II. 2S

Traitement. Il est préservatif ou curatif. Le iTsàiemexii préservatif s,e fonde seulement sur l'observa" tien rigoureuse des règles de l'hygiène : régime sobre, fuir les excès de tous genres, éviter l'insolation, les veilles, les impressions vives, etc.

Traitement curatif. Il s'adresse à la maladie elle-même ou à ses suites. L'attaque d'apoplexie sera combattue par les émissions sanguines générales et locales, la diète, les boissons délayantes, les purgatifs, les exutoires à la nuque et le repos, l'obscurité, les applications froides, locales, etc. On redoute généralement l'emploi des émétiques, à moins que l'on ne veuille débarrasser promptement l'estomac dans le cas où une attaque d'apoplexie aurait suivi un repas copieux.

Quant aux paralysies qui succèdent à l'hémorrhagie cérébrale, on se gardera d'employer immédiatement contre elles les eaux minérales , la strychnine et autres excitants ; on ne ferait que disposer par là le malade à des hémorrhagies nouvelles (Rostan). Il faut compter principalement sur le temps et sur l'hygiène. L'électricité, bien comprise, pourra rendre ultérieurement quelques services.

b. Hémorrhagie cérébelleuse. L'hémorrhagie du cervelet, d'ailleurs, beaucoup plus rare que celle du cerveau, ne s'annonce par aucun symptôme différent de ceux de l'hémorrhagie cérébrale. La paralysie est croisée comme dans l'hémorrhagie cérébrale.

L'intelligence présente les mêmes modifications que lorsque l'épanchement de sang a lieu dans le cerveau proprement dit (Andral).

La sensibilité, dont quelques auteurs ont placé le siège spécial dans le cervelet à cause des rapports de continuité entre cet organe et les cordons postérieurs de la moelle, ne paraît pas lésée d'une manière particulière dans les cas d'hémorrhagie de cet organe (Andral).

Aucun phénomène particulier ne paraît exister non plus du côté des organes génitaux (Andral), quoique Gall et d'autres après lui, aient voulu faire du cervelet le siège de l'amour physique.

Il en résulte que l'hémorrhagie cérébelleuse ne possède aucun caractère particulier capable de la faire reconnaître pendant la vie. Du reste, le traitement qui lui convient ne diffère

MALADIES DES CENTRES NERVEUX. 4â5

pas non plus de celui que réclame l'hémorrhagie du cerveau.

c. Hémorrhagie de la protubérance. L'hémorrhagie de la protubérance, comme celle du cerveau et du cervelet, donne lieu à une hémiplégie croisée, si l'une de ses moitiés seulement est désorganisée par l'épanchement; les quatre membres sont paralysés, si l'hémorrhagie a envahi la protubérance tout en-^ tière (Josias, TKese inaug., 1851).

L'hémorrhagie bornée à l'un des pédoncules cérébraux, a aussi déterminé une hémiplégie croisée (Andral).

IL Apoplexie séreuse. Elle est caractérisée par un épan- ' chôment abondant et subit de sérosité dans les cavités cérébrales ou à la surface des hémisphères.

L'épanchement lent et progressif caractérise l'hydrocéphalie.

La sérosité est limpide, sanguinolente ou séro-purulente.

Cette forme de l'apoplexie est subite comme les autres apo-^ plexies; quelquefois elle existe seule, c'est-à-dire sans complication d'un épanchement séreux analogue en d'autres parties du corps , mais souvent aussi elle existe simultanément avec d'autres hydropisies, un œdème des jambes, une ascite, un hydro-thorax.

Les apoplexies séreuses, outre les phénomènes ordinaires de compression qui les suit, présentent un autre caractère important : c'est la généralité de la paralysie qu'elles déterminent, généralité qui résulte de la compression exercée par le liquide sur tout le cerveau ; cependant si quelque obstacle à la libre communication des cavités cérébrales entre elles forçait la sérosité à s'accumuler dans une partie seulement de ces cavités, la paralysie pourrait être partielle et se montrer sous forme d'hémiplégie. Mais si l'apoplexie séreuse détermine habituellement une paralysie générale, ce caractère ne lui appartient pas exclusivement, et ne peut par conséquent pas servir au diagnostic de cette variété d'apoplexie, puisqu'il peut se rencontrer également dans l'hémorrhagie du cerveau et dans l'hémorrhagie méningée. Il n'existe aucun signe certain pour distinguer l'apoplexie séreuse de ces deux autres variétés de l'apoplexie; tout au plus pourra-t-on avoir quelque probabihté s'il existe en même temps d'autres épanchements séreux en d'autres cavités.

On a voulu trouver, dans la différence de coloration de la face, un signe diagnostique de l'apoplexie séreuse et de l'apoplexie sanguine. La pâleur de la face, a-t-on dit, appartiendrait

à la première et sa coloration à la seconde ; mais l'expérience apprend que cette indication est trompeuse.

III. Jpo/jlej:ie nen^euse. : Quelques auteurs ont décrit sous le nom d'apoplexie nerveuse, un état pathologique caractérisé pendant la vie par l'invasion subite des symptômes ordinaires de l'apoplexie, et par l'absence, après la mort, de toute lésion anatomique du cerveau, appréciable à nos moyens actuels d'investigation.

Admise par certains auteurs^ cette variété de l'apoplexie est complètement rejetée par les autres.

Avant d'exprimer une opinion à cet égard, commençons d'abord par dire que, faute d'un examen anatomique suffisant, on a sans doute rapporté plus d'une fois, à une apoplexie nerveuse, des cas de mort rapide survenue à la suite de quelque lésion inaperçue de la partie supérieure du cordon rachidien. On sait, en effet, que les altérations de la partie supérieure de la moelle cervicale, aux environs de l'origine du nerf diaphragmalique , entraînent une ràort rapide ; que diverses lésions , de petits foyers sanguins , ont été plusieurs fois rencontrés à cet endroit ; si par conséquent , comme cela arrive souvent, on se contente d'examiner le cerveau en négligeant la moelle, la cause réelle de la mort échappe nécessairement.

