DE LA PUSTULE MALIGNE ET DU CIIARBON

de l'économie, d'un virus particulier provenant des animaux ; elle constitue une maladie d'abord locale, mais qui entraîne bientôt le développement des phénomènes généraux les plus graves.

Le charbon est une tumeur gangreneuse, qui se développe spontanément ou par contagion, et coïncide avec des phénomènes généraux alarmants qui la précèdent ou l'accompagnent.

Ces deux affections se rapprochent, en effet, par de nombreuses analogies : toutes deux se développent sous l'influence des mêmes circonstances ; toutes deux présentent une tumeur qui débute dans l'une et dans l'autre par une petite tumeur len- .ticulaire, qui se transforme rapidement en escarre; toutes deux peuvent entraîner une mort prompte, et dans toutes deux enfin, la mort survient au milieu des phénomènes généraux les plus graves. Tant de points de similitude suffisent assurément pour démontrer l'étroite parenté qui unit ces deux maladies ; leur nature est la même. On ne saurait les considérer comme deux maladies différentes, mais seulement comme deux variétés d'une même maladie, qu'on peut distinguer par les caractères suivants :

1° La pustule maligne dérive toujours d'une cause externe; elle est communiquée à l'homme par les animaux qui en sont affectés, ou par l'homme lui-même, lorsqu'il est devenu victime de la contagion. Le charbon se développe le plus souvent à la suite d'un contact semblable; mais en outre, il peut se développer spontanément;

2° La pustule mahgne est d'abord une maladie simplement locale ; les phénomènes généraux n'apparaissent que dans la dernière période. Dans le charbon, la maladie est générale dès le début; la tumeur constitue seulement l'un de ses symptômes. La première de ces deux affections finit comme la seconde commence, en sorte que le charbon pourrait être considéré comme une pustule maligne se montrant d'emblée à la quatrième période. Aussi voyons-nous la pustule maligne guérir constamment, lorsqu'elle est convenablement traitée, et le charbon produire presque constamment la mort, en dépit des soins les plus habiles ;

3° Lorsque l'on a égard aux caractères de la tumeur, on trouve, pour le charbon, une tumeur peu saillante, d'un noir de

charbon à son centre, d'un rouge vif à sa circonférence, qui est le siège d'une chaleur brûlante; pour la pustule maligne, une tumeur d'un noir moins foncé à son centre ; autour de cette tu- ^meur, une aréole vésiculeuse, qui est le siège d'une douleur prurigineuse, et autour de cette aréole, une tuméfaction considérable qui s'étend au loin. Ainsi, l'aréole vésiculeuse et un vaste engorgement sont deux caractères exclusivement propres à la pustule maligne. Dans la seconde période de celle-ci, l'engorgement ne s'est pas encore développé; mais l'aréole vésiculeuse et le prurit existent, et suffisent pour éviter toute erreur ;

4° Enfin, la pustule maligne, étant toujours une maladie communiquée, se montre sur les parties accessibles au virus, c'està-dire sur les parties découvertes. 11 en est de même du charbon contracté par contagion ; mais celui qui est spontané se montre indifféremment sur toutes les parties de la surface du corps.

Traitement. Dans les deux cas, il comprend l'emploi des moyens locaux et généraux. Seulement, la pustule maligne étant primitivement et essentiellement locale, réclame surtout l'usage des moyens locaux, tandis que le charbon, qui revêt dès son début, les caractères d'une affection générale, nécessite avec une égale importance les médications interne et externe.

I, Moyejis locaux. L'extirpation (de la pustule maligne) a été conseillée ; mais elle ne convient pas comme méthode exclusive, tandis que combinée avec la cautérisation, elle a été souvent utile.

La cautérisation est le moyen le plus usité. Vient en première ligne le fer rouge ; s'il répugne trop au malade, on aura recours aux caustiques minéraux (pâte de Vienne, chlorure de zinc, etc. ) ; seulement, pour que la cautérisation soit plus profonde, il sera bon d'inciser préalablement la tumeur, ou d'en exciser une partie. Des topiques émollients devront recouvrir les parties malades, jusqu'à ce que l'inflammation éliminatoire détache l'escarre.

IL Moyens généraux. L'adynamie étant une des formes de la maladie, il faut rejeter la méthode des antiphlogistiques, mais préférer les corroborants et les stimulants (quinquina, camphre, vin généreux, etc.) Les émétiques et purgatifs conviennent en certains cas (lorsqu'il y a, par exemple, embarras gastrique), mais non à forte dose et réitérée, parce qu'ils de-

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viennent alors débilitants. Ils ne doivent pas, d'ailleurs, constituer une méthode exclusive, malgré l'opinion de Fournier.

