ULCÈRES EN GENERAL

d'un rouge vif, insensibles au toucher, qui saignent facilement et deviennent violacées par suite de la stase du sang quand le membre est dans une position déclive. Le fond de l'ulcère est placé sur le même plan que les téguments sains, avec lesquels il se continue par une pellicule épidermique d'un gris rosé, signe d'un commencement de cicatrisation; quelquefois, il s'élève légèrement au-dessus. Sa surface est couverte d'une couche de pus peu abondante, de bonne nature, ou séreux, ordinairement mêlé de sang.

En général, ces ulcères sont peu ou point douloureux. Ils peuvent demeurer stationnaires (dix, quinze, vingt ans). On les voit se couvrir d'une cicatrice qui se détruit soit spontanément, soit par une violence extérieure. Les individus atteints de ces ulcères jouissent souvent d'une santé parfaite; pour quelques-uns, ils semblent être une condition de santé.

B. L'ulcère scrofuleux , qui survient chez les individus frappés de diathèse scrofuleuse, succède presque toujours à une inflammation chronique du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques. Il se montre surtout au cou, aux joues, à la lèvre supérieure, au pourtour des narines. Il co-existe parfois avec des tubercules disséminés dans les ganglions.

L'ulcère scrofuleux offre un fond d'un rouge pâle ou légèrement bleuâtre , à bords mous , exempts de callosités et d'une coloration bleuâtre. Sa surface est recouverte de bourgeons charnus qui fournissent un liquide peu consistant, ichoreux, quelquefois floconneux ou entraînant de la matière tuberculeuse, d'une odeur acide ; la peau qui la limite est quelquefois livide , amincie, décollée. Ces ulcères sont indolents, affectent une marche chronique et laissent après leur cicatrisation des cicatrices irrégulières , enfoncées au-dessous du niveau de la peau , par suite de la perte de substance, des, téguments et des adhérences avec des tissus sous-cutanés.

Quand l'ulcère se trouve dans le voisinage d'une articulation , il peut coexister avec une inflammation du périoste , une carie, une nécrose.

C. L'ulcère scorbutique 1" peut être l'effet immédiat du scorbut ; une tache livide, formée par du sang, en partie infiltré, en partie réuni en petits foyers , apparaît ; ou il se forme de petites ecchymoses ; puis une bulle se crève , qui donne issue à une humeur roussâtre, et il reste un ulcère. 2° Il peut être pro-

duit par une plaie simple sur un sujet scorbutique. Il se manifeste surtout sur les gencives, à la face interne des joues, sur les membres inférieurs , à la face dorsale du pied , quelquefois aux parties génitales. Il présente une coloration brune, noirâtre; il fournit une sanie putride , sanguinolente; ses bords sont livides ; le fond est spongieux, saignant, recouvert de fongosités exubérantes : il a une marche rapide. On a vu des ulcères de l'intérieur de la bouche perforer la joue et dénuder les os maxillaires.

D. L'ulcère calleux, ainsi nommé à cause de sa dureté que Boyer attribue à la résolution incomplète de phlegmasies réitérées, représente une sorte de brèche plus ou moins profonde. Son fond est dur, déprimé, grisâtre, recouvert d'une couche mince de bourgeons charnus qui fournissent un liquide fétide, séro-purulent ; ses bords sont tuméfiés , irréguliers , taillés à pic, durs. L'ulcère calleux est ■ indolent et à marche chronique.

E. L'ulcère variqueux est fréquent aux membres inférieurs, siège le plus ordinaire des varices. Il survient à un âge avancé et chez les individus qui font de longues courses. 1" Il succède à l'inflammation des parois de la veine, inflammation qui gagne le tissu cellulaire et la peau , et se termine par suppuration ou gangrène. La veine s'ouvre; une hémorrhagie se produit, et après la sortie du pus et la séparation des escarres gangreneuses, un ulcère s'établit. 2° Ou bien une violence extérieure y produit une solution de continuité qui se convertit en ulcère. L'ulcère variqueux est d'un rouge pâle, livide, en général indolent, et fournit un liquide séro -sanguinolent ; les parties environantes sont brunâtres. Il est facile à guérir, mais une cause irritante peut le reproduire.

Complications. Les complications que peuvent présenter les ulcères sont : 1" l'inflammation; 2° la gangrène; 3° les fongosités; 4° l'angio-leucite, etc. (^. ce mot).

1° L'inflammation est la complication la plus fréquente. Elle résulte des frottements; de l'application de substances irritantes; des écarts de régime; de l'abus des boissons alcooliques; de l'embarras gastrique (Boyer). Les parties ulcérées deviennent douloureuses; la suppuration devient séreuse , sanguinolente, fétide, et quelquefois se supprime complètement. Le fond dé l'ulcère est rouge brunâtre; ses bords sont tendus, luisants;

ils présentent une rougeur érysipélateuse qui gagne les parties voisines.