Cette réserve faite, l'apoplexie nerveuse doit -elle être admise? A cet égard, il convient de s'entendre; si, par apoplexie nerveuse, on veut désigner un état pathologique existant sans aucune modification organique moléculaire du cerveau, si intime et si légère qu'on la suppose, nous croyons que l'on peut hardiment répondre par la négative. Mais si, par ce mot, on veut indiquer seulement un état morbide ne se traduisant à nos sens par aucune lésion matérielle du cerveau, sans rien préjuger de l'existence de cette lésion, nous pensons alors que rien n'empêche d'admettre une apoplexie nerveuse ainsi comprise. Voici pour quelles raisons :

1° La lésion a existé réellement, mais elle a disparu. On sait que, dans l'érysipèle, la coloration rouge des téguments disparaît après la mort , et qu'il ne reste plus alors de traces de la congestion active dont la peau était le siège pendant la vie. Or, la congestion cérébrale, avons-nous dit, donne lieu à tous les phénomènes de l'apoplexie; si donc une simple congestion sanguine du cerveau ou de ses enveloppes est portée

assez loin, et persiste assez de temps pour troubler violemment l'équilibre et l'harmonie des fonctions nerveuses, la mort pourra succéder aux phénomènes de la congestion , et les choses se passant dans la cavité crânienne comme à la surface de la peau, toutes les traces d'une lésion anatomique qui aura cependant existé, seront effacées au moment de l'autopsie, de manière à justifier en apparence le nom d'apoplexie nerveuse.

2° Il peut se faire dans les molécules nerveuses, une modification intime inappréciable à nos sens , en vertu de laquelle les grandes fonctions nécessaires à la vie se troublent profondément, comme se trouble l'intelligence dans certains délires aigus qui ne s'expliquent à l'autopsie par aucun désordre anatomique sensible,

3° Dans l'incertitude où nous sommes encore sur la nature des lois intimes qui président à la physiologie et à la pathologie des centres nerveux, on admet, pour expliquer certains phénomènes obscurs, que le fluide nerveux peut pécher par excès ou par défaut; et s'il en est ainsi, ne peut-on concevoir dans ce dernier cas que la raréfaction puisse aller, dans quelques circonstances exceptionnelles, jusqu'à être insuffisante pour entretenir la vie?

Quoi qu'il en soit, les phénomènes symptomatiques attribués à l'apoplexie nerveuse, -sont les mêmes que ceux de l'hémorrhagie cérébrale et de l'apoplexie séreuse : perte de sens et de la parole, respiration stertoreuse, paralysie générale ou même hémiplégique, etc. Il n'y a donc aucun moyen de distinguer entre elles , pendant la vie, ces trois variétés d'une même affection.

Encéplialile.

L'encéphalite est laphlegmasie des centres nerveux crâniens. Elle est aiguë ou chronique, diffuse ou circonscrite.

Le cerveau proprement dit s'enflamme beaucoup plus fréquemment que les autres portions de l'appareil nerveux encéphalique ; c'est donc surtout l'inflammation du cerveau que nous décrirons, sous le nom d'encéphalite ; nous réserverons seulement quelques courtes considérations pour la phlegmasie du cervelet.

Déjà , en traitant de la méningite, nous avons dit combien était fréquente la phlegmasie simultanée de la pulpe cérébrale

et de ses enveloppes, et combien grande était aussi l'analogie des symptômes, dans ces deux maladies. Il suit de là qu'une grande partie de l'histoire de l'encéphalite se trouve déjà faite dans celle de la méningite : aussi nous serons bref sur tous les points communs àTliistoire de ces deux maladies, insistant seulement sur les caractères anatomiques qui constituent la principale différence entre les deux affections.

Anatomie pathologique. Trois degrés. Le premier degré consiste dans une congestion sanguine plus ou moins forte des centres nerveux encéphaliques. Ici, comme partout ailleurs, le premier effet de cette congestion est d'augmenter le volume général de la masse nerveuse qui devient en même temps un peu plus ferme et plus résistante. Il résulte de ce premier fait un tassement, un aplatissement des circonvolutions les unes sur les autres, et une turgescence excentrique de la pulpe nerveuse, en vertu de laquelle le cerveau vient à la rencontre de la face interne des os du crâne qui limitent son expansion. De là peuvent résulter les phénomènes généraux de la compression cérébrale, avant même qu'aucun liquide se soit épanché dans l'intérieur du crâne, si la méningite complique l'encéphalite.

Les téguments et les os du crâne participent à la congestion de la pulpe nerveuse; celle-ci, examinée directement et coupée par tranches , laisse voir un grand nombre de petits points rouges correspondant à la lumière de vaisseaux sanguins imperceptibles dans l'état ordinaire et dont l'agglomération constitue un sablé plus ou moins fin. Il arrive même que le sang s'épanche çà et là et en petite quantité au dehors de ses vaisseaux, de manière à former de petites hémorrhagies circonscrites, appelées par M. Cruveilhier apoplexies capillaires. La rougeur qui accompagne cette congestion varie de la simple couleur rose au rouge foncé ou cramoisi. En même temps que ce changement de volume, la pulpe nerveuse subit aussi un changement de consistance ; elle est d'abord et ordinairement plus ferme, plus dure, comme cela arrive pour tous les tissus dans le premier moment de l'mflammation , mais ce premier état est bien vite remplacé par de la friabilité et du ramollissement.

Deuxième degré. Le ramollissement de la pulpe cérébrale est le fait dominant de cette deuxième période. Il est occasionné soit par la fluxion sanguine qui désagrège les molécules ner-

veuses, soit par la formation du pus qui s'infiltre au milieu d'elles, et les dissocie. Le ramollissement occupe tous les degrés intermédiaires, depuis une simple diminution de cohésion jusqu'à celui où la pulpe nerveuse a perdu presque tous les caractères de l'état solide, et se trouve transformée en une sorte de bouillie plus ou moins fluide. La couleur des parties ramollies varie beaucoup : elle est rouge, jaune, blanche, ou ne diffère nullement d'aspect avec la coloration des parties saines.

Le ramollissement est plus ou moins étendu ; il est central ou périphérique, circonscrit ou diffus, compliqué ou non d'adhérences avec les méninges, borné à un seul point de la masse cérébrale, ou occupant à la fois plusieurs points , séparés par des portions de substance nerveuse saine.