Définition. Les brûlures sont des lésions déterminées, soit par l'action trop concentrée du calorique sur nos tissus, soit par le contact de quelques agents chimiques capables également d'en détruire l'organisation.

Les composés chimiques, qui présentent avec le calorique cette funeste analogie dans les effets qu'ils déterminent, sont désignés sous les termes génériques de caustiques, expression heureuse qui les rapproche des corps dont la température est élevée (Nélaton).

Le mode d'action du calorique est très-variable ; ainsi, il peut brûler nos tissus : 1" par rayonnement; 2° par la flamme; 3" par le contact direct des corps comburants. Ceux-ci peuvent être gazeux, liquides ou solides. Les effets du calorique sur nos tissus varient aussi suivant ces différents cas.

1° Rayonnement du calorique , coup de soleil. Il détermine un afflux sanguin sur les parties et se borne ordinairement à un érythème (Boyer); quelquefois cependant il produit des espèces d'érysipèles (au cou, aux épaules, à la face, surtout lorsque la peau est fine et délicate). On l'a vu atteindre le cuir chevelu et se propager de là aux méninges et au cerveau.

2° \i^ flamme brûle non-seulement à la manière des corps appliqués immédiatement sur les parties, mais elle entraîne facilement les substances animales à partager le mouvement de combustion dont elle est elle-même le produit. Ces substances se dessèchent promptement, bouillonnent en quelque sorte, se racornissent et se consument bientôt, en produisant une flamme nouvelle qui s'ajoute à la première, augmente son activité et étend ses ravages. On sait avec quelle prodigieuse rapidité les vêtements enflammés brûlent à de grandes profondeurs les parties qu'ils recouvrent ; la lésion est souvent portée au dernier degré de gravité, et la mort en est le plus ordinairement la suite. On a vu en peu d'heures les corps entiers frappés d'ivresse ou d'apoplexie, ou des enfants en bas âge se consumer (Dupuytren).

3° Contact direct des corps comburants . Les liquides s'é-

tendent sur la peau et produisent ordinairement des brûlures très-vastes; de plus, leur imbibition dans les vêtements prolonge leur action jusqu'à ce qu'ils soient refroidis. Cette action, du reste, varie dans son intensité avec la nature des liquides et surtoutavec leur densité. Ainsi, l'huile brille plus que le bouillon, le bouillon plus que l'eau (Boyer).

Tous les gaz, l'air échappé d'une machine à pression, à température égale, agissent comme la flamme. L'état gazeux leur permet de s'insinuer dans certaines cavités, comme les fosses nasales, la bouche, et d'y causer les plus grands désordres.

Les corps solides brûlent les parties qu'ils touchent seulement dans les limites de leur contact ou un peu au-delà. Les brûlures qu'ils occasionnent sont donc, en général, peu étendues en largeur, mais elles intéressent les organes dans une plus grande partie de leur épaisseur (Nélaton). De plus, leurs limites sont très-tranchées; aussi profondes sur leurs bords qu'au centre, les brûlures par les corps solides seront facilement distinguées à priori de celles qui résultent de l'application de corps liquides ; car celles-ci, dissémhiées sur une surface plus étendue, atteignent les parties à des degrés de profondeur variables et ont» des contours moins réguliers (Velpeau).

Les caustiques forment une classe très-nombreuse. Ainsi que les corps pénétrés de calorique, ils se présentent à l'état solide ou à l'état liquide. Sous la première forme, ils n'occasionnent guère d'accidents ; mais ils sont souvent employés en pathologie comme moyens curatifs , par exemple , pour réprimer des chairs exubérantes , pour suspendre une hémorrhagie , établir un exutoire, modifier la surface d'un ulcère, etc. Sous la forme liquide, ils servent aussi dans un but de traitement. Les uns et les autres ont un mode d'action analogue à celui des corps en ignition ; seulement , ici les escarres sont en général brunes et solides, tandis que celles qui sont produites par les acides, les alcalis , les dissolutions salines , sont le plus souvent grises et molles.

Classification, a. Fabrice de Helden, imité par Boyer, admet trois degrés dans la brûlure, h. Callisen et Bichat en admettent quatre, c. Enfin Dupuytren à ces quatre degrés en ajoute deux autres supplémentaires ; en tout, six degrés. 1" degré. Erythème ouphlogose superficielle de la peau sans phlyctènes ; 2^ inflammation cutanée avec décollement de l'épiderme, et phlyc-

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tènes ; 3^ destruction d'une partie de l'épaisseur da corps papillaire ; 4® désorganisation du derme en entier ; 5^ réduction en escarres de toutes les parties superficielles et des muscles, jusqu'à une distance plus ou moins considérable des os; 6*^ carbonisation entière de la partie brûlée.

