DIABÈTE

Durée. Elle est d'ordinaire d'une ou plusieurs années. M. Contour cite un médecin qui est diabétique depuis trente ans, mais c'est une exception.

Complications. Presque tous les diabétiques sont emportés par une maladie intercurrente (pneumonie, phttiisie). Ilsontune singulière disposition aux tubercules, et quand ceux-ci se développent, Te dicibète semble s'améliorer momentanément.

Terminaison. M. Rayer pense que l'on n'a jamais pu guérir radicalement un diabétique, les rechutes ayant toujours succédé à un état de guérison momentanée.

Diagnostic. Quoique la déviation de la lumière polarisée à droite coïncidant avec une augmentation de la sécrétion urinaire soit un signe presque pathognomonique, il faut encore isoler le sucre. On y parvient soit par l'évaporation , soit en faisant bouillir l'urine diabétique avec parties égales de potasse, de soude ou de chaux : le mélange brunit et prend une couleur d'autant plus foncée, qu'il contient une plus forte proportion de sucre de fécule. Enfin, on emploiera le procédé de Frommkerz, qui laisse précipiter le cuivre ou la liqueur de Bareswil.

Dans la polyurie, l'urine ne contient pas de sucre.

Pronostic. Il est très-grave; on ne connaît pas encore de guérison certaine.

Etiologie. Elle est presque inconnue. Cette maladie est^^'ï rare aux deux extrémités de la vie, elle se rencontre de trente à ~î:^r^€^H, " quarante ans. Elle est plus rare dans les pays froids que dans .vj^ ,/■>. V les pays chauds. L'hérédité est douteuse. On a accusé aussi, ^^ <> mais sans preuve, le froid, l'humidité, les passions tristes, les ;^e^<^^ excès vénériens , une nourriture insuffisante ou exclusivement e«vi«|;^ composée de féculents, etc. ^eJo^i^-

Traitement. Externe : bains de vapeur, révulsifs, sdà- ^y^. gnées, etc. ; interne: astringents, toniques, stimulants, dia- I^i£iju,i|^» phorétiques , évacuants, diurétiques, mais surtout l'opium et ^^^,4,4,,*=% les alcalins. M. Bouchardat semble avoir obtenu de bons effets ^^/Si^j^^t^.^ par le régime. Il ordonne des aliments azotés, salés, peu fécu- £^^^1,% lents (pain de gluten), des diaphorétiques , de l'exercice, l'hygiène, etc.

Théorie. Selon M. Bouchardat, les aliments féculents seuls sont transformés en sucre et l'agent de cette transformation est un principe existant cfans l'économie du diabétique, principe qui aurait sur l'amidon une action toute semblable à celle de la

diastase. Le sucre des urines est d'autant plus considérable, que le diabétique a pris plus d'aliments : il disparaît même si l'on supprime l'usage de ces aliments. La soif qui tourmente le diabétique vient de ce que, pour transformer l'amidon en sucre, il faut que la fécule soit dissoute dans sept fois son poids d'eau, aussi les malades sont-ils dévorés d'une soif inextinguible tant qu'ils n'ont pas absorbé la quantité d'eau proportionnelle à la fécule ingérée. Mais il est prouvé que la saccharification des matières féculentes sous l'influence de la diastase , se fait aussi chezl'homme sain. Comment se fait-il alors que du sucre absorbé se retrouve dans les urines du diabétique seulement? M. Bouchardat attribue ce phénomène à la trop grande quantité de sucre formée chez le diabétique. M. Mialhe pense que le sang du diabétique n'est pas assez alcalin pour décomposer tout le sucre formé dans l'estomac, qui dès lors est rejeté par la sécrétion urinaire.

M. Bernard a montré que, chez les animaux, on déterminait le diabète en piquant le quatrième ventricule près de la huitième paire. Il a aussi démontré que, quel que soit le genre d'alimentation , le foie sécrétait du sucre, et que l'on* en retrouvait plus dans le sang après son passage dans les poumons.

Cyslile.

Cystite aiguë.

Définition. On donne le nom de cystite à l'inflammation de la vessie.

Causes. Coups, chutes, plaies, calculs, rétentions d'urine, cantharides , boissons alcooliques chaudes , usage exclusif de viandes très-azotées , suppression brusque de la transpiration , répercussion d'un exanthème.

Analomîe pathologique. Rougeur plus ou moins vive de la muqueuse vésicale , partielle ou générale ; muqueuse souvent épaissie, ramollie , et quelquefois recouverte de fausses membranes. On trouve quelquefois du pus, soit à la surface interne, soit dans l'épaisseur des parois de l'organe ; il se forme quelquefois des escarres gangreneuses , des fausses membranes , dans la cystite cantharidienne , pendant l'application des vésieatoires (Morel-Lavallée).

CYSTITE. 553

Symptômes. Douleur et chaleur continues et vives dans la région hypogastrique , pesanteur et extension du périnée, douleur à l'extrémité de la verge; efforts réitérés, pénibles et souvent inutiles pour uriner ; érections fréquentes et douloureuses ; urines claires d'abord, puis devenant troubles, rougeâtres et s'accompagnant d'une chaleur brûlante ; fièvre concomitante , souvent avec sueurs urineuses.