Troisième degré. Le caractère anatomique principal du troisième degré consiste dans la suppuration qui succède au travail phlegmasique ; le pus n'est d'abord qu'infiltré dans la pulpe cérébrale, puis peu à peu il se réunit en foyers plus ou moins vastes qui forment de véritables abcès du cerveau. Ces abcès ont des dimensions variables; ils ont quelquefois le volume d'un œuf ordinaire et peuvent occuper la plus grande partie d'un hémisphère; une fluctuation franche indique alors, au moment de l'autopsie, la place qu'ils occupent. Dans d'autres cas, ils sont beaucoup plus petits. Si l'abcès est récent, il est immédiatement en contact avec la pulpe cérébrale qui peut former en tout sens la paroi du foyer, paroi qui est tantôt lisse, régulière, arrondie, et tantôt inégale, anfractueuse, déchiquetée, noirâtre, comme gangrenée, etc. Si l'abcès est ancien, une fausse membrane accidentelle, plus ou moins épaisse, selon l'ancienneté de la collection, l'enkysté et l'isole de la pulpe nerveuse ; ces abcès répandent quelquefois , au moment où on les ouvre, une odeur très-fétide.

Une fois l'abcès formé , le travail pathologique ne s'arrête pas toujours là; tantôt, comme nous venons de le dire, un kyste se déploie autour de l'abcès , tantôt des productions solides diverses, gélatineuses, fibreuses , fibro-cartilagineuses, stéatomateuses, tuberculeuses, etc., s'organisent, soit par la résorption incomplète du pus et autres liquides épanchés , soit par la transformation que la persistance du travail inflammatoire fait subir à ces liquides, aux parois du kyste ou au tissu de cicatrice qui succède, dans quelques cas, à la destruction d'une partie

de la pulpe cérébrale, et ces productions accidentelles diverses constituent, pour M. Bouillaud, un quatrième degré des caractères anatonniques de l'encéphalite aiguë.

Les caractères anatomiques de l'inflammation du cerveau à l'état chronique, sont beaucoup moins bien connus. On donne pourtant, comme principal caractère de cette phlegmasie chronique, l'endurcissement plus ou moins prononcé de la masse cérébrale, mais cet endurcissement ne se présente pas toujours avec le caractère inflammatoire ; il existe souvent sans coloration particulière, sans injection des tissus, et ce serait peut-être s'aventurer que d'affirmer sa liaison constante avec un état phlegmasique. Plusieurs auteurs pensent que le ramollissement peut être aussi une des formes de l'encéphalite chronique.

L'existence des diverses productions accidentelles dont nous avons parlé, serait peut-être un meilleur caractère d'une phlegmasie chronique, parce que leur production ne se fait guère sans l'intervention d'un travail inflammatoire durable.

Causes. Elles diff'èrent peu de celles de la méningite auxquelles nous renvoyons.

L'encéphalite est spontanée^ quand elle succède aux travaux immodérés de l'esprit, à l'insolation, à l'abus des spiritueux; traumatique, quand elle suit une contusion , une fracture da crâne, une plaie du cerveau, une opération à la tête ; symptomatiqiie^ quand elle naît autour d'une altération , d'une carie des os du crâne, d'une esquille, d'un caillot, d'une tumeur, d'un tubercule de la substance nerveuse, etc.

Symptômes. Ils sont encore les mêmes que ceux indiqués dans l'histoire de la méningite, et se succèdent aussi après quelques jours de prodromes, de manière à constituer deux périodes, l'une d'excitation, l'autre de collapsus.

Du côté du mouvement et de la sensibilité générale , on observe, pour la première période, les mouvements convulsifs, la contracture, les soubresauts dans les tendons, l'exaltation de la sensibilité portée jusqu'à la douleur; pour la seconde période, la résolution musculaire, la paralysie, l'insensibilité d'un , de plusieurs ou de la totalité des membres ; du côté des organes des sens, susceptibilité vive de ces organes dans la période d'excitation , éblouissements , bourdonnements , tintements d'oreille. D'après M. Bouillaud [Nosographie médicale.^ t. 2), l'exaltatipii des ^ens accompagnerait surtout l'encépha-

lite de la base. Dans la période de collapsus , obtusion et engourdissement de ces mêmes organes qui ne sont plus impressionnés parleurs excitants naturels; du côté de lintelligence, rêvasseries d'abord et délire, puis assoupissement et idiotisme plus ou moins complet; en même temps, céphalalgie circonscrite ou diffuse, évacuations involontaires ou nulles, fièvre plus ou moins forte, trouble delà respiration, etc., etc.

Diagnostic. Les divers symptômes de l'encéphalite peuvent-ils apprendre 1° si la lésion est partielle ou générale? 2° quel siège elle occupe, si elle est partielle? 3° si elle est ou non compliquée de méningite?

1° L'encéphalite partielle n'a , dans l'état actuel de la science, aucun signe qui permette de la distinguer positivement d'une encéphalite générale ; l'observation clinique apprend , en effet , qu'une phlegmasie bornée à l'une des moitiés du cerveau, peut déterminer, comme lorsqu'elle est générale , le délire et des troubles fonctionnels étendus à l'une et à l'autre moitié du corps, tandis qu'ail contraire, dans une phlegmasie générale de Tencéphale , les troubles fonctionnels peuvent se limiter aux membres d'un même côté du tronc.

Cependant on aura quelque sujet de présumer que l'encéphalite est partielle, si elle n'est pas spontanée : 1° si elle a pris naissance autour d'une affection locale du cerveau ou des os du crâne; 2" si elle s'accompagne d'une céphalalgie bien nettement circonscrite ; 3° enfin si les phénomènes de mouvements convulsifs, de contracture ou de paralysie demeurent exclusivement limités et d'une manière persistante à l'un ou aux deux membres d'un même côté du tronc. A plus forte raison, on ne sait pas reconnaître quel est le siège du mal quand l'encéphalite est partielle; comme l'organe malade échappe à tous nos moyens d'exploration, que ni le doigt, ni l'œil, ni l'oreille ne peuvent arriver jusqu'à lui , c'est seulement par le trouble fonctionnel propre à la partie altérée, qu'il y aurait moyen d'apporter dans le diagnostic une pareille rigueur. Or, nos connaissances actuelles sur le siège précis affecté aux diverses facultés cérébrales, sont trop peu complètes encore pour nous guider siirement dans ces recherches.