2° La gangrène se manifeste généralement chez les individus affaiblis par une maladie grave. L'ulcère fournit une suppuration extrêmement fétide; son fond devient gris verdâtre , et est constitué par une escarre qui s'agrandit chaque jour, et peut envahir la peau qui entoure l'ulcère. Enfin la séparation s'opère et l'ulcère revient à l'état de simplicité.

3° Quelquefois les bourgeons charnus deviennent exubérants, mollasses, œdémateux, violacés, blafards, saignant au moindre contact. Ces fongosités se remarquent sur les ulcères pansés Jongtemps avec des topiques gras. '""

Pronostic. L'ulcère simple est peu grave; l'ulcère scrofaleux est difficile à guérir. Le pronostic est relatif aux complications.

Traitement des ulcères. Les principaux moyens employés pour le traitement des ulcères sont : 1° les antiphlogistiques, les sangsues, les lotions et fomentations émollientes; 2° le repos uni à une position convenable du membre , de manière à faciliter le retour du sang veineux vers le centre circulatoire ; 3° la compression, qui est regardée comme un des meilleurs moyens. La compression peut se faire à l'aide d'une simple bande ou bien de substances emplastiques, de sparadrap. Ce dernier procédé a été inventé par Baynton et importé en France par M. Roux. M. Ph. Boyer l'a employé avec succès. Il se sert de bandelettes ,de^^^j3JX, 3, centimètres de largeur qui s'imbriquent les unes les autres, de manière à se recouvrir dans la moitié de leur largeur. Il prescrit la marche à tous ses malades. Ce procédé est applicable à l'ulcère simple, variqueux, calleux , fongueux , etc. , etc. ; 4" les excitants, tels que le styrax, l'onguent napolitain, les pommades au précipité rouge, le vin aromatique, l'acétate de plomb liquide, la solution faible de nitrate d'argent, la décoction de l'écorce de quinquina et de feuilles de noyer, etc. , la solution étendue de chlorure de chaux ; 5" la cautérisation avec le fer rouge, l'azotate d'argent.

Des gaugrkes en général.

On donne le nom de gangrène à l'abolition complète de toute action organique dans une partie limitée du corps , c'est donc une mort locale (Nélaton),

On appelle escarre la partie mortifiée. Le mot sphacèle est employé aujourd'hui comme synonyme de gangrène.

Causes. Elles sont tellement variées, que, pour les classer avec méthode, il est nécessaire de les rapporter à quatre chefs principaux : 1° destruction complète et instantanée des tissus par un agent physique ou chimique ; 2° inflammation ; 3" interruption de la circulation ; 4° introduction, dans l'économie, de substances délétères (Nélaton).

M. Vidal de Cassis fait deux seules classes de causes; celles qui se rattachent à la circulation et à l'innervation ; il met hors ligne les causes qui ont une action directe, violente, instantanée. Ainsi une contusion, au degré extrême, les caustiques, le feu. 1" Ces agents physiques ou chimiques ne provoquent aucun état morbide ; ils broient les tissus, les désorganisent ; mais ce que nous en avons dit à l'article Plaies (contusions), et Endures nous dispense d'y revenir.

2° U inflammation , même simple, lorsqu'elle est intense, est une cause puissante de gangrène ; mais souvent certaines causes viennent ajouter leur action à la précédente. Ainsi, la vieillesse, une débilité extrême, certaines fièvres de mauvais caractère; l'étranglement exercé par les aponévroses ; l'infiltration séreuse, certains liquides infiltrés dans nos tissus (injection de vin dans le tissu cellulaire des bourses pour la cure de l'hydrocèle, urine, matières fécales même), etc., etc. Le siège de l'inflammation influe aussi sur son mode de terminaison : ainsi l'éloignement du centre circulatoire favorise la terminaison d'une inflammation par gangrène (plus fréquente aux membres inférieurs que supérieurs). Enfin il existe des inflammations qui ont une tendance spéciale vers la gangrène, et qu'on a appelées, pour cela, phlegmasies gangreneuses ; mais ces phlegmasies sont elles-mêmes causées par un agent de contagion de nature septique ; elles rentrent donc dans notre quatrième classe ( Nélaton ).

Ainsi , on le voit , toutes ces causes secondaires qui favorisent la mortification d'une partie enflammée|se résument en ceci: obstacle à la circulation (par la compression surtout), et défaut de vitalité.