Diagnostic. Péritonite, néphrite, métrite [J^. ces mots).

Cfst'te chronique (catarrhe chronique de la x&i&xë').

Elle s'observe principalement chez les vieillards.

Caractère anatomique. Parois d'autant plus épaisses que la maladie a une marche plus lente, colorées en rouge brunâtre, munies souvent d'un vaisseau variqueux , surtout vers le col ; follicules muqueux très-développés et laissant suinter, lorsqu'on les presse entre les doigts , une matière glaireuse semblable à celle que déposent les urines; quelquefois on y trouve des ulcères. La prostate participe souvent à l'inflammation ; elle est dans un état d'induration, de suppuration urineuse (cavernes purulentes) [F. Prostate, Dict. en 30 vol.; Velpeau).

Symptômes. Pesanteur, gêne au périnée, besoin fréquent d'uriner, qu'on ne satisfait pas ou qu'avec peine; urines jaunes, déposant un mucus abondant semblable au blanc d'oeuf, quelquefois du pus ou de la matière blanchâtre qui a fait croire à la présence du sperme ; amaigrissement , teinte jaune de la peau, etc.

Pronostic. Grave, la sécrétion de la muqueuse vésicale affaiblit le malade et le dispose au marasme.

Traitement. La cystite aiguë réclame un traitement antiphlogistique énergique, les révulsifs à l'hypogastre (frictions stibiées). A l'état chronique, on a proposé un grand nombre de moyens : l'opium , la térébenthine , la tisane de bourgeons de sapin , le goudron , les révulsifs , etc.

Uémalurie.

Définition. Pissement de sang.

Causes. Toutes les lésions mécaniques des reins, des uretères, de la vessie ou de l'urèthre, par un instrument acéré ou par des calculs couverts d'aspérités; coups sur les lombes, sur l'hypo-

gastre ; équitation forcée , huile de térébenthine , purgatifs drastiques; suppression de flux hémorrhoïdal ou menstruel.

Ânatomie patologique . Tantôt la muqueuse qui a fourni le sang est rouge et tuméfiée ; le liquide peut encore être exprimé par la pression : tantôt, au contraire, elle est pâle et sans aucune trace de congestion.

Symptômes. — Hématurie rénale. Douleur et chaleur aux lombes, ordinairement d'un seul côté, rétraction du testicule correspondant, urines diminuées ou presque nulles, si l'affection siège dans les reins.

Hématurie vésicale. Douleur dans la vessie et dans le gland, sentiment d'ardeur à l'anus et dans l'urëthre, ténesmes, envies fréquentes d'uriner. Dans ces deux premières espèces d'hématurie, le sang est toujours intimement mêlé à l'urine. Dans \ hématurie uréthrale^ le sang , expulsé sans effort, est sans mélange d'urine ; la douleur et la chaleur siègent dans la longueur du canal, et ne sont point accompagnées d'envies d'uriner.

Diagnostic. Néphrite, cystite, ménorrhagie [V. ces mots).

Pronostic. Grave. L'hématurie qui se prolonge ou se reproduit , indique le plus souvent , un cancer de la vessie , ou des reins.

Traitement. Il faut s'attacher à connaître tes causes pour les combattre. Dans le cas de plaie, de contusion des reins, de la vessie, le repos, les antiphlogistiques. Si l'on a à faire à un cancer, les moyens palliatifs peuvent seuls être employés.

jPIaies de la vessie.

On les reconnaît au siège et à la direction de la blessure, aux douleurs que l'individu ressent en urinant, à la couleur ensanglantée de l'urine, et à la sortie de ce liquide par la plaie même. Elles sont très-dangereuses toutes les fois que le péritoine est lésé. Si l'on peut donner issue à l'urine, et empêcher son épanchement dans le tissu cellulaire pelvien , on peut avoir espérance d'une prompte guérison \V. Épanchements de l'abdomen, t. 1, p. 545).

Rétention d'urine*

Définition. On nomme ainsi une affection dans laquelle toute l'urine , ou seulement une partie de ce liquide , est arrêtée dans les organes qui servent à son excrétion, et produit, par son se-

HEMATURIE, 5^5

jour et son accumulation, des accidents locaux et généraux : la rétention d'urine, en raison de son siège, a été distinguée en rénale^ urètérale^ ^vésicale., uréthrale %\ prépuciale .

La rétention d'urine dans la vessie est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme ; ce que l'on conçoit aisément à cause de l'absence de la prostate , de la brièveté de l'urèthre, de la dilatabilité plus grande de ce canal, et de la différence dans le genre de vie.

Cette maladie présente des degrés dhers; les anciens chirurgiens et même encore quelques modernes distinguent : P la dysurie, simple difficulté d'uriner; le jet est affaibli, contourné eiTspiràle ou bifurqué ; 2° la slranguriei^ difficulté plus grande d'uriner; les urines coulent goutte à goutte, malgré les plus grands efforts; et 3" ri£cA<//:(ê,. impossibilité absolue de l'expulsion des urines. La plupart des pathologistes modernes distinguent la rétention d'urine en incomplète et en complète.