Il n'est pas davantage possible de savoir, d'une manière sûre, si l'encéphalite est ou non compliquée de méningite; les divers caractères distinctifs que l'on a voulu tirer (Grisolle) de

ce que dans la méningite, la céphalalgie, la fièvre, le délire, les mouvements convulsifs, seraient plus prononcés, les troubles des sens et des organes digestifs plus communs , la paralysie plus rare; tandis que dans l'encéphalite seule, la roideur et la contracture seraient plus constantes, les mouvements convulsifs moins fréquents, la paralysie plus commune, et de plus, lente et progressive. Tous ces signes différentiels , quoiqu'ils aient une certaine valeur, feront défaut dans la plupart des cas, au lit du malade. Cependant, si les symptômes ne permettent guère de distinguer l'une de l'autre, l'encéphalite et la méningite, la marche et la suite de la maladie serviront, dans quelques cas , à établir secondairement un diagnostic qui n'avait pas été possible d'abord. Ainsi, quand après la disparition des accidents aigus , apparaissent les symptômes du ramollissement cérébral , c'est-à-dire des accidents suivant une marche régulièrement croissante, une paralysie prenant chaque jour plus d'intensité, etc. , il y a lieu de penser que l'on a eu affaire, non à une méningite, mais à une encéphalite qui s'est terminée par la désorganisation d'une partie de la substance cérébrale.

Plus tard, en traitant de l'hémorrhagie cérébrale et du ramollissement , nous parlerons des circonstances où l'encéphalite simule ces deux affections.

L'encéphalite chronique ne se traduit par aucun signe certain , et se confond nécessairement avec les autres affections cérébrales à marche lente. Les commémoratifs seuls peuvent fournir quelques indications (Grisolle).

Pronostic. La gravité de l'encéphalite est pour le moins aussi grande que celle de la méningite, La terminaison est funeste dans la plupart des cas. Quand la maladie se termine par la mort , celle-ci arrive le plus souvent dans, le premier septénaire, puis dans le second, puis dans le troisième. On voit pourtant quelquefois la maladie se prolonger beaucoup plus, et ne se terminer, d'une manière fâcheuse ou non, qu'au trentième, quarantième, cinquantième jour. Si la guérison a lieu, elle est aussi complète ou incomplète; complète, si le malade recouvre la plénitude de ses facultés ; incomplète, si un abcès, une tumeur, une lésion organique consécutifs au travail inflammatoire, apportent quelque désordre permanent dans l'exercice de l'intelligence, du mouvement, de la sensibilité ou des fonctions sensoriales.

MALADIES DES CENTEES NEHVEUX. 44S

Traitement. Nous renvoyons à celui de la méningite pour le traitement de l'encéphalite. Les moyens à employer sont absolument les mêmes dans l'une et l'autre affection. Ajoutons seulement qu'il faut se hâter d'intervenir d'une manière active, pour ne pas laisser à l'inflammation , si c'est possible, le temps de désorganiser la pulpe nerveuse.

Les caractères anatomiques de la phlegmasie du ceruelet ne diffèrent en aucune façon de ceux de l'inflammation du cerveau. On ne peut encore aujourd'hui assigner à son inflammation de symptôme particulier : il faudrait pour cela que l'on fût bien d'accord sur les fonctions propres à cet organe, que les uns regardent encore avec Gall comme l'organe de l'instinct de la propagation et de l'amour physique; les autres, comme chargé de présider aux actes de la station, de l'équilibration et de la progression (Rolando, Flourens, Bouillaud); d'autres enfin, comme la source et le réservoir de la sensibilité (Foville).

Avec une pareille dissidence, l'inflammation du cervelet est bien difficile à reconnaître sur le vivant. Une douleur locale bornée à la région du crâne qui correspond au cervelet, jointe à des phénomènes de réaction générale, serait peut-être un des meilleurs signes qui pût mettre sur la voie d'une phlegmasie de cet organe.

M. Bouillaud n'hésite pas à donner les désordres des fonctions de la progression , de la station et de l'équilibration , comme des symptômes constants de la phlegmasie du cervelet , déterminée artificiellement chez les animaux.

Rainollissement du cerveau.

On appelle ramollissement du cerveau une maladie de cet organe caractérisée par une diminution de consistance diffuse ou circonscrite de la pulpe cérébrale , avec ou sans altération de la couleur, et se manifestant pendant la vie par différents troubles du sentiment, du mouvement et de l'intefligence, dont la marche est croissante et la terminaison funeste.

M. Rostan a le premier, en 1820, fait connaître le ramollissement du cerveau d'une manière précise; après lui, MM. Lallemand, Bricheteau, Andral, Cruveilhier, Bouillaud, Abercrombie , Durand-Fardel , etc. , ont aussi contribué à éclaircir l'histoire de cette maladie.

Caractères anatomiques . Ils sont relatifs à l'étendue et au degré du ramollissement , à son siège , à sa couleur, aux complications qui s'y ajoutent et diffèrent d'ailleurs selon qu'on les considère dans la période de désorganisation ou dans celle de réparation.

Période de désorganisation. JJ étendue du ramollissement varie beaucoup; tantôt elle ne dépasse pas le volume d'un pois, d'un haricot, et tantôt elle envahit la plus grande partie d'un hémisphère. Entre ces deux extrêmes se trouvent de nombreux intermédiaires. Ses hmites ne sont pas toujours faciles à reconnaître, quand aucun changement de couleur ne les indique; parce que le centre est toujours plus mou que la circonférence dont les couches successives se rapprochent peu à peu de la consistance des parties saines.

La mollesse de la pulpe cérébrale altérée est aussi fort inégale; elle peut être portée jusqu'à donner à la partie malade l'aspect d'une bouillie liquide, ou s'éloigner peu de la consistance naturelle de la substance nerveuse; l'état moyen est le plus ordinaire. Le cerveau se présente alors sous forme d'une gelée, d'une bouillie plus ou moins épaisse, dans laquelle on ne reconnaît plus la structure propre à la partie ramolhe.

Le siège qui occupe le ramollissement n'est pas moins sujet avarier; il est superficiel ou profond. S'il est superficiel, les circonvolutions, dans le point qu'il occupe, sont déformées , aplaties ou boursouflées, dans une étendue qui correspond à celle que l'altération occupe. Le ramoUissement se borne aux circonvolutions ou s'enfonce dans les anfractuosités ; il peut ne pas aller plus profondément que la substance corticale et s'arrêter à la surface de la substance blanche, ou bien il débute immédiatement parles parties centrales du cerveau, et occupe alors ensemble ou isolément le corps strié, la couche optique, la voûte à trois pihers, les lobes antérieur, moyen ou postérieur, etc.