Symptômes. A. locaux; B. généraux.

A. Phénomènes locaux. Ils varient pour chaque degré : l^"" degré, /br/we érjthémateuse ÇRayev). Rougeur vive et non circonscrite de la peau, chaleur et douleur cuisantes ; pas de tuméfaction apparente. Ces phénomènes disparaissent en peu de jours et sont quelquefois suivis de desquamation, quand l'action du calorique a été vive.

2" degré. Forme 'vésiculeuse ou huileuse (Rayer). Cette forme, de même que la précédente , est produite par la chaleur rayonnante, ou l'impression de vapeur chaude, etc. ; mais leur action est ou plus longue ou plus intense. Ici , il y a tuméfaction, outre les signes précédents, et formation de vésicules remplies d'une sérosité claire, mais quelquefois trouble et sanguinolente. Ces phlyctènes sont petites et multipliées, ou plus considérables et semblables aux ampoules qui succèdent à l'application d'un vésicatoire ; les intervalles ont la rougeur du premier degré, avec un peu de gonflement et de tension. La marche de ces brûlures diffère suivant que l'épiderme a été conservé ou enlevé, ou mieux, suivant que l'inflammation a été modérée ou plus vive. Dans le premier cas, en huit ou douze jours, la surface dénudée se dessèche , et il ne reste aucune trace de la lésion; mais si l'épiderme est arraché et que la peau s'enflamme jusqu'à la suppuration, il reste une cicatrice légère.

3® degré. Forme gangreneuse, ainsi que les degrés suivants (Rayer). Escarres minces, grises, fauves ou brunes, tantôt molles, tantôt dures. Elles sont peu douloureuses , phénomène dû à la désorganisation du corps papillaire (Nélaton). Souvent des phlyctènes recouvrent les plaques. Du huitième au douzième jour, les parties frappées de mort sont éliminées ( V. l'article Gangrènes), [et il en résulte des cicatrices d'un blanc mat, et privées de sensibihté ; cela tient à ce que les papilles et la matière colorante ne se reproduisent pas.

4^ degré. L'escarre est plus foncée , plus sèche , plus dure ; elle est encore moins douloureuse à la pression, du moins au début, car la douleur renaît au bout de trois ou quatre jours,

c'est-à-dire lorsque commence l'inflammation éliminatrice ; l'escarre tombe après quinze ou vingt jours. Dans ce degré, la suppuration est plus abondante que dans les précédents ; il se forme un tissu inodulaire doué d'une rétractilité très-grande, qui amène des cicatrices non-seulement difformes, mais encore nuisibles.

5*^ degré. Les tissus privés de vie forment des escarres plus ou moins profondes, ordinairement dures et sonnant à la percussion, peu ou point douloureuses. Des vaisseaux importants peuvent être compris dans l'épaisseur de l'escarre et donner lieu à des hémorrhagies considérables, immédiates ou tardives.

Une briàlure aussi profonde est bientôt suivie de gonflement ; de suppuration abondante, creuse un sillon autour des escarres [V. Gangrènes), et leur élimination faite, il en résulte nécessairement une cicatrisation vicieuse.

6* degré. Il s'étend rarement à la totalité d'un membre, mais il a souvent été observé sur les doigts, les orteils, la main, le pied, et même sur l'avant-bras et la.jambe. Dans ces régions les os, plus superficiels, sont plus facilement atteints ; il y a donc toujours nécrose au sixième degré.

Comme on le pense bien , il n'y a que le premier degré qui puisse se rencontrer seul ; les autres se combinent nécessairement, car avec les phlyctènes, il y a de la rougeur, et l'escarre n'existe jamais sans phlogoses, etc.

B. Phénomènes généraux. Trois accidents communs à la plupart des briilures peuvent tour à tour compromettre l'existence du malade. Au début la douleur; plus tard la réaction inflammatoire. Après la chute des escarres, la suppuration pourra devenir une cause d'épuisement. Outre ces accidents, Dupuytren a encore signalé deux autres phénomènes : c'est une soif inextinguible et un besoin d'uriner extrêmement pressant, malgré l'absence d'urine dans la vessie.