Causes. Elles sont infiniment nombreuses et variées , et peuvent se classer sous deux chefs : 1° les unes consistent en une suspension plus ou moins absolue de la force contractile de la vessie; 2° d'autres agissent en s'opposant à la libre sortie du liquide dans un point quelconque du trajet qu'il doit parcourir. Les différents genres d'inertie de la vessie constituent le premier ordre ; tels sont les paralysies de cet organe, soit par lésion de ces nerfs, soit par lésions de la moelle épinière ou du cerveau; les hernies de la poche urinaire et certaines altérations organiques qui ont enlevé à ce viscère le pouvoir de se contracter, etc.

Les causes nombreuses du second ordre peuvent agir, soit au niveau du col de la vessie, soit sur un point quelconque de la longueur de l'urèthre, ou même à l'ouverture du prépuce. Elles ne peuvent agir que de l'une des tî^ois manières suivantes ; les unes, dites extérieures, agissent en comprimant le canal; ainsi, la distension énorme du rectum, une tumeur osseuse des os voisins, une hernie, des abcès, des épanchements ; l'application autour de la verge de ligatures, d'anneaux métalliques; le volume énorme de l'utérus, la distension du vagin par des pessaires, etc. Les autres, dites intérieures, oblitèrent le canal de dedans en dehors; tels sont les calculs, les caillots de sang, et tous les corps étrangers arrêtés, soit dans la vessie, soit dans l'urèthre. D'autres causes font partie intégrante des oŒçines ^

telles sont les différents gonflements inflammatoires de la prostate, les rétrécissements de l'urèthre, etc. Plusieursde ces causes se réunissent souvent : c'est ainsi que M. Roux a observé un cas de rétention d'urine causée par le séjour d'un sperme trèsépais derrière une légère coarctation de l'urèthre.

Les phénomènes de la rétention d'urine, />«r rapport a la vessie et a ses annexes, sont les suivants : la vessie est distendue; s'amincit si la distension est brusque, et s'épaissit au contraire si elle ne s'opère que lentement. Le bas-fond déprime le rectum et le vagin. La région supérieure se place entre le péritoine qu'elle soulève et les muscles abdominaux ; la vessie occupe alors la région hypogastrique et s'étend même dans la région ombilicale. Cette accumulation de l'urine se fait de proche en proche, des uretères dans le bassinet, les calices et la substance du rein. Les uretères deviennent quelquefois semblables à des intestins grêles, non-seulement par leur volume, mais encore par leurs espèces de circonvolutions. La quantité d'urine accumulée est ordinairement de un à trois litres , et quelquefois elle va jusqu'à douze litres et plus. Par son séjour prolongé, l'urine s'altère, s'épaissit, se trouble et devient floconneuse, purulente et très-irritante.

Symptômes. U invasion peut être soudaine ; d'autres fois elle est lente et insensible. Si nous supposons le cas d'une rétention complète par la présence d'un calcul chez un individu d'ailleurs sain, la vessie se développe rapidement; bientôt elle forme, dans la région hypogastrique , une tumeur ovoïde , rénitente et douloureuse, ainsi que dans le rectum et dans le vagin. La pression exercée sur cette tumeur augmente les douleurs et les envies d'uriner, et permet quelquefois d'y reconnaître la fluctuation , surtout lorsque l'on comprime alternativement sur l'hypogastre et sur le vagin ou le rectum. Le malade est en proie aux ténesmes et à de fréquentes envies d'uriner ; ses violents efforts ne donnent lieu à aucun résultat; les douleurs qui s'étendent à l'urèthre, au gland, aux uretères et aux reins, augmentent par la toux et les moindres efforts. Une fièvre intense s'allume ; la sueur est urineuse ; souvent il y a des vomissements de matières urineuses, du délire, des convulsions ou du coma.

Les parois de la vessie s'irritent et s'ulcèrent; des crevasses permettent un épanchement dans l'abdomen : d'autres fois,

HEMATURIE, 557

l'urèthre se rompt; delà, épanchement dans le périnée et dans les bourses ; des dépôts se forment et s'étendent, même jusque sur les côtés de la poitrine; la mort en est ordinairement la suite. D'autres fois , ces différents phénomènes ne se développent que très-lentement; dans le cas d'inertie de la vessie, le malade rend une assez grande quantité d'urine; souvent l'hypogastre est soulevé , mais sans tension ni douleur : la distension devient énorme, et si les urines s'échappent encore, ce n'est que par regorgement.

Diagnostic. Facile ; mais c'est la cause qu'il faut préciser.

Pronostic. Grave.

Traitement. 1" Combattre la cause; 2" antiphlogistiques , bains, cathétérisme, ponction de la vessie (/^.Rétrécissements; et notre Thèse inaag. sur ce sujet, aoiit 1851).