Il est rare que les deux hémisphères soient malades en même temps; et quand cela se présente, l'un l'est ordinairement plus que l'autre, et semble l'avoir été le premier.

La couleur du ramollissement est surtout fort importante à considérer, parce qu'on a voulu décider, d'après ses différentes nuances, de l'origine inflammatoire ou non inflammatoire de la maladie. La partie altérée peut n'offrir aucune différence d^

couleur avec les parties saines; elle peut être plus blanche, rouge, lie de vin, jaune, et dans ces derniers cas, le changement de coloration établit une limite bien tranchée entre la partie ramollie et les parties saines. Pour un certain nombre d'auteurs, il n'y a de ramollissement inflammatoire que ceux qui s'accompagnent d'une coloration rouge des parties ramollies ; tous ceux qui n'ont pas cette couleur ne reconnaissent pas cette origine; d'autres, au contraire, parmi lesquels il faut surtout citer MM. Lallemand et Bouillaud, soutiennent que le ramollissement cérébral est presque toujours de nature inflammatoire, et, dans tous les cas, se refusent à admettre que la différence de couleur puisse être en rien invoquée pour apprécier cette origine.

Ainsi, d'après M. Bouillaud, un ramollissement vraiment inflammatoire peut très-bien exister sans injection ni rougeur notables ; si le ramollissement est blanc, c'est parce que l'altération est ancienne, qu'elle est survenue lentement, que la congestion sanguine a disparu ou qu'elle est à peine apparente ; s'il est jaune, c'est qu'il a existé en même temps une infiltration sanguine plus ou moins marquée, et que la coloration jaune n'est probablement qu'une dégradation de la teinte rouge due à cette infiltration.

Pour M. Lallemand, c'est la présence du pus, infiltré ou réuni en foyer, qui tend à diminuer, par son contact, l'intensité de la couleur rouge des parties enflammées ; celles-ci perdent alors leur aspect phlegmasique. Cette explication, propre à défendre la nature inflammatoire du ramollissement jaune, qui serait alors formé par le mélange de la couleur rouge de l'inflammation avec la couleur jaune verdâtre du pus, est insufiîsante à prouver que le ramollissement tout à fait blanc recon naît cette origine.

M. Rostan et beaucoup d'autres, tout en reconnaissant que le ramollissement cérébral peut être vraiment inflammatoire dans quelques cas , pensent pourtant que très-souvent il n'en est point ainsi; c'est alors un vice de nutrition analogue à ceux qui changent si profondément l'aspect des organes, qui • diminue peu à peu la cohésion de 'la pulpe nerveuse.

Quoi qu'il en soit , le ramollissement est aigu ou chronique, primitif ou consécutif; pi^iinitij] s'il survient spontanément ; couséciifif] s'il se développe autour d'un tubercule, d'une tu-

meur, d'un foyer hémorrhagique ; aigu^ s'il est inflammatoire ; chronique^ dans le cas contraire.

Période de réparation. Les caractères anatomiques de cette période varient selon que le ramollissement occupe les circonvolutions ou la profondeur de l'organe. Dans le premier cas, on trouve des plaques jaunâtres, molles au toucher, mais assez résistantes, de la dimension d'une pièce d'un ou deux francs , et d'aspect membraneux ( Durand-Fardel ) . Dans le second cas, la pulpe nerveuse ramollie se résorbant peu à peu, il ne reste bientôt plus qu'une trame celluleuse dont les mailles sont infiltrées par un liquide trouble et blanchâtre, comparé par M. Cru- .veilhier à du lait de chaux (c'est l'infiltration celluleuse). Plus tard , enfin , la résorption étant complète , il en résulte , si le ramollissement occupe la surface du cerveau, des pertes de substances, des ulcérations; et s'il occupe les parties profondes, de véritables excavations analogues à celles que laisse après lui un foyer hémorrhagique.

Complications . Souvent les méninges sont infiltrées de sérosité gélatineuse ; rarement elles sont sèches ; quelquefois on les trouve rouges, injectées; la pie-mère adhère souvent avec la partie ramollie, si celle-ci est superficielle.

Les artères du cerveau sont fréquemment ossifiées, et, dans ce cas, M. Bouillaud croit à un ramollissement non inflammatoire, qu'il compare à la gangrène sénile; si l'on trouve du pus, le ramolhssement est inflammatoire.

Causes. La cause intime en vertu de laquelle la pulpe nerveuse perd peu à peu sa cohésion et sa consistance, nous échappe toujours; on ne peut apprécier que les causes occasionnelles et les causes prédisposantes.

Le ramollissement succède souvent à la méningo-encéphalite; il se développe autour des tubercules, des tumeurs, des foyers hémorrhagiques ; il survient à la suite des grandes émotions morales, des coups, des chutes sur la tête, ou de la sensation soutenue d'une violente douleur physique, comme une douleur dentaire ou névralgique (Calmeil).

Le ramollissement se montre à tous les âges; les jeunes enfants en sont (juelquefois frappés dans les premiers jours de la vie; mais ce sont les vieillards qui y sont surtout exposés.

On sait encore peu de chose de l'influence du sexe.

-- La maladie est plus commune dans l'été et dans l'hiver que dans les autres saisons.

Symptômes. Si le ramollissement est aigu, ses symptômes se confondent avec ceux de l'encéphalite qui lui donne naissance. Ce sont donc surtout les symptômes du ramollissement chronique qui vont nous occuper. Ils sont , comme toujours , fonctionnels ou généraux , et se succèdent de manière à constituer deux périodes, celle des prodromes et celle des accidents confirmés.

Première période. — Prodromes. Les symptômes précurseurs existent habituellement, mais non pas toujours (Calmeil) ; ils consistent en céphalalgie, malaise, inaptitude intellectuelle, faiblesse musculaire , morosité , troubles du caractère , etc. Souvent ils sont incertains, fugitifs; communs à la plupart des affections chroniques du cerveau, ils n'ont pas d'abord une grande valeur pour le diagnostic spécial du ramollissement, mais ils en acquièrent une réelle lorsqu'ils sont suivis du cor-, tége de ceux qui appartiennent à la seconde période de cette dernière maladie (Rostan).

