ramollissement qui provoque de temps à autre une hémorrhagie ou seulement d'une apoplexie multiple; le début seul, brusque ou graduel, peut éclairer ; ou bien encore la pulpe cérébrale peut se ramollir autour du coagulum, et, dans ce cas, les symptômes du ramollissement succèdent à ceux de l'hémorrhagie. Enfin , dans l'hémorrhagie forte, la résolution ne se fait plus, et les accidents vont croissants jusqu'à la mort.

Complications. La plus fréquente est le ramollissement des parois da foyer; la céphalalgie, les fourmillements, la contracture, l'état fébrile l'annoncent.

Les autres complications sont : l'épanchement séreux qui se fait consécutivement dans les ventricules ou dans la cavité de l'arachnoïde, la méningite, l'encéphahte, la folie, le cancer du cerveau, les escarres au sacrum, etc. Elles compliquent le diagnostic de la maladie en même temps qu'elles aggravent son pronostic.

Diagnostic. L'invasion subite sans vrais prodromes, la paralysie ordinairement sous forme hémiplégique, persistant quelque temps comme les autres symptômes; puis, suivant comme eux une marche décroissante ou tout au moins restant stationnaire, tels sont, avec la circonstance de l'âge, les caractères propres avec lesquels se présente le plus souvent l'hémorrhagie cérébrale ; c'est donc en eux qu'il faut chercher les indications les plus sûres pour le diagnostic différentiel de cette maladie.

La paralysie générale est un symptôme beaucoup moins sûr de l'hémorrhagie cérébrale que l'hémiplégie ; car elle peut venir d'une commotion, d'une contusion, d'une compression du cerveau.

Les maladies que l'on peut confondre avec l'hémorrhagie cérébrale sont : la congestion, l'encéphalite, l'hémorrhagie méningée, la commotion, la compression, la contusion du cerveau, la fièvre pernicieuse, la syncope, l'asphyxie, l'hystérie, l'épilepsie, les abcès du cerveau, l'hémiplégie faciale simple, c'està-dire indépendante d'une affection cérébrale, etc.

Nous verrons plus loin si l'on peut distinguer l'apoplexie sanguine de l'apoplexie séreuse, et de celle dite nerveuse.

Congestion. Elle peut offrir tous les symptômes de l'apoplexie sanguine, et en particulier l'invasion subite et l'hémiplégie; la marche seule des accidents peut conduire au diagnostic. Quelques minutes, quelques heures, ou tout au plus un ou deux jours , suffisent en général pour faire justice des symptômes de la congestion : un temps beaucoup plus long est nécessaire à la disparition de ceux de l'hémorrhagie cérébrale.

Encéphalite. Il ne peut y avoir méprise que dans le cas rare où l'encéphalite débute brusquement par une hémiplégie, encore dans ce cas, la marche et la progression des accidents, la fièvre, le délire et les symptômes généraux ne laisseraient pas longtemps dans le doute; la circonstance de l'âge peut d'ailleui's être utile, l'encéphalite est fréquente surtout avant quarante ans, l'hémorrhagie cérébrale surtout après cet âge.

L'état comateux de la seconde période de la méningite peut, si on n'a pas assisté au début , faire croire à une hémorrhagie, mais les antécédents , la durée de la maladie empêcheront l'erreur.

Hémorrhagie méningée. Si elle se fait par exhalation , lentement, graduellement, c'est le ramollissement qu'elle simule; si elle se fait rapidement à la surface de l'un ou des deux hémisphères , rien ne peut la faire distinguer d'une hémorrhagie dans l'intérieur même du cerveau.

Commotion, compression, contusion. Si l'on a des renseignements sur ce qui est arrivé, il ne peut y avoir d'incertitude; mais si l'on n'a aucune indication et que l'on voie seulement le malade sans mouvement et sans connaissance, on peut être fort embarrassé, à moins qu'il ne présente des traces de coups, de blessure, une fracture du crâne, qui mettraient sur la voie. Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que ces coups et ces blessures peuvent résulter du fait même de la chute, au moment oîi le malade est frappé d'apoplexie.

\jè.'S, fièvres pernicieuses.^ surtout dans leur forme léthargique et syncopale, peuvent très-bien laisser croire, au début , qu'il s'agit d'une hémorrhagie cérébrale, surtout si l'on n'est pas dans un pays où les fièvres pernicieuses soient endémiques ; l'état fébrile et la cessation , ou tout au moins la rémission des accidents après le premier accès, éclairciront le fait.

Syncope., asphyxie^ narcotisme^ i\>resse. Dans la syncope, la face est pâle, le pouls faible ou-nul ; dans l'hémorrhagfe, au

contraire, la face est ordinairement rouge et le pouls développé. En plaçant la tête du sujet dans une position déclive, il l'evient vite à lui s'il y a syncope; les accidents restent les mêmes ou augmentent s'il y a hémorrhagie. Dans l'asphyxie, la face est également vultueuse, mais le pouls est nul, la respiration ne s'entend plus , et on trouve ordinairement autour du malade la cause de l'asphyxie, le charbon, le lien auquel il s'est suspendu. Il en est de même pour le narcotisme; dans l'ivresse , l'odeur qu'exhale le malade mène facilement au diagnostic.

Epilepsie. Elle ne s'accompagne guère d'hémiplégie ; l'attaque ne dure pas plus de quelques minutes ; il y a de l'écume à la bouche, des contorsions , des mouvements convulsifs qui n'appartiennent pas à l'hémorrhagie cérébrale.

\J hystérie avec paralysie ancienne, sera quelquefois difficilement distinguée d'une affection chronique du cerveau.

Abcès aigus du ceiveau. Ils produisent certains phénomènes analogues à ceux de l'hémorrhagie ; ceux qui succèdent à une phlébite se forment rapidement , mais cependant avec plus de lenteur que n'en met l'hémorrhagie à se déclarer; d'ailleurs, l'existence d'une phlébite éclaire suffisamment.

Hémiplégie faciale. Comme dans quelques cas rares, elle constitue absolument le seul symptôme d'une hémorrhagie cérébrale, elle sera dans ces cas difficilement distinguée de l'hémiplégie faciale simple, c'est-à-dire sans lésion du cerveau.

La grande rareté de l'hémiplégie faciale comme symptôme unique d'une hémorrhagie du cerveau , est encore le signe différentiel le plus sûr entre les deux affections. On pourrait consulter aussi la céphalalgie, les étourdissements, la présence ou l'absence des causes qui donnent ordinairement lieu à la paralysie de la face.

Tout ce qui vient d'être dit du diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale ne s'applique qu'à la forme régulière de cette maladie ; mais quand elle s'éloigne de ses caractères habituels, quand elle se complique d'un ramollissement primitif ou consécutif, d'un épanchement séreux, d'hémorrhagies successives dans le même foyer, les symptômes s'obscurcissent, se confondent, et le diagnostic devient beaucoup plus embarrassant.

Pronostic. Il est toujours grave : grave si l'hémorrhagie est moyenne ou forte, grave encore si elle est faible, à cause des chances des récidives.