Paralysie de la vessie.

C'est la diminution ou la perte absolue de la puissance contractile de la vessie. Cette maladie peut se distinguer en paralysie incomplète : c'est la faiblesse et l'atonie de la vessie des auteurs, si fréquentes chez les vieillards, et en complète. On la distingue encore en idiopathiqiie et en symptomatique. La pa~ ralysie idiopalhiqiie de la vessie reconnaît pour cause, soit l'abord d'une trop petite quantité de sang vers cet organe ; ce cas est rare : soit surtout une lésion difècte et primitive de son réseau nerveux. Tels sont les coups sur la région hypogastrique, les contusions du col de l'organe pendant les accouchements; la présence réitérée d'une trop grande quantité d'urine qui distend la vessie. Le plus ordinairement cette maladie est symptomatique d'une affection d'un autre organe (commotion, compression de la moelle épinière, apoplexie), d'une hypertrophie de la prostate (Velpeau).

Les symptômes de la paralysie de la vessie sont ordinairement la perte de la sensibilité de l'organe; aussi le malade n'éprouve-t-il plus de besoin d'uriner, la perte de la contractilité. Aussi, le malade ne peut-il plus expulser volontairement les urines. L'on conçoit, dès lors, que l'excrétion des urines sera modifiée et fournira les signes caractéristiques de cette paralysie. Tantôt, l'excrétion est tout à fait nulle; c'est le cas où la paralysie siège au corps de l'organe, tandis que le col possède encore quelque force de réaction, On voit, dès lors, appa-

raître tous les phénomènes de la rétention d'urine et ses suites funestes. D'autres fois, l'excrétion a lieu, mais elle est toujours modifiée. Ainsi, tantôt il y a incontinence d'urine; tantôt le liquide s'échappe goutte à goutte, soit parce qu'il s'écoule par l'urèthre, à mesure qu'il arrive par les uretères, soit parce que les urines s'étant accumulées dans la vessie, s'écoulent par regorgement. D'autres fois, enfin, l'écoulement d'urine a lieu brusquement à plein canal. Le diagnostic consiste surtout à reconnaître la cause. Le pronostic est grave, et le traitement doit varier avec les causes.

Incontïnence d'urine.

Définition. C'est un écoulement involontaire et ordinairement non douloureux des urines par le canal de l'urèthre.

Causes. Les femmes sont assez sujettes à cette incommodité lorsqu'elles approchent du terme de la grossesse et pendant l'accouchement (compression du col, contusion par la tête de l'enfant), ou après de nombreux accouchements; à ces causes ajoutons les lésions mécaniques et organiques du corps et du col de la vessie ; les inflammations fréquentes, les spasmes réitérés, la masturbation, les excès des boissons diurétiques, l'abus du coït provoqué ou non par les aphrodisiaques , les coups sur le pubis, sur la colonne vertébrale, les accès convulsifs, les attaques d'épilepsie , les syncopes , l'ivresse , l'apoplexie et ses suites, telles que l'hémiplégie et laparaplégie surtout ; la dernière période des diverses phlegmasies aiguës avec fièvre très-intense ; une toux violente, la peur et les vifs éclats de rire, particuhèrement chez les femmes. Cette maladie est incomplète ou complète. JJ incomplète n'est que temporaire ; il reste assez de force au col et au sphincter pour s'opposer à ce que le liquide s'écoule goutte à goutte et d'une manière continue. Aussi l'évacuation a-t-elle lieu brusquement avant que le besoin s'en soit fait sentir. L'incontinence complète est au contraire permanente et toujours idiopathique ; elle dépend de la paralysie ou de l'exaltation des propriétés vitales du corps de l'organe : les vieillards en sont le plus souvent atteints. Dans ce cas on observe un écoulement continuel et goutte à goutte d'urine qui mouille les vêtements , leur donne une odeur insupportable et produit un érysipèle pustuleux aux parties génitales et aux régions voisines. En énumérant les causes, nous avons indiqué le traitement.

HÉMATURIE. 559

Rétrécissements de l'urèthre<

La capacité de 1 urèthre peut être diminuée, soit par un agent extérieur étranger à ce canal qui est sain, soit par les modifications que produit dans sa texture et sa vitalité l'inflammation, quelle qu'en soit la cause ; c'est à ce dernier état morbide que l'on réserve plus spécialement le nom de rétrécissement.

L'on peut en distinguer trois espèces ; 1° rétrécissement spasmodique ou spasme de V urèthre de Hunter; 2° rétrécissement inflammatoire; 3" rétrécissement organique om permanent.

Causes. Le spasme de l'urëthre sans inflammation est assez rare; ses causes sont peu connues; l'introduction d'une sonde d'argent très -froide y donne quelquefois lieu ; les rétrécissements proprement dits succèdent presque toujours a rïïréîErîîe, surtout quand elle a été traitée par des injections astringentes et qu'elle a été entretenue et fréquemment exaspérée par des écarts de régime; tantôt elle est faible et récente, etc., et s'accompagne de l'irritation des couches musculaires du canal qui se contractent et diminuent momentanément sa capacité ; c'est \q. rétrécissement inflqmjnatqire ovi dilatable de Béclard', tantôt l'uréthrite plus intense et plus ancienne détermine des altérations dans les tissus, qui constituent les rétrécissements organiques ou permanents .