La céphalalgie est ordinairement bornée à un point'fixe; elle est opiniâtre et plus ou moins intense; les membres d'un même côté du corps sont le siège de douleurs vagues alternant avec des picotements , des fourmillements , de l'engourdissement ; les facultés intellectuelles deviennent obtuses ; le jugement , la mémoire, l'imagination s'affaiblissent; le caractère change; le malade devient indifférent , morose, oublieux, sa prononciation est moins facile, il hésite à répondre, il cherche ses mots et répond lentement ; en même temps , vertiges , éblouissements, tendance au sommeil , etc.

La sensibilité, ordinairement émoussée comme la contractilité, est au contraire quelquefois exaltée au jpoint qu'un simple attouchement est douloureux.

Les organes des sens sont moins aptes à remplir leurs fonctions ; l'ouïe et la vue surtout présentent des troubles divers ; le goût et l'odorat sont plus rarement atteints. En même temps la santé générale est languissante, l'appétit se perd, les digestions sont difficiles , la soif augmente, la bouche est amère, pâteuse, il y a des nausées et des vomissements, etc. Mais la plupart de ces symptômes sont peu prononcés , et beaucoup de malades ne se décident pas encore à demander des secours.

448 ABBÉGÉ DE PATHOLOGIE.

Deuxième période. Après une durée de ces phénomènes précurseurs qui varie de quelques semaines à quelques mois, et même à une ou plusieurs années, apparaissent les accidents qui caractérisent la deuxième période. Ils ne diffèrent de ceux de la première que par une plus grande intensité et plus de persistance.

Le trouble des facultés cérébrales qui n'était que léger et fugitif dans la première période, augmente graduellement dans la seconde, jusqu'à réduire ces facultés à un état d'anéantissement complet.

La transition de la première à la seconde période est tantôt lente, graduelle, successive, et tantôt rapide et presque subite ; le malade, qui n'avait que de la difficulté à se mouvoir, devient hémiplégique et tombe dans un état d'engourdissement plus ou moins voisin de la somnolence et du coma. Quelquefois la paralysie se montre seule, l'intelligence et la connaissance restent d'abord intactes; la céphalalgie demeure fixe, opiniâtre, pénible; si on demande au malade d'indiquer le point où il souffre, il porte la main au côté de la tête qui est opposé à la paralysie; peu à peu l'embarras de la parole augmente, le malade ne répond plus aux questions qu'on lui adresse, ou s'il le fait encore, c'est avec une difficulté et une lenteur qui rendent ses réponses inintelligibles ; l'intelligence se trouble ; la figure perd toute expression et rappelle celle d'un idiot ; le malade tombe dans le coma, il rend sous lui ses urines et ses matières fécales, et la mort arrive après un temps variable au miheu des symptômes d'une adynamie profonde.

La paralysie s'accompagne ordinairement d'une perte plus ou moins complète de la sensibilité, ou bien, au contraire, des élancements, des douleurs vives se font sentir dans les membres paralysés ; ceux-ci sont fréquemment le siège de roideur et de contracture; la contracture est passagère, intermittente ou persiste d'une manière régulière jusqu'à la mort ; elle peut n'affecter qu'un seul membre ou les deux membres d'un même côté, et s'étendre aux muscles du tronc, du cou; dans quelques cas, elle est remplacée par une résolution complète des membres malades. Les convulsions ne sont pas rares dans le ramollissement local du cerveau; elles durent seulement quelques instants ou se prolongent plusieurs heures et même plusieurs jours. Elles sont croisées comme la paralysie.

La persistance de la paralysie, de la contracture dans une même partie du corps, indique que le ramollissement se limite.

Le délire complique souvent la perte de l'intelligence; pourtant il est moins fréquent que la stupeur. En même temps, la peau est pâle ou injectée , les traits quelquefois déviés , les pupilles dilatées, inégales, immobiles, les yeux fixes, les paupières pendantes; des soubresauts de tendons et des mouvements convulsifs se remarquent dans les bras, les jambes; la soif est vive, l'appétit nul ; les lèvres et les dents fuligineuses; la langue se sèche ; le rectum et la vessie retiennent les matières qu'ils renferment ou les laissent échapper à chaque instant ; la respiration se trouble et s'embarrasse graduellement ; le pouls, qui n'offre pendant longtemps aucun caractère particulier, devient petit et fréquent dans les derniers temps de la maladie.

Telle est ordinairement l'expression symptomatique du ramollissement local du cerveau; pourtant on a vu plusieurs fois, dans des cas exceptionnels, un ramollissement étendu désorga- ■ niser l'encéphale sans donner lieu à aucun des troubles fonctionnels qui viennent d'être indiqués, et entraîner la mort sans déterminer ni paralysie musculaire, ni troubles de la sensibilité, ni mouvements convulsifs (Andral, Clinique inédic, t. 5).

D'ailleurs , quel que soit le siège occupé par l'altération , aucun symptôme particulier ne peut indiquer sa localisation dans telle ou telle partie du cerveau. Le siège de la céphalalgie et la paralysie locale peuvent seuls fournir quelques indications à cet égard.

Marche, durée ^ terminaisons . Dans la première période, le mal peut être longtemps stationnaire ; mais après un temps variable, il finit toujours par s'accroître; sa marche peut être plus ou moins lente, mais elle est toujours progressive et continue.

La durée de la première période varie de quelques jours à quelques mois; celle de la seconde, de quelques mois à plusieurs années.

La mort est la terminaison presque constante du ramollissement cérébral ; il est encore douteux qu'on n'ait jamais observé un cas véritable de guérison de cette maladie. Tantôt la mort arrive par les progrès seuls de l'altération , par les troubles respiratoires, et tantôt elle résulte d'une hémorrhagie céré- II. 29

brale, d'une phlegmasie intercurrente des méninges, d'une sufFusion séreuse intra-crânienne, d'une pneunaonie, etc.

Diagnostic. La succession graduelle des symptômes , la marche croissante des accidents caractérisent le ramollissement cérébral; ce sont elles qui fournissent au diagnostic de cette affection les indications les plus siires. Mais les accidents ne suivent pas toujours une marche aussi simple et aussi régulière que nous l'avons tracée ; il suffit que le désordre local exerce une réaction subite sur l'hémisphère cérébral opposé, qu'il survienne une congestion sanguine , une rupture vasculaire dans un point du cerveau autre que celui qui est ramolli , pour modifier l'aspect des phénomènes symptomatiques et embarrasser le diagnostic.