La douleur et la fièvre se montrent surtout dans les deux premiers degrés; seulement tandis que l'une diminue l'autre s'accroît et prédomine du quatrième au huitième jour. Dans les quatre autres degrés, celle-ci apparaît avec l'inflammation éliminatoire, de sorte qu'en résumé les brûlures présentent, dans leur évolution, trois périodes distinctes : la première dure de trois à quatre jours ; elle est remplie par des phénomènes locaux, quels que soient les degrés de la brûlure ; la deuxième

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période va du quatrième au dixième jour; elle commence avec le travail d'élimination et se termine par la chute des escarres ; elle appartient aux quatre derniers degrés ; la troisième, enfin, est très-variable puisqu'elle est relative à la réparation ; elle peut durer plusieurs mois.

Diagnostic. Il n'est pas toujours facile de distinguer le degré d'une brûlure ; par exemple le troisième du quatrième : ce ne sera guère possible souvent qu'après la chute de l'escarre ; or il sera important de le connaître, car le mode de cicatrisation varie pour ces deux degrés et exige des soins qui ne diffèrent pas moins.

Pronostic. Il est plus ou moins grave : 1" suivant le degré ; 2° suivant l'étendue; 3° suivant l'époque. On peut dire d'une manière générale qu'à égalité de surface la gravité des brûlures est proportionnelle à leur degré. Dans les grandes brûlures, la période de suppuration est toujours redoutable.

Traitement. Il diffère pour : 1° chaque période et 2° chaque degré.

Y Les brûlures étant dangereuses par la douleur qui les accompagne, la réaction vive qu'elles provoquent et la suppuration qui la suit, leur traitement sera successivement calmant, antiphîogistique et corroborant.

2° Sur le premier degré, l'immersion immédiate dans l'eau est très-utile. Pour le deuxième, ménager autant que possible l'épiderme, percer les phlyctènes et recourir aux liquides astringents et répercussifs ou aux topiques gras et onctueux; au bandage compressif (Bretonneau et Velpeau). Dans le troisième degré, il ne faut plus combattre la douleur, mais la réaction générale et l'abondance de la suppuration. Dans les degrés suivants, comme dans le précédent, faciliter la chute des escarres; mais, de plus, il faut veiller à ce que les membres soient dans une bonne position, afin de prévenir une cicatrisation vicieuse, ainsi tenir le membre dans la flexion si la brûlure est dans l'ex- ^jtension, et réciproquement.

Des cicatrices,

(Extrait du Dict. en 30 v. , Boyer, Delpech , Clinique.)

La cicatrice est le tissu nouveau qui unit deux portions d'un même tissu, préalablement séparées par une violence extérieure

OU par un état morbide particulier, tel que l'ulcération, la gangrène. La cicatrisation est le travail organique qui préside à la formation de la cicatrice.

Il ne faut pas confondre l'adhérence avec la cicatrice : l'adhérence est un phénomène plus général, un genre dont la cicatrice n'est qu'une espèce.

Elle comprend et les unions vicieuses congénitales et les réunions accidentelles, suites de plaies. Elle ne suppose pas la division morbide et récente.

On ne doit pas l'appliquer aux plaies avec perte de substance et guéries par une cicatrice. Dans ce cas, il y a production d'un tissu nouveau intermédiaire qui remplace le tissu détruit. Cependant en chirurgie on étend le sens du mot cicatrice, car on le donne encore à la simple adhésion des lèvres d'une plaie sans perte de substance et sans suppuration. Seulement on exprime ce mode particulier de réunion par le mot de cicatrice par adhésion immédiate.

Par extension, cicatrice s'applique au cal des os, des tendons, des cartilages, des muscles.

La peau, les vaisseaux, se réunissent encore de la même manière quand ils ont été divisés. Quelque différents que paraissent au premier aperçu ces tissus, il y a une grande similitude dans leur mode de réunion. Cela tient à ce que la cicatrice en général est spécialement produite par les éléments organiques, comme les vaisseaux, le tissu cellulaire.

En effet, les différences que présentent les cicatrices sont surtout sensibles à une époque déjà éloignée du début de leur formation. Elles tiennent alors, soit à la déposition d'une substance organique comme le phosphate de chaux, pour les os, ou à la transformation du tissu commun des cicatrices en tissu fibreux, comme on l'observe spécialement pour les muscles. Au début des cicatrices, au contraire, leur ressemblance est presque de l'identité ; aussi leur formation offre-t-elle des phénomènes communs, qui permettent une description générale.

L'exposé de ces phénomènes est celui de la cicatrisation. La théorie de la formation des cicatrices des plaies ne remonte pas au-delà de l'Académie de chirurgie.

Avant Fabre, l'un des membres de cette compagnie célèbre, on croyait que les plaies avec perte de substance se cicatrisaient par une véritable régénération des chairs. On pensait que les