Symptômes. 1" Rétrécissement spasmodique. Le cours de l'urine est tantôt libre, tantôt complètement interrompu; tantôt la sonde pénètre sans peiné dans la vessie, tantôt elle ne peut avancer,

2" Rétrécissement inflammatoire. L'excrétion des urines devient tout à coup difficile et douloureuse ; elle est suivie d'un écoulement muqueux qui tache le linge. Si l'on introduit une bougie dans le canal, au moment où elle arrive sur le rétrécissement, elle détermine une douleur des plus vives, et se trouve comme pincée par les parois ; laissée en contact pendant quelque temps avec l'obstacle , elle le franchit bientôt facilement ; les moindres excès aggravent singulièrement cette maladie.

3" Rétrécissement organique ou permanent. L'urine sort d'abord par jet délié , bifurqué et contourné en spirale; bientôt elle coule goutte à goutte, tombe perpendiculairement entre les jambes et nécessite les plus violents efforts d'excrétion, lesquels se renouvellent à chaque instant et fatiguent le malade i sou-

vent alors, à l'occasion d'un excès ou d'une équitation prolongée, la rétention d'urine devient complète; à cet état succède souvent une incontinence d'urine qui est due , tantôt à ce que les urines, poussées avec force dans le moment d'excrétion, dilatent la partie del'urèthre située derrière l'obstacle, ets'écoulent ensuite lorsque les eiforts étant terminés, l'urèthre revient sur lui-même; tantôt elle est due à ce que, la vessie étant continuellement distendue , le sphincter cède et est remplacé par l'obstacle, qui dès lors laisse échapper l'urine au moindre effort que fait le malade. Aces signes rationnels du rétrécissement il faut joindre les signes sensibles qui se tirent du cathétérisnie et de l'emploi de la sonde exploratrice de Diœamp.

Les caractères anatomiqiies du rétrécissement de l'urèthre sont d'une grande importance à étudier, car c'est sur leur exacte connaissance que sont fondées les différentes méthodes de traitement. Dans le rétrécissement spasmodique de Hanter^ on n'observe aucune altération ; dans le rétrécissement inflammatoire^ on trouve la muqueuse enflammée, les muscles sousjacents fortement contractés, et le canal plus ou moins froncé, surtout dans la portion membraneuse ; le rétrécissement organique ou permanent, est dû à diverses altérations de tissus : à Y induration de la muqueuse seule, ou du tissu cellulaire sousjacent et même du tissu spongieux. Le tissu induré est ordinairement d'un blanc jaunâtre, ferme et compacte; il forme tantôt des nodosités séparées par une muqueuse parfaitement saine, tantôt il occupe une à deux lignes de longueur ; quelquefois il s'étend à un, deux et même trois pouces; il occupe la totalité ou une partie de la circonférence de l'urèthre ; de là un rétrécissement central ou latéral. Le rétrécissement est quelquefois dû à des brides qui dépendent elles-mêmes, tantôt de l'ulcération et de l'adhérence entre les deux surfaces opposées du canal, tantôt à de fausses membranes , tantôt à la cicatrisation vicieuse des deux lèvres de l'ulcère; ces brides forment une cloison tantôt demi-circulaire, tantôt circulaire, séparant l'urèthre en deux portions qui communiquent par un orifice plus ou moins étroit, tantôt latéral, tantôt central. Ces brides sont en général peu nombreuses; cependant Lallemand en a trouvé sept et Colot huit, sur le même individu. Dans tous les cas, celle qui est la plus voisine de la vessie est toujours la plus étroite, la plus longue et la plus ancienne. Le rétrécissement de l'urèthre est encore dû

HÉMATURIE. 561

à des carnosités ou végétations; ou, enfin, à un état variqueux des vaisseaux de l'urèthre.

Le siège le plus ordinaire de cette maladie est la portion membraneuse et la portion bulbeuse de l'urèthre, surtout au niveau de sa courbure, c'est-à-dire à six pouces au moins de profondeur.

Parmi les complications du rétrécissement de l'urèthre, signalons la dilatation considérable de la portion située derrière le rétrécissement; l'inflammation de la prostate, les perforations de l'urèthre et par suite les dépôts et les fistules urinaires, l'inflammation de la tunique vaginale, des testicules, des vésicules séminales et de tout l'appareil sécréteur et excréteur de l'urine.

Din-gnostic. Est facile d'après les symptômes énumérés.

Pronostic. Offre toujours une certaine gravité.

Traitement. Trois méthodes partagent encore les chirurgiens : l^la dilatation progressive (Dupuytren, Boyer et tous les chirurgiens) ou rapide (Béniqué), brusque (Pérère); 2" la cautérisation (Ducampj; 3° les scarifications et débridements (Reybard) : quand un rétrécissement donne lieu à une réten- ^ lion d'urine et qu'on ne peut parvenir à sonder le malade, la ponction hypogastrique est indiquée.