3° Interruption de la circulation : a. artérielle; b. veineuse ; c. capillaire; d, cardiaque.

a. Vartérite en première ligne, puis la ligature des troncs artériels des membres, en oblitérant le vaisseau, empêchent le

sang d'arriver aux parties auxquelles il se distribue , et cellesci se gangrènent. Dans le second cas, toutefois, cela est plus rare, parce que les vaisseaux collatéraux s'élargissent et suppléent le tronc principal : dans l'artérite, au contraire, l'oblitération est plus étendue , elle peut occuper même les rameaux collatéraux, de sorte que la circulation ne peut se rétablir.

Les ossifications artérielles peuvent-elles produire la gangrène? Cette cause , niée par Dupuytren , existe sans doute , mais moins fréquente qu'on ne l'a cru.

b. L'interruption de la circulation veineuse produit beaucoup plus rarement la gangrène , parce que les voies collatérales de celles-ci sont plus larges et plus nombreuses que celles de la circulation artérielle. Il y en a cependant quelques exemples.

c. Aux obstacles à la circulation capillaire, on peut rapporter toutes les gangrènes qui succèdent à une compression prolongée (gangrène par compression). Ainsi : un compresseur, un appareil de fractures, etc. La compression exercée sur les parties molles qui recouvrent des saillies osseuses produit souvent des escarres (sacrum , grand trochanter, partie postérieure des talons, etc.), surtout chez les paralytiques, les typhoïdes, etc. Il est vrai que dans ces derniers cas , l'altération profonde des liquides , et du sang en particulier , prédispose les tissus à la mortification.

d. Obstacles a la circulation cardiaque. Une affection du cœur peut-elle seule produire la gangrène? Senac, Lancisi, Thompson, Richerand, Broussais le pensent ;'Corvisart et Laennec le nient. M. Andral croit cette opinion possible , mais qu'elle n'est pas démontrée. M. Bouillaud, enfin, et c'est l'opinion la plus probable , dit que la gangrène a lieu , mais ce n'est point uniquement à la maladie du cœur qu'il faut l'attribuer.

4° U introduction , dans l' économie, de certaines substances délétères est encore une cause de gangrène. Au premier rang il faut citer le seigle ergoté (ergotisme gangreneux), puis les narcotiques, iropium en particulier ; une mauvaise alimentation aurait aussi produit le même accident. Enfin les virus et les venins, outre les accidents généraux qu'ils déterminent, causent quelquefois des gangrènes, par exemple, le venin de la vipère; le virus de la morve , mais surtout le virus charbonneux ( les deux sortes de tumeurs gangreneuses auxquelles donne lieu ce

virus, la pustule maligne et le charbon, feront le sujet d'un article spécial).

Quelques auteurs, M. Vidal entre autres , rangent la pourriture d'hôpital parmi les gangrènes. Nous en ferons , à l'exemple de M. le professeur Nélaton , deux affections d'une nature très-distincte, et nous la rangerons parmi les complications des plaies.

Les quatre chefs sous lesquels sont réunies les nombreuses causes, les embrassent sans doute pour la plupart. Cependant il est encore certaines gangrènes qui se développent sous l'influence de causes entièrement inconnues , par exemple , celles que l'on a cru devoir rapporter à une altération générale du sang (Vidal) , et qui se produisent dans le cours des affections typhoïdes , du scorbut, de la peste, et chez les sujets qui ont souffert de la faim. Telle est encore la gangrène des poumons, qui se montre quelquefois sous la forme épidémique , etc. (Nélaton).

Haller et Quesnay pensaient que la section de tous les nerfs d'un membre suffit pour en déterminer la gangrène. Cette opinion est aujourd'hui démentie par les expériences d'Hébréart et de Wolf et les phénomènes pathologiques où il y a paralysie complète.

Symptômes. Ils sont locaux ou généraux.

A. Les phénomènes locaux présentent quatre périodes : 1" symptômes qui précèdent immédiatement la mortification (ou prodromes de la gangrène) ; 2° symptômes de la mortification confirmée; S** élimination des escarres; 4** cicatrisation de la plaie.

1° La première période présente des phénomènes extrêmement variables ; nous signalerons ici seulement un des phénomènes les plus curieux, qui annonce la terminaison de l'inflammation par gangrène : le malade, qui éprouvait les douleurs les plus vives dans la partie enflammée, ressent un soulagement marqué. Disons par avance que cette rémission dans les symp-' tomes locaux coïncide avec une améhoration apparente dans l'état général du malade. Celui-ci accuse un état de bien-être qui pourrait tromper le chirurgien ; mais il devra remarquer que l'excitation fébrile a seulement été remplacée par une faiblesse, uneprostration extrêmes ; le pouls est petit, fihforme, facilement dépressible (Nélaton).