Les maladies qui peuvent être confondues avec le ramollissement cérébral sont : l'hémorrhagie méningée, l'hémorrhagie cérébrale, les diverses tumeurs et affections chroniques de l'encéphale.

Hémorrhagie méningée. Celle qui se fait par exhalation, lentement, successivement, simule si bien, avons-nous dit déjà, le ramollissement du cerveau, qu'il est impossible de distinguer l'une de l'autre ces deux affections.

Hémorrhagie cérébrale. La congestion cérébrale générale qui accompagne souvent le début du ramollissement , fait que celui-ci simule alors tout à fait le développement instantané et la marche décroissante de l'hémorrhagie cérébrale; c'est dans l'évolution des phénomènes ultérieurs que l'on peut trouver seulement des indications diagnostiques utiles.

L'hémorrhagie cérébrale ressemble beaucoup au ramollissement ; c'est surtout par la marche et le développement des deux maladies qu'on les distinguera.

L'invasion est subite dans l'hémorrhagie, lente et progressive dans le ramollissement; celui-ci est ordinairement annoncé par des phénomènes précurseurs qui manquent dans l'hémorrhagie du cerveau. Les accidents suivent une marche croissante dans celui-ci, décroissante dans celle-là.

Dans l'hémorrhagie, l'intelligence est rarement troublée; le ramollissement s'accompagne d'une stupeur analogue à celle du typhus, d'une céphalalgie fixe et opiniâtre.

Le diagnostic entre ces deux maladies n'est vraiment difficile que quand leur forme est insolite et leur physionomie habi-

tuelle modifiée : ainsi , quand l'hémorrhagie cérébrale est précédée de symptômes précurseurs , que ceux-ci manquent au. contraire dans le ramollissement et qu'il débute brusquement par des phénomènes congestifs , etc.

Les tumeurs chroniques du cerveau , les kystes , les abcès , les cancers, les tumeurs fibreuses, fibro-cartilagineuses , les exostoses de la face interne du crâne , seront , en raison de leur formation lente, souvent confondus avec le ramollissement.

Cependant , on trouvera encore dans les commémoratifs et dans les symptômes concomitants quelques indications différentielles utiles.

On pourra songer à une masse tuberculeuse, si l'individu a moins de vingt ans, s'il a la constitution scrofuleuse, des abcès des engorgements ganglionaires en d'autres points du corps ; à une exostose intra-crânienne , si les symptômes cérébraux ont suivi de près d'autres phénomènes consécutifs de la syphilis ; à un cancer, si d'autres tumeurs cancéreuses existent en même temps dans d'autres organes , etc.; à un abcès, si le sujet est atteint d'une otite , d'une otorrJiée ancienne , d'une carie ou d'une nécrose de l'un des os du crâne , etc., d'ailleurs, la fréquence plus grande du ramollissement fera, dans le doute, conclure à son existence.

La céphalalgie ', les vertiges, la stupeur, l'insomnie du début du ramollissement , avec épistaxis , fièvre et parfois diarrhée , ont pu faire croire à une fièvre typhoïde commençante (Grisolle).

Pronostic. Extrêmement grave ; la mort est presque certaine.

Traitement. La thérapeutique est sans efficacité réelle contre le ramollissement cérébral ; son rôle se borne le plus souvent à faire la médecine du symptôme. Si le ramollissement s'accompagne de phénomènes de congestion ou d'inflammation cérébrales, on conseillera les émissions sanguines générales et locales, les révulsifs sur la peau et sur l'intestin, les purgatifs, lessétons, les vésicatoires, un régime sévère, etc.

Si, au contraire, le sujet est sans réaction et dans un état de débilité générale , on soutiendra ses forces par un régime tonique et fortifiant.

Le traitement des complications variera selon chacune d'elles.

Le ramollissement local du cervelet donne lieu , à peu de

chose près , aux mêmes symptômes que le ramollissement du cerveau ; cependant la persistance de la douleur vers la nuque, l'absence du délire ou du trouble des principales fonctions intellectuelles, un état tumultueux des mouvements précédant la paralysie, pourraient faire craindre la formation d'un ramollissement cérébelleux (Calmeil, Dict. en 30 vol.}.

Hjstcrie.

L'extrême sensibilité qui caractérise la femme, la prépondérance marquée de son système nerveux sur les autres systèmes, la disposent, parla vivacité qu'acquièrent chez elle les impressions venues du dehors ou les sentiments internes, à une névrose spéciale , intermittente , apyrétique et convulsive , qui porte le nom à' hystérie. L'homme, qui n'a pas cette exquise délicatesse du système nerveux, l'homme chez qui la force prédomine au lieu de la sensibilité, est à peu près complètement à l'abri de cette affection.

Causes. L'hystérie succède donc , dans la plupart des cas, à des influences morales d'ordres nombreux. et divers; rarement elle est due à l'influence propre de l'utérus, et de désirs non satisfaits ; et quand cela arrive , l'utérus n'a qu'un rôle secondaire, la première impulsion vient encore du' système nerveux central sur lequel retentissent les orages que soulève l'appareil reproducteur.

La disposition à cette affection ne commence qu'au moment où s'éveille la sensibilité de la femme aux émotions qui lui sont propres, c'est-à-dire au moment de la puberté, pour disparaître vers l'époque où s'affaiblissent et s'éteignent les passions de divers ordres qui ont agité sa vie; et c'est sans doute cette coïncidence qui a fait localiser l'hystérie dans l'appareil sexuel de la femme, et qui l'a fait considérer comme une névrose du système utérin.

L'hystérie est assez souvent héréditaire ; elle se rencontre particulièrement chez les femmes dites nerveuses, impressionnables, qui ressentent vivement toutes les émotions qui leur arrivent. Les contrariétés, les chagrins, les affections tristes de l'âme sont donc les causes excitantes les plus ordinaires de l'hystérie ; cependant la frayeur, un refroidissement subit en ont été quelquefois l'occasion.

Symptômes. Toutes les combinaisons qu'il est possible d'imaginer dans les désordres des fonctions du système nerveux, animal ou organique, appartiennent à l'expression symptomatique de l'hystérie.

Nous allons examiner ces désordres successivement, pour chacune des principales de ces fonctions.

Mouuemejit. Les troubles du mouvement sont : des convulsions, des contractions involontaires toniques, des paralysies, des contractures.