Abcès urineux.

Définition. On donne ce nom aux abcès produits par l'infiltration de l'urine dans nos tissus.

Ils ont ordinairement leur siège au scrotum, au périnée, au pénis, aux aines ou à la partie interne et supérieure des cuisses. Ils résultent toujours des ruptures ou des plaies de la vessie ou de l'urèthre. On les divise suivant leur volume et l'intensité de leur cause, en tuberculeux, en phlegmoneux ei en gangreneux . Toutes les fois que l'ouverture de la vessie ou de l'urèthre est petite et ne laisse couler que quelques gouttes d'urine, il en résulté de petits boutons ou tubercules inflammatoires qui, peu à peu , s'ouvrent et donnent naissance à des fistules urinaires ; ces abcès sont des tuberculeux. Si l'ouverture est large, la tumeur inflammatoire est plus considérable et la marche plus rapide; le pus s'écoule laientôt avec l'urine par une fistule urinaire : ce sont les abcès pklegmo/ieux. Enfin, si la crevasse est considérable, l'urine se répand dans tout le tissu II. 36

cellulaire du périnée, des bourses et de la verge ; la tumeur s'enflamme, la gangrène survient en formant des escarres qui, en se détachant, mettent à nu les testicules, les os du bassin, etc. Ce sont les abcès gangreneux.

Diasrnostic. Facile. Ces abcès surviennent chez des malades

affectés de rétrécissement.

Pronostic. Très-grave.

Traitement. 1° Incisions, débridements , et traiter la cause qui a produit l'abcès. '

Fistules urinaires.

On donne ce nom à une solution de continuité plus ou moins longue et sinueuse., entretenue par la présence et le passage de r urine.

La disposition anatomique des voies urinaires, différente dans les deux sexes, expose plus l'homme que la femme à ce genre de fistules. Elles peuvent communiquer avec les reins, les uretères, la vessie et l'urèthre, et conséquemment se distinguent en rénales, urétérales., "vésicules et uréthrales .

Les fistules rénales et uréthrales ont lieu à la suite d'abcès des reins et de la rupture de l'uretère, occasionnée ordinairement par des concrétions calculèuses. La fistule s'ouvre en dedans, dans le colon surtout qui adhère souvent à la tumeur; en dehors, sous la peau.

Fistules vésicules. Les causes de ces fistules sont nombreuses : la vessie distendue outre mesure par l'urine, peut se rompre ou tomber partiellement en gangrène ; si la mort n'a pas Heu , l'urine s'infiltre et s'épanche au loin ; des dépôts se forment, viennent s'ouvrir de l'ombilic dans l'hjpogastre, dans les aines et même dans des régions plus éloignées ; des inflammations donnent quelquefois lieu à l'adhérence de la vessie et de l'intestin grêle, et plus tard, à une ulcération qui établit une fistule enîéro-vésicale ou des inflanimations ; des blessures peuvent donner lieu à une fistule recto-vésicale .

ISi, dans l'opération de la taille latéralisée, on blesse le rectum , Il en résulte une fistule qui donne passage à l'urine et aux matières fécales (fistule recto-périnéo-2;c.sic«/e). Dans quelques accouchements laborieux, une portion de la paroi vagino-vésicale peut être tellement coniuse et lésée, qu'elle tombe en gangrène (Estule vésico-vaginale]. Dans ces différents cas, X orifice

HÉMATURIE. " 563

interne de la fistule peut se trouver vers la partie supérieure de la vessie ; alors, la guérison peut être plus facilement obtenue; ou vers la partie inférieure de la vessie; alors l'urine, passant continuellement , rend cette guérison très - difficile à obtenir.

Fistules uréthràles. Ce sont les fistules urinaires les plus fréquentes. Leurs causes sont diverses espèces de rétrécissements de l'urèthre, le séjour prolongé d'un calcul ou de tout autre corps étranger, les blessures pénétrantes de sa cavité, les contusions violentes du périnée, les fausses routes pratiquées parle cathétérisme, la gangrène et la suppuration déterminées par la pression prolongée d'une sonde, les abcès urinaires, etc.

On les divise en incomplètes ou borgnes externes , et en complètes.

Les fistules incomplètes ne communiquent pas à l'extérieur ; les fistules complètes communiquent à l'extérieur. Celles-ci présentent de nombreuses variétés dans leurs dispositions. U orifice interne est ordinairement unique et situé le plus souvent dans la portion membraneuse ou dans la portion bulbeuse du canal ; sa grandeur est variable et quelquefois très-considérable ; alors il faut , pour que la guérison ait lieu , qu'il se forme une cicatrice étendue, dure et calleuse, aux dépens du tissu cellulaire voisin. \1 orifice externe est unique où multiple ; il s'ouvre, vers la jonction du scrotum et du pénis, sur le scrotum, au périnée, aux fesses, sur la partie supérieure et interne des cuisses, dans les aines , dans le rectum ou dans le vagin ; ces orifices sont quelquefois tellement multipliés que, quand le malade fait effort pour uriner, l'urine s'échappe en tous sens, comme par la pomme d'un arrosoir. Les trajets fistuleux^oni marqués par une corde; leulFs directions sont variées; ils sont courts et perpendiculaires à l'urèthre; longs, obliques ou sinueux, et presque horizontaux entre l'urèthre et la peau. Les fistules sont très-fréquemment compliquées de callosités larges , profondes, irrégulières, ordinairement indolentes ; la nature irritante du fluide en est la principale cause.