Un phénomène prodromique assez général , c'est la formation

de phlyctènes ou de bulles remplies de sérosité sangninolente, et disséminées sur un fond violacé : elles se percent et des plaques gangreneuses en tiennent la place.

2° Symptômes de la mortification confirmée. Le volume des tissus gangrenés est plus ou moins considérable suivant qu'ils sont gorgés de liquides putrides ou qu'ils sont secs, durs, racornis ; on a désigné la première forme sous le nom de gangrené humide et la seconde sous celui de gangrené sèche.

La couleur de l'escarre est très-variable suivant les tissus, la durée , la substance caustique qui l'a produite , et cependant, il est d'observation que les diverses nuances du rouge rutilant disparaissent , tandis que celles du noir se prononcent ; ainsi on a les teintes brunes , livides, blafardes, grises, etc., puis le noir , couleur fondamentale ; quelquefois l'escarre tire sur le blanc de la peau [gangrène blanche] (bourbillon de l'anthrax). Les tissus ont perdu leur élasticité normale et sont devenus pâteux. La fermentation putride produit un développement de gaz qui détermine , sous la pression des dofgts , une crépitation particulière. Ils exhalent une odeur suigeneris extrêmement fétide.

La température est aussi plus basse que celle des parties vivantes, mais non plus basse que celle des corps ambiants ( comme l'a avancé Dupuytren), elle est à leur niveau.

Les parties frappées de mort sont complètement privées de sensibilité.

3° Elimination des escarres. L'escarre est un corps étranger dont la nature cherche à se débarrasser par un travail particulier. Comme elle n'a point perdu ses adhérences avec les parties voisines , ce travail a pour effet de les séparer : un gonflement , accompagné de rougeur et de chaleur , se montre d'abord autour de l'escarre et forme un cercle inflammatoire qui ne dépasse guère quatre à cinq centimètres : la rougeur diminue , l'escarre se déprime d'autant plus que les parties voisines sont plus gonflées. Bientôt ; de petites solutions de continuité apparaissent ça et là à la circonférence de l'escarre et se réunissent pour former un sillon circulaire qui la sépare des parties vivantes. Une suppuration d'abord sanieuse, puis de bonne nature, naît de ce sillon, qui creuse en profondeur et en largeur, jusqu'à ce que les escarres , devenant à mesure plus mobiles et moins adhérentes par leur face profonde , se détachent complètement.

Ce travail ne s'accomplit pas toujours avec la même rapidité ; la cause qui a produit la gangrène , la vitalité plus ou moins grande des tissus environnants , l'état général en modifient la durée. En général , le cercle inflammatoire commence à se former vers le troisième ou quatrième jour; le sillon , vers le sixième ou huitième jour , et l'escarre se détache du douzième au quinzième jour.

La quatrième période ou période de cicatrisation ne diffère en rien de celle des plaies qui suppurent ( V . les plaies).

B. Symptômes généraux. Beaucoup de gangrènes externes constituent une affection entièrement locale; de même de certaines gangrènes peu étendues , dépendant d'un état général ; mais il y a, dans d'autres cas, une prostration, une faiblesse extrême, un abattement moral, de la tristesse. Le malade exhale une odeur fétide; les principales fonctions s'altèrent; le pouls est petit et faible, l'amaigrissement rapide, les selles liquides, abondantes ; en même temps, le'malade accuse un sentiment de bien-être souvent insidieux (Nélaton).

Le diagnostic des gangrènes externes, d'après les causes et les symptômes, est facile, s'il ne s'agit que d'en constater l'existence ; mais il n'en est pas de même, s'il faut déterminer la profondeur de la mortification. Mais il est certains organes intérieurs (comme dans les hernies étranglées), où il sera souvent difficile de reconnaître la gangrène, même l'intestin étant à nu. Nous reviendrons sur ce sujet à l'article hernies, gangrène du poumon).

\^% pronostic varie suivant l'étendue, le siège, la cause de la gangrène.

Quant au traitement, nous ne ferons que signaler les trois principales indications (chacune réclamant des moyens trop variés suivant les cas, et des détails qui ne peuvent trouver leur place dans le cadre qui nous est imposé) :

1° Arrêter le travail pathologique qui produit la mortification ;

2° Favoriser la chute des escarres, ou opérer leur séparation ;

3° Conduire la plaie à cicatrisation.

De la pustule maligne et du charbon. Iieur diagnostic difiPérentîei ,

(Extrait de M. Nélaton, t. \.)

La pustule maligne est une affection de nature inflammatoire et gangreneuse, déterminée par l'application, sur un point