Convulsions. Elles atteignent également les mouvements volontaires et ceux qui sont soustraits à l'influence de la volonté ; elles sont d'ailleurs générales ou partielles. Quand elles portent sur les muscles de la vie animale, elles se présentent à peu près toujours sous la forme de convulsions cloniques, c'està-dire sous forme de grands mouvements convulsifs du tronc et des membres avec des alternatives de contraction et de relâchement, de flexion et d'extension pendant lesquelles le corps tout entier décrit à chaque instant un long arc de cercle dont les deux extrémités répondent l'une à la tête et l'autre aux pieds ; mouvements qui se répètent avec une rapidité et une énergie qui décuplent les forces du sujet observé; des soubresauts de tendons , des craquements articulaires s'observent en même temps.

Les muscles de la face , ceux de l'œil se convulsent aussi ; la contraction des muscles des mâchoires amène un véritable trismus, le grincement , le claquement des dents qui déchirent quelquefois la langue et les lèvres; étendues aux intestins, à l'estomac , au diaphragme , ces contractions spasmodiques expliquent le hoquet , les vomissements , les éructations , les barres douloureuses, les borborygmes et les météorismes si fréquents dans les accès hystériques ; parvenues jusqu'à l'œsophage et au pharynx , elles déterminent , soit sous forme de boule ou de barre hystérique, soit sous forme d'un ver ou d'un morceau de chair arrêtés dans la gorge , soit sous forme d'un picotement pénible ou d'un simple serrement de cou , une sensation à! étranglement qui rend effrayants certains paroxysmes. Cette strangulation rend souvent la déglutition si difficile, qu'on a pu croire parfois à l'hydrophobie.

Fixées au larynx, elles déterminent cette suffocation, cette toux convulsive, cette dyspnée, cette aphonie, ou ces mille varié-

tés de cris bizarres et de phonation involontaire observés chez les hystériques ( Landouzy, Traité de l hystérie] ; aux muscles du cou , elle amène cette constriction cervicale indiquée surtout par M. Landouzy. C'est sous l'influence de ces contractions que se produisent ces alternatives si brusques de distension ou d'affaissement , de contraction partielle ou générale de l'abdomen.

Contracture. Les muscles des membres deviennent parfois le siège d'une contracture qui peut être remplacée par une véritable rétraction si la maladie se prolonge, et alors il peut en résulter, dans la partie malade, une déformation capable d'en itriposer pour un changement de rapports entre les surfaces articulaires j une rétraction pareille des muscles du bassin a pu être prise pour une luxation spontanée du fémur.

Paralysie. Rarement elle est générale ; elle se montre surtout sous forme d'hémiplégie, de paraplégie, de paralysie partielle ou complète d'un membre. C'est à la paralysie des muscles du larynx et de l'œsophage qu'il faut rapporter l'aphonie, la dysphagie de certaines hystériques; à celle du rectum et de la vessie qu'est due la constipation et la distension du réservoir urinaire.

Quelquefois elle change à chaque instant de place et atteint successivement divers organes, ou bien elle se locahse sur un point où elle demeure fixée.

La durée et l'intensité de la paralysie hystérique varient beaucoup : tantôt elle dure seulement quelques instants ou quelques heures, et disparaît après l'attaque , et tantôt elle persiste en dehors de l'accès, et se prolonge pendant des semaines , des mois , des années , de manière à simuler une afiection organique de la moelle ou du cerveau.

Sensibilité. Les troubles de la sensibilité portent sur la sensibilité générale et sur la sensibilité spéciale.

Sensibilité générale. Elle est exaltée ou anéantie , c'est-àdire remplacée par de la douleur ou par de l'anesthésie.

De même que le mouvement, elle peut être troublée sur la plus grande partie de la surface du corps ou seulement dans une de ses parties. C'est l'exaltation de la sensibilité qui amène ces douleurs vagues de la tête, du cou, du rachis, des bras, des jambes, ou celles qui se localisent dans la poitrine, dans les régions épigastrique ou hypogastrique ; douleurs purement

hystériques qui ont été prises plus d'une fois pour des maladies articulaires, pour des caries confirmées ou commençantes de la colonne vertébrale, pour des douleurs syphilitiques, etc.

Fixée sur les viscères, l'hyperesthésie, accompagnée ou non d'élancements, devient l'occasion de difficultés et de méprises diagnostiques fort sérieuses. L'organe qui en est incontestablement le siège le plus fréquent , c'est l'utérus (Henrot, Thèse inaug., 1847); il s'y joint souvent une hyperesthésie concomitante du vagin et de la vulve (Bezançon, Thèse inaug. , 1849) , et les douleurs qui s'irradient alors dans le reste de l'abdomen, accompagnées ou non d'une hyperesthésie des parois abdominales, ont fait croire souvent à une péritonite.

Bornée à la région des reins, la douleur peut faire penser à une colique néphrétique, surtout si la participation de l'estomac amène en même temps des Vomissements.

Fixée sur la vessie et compliquée de dysurie, elle en impose pour une cystite : à la mamelle, pour un commencement de travail pathologique qui se fait dans la glande. .

La sensibilité des membranes muqueuses peut être pareillement exaltée ; il en résulte, pour celle de l'urètre et du col de la vessie, de la dysurie; pour celle des voies aériennes, une toux sèche plus ou moins fréquente, par la stimulation alors exagérée que le contact de l'air produit sur la muqueuse bronchique; pour celle de l'estomac, une douleur indépendante de celle des téguments de la région épigastrique , douleur qui augmente par l'ingestion des ahments, et donne lieu à des vomissements capables d'en imposer pour une gastrite.

Anesthésie. Comme les troubles du mouvement, comme la douleur, l'anesthésie peut être plus ou moins étendue. Elle se montre souvent sous forme de paraplégie, d'hémiplégie. Dans ce dernier cas, elle paraît affecter une prédilection non expliquée pour la moitié gauche du corps. Elle est quelquefois limitée à une surface très-étroite , à quelques centimètres carrés, par exemple ; une exploration très-attentive est alors nécessaire pour la faire reconnaître.

La sensibilité spéciale des organes des sens est également exaltée, anéantie, ou pervertie. L'ouïe, la vue, le goût, l'odorat, acquièrent fréquemment une susceptibilité extrême. Ils se blessent et s'offensent des moindres excitations ; dans d'autres circonstances, l'œil, l'oreille, le sens de l'odorat ou du goût,