Symptômes. Tues fistules incomplètes succèdent à une crevasse très-étroite du canal, à un épanchement ou à une infiltration peu considérable de l'urine dans le tissu cellulaire, et à un dépôt à peine sensible à l'extérieur. Si l'on presse ce dépôt, le pus rentre dans le c^nal par l'ouverture qui a donné passage à

564 abré:gé de pathologie.

l'urine ; cette compression se fait souvent par la contraction des muscles du périnée. Dans tous les cas, suintement purulent par l'urèthre, sentiment de chaleur et de cuisson, gonflement plus ou moins apparent d'une partie de cette région, chaque fois que le malade urine ; vis-à-vis du cul-de-sac de la fistule, l'on sent tantôt un engorgement dur et circonscrit , tantôt une tumeur molle avec fluctuation. Dans \es Jlstules complètes : situation dans le voisinage de la vessie ou de l'urèthre; nature du fluide qui est trouble , jaunâtre , et a l'odeur de l'urine ; sensation de chaleur, et douleur dans les trajets fistuleux, lorsque le malade fait effort pour uriner, et peu de temps après l'excrétion ; en sondant ces fistules, avec un stylet mousse et flexible, on reconnaît l'existence d'un cordon noueux plus ou moins gros qui les entoure dans toute leur longueur.

Diagnostic. Les fistules uréthrales se distinguent des vésicales, en ce que dans les premières l'urine ne s'écoule que lorsque l'excrétion se fait, un peu après qu'elle est faite; et que, dans les secondes, l'urine s'écoule continuellement.

Le pronostic n'est grave qu'en raison de l'infirmité qu'une fistule peut laisser à sa suite.

Traitement. 1° Sondes à demeure, pour empêcher l'urine de traverser les fistules ; 2° cautérisation ; 3° restauration par une autoplastie [F. Gaz. des Hôpitaux., aoiit 1852, une Leçon de M. Nélaton, avec observ. et planches).

Calculs urinaires.

Définition. On nomme ainsi des concrétions pierreuses qui se forment dans les reins, dans les uretères ou dans la vessie, etc. Ces calculs urinaires diff"èrent entre eux par leur situation, leur texture, leur configuration, leur volume, leur nombre, leur mode de développement et l'influence qu'ils exercent sur les organes qui les contiennent.

Sous le rapport de leur situation., on distingue les calculs en : rénaux, urétéraux, vésicaux, uréthrau.z et p7'épuciau.x'. Les calculs vésicaux sont les plus communs ; ils sont libi^es^ enchatonnés ou enkystés. Quelquefois, ils sont enveloppés par des mucosités ou de la fibrine épaissie et coagulée qui les retient en place, ils sont presque toujours composés de couches superposées, plus ou moins distinctement séparées et plus ou moins concentriques ; leur centre ou noyau est formé très-souvent par

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une petite masse d'acide urique, plus rarement par un corps étranger. Les diverses couches sont toujours formées au moins de deux substances, l'une solide, l'autre moins dure, originairement fluide, qui réunit les particules de la précédente.

Sous le rapport de leur configuration, les calculs varient beaucoup, selon la forme de la cavité qui les contient; c'est ainsi que les calculs rénaux ont la forme du calice ou du bassinet dans lequel ils se sont développés ; ceux de la vessie sont oblongs et arrondis, tantôt lisses, tantôt recouverts d'aspérités et de mamelons, etc.

Leur volume varie depuis celui d'un grain à peine visible jusqu'à un diamètre de plusieurs pouces; en sorte qu'ils remplissent quelquefois la vessie distendue.

Leur nombre, ordinairement peu considérable, est, dans certains cas, très-grand; le plus souvent alors ils ont la même composition chimique.

Enfin leur mode de développement dépend ou de l'état normal de l'appareil urinaire, ou de la présence d'un corps étranger.

Les caractères particuliers des calculs urinaires sont presque exclusivement relatifs à leur composition chimique. Sous ce rapport, les calculs sont simples lorsqu'ils ne sont formés que d'une seule substance, ou composés lorsqu'ils sont formés de plusieurs.

Symptômes de la présence des pierres dans la vessie. Ils sont rationnels ou sensibles.

1° Les signes rationnels sont :

A. Une douleur qui peut se faire sentir dans tous les points de la vessie, le plus souvent au périnée, à l'anus, au col vésical, d'où elle se propage jusqu'aux reins ou vers l'extrémité du gland. Le malade, par un mouvement machinal, frotte, tiraille à toute heure le gland, la verge et le prépuce, et les allonge. Tantôt c'est une pesanteur incommode, d'autres fois une douleur insupportable. Cette intensité augmente ou diminue selon certaines circonstances : un exercice prolongé, toute secousse un peu forte, à pied, à cheval ou en voiture, après que le malade a uriné; les erreurs de régime, le passage du calcul sur le trigône vésical, et surtout la situation dans le col de la vessie, augmentent la douleur. Au contraire, la réplétion de la vessie par l'urine, l'enchatonnement du calcul la diminuent.

B. Des changements dans V excrétion de V urine. Cette excrétion se fait assez librement le plus ordinairement, mais l'on observe de fréquentes envies d'uriner ; l'excrétion est souvent brusquement interrompue ; alors le malade, en se livrant à différents mouvements et en changeant de direction, fait partir le jet des urines. Quelquefois il |y a rétention complète; d'autre^ fois, incontinence d'urine.

C. Des changements sun^erius dans les qualités de l'urine. Ces signes sont fort pey. siirs , car tantôt le liquide est limpide et clair, tantôt il est trouble.

2° Les signes sensibles se tirent : a. De Vintroduction du doigt dans le rectum ou dans le vagin. Mais ce npioyen est fort insuffisant, il peut faire tomber dans l'erreur, b. Du cathétérisme qui constitue Je seul moyen certain de diagnostic.

Du cathétérisme.

C'est le plus siir moyen de s'assurer de la présence d'un calcul. La sonde creuse d'argent est la meilleure à employer pour cette exploration. Quelques chirurgiens emploient le c^ithéter. Enfin , la sonde en S doit être mise en usage pour reconnaître le calcul que les autres sondes n'ont pas acc^usé. On fait parcourir à la sonde toute l'étendue de la vessie , et l'on s'arrête lorsque l'on sent une résistance au |)out ou sur les parties latérales de l'algalie ; on frappe avec cet instrument sur le corps résistant, et l'on entend le bruit occa,sionné par le choc; c'est le seul signe pathognomonique. Si l'on éprouve de la difficulté à trouver la pierre, on sondera le malade debout, assis, couché ou accroupi. On videra incomplètement la vessie, on la remplira et l'on reviendra à plusieurs reprises. Le cathétérisme exploratif peut aussi fournir quelques données, sur la situation , le volume, le nombre, \di forme et la consistance des calculs. Différentes causes peuvent mettre le chirurgien en défaut : 1° L'empêcher de reconnaître le calcul y ce qui arrive lorsque la pierre est petite, que la vessie présente un ou plusieurs prolongements^ en "forme de cul-de-sac , que le calcul est situé dans un kyste , que l'ampleur de la vessie est très-grande , qu'une cloison la partage en deux cavités , ou que le calcul est recouvert d'une couche épaisse de mucus ; enfin , lorsque le chirurgien enfonce le bec de la sonde dans un des uretères dilatés, et pense qu'il est dans la vessie; 2° Lui faire croire à V existence d^u,n calcul

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qui n existe pas. Parmi ces causes sont : la résistance qu'oppose à la sonde un kyste osseux développé dans répa:isseur, des parois de la vessie; certaines tumeurs fongueuses, dures et solides qui s'élèvent à la surface interne de l'organe ; une tumeur qui résulte de l'introversion du sommet de la vessie , qui s'enfoncg dans sa cavité en cédant au poids de l'intestin , surtout si ce dernier est rempli de matières fécales ; les colonnes charnues de la vessie, le bruit résultant de l'introduction de l'air par la sonde ; enfin , le bruit de la sonde qui frappe contre l'anneau du chirurgien, ou contre le vase placé entre les cuisses du malade pour recevoir l'urine.

Marche. Les calculs vésicaux abondonnés à eux-mêmes augmentent toujours de volume. Les accidents locaux deviennent toujours plus intenses , et des accidents généraux surviennent : tels sont les troubles de la digestion, etc.

Terminaisons . Le malade succombe à l'excès de ses douleurg et dans le marasme le plus complet, s'il n'est pas débarrassé des calculs. A la mort on trouve de graves altérations de la vessie, et le plus ordinairement des reins. Quelquefois cependant la terminaison est heiireuse ; le calcul sort quelquefois par l'urèthre (chez la femme surtout, où l'on a vu des calculs trèsvolumineux être expulsés de cette manière) ; d'autres fois on a vu les calculs ulcérer le bas-fond de la vessie et sortir par le périnée.

Pronostic. Toujours grave.

Tî^aitemént . Le temps n'est plus où l'on prétendait dissoudre les calculs dans la vessie. Deux méthodes de traitement rationnel sont aujourd'hui à la disposition du chirurgien : la taille pour les calculs volumineux et durs ; la lithotritie poulies calculs plus petits. L'expérience seule peut décider à laquelle de ces méthodes on doit avoir recours dans chaque cas particulier. [F. Malgaigne, thèse de concours, 1850.)